CRSに対するウイルス特異的な治療法はなく、個人防衛として女性は妊娠する前にワクチンによって風疹に対する免疫を獲得すること、社会防衛としては風疹ワクチンの接種率を上げることによって風疹の流行そのものを抑制し、妊婦が風疹ウイルスに曝露されないようにすることが重要である。風疹が流行するとCRS患児の発生を恐れて人工妊娠中絶が増加することも既に報告されている。3)病原診断ウイルスの分離が基本であるが通常は行われず、保険適応がない。(HI)、中和法(NT)、補体結合法(CF)、酵素抗体法(ELISA)などの方法があり、以前にはHI法が主流であった。その場合、急性期と回復期の抗体価で4倍以上の上昇により診断する。最近ではELISAが使われるようになり、急性期で特異的IgM抗体が検出されれば、単一血清での診断も可能である。CF法は感染後比較的早期に陰性化するので、抗体保有の有無をみるための検査としては不向きである。発熱、関節炎などに対しては解熱鎮痛剤を用いる。予防として弱毒生ワクチンが実用化され、広く使われている。先進工業国ではMMR(麻疹・おたふくかぜ・風疹混合)ワクチンとして使用している国が多い。あり、その報告は全国約3,000の小児科定点より毎週なされている。報告のための基準は以下の通りである。あり、診断した医師は7日以内に最寄りの保健所に届け出る。日以内に最寄りの保健所に届け出る。報告のための基準は以下の通りである。価が移行抗体の推移から予想される値を高く超えて持続。低下率で低下していない。)6)学校保健法における取り扱い風疹は第二種の伝染病に定められており、登校基準としては、紅斑性の発疹が消失するまで出席停止とする。まれに色素沈着を残すことがあるが、その段階で出席停止とする必要はない。図2に示す通り1歳児がやや多いが、0歳から9歳までほぼ均等に分布し4歳以下で約50%を占めている。あり、診断した医師は7日以内に最寄りの保健所に届け出ることになっている。CRSの発生数は、1999年第14〜52週累積報告数0人、2000年第1〜52週累積報告数1人(大阪府)、2001年第1〜52週累積報告数1人(宮崎県)、2002年第1〜52週累積報告数1人(岡山県)である。全国的な流行は認められていないが、毎年地域的な流行が発生している。2001年にCRSの発症が認められた宮崎県では2000年に、2002年に発症が認められた岡山県では同年、患者数が比較的多く報告されていること、小学校における風疹集団発生の報告が注目される。よると、風疹HI抗体価8以上の陽性率は18歳以上の女性では平均94.2%と高値であったが、男性の平均陽性率は79.5%と低かった。CRSの発症は妊娠中の初感染によるものがほとんどであるが、低い抗体価の妊婦においては妊娠中の再感染でも発症する。再感染直前の正確な値は不明だが、前HI価最高64という報告もあり、注意を要する。1997年度調査で認められた11歳女性の抗体保有率の谷間は、2001年度調査ではそのまま15歳になり、54.2%と他の年齢に比して著しく低かった(図4)。2003年現在、この年齢群は既に17歳である。低年齢層では風疹ワクチンの定期接種が男女に実施されるようになり、抗体保有率に男女差が認められなくなってきている。30代女性の風疹感受性人口は推計70万人以上であった。30代の男性の風疹感受性人口は推計450万人以上であった。15歳女性の感受性者は特に多い。このまま低いワクチン接種率が維持されることは問題である。1977年8月から女子中学生に対する定期接種が始まった。MMR)ワクチンを選択してもよいことになった。MMRワクチンはおたふくかぜワクチン株による無菌性髄膜炎の多発により1993年4月に中止となった。生後12〜90カ月未満の男女(標準として生後12カ月以上36カ月以下)に風疹ワクチンが接種されることとなった。これまでの集団接種から個別接種に変更された。妊娠時に風疹の流行がおこると先天性風疹症候群(CRS)多発の可能性があることが危惧されていた。15歳5カ月〜23歳10カ月)全員が経過措置の対象となった(図7)。対象者への接種勧奨をすることが重要である。実施率は100%を超える場合がある。各年度における対象者全体の中の予防接種を受けた人員である。対象人口の計算式が変更になった。これから1995〜2000年度の被接種者数を引いた数を12カ月相当人口に推計した数である。2001年度は38.6%と最も低い(図8)。男性59.4%であった。経過措置対象群の接種率は低かった。年齢別の接種率は図9に示す通りであり、中学生、高校生の接種率が低く早急な対策が必要である。経過措置分23.2%で中学生の接種率は低値であったと報告されている。風疹が流行すると人工妊娠中絶が増えるという結果も出ており、早急なワクチン接種率の増加が望まれる(図10)。現在わが国で使用されている風疹ワクチンは今から約35年前の1960年代に分離された4株が使用されている。中島らは、風疹ウイルスの膜表面に存在し、中和と赤血球凝集能に関わる膜タンパクE1について全塩基配列を決定し、ワクチン株と現在流行している野生株とを比較した。塩基配列、アミノ酸配列共にそれぞれ95.7-98.0,98.1-99.2%と高い相同性を有し、ワクチン株と現在の流行株の間にはほとんど変化が見られていない。地域における風疹ワクチンキャンペーン1979年4月2日から1987年10月1日生まれの男女全員に対する風疹ワクチンは予防接種法に基づいた公費負担による接種であり、今年9月30日までの暫定措置である。この措置を広報し啓発するために、自治体によっては様々なとりくみが計画されている。岡山県での取り組みを例として挙げる。地方新聞などでも啓発に努めた。養護教諭や保護者を対象にした講演会を実施した。接種率は満足な増加を得ることができなかった。県健康対策課や教育委員会と協力して独自に作成した啓発用ビデオを岡山県内の中学校に送付した。ビデオ視聴した感受性者の11.5%しか接種を受けなかった。休日夜間接種でも3%しか増加しないと報告された。我々の他の経験でも勧奨だけでは約10%しか増加しなかった。動機づけできるようなシステムが必要と思われる。予防接種証明書の提出を求めればいいであろうと考えた。予防接種の市民公開講座も計画している。麻疹とともに風疹の啓発活動を実施している。評価の5本柱を立てた。動機づけする方法として接種証明書を提出するように求めた。小学校で79%となった。中学校では57%と低かった。以上のことより、予防接種の接種勧奨のみでは接種率の増加は困難で、強い動機付けが必要とされている。9月30日までに積極的な取り組みが望まれる。1992〜2000年の間にMMRワクチンは1〜11歳の約95%に接種された。風疹の年齢別報告数は思春期後半〜成人群に次第にシフトしてきた。Norteでは2000年に12〜49歳の女性の72%にワクチンが施行された。CRS報告数も1999年の38例から2000年の78例へと増加傾向にある。風疹およびCRSを予防するためにMRを用いた予防接種計画を施行した。95%の接種率であった。11の州で妊娠可能年齢(12〜39歳)の女性1,200万人を対象に行われる予定である。関連についての論文が1998年に発表された。それ以降、英国における2歳児の接種率は1995年には92%であったのが、1998年末には低下して88%となった。その後の広範な疫学研究の結果、上記関連を示す証拠は得られていない。過去2週間英国のマスコミは、1998年のランセット論文の著者のうちの2名によって最近書かれた総説に動かされて、再びMMRにターゲットを絞っている。その総説に引用された論文は偏っており、重要なフィンランドの論文を取り上げていない。初期研究の再分析にも問題があり、基本的な間違いがある。MMRの英国への導入の16年前には米国が、数年前には欧州の数カ国がMMRの導入を行っており、膨大なサーベイランスデータが利用できるにもかかわらず全く取り上げていない。MMRの安全性を再確認するキャンペーンを展開した。時を同じくして、フィンランドからMMRの安全性に関する論文が発表された。同論文によると、MMRワクチン接種を受けた180万人の小児が14年間にわたる追跡調査を受け、接種関連の自閉症や炎症性腸疾患は一人も認められていなかった。MMRワクチンは35カ国以上で2億5千万ドース以上が使用され、高い安全性が知られている。上記総説論文の筆頭著者は、MMRより安全な方法として単味ワクチンの接種を勧めているが、被接種者個人の利益にも公共の利益にも反する方法である。単味ワクチンの複数接種法ではワクチン未接種期間が数カ月長くなり、集団免疫効果が危うくなる。再興することが知られるようになった。今や、単味ワクチンよりもMMRワクチンにおける安全性の証拠が蓄積されており、単味ワクチンを推奨するべきでない。フランスでは麻疹単味ワクチンが認可されているが、それはMMR接種年齢以下の小児に対するワクチン接種のためである。麻疹単味ワクチン接種児は全体の0.5%以下であり、その割合は低下しつつある。日本は世界で唯一麻疹、風疹、おたふくかぜの単味ワクチンを使用しているが、それは1993年におたふくかぜワクチン占部株の使用を中止してから、認可を受けたMMRワクチンがないためである。日本では麻疹・風疹の流行が続いており、1992〜97年の間に79人の麻疹死亡例が報告されている。2000より)米国の風疹・CRS:風疹ワクチンは1969年に認可を受けた。採用され、風疹ワクチン接種率はほとんど麻疹ワクチン接種率に近い。1997年、98年、99年の確定報告患者数はそれぞれ172、353、267例(年間人口10万あたり0.5人未満)であった。ほとんどの患者はヒスパニック系であった。ヒスパニック系の症例が占める割合は、1991年の19%から99年には78%へ上昇している。1998〜99年は80%が非米国生まれであった。輸入状況が判明した661症例のうち54例(8.2%)が外地感染による例であった。感染地は、メキシコ、中米および南米、スペイン語系カリブ海沿岸諸国、日本およびロシアであった。1997〜99年のCRS確定症例24例のうち、20例がヒスパニック系の母親から生まれた症例であった。14例の母親が非米国生まれであり、10例の母親が米国外で感染を受けた輸入例であった。メキシコの風疹・CRS:メキシコの風疹の報告は、1978年以降臨床診断に基づいていたが、1993年からは実験室診断となった。風疹感染のあった妊婦の追跡調査も行われた。1998年には1歳および6歳児のMMR2回接種として、ワクチンが小児の定期接種に組み込まれた。1978年〜99年まで、風疹の報告は3〜5年ごとにピークが見られた。報告されたが、1999年には21,173例となった(68%減少)。(34%)が15〜44歳であった。1997〜99年の集団発生で感染した266人の妊婦の調査で、50例のCRS確定症例が確認された。1999より)1993年にギリシアで風疹流行後に先天性風疹症候群の多発が認められた。このことから後方視的検討が実施された。ギリシアでは1975年ごろからMMRワクチンが1歳の男女に接種され始めた。1980年代の接種率は50%以下であり、妊婦の風疹感受性者が多くなり、過去の流行年よりも若年成人の風疹発症率が高くなった。これに引き続き先天性風疹症候群の流行が認められ25人が血清学的にも確認された(10万出生児に対して24.6人)。これは1950年以降ギリシャで認められた最も大きい流行である。1997より)CRSの発生状況:開発途上国におけるCRSの発生状況は、CRSサーベイランス、風疹患者サーベイランス、年齢別血清疫学と妊娠可能年齢女性の血清疫学などにより、次のように算定されている。これらの頻度は、ワクチン導入以前の先進工業国の数値と同程度であった。風疹の流行周期:4〜7年ごとにあり、この周期もワクチン導入以前の先進工業国の状況と同じであった。開発途上国における平均感染年齢には、2〜3歳から8歳までの幅があった。100人以上の妊娠可能年齢女性の血清疫学によると、抗体陰性10%未満13カ国、10〜24%20カ国、25%以上12カ国であった。開発途上国における風疹とCRSのサーベイランス方法の改良が課題である。風疹の予防接種:1995〜96年の調査によれば、世界の78カ国(全体の1/3以上)で、風疹ワクチンは国家政策として導入されている。導入状況は国家経済状況と密接な関係がある。国連の国家分類による先進工業国の92%、経済中位国の36%、開発途上国の28%で風疹ワクチンが使用されている。CRS発生は以下のような戦略で予防されると思われる。1)選択的予防接種:女性および/または女生徒の直接防衛。2)子供への予防接種:少年男女に予防接種を行い、風疹ウイルスの伝播を低下させて間接的に防衛。47カ国(60%)で最も一般的であり、選択的予防接種が7カ国(9%)、子供への予防接種のみが24カ国(31%)である。予防接種を必ず含むことが本質的であることが経験から分った。子供への予防接種のみでは、CRS発生の増加の危険性を一時的に止めているに過ぎない。風疹ワクチンを導入した国は多いが、ワクチンの効果に対する報告はほとんど無い。風疹ワクチンを使用している国では、風疹とCRSのサーベイランスの確立と、標的としたグループの接種率のモニターが必要である。