訪問看護の利用を希望する患者、または患者の家族が、訪問看護を希望するときに、訪問看護ステーションなどに提出するものです。どんなフォーマットなの?介護保険で訪問看護を利用する場合は、「要支援1~2」または「要介護1~5」に該当することが条件です。事前にケアマネージャーに相談し、居宅サービス計画に訪問看護を組み入れてもらう必要があります。医療保険での利用時には、訪問看護ステーションや主治医に相談します。記入項目は、氏名や住所、生年月日といった個人情報や、過去の利用の有無、利用にあたって訪問看護ステーションに相談を行う家族などの氏名などです。介護保険の居宅サービス計画の作成の有無、要介護認定を受けているかといった介護保険に関する項目も記入します。利用申込書(訪問看護)※iosには対応しておりません。PCまたはAndroidでのダウンロードをお試しください。care-2020/02/10動画配信でデイサービスの可能性を広げる。