こんにちは、田畑です。さぼっていたホームページの更新に追われて、メルマガをさぼっていました。あちらがたてばこちらがたたずホームページのスタッフの欄と日々の報告が更新されたので暇なときに見てください。日中の寒暖の差で風邪を引いてしまいそうですがなんとか耐えています。寒くなってきたので、今私の中で流行っているコーディネートについてです。秋のコーディネートで重要な役目を担うのが「はおりもの」です。ここでは「薄手のアウタートップス」と理解してもらえたらいいです。昼は少し暑い場合があるので重宝するのが「薄手のカーディガン」これがあげられます。色は、選ぶべき色は「ワインレッド」もしくは「モクグレー・チャコールグレー」がいいです。いつでも脱いだり着たりできるのなので、Tシャツを主張したい時はカーディガンを脱げばいいです。病院につくとすぐにカーディガンを脱いで、白衣、ケーシーが着られるのでその簡略さも気に入っています。カーディガンスタイルはクロップドパンツに相性がいいので、少し暑めのときはクロップドパンツを履くときにカーディガンとトータルで考えるのもおすすめです。http://item.rakuten.co.jp/horie-joze/r-2-1149/カーディガンは丈を変化させると印象もガラリと変わってきます。「男らしさ」より少し「フェミニン(女性ぽさ)」な雰囲気を出すと、最近は受けがいい感じもします。下に着るTシャツの襟首を極力広めのものを選んでほしい。すると単なる「フェミニン」なイメージでなく、「メンズセクシー」なイメージを出せからです。大きなVネックのシャツでロングの白衣を病院で着たときはやらしすぎると不評だったので、そのコーディネートで病院にいったときは、白衣の前をしっかり止めてください。http://item.rakuten.co.jp/mlcity/outer-0868/また、ロング丈でも「フェミニン」なイメージにならず、「メンズアダルト」なイメージをだせるアイテムが「ガウン」です。これは今のおすすめです。着こなしは少し高度ですが、「ガウン」を用いて、納得できるようになるとファッションレベルはかなりあがっているので挑戦してみてください。難しいかというと「タイト」なイメージではなく「オーバーサイズ」なイメージでバランス調整しないといけないからです。余計にパンツ選びのサイジングをしっかりしていないとださく見えてしまいます。http://item.rakuten.co.jp/kinglymask/top-kmk1082/これはオーバーサイズですが、パンツのタイト感でバランスを整えると高評価をえます。最近これでコンサートに行ったのですがかなり受けがよかったです。この人生は一度しかないのでいろいろ楽しんでください。私はその中でファッションが大きなウエイトを占めているため情報提供させてください。いらんと思ったらもちろん飛ばしてください。tubeにアップしました。暇なときに見てください。糖尿病シリーズの続きです。インスリンBOT療法の続きです。2013)で2007-2013年に発表されたシステマティックレビューとガイドラインが検索された。5検索結果:8個のガイドラインと53個のシステマティックレビューが組み入れ。1Aと1Bがアブストラクトから抽出。結論:COPD患者では、インフルエンザワクチンと吸入療法がCOPD増悪を予防する。多くのガイドラインはCOPD全体を取り扱いますが、今回のChestのガイドラインはアウトカムをCOPD増悪に絞ってガイドライン作成をしています。これはある意味今までにはなかった形態で、本文のコメントでもatypicalと評されていました。今後は、こういった特色を持って評価するというのも一つの方法になるかもしれません。現病歴:来院1日前の日中に臍周囲の痛みを自覚。あったかは明らかでないが、朝は普通に食事を摂れていた。嘔吐も出現したため、近医受診しブスコパンを処方され帰宅となった。翌日になっても腹痛が軽快せず、腹痛が持続性になったため近医に再診、腸閉塞の診断で補液とパントールの投与で入院経過観察となった。その後も嘔吐が続き、夕方に出た採血結果で白血球増多とCRPの上昇が明らかとなったため消化管穿孔を疑われ、当院に転院となった。RR22身体所見:腹部はやや膨満、触診ではどこを押してもすこし顔をしかめるが筋性防御ははっきりしない。嘔吐は胆汁様であった。何を考え、追加の検査、マネジメントなどはどうしましょうか。腹痛の臨床推論は腹部を9つにわけた痛みの部位と、痛みに波がある間欠痛、痛みがずっと続いている持続痛にわかれる。腹膜刺激症状が大きなポイントになる。私はヒールドロップ試験を主にするが、かかとあげてドスンと落ちて、お腹に響かなければ少し安心する。海部病院は夜間は検査技師と放射線技師は呼び出しなので、ヒールドロップ試験陰性なら夜間は検査をしないことも多い。腹痛、そして時系列での症状の増悪があり、入院加療が必要な印象が最初得るだろう。このレントゲンでイレウスを判断し、絞扼していないかCTでチェックするというアプローチを立てる症例えある。)が緊急性も重症度も高く見逃せない疾患となります。高齢者では症状が非典型的になり、問診も曖昧、身体所見もはっきりしない、、など悩ましいことが多いので注意が必要です。疾患から来る嘔気は否定的と思われました。レントゲンでは小腸ガスを認めたため、前医の診断通り小腸閉塞が考えられましたが、腹痛は持続的で、徐々に増悪傾向にあることや、最も頻度の高い癒着性の小腸閉塞の原因となる腹部手術歴は認めませんでした。上記の採血結果のようにCKの上昇も見られたため絞扼性イレウスを疑い造影CTを施行したところ小腸の一部に造影効果の欠損が見られたため緊急手術となりました。その結果、腸間膜の欠損で回腸が絞扼され約40cmにわたり壊死しており、小腸切除を行いました。嘔気のみならず、嘔吐、臍周囲の痛みを来した場合はまず消化器疾患を想起し、どれにも当てはまらないようであればDKAなどを考えることになると思います。levelが認められます。signが特徴とされます。SBOの原因として最も多いのは腹部手術後の癒着によるもので、全体の35%程度を占めるとも言われています。それに悪性腫瘍によるものが続き、次にヘルニアが挙げられます。代表される内ヘルニアは、身体所見上同定が困難で、腹部所見もはっきりしない場合があることから特に高齢者で診断が遅れる傾向にあります。loopを積極的に検索するのが勧められます。一般的にSBOの治療は積極的な細胞外液による輸液になります。除圧のための胃管やイレウス管挿入も拡張が高度の時は勧められていますが腸管壊死を伴うものは腸管切除を要します。standardとなっており、その他D-dimerによるものなどの報告もあります。絞扼性イレウスは腸管壊死に陥る前に診断、治療を行うことが重要で壊死が進行した症例では死亡率が上昇すると言われており、適切な病歴と身体所見が重要で、また、何より鑑別に挙げてしっかりと検索に行くことが大事になる症例だと思いました。造影CTを使わずに外科的な適応があるかどうか判断する方法があるのかは私もはっきりしません。アシドーシスやCKの上昇などが顕著になってきた時はわかるのでしょうが、腸管を温存できる段階でどうしたら気付けるかは、難しい問題でしょうね。手術歴などのない高齢者で腹水なども認めたら、というところでしょうか。美容師の友人が独立するためはなむけの写真とメッセージを送ってくれと言われ、外来の診察の合間にメッセージボードを持って撮影した。病院と白衣がいいだろうと、白衣姿で病院の外をうろうろしている姿は滑稽で、それにつきあってくれた医療事務の方に感謝している。メッセージはどんなのがいいかなってネットサーフィンをしていると心揺さぶる言葉がいろいろあり紹介したい。それにしてもどんな人生を歩んできたらこんな言葉が言えるのか。人生とは自分を見つけることではない。人生とは自分を創ることである。1924~1991)私たちには今日も明日も困難が待ち受けている。それでも私には夢がある。1929~1968)青年よ、大志を抱け!それは金銭に対してでも、自己の利益に対してでもなく、また世の人間が名声と呼ぶあのむなしいものに対してでもない。1826~1886)僕は、夜に夢を見るんじゃない。一日中夢を見ているんだ。生きる糧として、夢を見ている。1946~)昔を振り返るのはここでやめにしよう。大切なのは明日何が起きるかだ。1955~2011)時間を自分のものにしてしまえば、多くの人が、一年でできることを過大評価していること、そして、十年でできることを過小評価していることがわかるだろう。1960~)笑顔には、人の心を明るく、柔和で好意的にさせてくれる偉大な力があります。従って常に笑顔を心がける人の未来は、ポジティブに飛躍するようになるのです。10代、20代のときはあまり興味がなかったのですが、30代になってきて東京の刺激が好きになってきました。私は成長が遅いのですね。それもまた少しずつ変わってきて、30代前半は東京の左上、新宿から吉祥寺にかけての沿線が好きだったのですが、今は左下にはまっています。今回東京でFLSの同窓会があったため、ちょっと前入りして麻布十番を探索してきました。名前がかっこよすぎですよね。そこにおしゃれな蕎麦屋さんがあり紹介しておきます。蕎麦屋といっても、ツマミがメインの居酒屋的なところで、温野菜のサラダ、刺身、鴨焼き、天ぷらなど、料理がとても美味しいので、蕎麦は注文しなくてもいいぐらいです。麻布十番駅を南下して、ふたつ目の角を右に曲がって、またふたつ目の角を右に曲がったところです。分かりにくいところにあって、地下一階が川上庵になっています。店内は天井が高く、やや広く感じます。隠れ家的な和食屋さんといった感じです。天せいろや鴨せいろが1900円ぐらいで、おなかいっぱい食べて飲んで、ひとり6000円〜7000円ぐらいでしょうか。蕎麦としては高いけど、和食としては安いという感じですね。サラダを中心に食べればカロリーも控え目。こんにちは、田畑です。シルバーウィークはどうでしたか?秋風吹く中、井上陽水の少年時代を口ずさみながら、この夏の思い出を思い出してみました。私は訪問診療をしています。医療度の高い患者さんの訪問診療が多いのですが、その中に重症、HJ4度のCOPDの患者さんがいます。いつもどおり、そのおばあちゃんの家に訪問診療いったのですが、異様に暑いのです。「夏だからさ」っとツッコミを入れたくなるのですが、それでは説明できないくらい暑い。おばあちゃんは「暑いでしょ」っといつもどおり変わらない表情でにこにこしています。クーラーをつけているのにねと。思ってエアコンのリモコンをみると暖房になっています。エアコンも何かの我慢大会なのかなと勘違いしていたでしょう。考えると、エアコンのリモコンって文字が小さく、また液晶が読みづらいですよね。細かい字で冷房、暖房、ドライなど書いていて、間違えるのは仕方ないなと気づきました。高齢者が熱中症で倒れるのがよくわかります。tubeにアップしました。暇なときに見てください。糖尿病シリーズの続きです。今回からインスリン治療について勉強していきましょう。一日一回インスリン投与とするBOT療法が早期インスリン治療、もしくは高齢者のインスリン治療に効果があり、私もよく使っています。非常に悩む疾患の一つである。いうのも、高齢者や易免疫の患者に多いし、治療をするかしないかの選択肢も難しい。治療するには副作用の強い抗生剤は多剤服用しないといけない。そのリスクを背負って、治療しないといけない病気でもないので、どの状態で治療開始するのか判断に迷うこと多々ある。今回その判断に役立つ資料があったので掲載する。5日前から嘔気が出現。2日前にも嘔気を主訴にER受診したが、有意な身体所見は認めず、血液検査も特記すべき異常なし。補液で症状が改善したため帰宅となった。あるというが、実際に嘔吐はなく空上げのような状態。腹部所見や神経所見は乏しかった。頻脈は少し気になったが、点滴をしながら経過観察をすることに・・・。して経過観察用のベッドを訪れると、勝手にERを離れて外出している。担当医師は重症感はないと判断し帰宅OKの指示を出した。救急外来で精神科通院している患者さんへのマネージメントは難しい。胸がせこい、お腹が痛いなど、どうしても精神的な面でないかと考えてしまう。私達総合診療家が得意とする病歴、身体所見もしっかりとることができない場合も多く、またそれも頭を悩ます一つである。実際は採血、心電図等に頼ることが多い。精神科の薬を多数服用しているという情報でショック状態なら、普通のショックの鑑別の他に悪性症候群やQT延長症候群などないかなど頭に起きながら検査してくるのが日常である。実は初めに対応をした複数の医師の印象は「ヒステリーか!?」。解離性障害で通院中、勝手にERからいなくなったりしてるし、『精神的なもの』も...とはいえ、皆さんからもご指摘いただいた通り、25歳のショックバイタルですので、まずはモニタリングしながら急速輸液とともに、突然の意識レベル低下の鑑別を進めました。下肢は尖足のような肢位で、腱反射も著明に亢進してきたそしてなにより病歴でキーとなる「パキシル(SSRI)の内服歴」から...そうです、「セロトニン症候群」が非常に疑わしいと考えました。セロトニン症候群とは、セロトニンの過剰により、1自律神経症状2認知行動症状(精神症状)3神経筋症状をきたし、ときに致死的となる急性疾患です。原因薬剤の投与あるいは増量から24時間以内に発症するのが特徴です。軽傷のものはセロトニン症候群と診断されず見過ごされている可能性も高く、正確な頻度は知られていませんが、nefazodoneを内服した患者で、0.4例/1000人・月という報告や、SSRIのoverdose患者のうち14~16%がセロトニン症候群を発症するという報告があります。セロトニンの中枢神経作用を増強するいかなる薬剤(治療域であってもありえる)でも生じますが、最も一般的なものが抗うつ薬。処方されるSSRIに注意です。今回はパキシルの内服歴があり、ぜひ疑うべき状況です。(ただ今回の症例では、新規に開始した薬剤ではなく、増量もなかったとのこと。発症のきっかけは定かではありませんでした。増量などの明らかなきっかけがなくても生じ得るものなのでしょうか?ERから無断でいなくなった間に薬を飲んだのでは、という推測もしつつ...)。「セロトニン症候群」の診断としては、5週間以内にセロトニン作用薬を内服していて、以下のうち一つでも合致すれば、診断でき、特に1と2は診断価値が高いといわれています。感度84%、特異度97%となかなかです。クローヌスはセロトニン症候群に特徴的で、悪性症候群等との鑑別にも役立つ所見なので注目です。下のようなアルゴリズムで見るのも分かりやすいですね。https://www.dropbox.com/s/fuuadt6z3oqbk01/%E5%9C%B0%E5%9F%9F%E5%8C%BB%E7%99%82%E3%83%9E%E3%82%AC%E3%82%B8%E3%83%B32015%E5%B9%B49%E6%9C%8823%E6%97%A5.png?dl=0今回の症例では、上下肢の振戦+腱反射亢進(アキレス腱反射が著明で、下肢優位に出現するのもセロトニン症候群の特徴に合致)を認め、1に合致。目をぎょろぎょろするような眼球運動は眼球クローヌスであったと後から認識し、発汗も著明で、4にも合致します。筋硬直は認めませんでした。168:1439-1442,2003)。minor:協調障害、散瞳、アカシジアただし、診断に決定的な症状や検査はありません。薬物中毒などを除外した上で、原因となる薬剤を飲んでいないか疑うことが最も重要です。培養を提出し、念のため入院時には抗生剤も併用しました。ないことからセロトニン症候群>悪性症候群、と判断しました。特徴・セロトニン症候群との鑑別の参考になります。原因薬剤を中止することで、多くは24時間以内に改善してきますが、25%で挿管・呼吸器管理が必要になります。治療薬としては抗セロトニン作用のあるシプロヘプタジン(ペリアクチン)を、12mg(4~8mgの記載もあり)経口投与。効果がなければ2時間ごとに2mgを再度投与する(最大で32mgまで)。効果があれば維持量として8mg(4mgの記載もあり)ずつを6時間ごとに48時間経口投与、です。不穏にはベンゾジアゼピンが有効で、身体抑制は予後を悪くする(筋の収縮を起こし、乳酸アシドーシスや高体温をもたらす)ので、しっかり鎮静が◎です。本症例でも薬剤を中止し、ペリアクチンをNGチューブから投与。少量のベンゾジアゼピンを併用したところ、(ややゆっくりの経過ではありますが)第2病日には頻脈が著明に改善、第3病日には覚醒・意識レベル改善を認め、血液データも自然に改善、第5病日に退院となりました。私はファイナンシャルプランナーの資格を持っています。研修医の時から数年間、無性に医者をやめたくなって、違う仕事につきたいと思っていたのです。その時にお金の勉強をしたくて取った資格です。医師は高給取りなのにファイネンシャルリテラシーの低い方が多い印象があります。生活するために働くこともモチベーションになり大切なのですが、私は人に会いたいから、人助けしたいから働く方が性にあっています。そのためには生活の基盤となるお金の勉強は大事なのです。将来のお金のストーリーを自分で展開できたとき、人生が自由になると思っています。今、医師にむけた、ファイネンシャルプランニングを構築するシステムを作っています。医師というのは収入の浮き沈みが大きく、また定年がなく、お金使いも荒いため、なかなか将来にむけてどのように貯蓄していくか、またどのように保険、年金をかけていけばいいのか難しいのです。それを医師用に、個々で考えていくことができたら、家庭を持った医師達も、どれだけ働いたらいいかがわかり、仕事と家庭を両立しやすいのではないかと思ったのがはじめです。やりがいのある仕事をして、家庭を愛し、人生を楽しく過ごすためならいくらでも勉強し、また教えたいと思います。以下は私の好きな斎藤一人さんの話です。いっぱん的に...「税金を払うこと」というのは...「義務」と思われていますよね。「ああ、高い税金とられるのかと思うと、そんなに稼がなくていいや...」とか。「税金で持っていかれるお金をどうすれば少なくできるのかな...」とか。そんなふうに思っておられる人も世の中には、おられると思います。一貫して、このスタンスなんですね。「税金」は見方を変えると...「国への寄付」ともとらえることができるから。~く考えてみると...「税金」は、私たち国民の「生活しやすい環境」を作ってくれているものですよね。地震などの災害があったときは「税金」で守ってくれることもあります。それから私たちがいつも車で通っている「道路」。これを作ってくれているのも「税金」です。お子さんがいる方は子どもがお世話になっている「教育施設」なども「税金」でまかなわれていることがあります。他にも調べてみると...生活のいろいろなところに「税金の恩恵」があるんですよね。やって考えてみると...私たちがシアワセで心地よく暮らせるための社会を作るために...欠かせないのが「税金」なんですよね。「税金」はたっくさんの人を助ける...「社会貢献」のために使われているんですよね。ひとりさんは、そのことを誰よりもご存じなのだと思います。...「世の中にそれだけ貢献できるのだから...税金を払うときほどうれしいことはないよ」っておっしゃっているんですよね。いう他に類をみないほどの快挙をなしとげられました。私はひとりさんのことをそんなふうに思っているんですよ。ひとりさんの愛弟子である私たちも...「税金」を喜んで払わせていただきましょう!!!「いっぱい稼いで、いっぱい税金を払う」このスタンスがいいそうです。「いっぱい稼ぎたいけど、税金は払いたくない...」こうやって心の中で思っていると「豊かな波動」がでなくなり...「お金さん」からあまり愛されなくなってしまうそうですよ。奈良の天理の彩華系のラーメンが食べられます。徳島ラーメンも大好きなのですが、大阪出身の私はたまには違う種類のラーメンを食べたくなります。前回紹介したカピタンと同様違う種類のラーメンに出会えるとうれしいですね。美味しいのでぜひ寄ってみてください。店長は阿波踊りの連のやさか連の一員なので余計に宣伝しておきます。こんにちは、田畑です。9月5日6日に徳島市で開かれた災害医療コーディネーター研修会に行ってきました。なんじゃそりゃ?という方多いと思うので説明すると、災害時は県中心になって、国や市町村と調整し、復旧復興に尽力を注ぐのですが、感染管理や外傷など医療の必要な場所は同時に多数発生する。そこでDMATを含め、医療チームが活躍するのですが、どこにどれだけの資源を投入すべきか、医療に詳しくない県がするのはとてもハードルが高い。そこで県の相談役として災害医療コーディネーターの出番となる。自衛隊に現場の安全を確保してもらい、その情報から適切な医療チームを派遣する、孤立した透析病院で透析ができず、透析待ちの患者さん、感染拡大している避難所、薬を求めて住民が殺到している病院など東日本でつちかわれた経験をもとに、さまざまなシミュレーションをおこない対応していくのである。私はもちろん南部医療圏チームでサブリーダーとして研修させていただいた。シミュレーションながらリアルでありだんだんと熱くなっていくのがわかる。私も災害医療コーディネーター2年生であり、経験もあって、熱くはなるが冷静に対応できた気がした。総合診療医は何かをできることを目的に医師として成長するのではなく、その地域で求められている働きをする柔軟性が特徴となる。海部病院で働くのと赤十字病院で働くのと、また市内の診療所で働くのと、僻地の診療所で働くのではまったく違う働き方となり、その都度自分の形を変えていける柔軟性と、医師として大切なマインドや基本の技術は習得している、つまりどこにいっても働けるのが、私の気に入っているところだ。目指すところは何かと言われてたら、答えに困ってしまう。先生のキャリアプランはって聞かれるのだが、何もない。tubeにアップしました。暇なときに見てください。糖尿病シリーズの続きです。重症の患者さんでは早期インスリン治療、また私がさんざん訴えているSU薬の出番となります。SU薬はこの形で使えるのかというのをわかってくれたらうれしいです。糖尿病性神経障害の見方についても講義しています。いい季節になってきました。総合診療医は予防医学もとても大事にする。病気にならないのが一番だよね。しても内科疾患に偏りがちな私は、整形疾患や婦人科疾患の予防医学には不勉強である。今回、骨粗鬆症がいつからスクリーニングするのがいいのかという情報があったので記載しておく。骨粗鬆症はまた総合診療医的で講義のアップをしていきたい。スタッフである小幡Drにきいてください。右下臼歯の虫歯を放置していたら痛みが増悪し、クリンダマイシンを内服していたが改善せず、次第に下顎部/前頚部も腫脹してきた。熱・吐き気・嚥下痛あり。