救急外来をしていていつも悩まされるのは嘔気嘔吐である。3徴候があればガッツポーズ、急性虫垂炎と肝炎、胆嚢炎があることを患者さんに説明して、急性胃腸炎の処方をする。CTと恥ずかしいくらいの検査をすることも多い。患者さんが来院した際は、心電図はほぼ全例にとった方が、あとでよかったと思うことも多い。その心電図でより迷宮入りすることもあるのだが。嘔気の機序はまだ不明瞭な点が多くありますが腹腔内疾患のみならず種々の腹腔外疾患においても引き起こされることが知られています。嘔気をきたす疾患としては急性胃腸炎が高頻度ですが嘔吐を伴わない、もしくは下痢を呈してこない嘔気を安易に胃腸炎と診断するのは危険です。本症例では睡眠中に嘔気で覚醒していることから突然発症であったことが考えられ、嘔吐を伴わず、下痢も呈していないことなども胃腸炎としては典型的ではありません。加えて突然発症となる病態は捻れる、詰まる、破れるなどの急性疾患を示唆するため注意が必要です。factorとして胸部の不快感や肩への放散を主訴に受診するものと言われています。(特にインスリン依存性)では典型的な症状を起こさないことが多いとされています。本症例のように女性の心筋梗塞患者は、非典型的な症状を呈すると言われています。胸痛を伴わない患者が男性よりも多いとされています。安静時や夜間、精神的ストレスによって惹起されることが多いのも特徴の一つとなっており、診断を難しくする原因となっています。https://www.dropbox.com/s/a2qs5m1h8hbxphk/%E5%9C%B0%E5%9F%9F%E5%8C%BB%E7%99%82%E3%83%9E%E3%82%AC%E3%82%B8%E3%83%B32016%E5%B9%B49%E6%9C%883%E6%97%A5.png?dl=0本症例ではII,III,aVfでST上昇を認め、右冠動脈を首座とした心筋梗塞が疑われました。右側誘導ではRV4-5でST上昇を認め右室梗塞もきたしているものと考えられました。PCIスタンバイ中に何度か極度の徐脈から意識消失を繰り返しました。受診までに転倒を繰り返したという病歴も徐脈からのAdams-stokes発作と思われます。pacemakerを挿入し冠動脈造影を行ったところ右冠動脈起始部の完全閉塞でした。血液検査ではHbA1c8.4%の糖尿病が明らかとなりました。心筋梗塞患者の対応に触れると長くなるので割愛させて頂きますが右室梗塞によるショックでは血管拡張薬は禁忌とされているので広範な右冠動脈の虚血が示唆されたら右側誘導をとり右室梗塞の有無を確認するのがいいかもしれません。嘔気嘔吐はよくある愁訴ですが、病歴聴取で突発であったり下痢を伴わなかったりした場合は胃腸炎と考えずに消化管外の疾患の鑑別を行うといいかもしれません。急性胃腸炎や急性上気道炎は高頻度疾患であり、もちろんよく出会うのですが非典型的な症状を「とりあえず」胃腸炎や上気道炎とするのは極力避けるのが見逃しを防ぐことに繋がるものと思われます。いい話よく聞かれる質問で、大阪出身の私が何で徳島に残ったのですか?というのがある。人生の選択肢というのは、その時その時に一所懸命考えた(または何も考えなかった)結果、今があるのだが、その時に何を考えて、どのような判断でそうなったのか説明するのが難しいことが多々ある。高校卒業して、ろくでもなかったニートな自分があり、いざ受験しても落ちまくるという、高かったプライドもズタズタになった状態から、拾ってくれた徳島大学に感謝しているという面が多いのかなという感じがする。斎藤一人さんの「義理人情の成功法則」より、ぴったりくるいい話があったのでのせておきます。今から、本当の成功法則を教えるからね。私こないだ寺田本家に来たとき、若い人がいっぱいいるんだよ。若い人が、ご飯食ったり、フルーツ食ったりして、寺田社長から話聞くんだよ。「いい話聴いて、ありがとうございました」って。「良かった」って言ってるけど、その人たち、ほとんど物にならないよ。若い人たちが、社長からメシまでご馳走になって、ありがたい思いまでしてだよ。自分がどうするか考えろって。「俺、寺田さんのお世話になってるから、家で晩酌するときは寺田の酒しか飲まないんだ」とかって、何かスジの通った事してみなって。それが一番肝腎なんだよ。ここで聴いた話じゃないんだよ。世話になった人に対して、自分がどういうお礼をするかって気持ちなんだよ。そのことが無いで成功しようなんてとんでもないよ。「一人さんに世話になってね」とかね。したら私んとこの化粧水使いなって。あなたが使おうが使うまいが、私は困るわけじゃない。サントリーの社長に世話になったって言いながら、キリンビールで乾杯してるやつはおかしいんだよって。(笑)おかしな事してるとわかるんだよって。「総理大臣になってもあそこに行ってコロッケ食うんだ」とか、私は北海道でもどこでもいっぱいあるの、そういう店が。それを、あそこは1円安いだとか、あっちの方が旨いとか。旨いから食べるんじゃ無いんだって。旨いもまずいも、その旨い所は何か世話してくれたのかよ。自分が世話になった所の事を考えろよって。世話になった所あるだろって。世の中、バランスの法則ってのがあるんだよ。お互い出来ることがあるだろって。それがほんとの成功法則なんだよ。雰囲気のいいカフェを発見しました。ウッド調の作りであり、周りが木々に囲まれ、ポニーが出迎えてくれて、おしゃれで落ち着くカフェです。スタッフも若くてかわいらしいのもなおよし。私は休日にはそこで本を読んでいます。産地直送のお土産も買えるので寄ってみてください。こんにちは、田畑です。徳島の夏、阿波踊りの夏が終わりました。兵庫県立フラワーセンターほんまよく踊りました。いや、踊らせてもらいました。踊らせてもらったというのは海部病院に感謝の意味をこめました。いうのは、学生さんより、医師になっても阿波踊りの練習をしたり、踊りにいったりできますか?という質問があったのです。働いていたときはできなかったです。仕事やカンファレンスがある7時頃の練習に、「ちょっと阿波踊りの練習に行ってきます」(笑顔)なんてよほどメンタルが強くないとできません。阿波踊りの本番になると携帯はさすがに出られないし、ドドンガドンって大太鼓の音が鳴り響く中、携帯が鳴っても気づきません。今日はその状態にありますよっていうのを上級医に報告していないとダメでしょう。これだけの踊りの回数を上級医に「携帯出られませんのでよろしく」(笑顔)はやはりメンタル強化がいります。上級医だけでなく、楽しむときは楽しんでおいでよという病院の風土が大切です。感謝の意をこめてこのメルマガを書きました。tubeにアップしました。暇なときに見てください。糖尿病シリーズの続きです。軽症の経口血糖降下薬の比較的軽症編の続きです。良くなることがあり、その指導の勉強をしていきましょう。SU剤を悪く言っていると言われそうですが、私はSU剤が嫌いではないのですよ。いい話キューバ革命を成し遂げた、またその生涯貧しい人たちのために闘い続けたチェゲバラさんの言葉は地域医療を愛する私にとって、心に染み渡るものも多く、今週はちょっと紹介しておきます。世界中の医療過疎で悲しんでいる人が少しでも減ったらうれしいな。世界のどこかで、誰かが蒙っている不正を、心の底から深く悲しむことのできる人間になりなさい。それこそが革命家としての、一番美しい資質なのだから。救いがたい理想主義者だといわれるならば出来もしないことを考えているといわれるならば何千回でも答えよう「その通りだ」と。なんでもないアスピリン1錠でも、患者を思いやり、苦しみを自分のものにできる友人の手から与えられれば、患者にとってどんな意味をもつだろう。母なる海部の海でとれた幸と徳島の鳥「阿波踊り」を堪能できる店が日和佐にあります。月に1回程度寄るのですが、何度言っても飽きることなく美味しいです。浅川の牡蠣は絶品ですね。先月、初めて人と会うため夜にいって酒を飲みました。びっくりしたのは那賀町の銘酒「若松」がありました。大好きな海部の幸と思い入れのある那賀町の酒、私の記憶がなくなったのはいうまでもありません。こんにちは、田畑です。プロフェッショナリズムってなんでしょうか?と思う案件がありました。海部地区の阿波踊りに家族でこられていた友人の医師がいました。ひさびさに海部で会ったこともあり、いろいろ話をしながら、阿波踊り(もちろん私は踊ります)、その後の花火を一緒に楽しもうとしたのですが、その時に友人がこそこそ電話を持って静かな場所を探しています。その真剣な姿は不倫相手から電話がかかりあたふたしている姿と一緒だったので笑えたのですが、基本的に医師がそのような行動をとるときた大抵病院からの呼び出し電話です。友人は踊りや花火を見ないで、ご家族と一緒に70km離れた病院に向かいました。友人は素晴らしい医師で、尊敬しています。その行動は医師としてプロフェッショナルでしょう。なんだかなー(阿藤快風に)思ってしまったのです。医師という職業上24時間365日患者さんのためにがんばるというのが社会的に求められています。私がよく話すのですが、医師は患者さんの大切なもの(命、暮らし、幸せ)を守る職業であり、プロフェッショナリズムは医師として必要条件ともいえます。友人のようにいつどこで何をしても患者さんのために駆けつける姿勢は社会が求める赤ひげ先生でしょう。それなら自分の幸せはどこにいくのでしょうか?先輩医師からよく言われた言葉に医師になった以上、若いうちは自分の生活は横に置いて患者さんのためにがんばる、病院にはりついていろいろ経験することが大切などありますが、本当にその通りだと思います。私は病院に貼りついていた医師であり、その経験一つ一つが今の医師人生の宝物になっています。病院に貼りつかない医師はダメな医師になるのでしょうか?私のまわりをみても病院に貼りつけない(事情があって貼りつけない)医師は、救急が主となる大きな病院をやめていっています。そのような医師は大きな病院に居づらくなる風土があるように感じます。24時間365日大事な責任を持って働かないといけない職業だからこそ、きちんと休みが必要だと思うのです。こと)を大切にしないといけません。大きな病院でそれをしようとすると、大きな病院の偉い先生方は、やっぱり病院貼りついていた医師であり、それより若い医師が、休みが大事といっても、「何いうとんねん、寝言は寝ていえ」と怒られそうなので、うちの病院から始めることにしました。詳細は報告させてもらいます。逆説的ですが、プロフェッショナリズムを意識して、自分は患者さん、家族、社会の役に立っているんだ、だからそのためにできることをするんだという意識がないと医師はおもしろくないでしょう。プロフェッショナリズムは大切です。tubeにアップしました。暇なときに見てください。糖尿病シリーズの続きです。今回より待ちに待った(えっ、待っていないですか)糖尿病薬についてお話をしていきます。軽症の患者さんに使いやすい薬から話していきます。役立つというか、来たるべき19番目の基本領域の専門医として総合診療専門医があります。どのような医師像を目指しているか、わかりやすく、また理想的に描いています。私の目指している医師像を振り返ることができたので紹介しておきます。買わなくてもうちの医局に遊びに来てくれたら貸し出します(たぶん)。私の友人の武地くんがパッチアダムスを大好きで学生時代によく「良くん、パッチアダムスはいい映画よ」と何度も言っていたが、その当時は縁がなく見ることがなかった。いうか、感動ものはあまり見ようとしなかった。絶望と挫折の中の戦いにこそ、人間らしさが育まれるとまじめに考えていた節がある。単純な感動ものは苦手だったのだ。人間は成長していくんだね。働き出してからは、愛と希望と許しの中で生きてこそ人間は幸せになると、考え方が180度変わっている。先月に、武地くんの言葉を思い出してパッチアダムスを見てみた。涙腺の弱い私はもう号泣。ラスト15分のスピーチは名言の宝庫で何度も何度も見た。考え方が変わると見るもの、感じ方が変わり世界が変わる。世界を変えるには自分を変えるしかないんだね。「訪れる者は患者です。「死は敵ではありません。海部でのおいしい店を紹介します。学生さんが地域医療研修できてくれたときにたまに訪れる店なのですが、皿うどんとちゃんぽんが絶品です。海部によったときは病院とこの店に寄ってください。徳島ラーメンは好きですが、関西人の私としてはたまに違う文化のラーメンが食べたくなります。こんにちは、田畑です。阿波踊りど真ん中です。この土日は阿波踊りをしているか、当直をしているかで公私ともに大忙しです。暑さのためか入院患者さんもアップしており、気候の厳しさを感じます。今回うれしいことに質問がありました。前回の専門医の話から「やっぱり専門医はいると思うのですがどう思われますか?」という内容でした。この頃の若い人はしっかりしていて自分の将来像を自分で構築しようと努力をしています。私のようにケセラセラではないようです。背景にはもちろん若い人がしっかりとしてきたというのもあると思いますが、大学を中心にして、若い人に希望や意思、夢に沿ったキャリアプランを提示できていないようにも思えます。大学教員として自戒の念をもって考えていきたいなと思います。先ほどの質問の答えですが専門医はとった方がいいと私は考えています。最短でとらなくてもいいのではないかという話なのです。自分達が振り返ってきて、どのような医師としてキャリアアップしているのかを専門医として自他に示すことができますし、また専門医をとるために、論文を書いたり、症例レポートを出したり、試験を受けたりと、その分野が専門と名乗ることができるように客観的評価を受けます。守破離の考えたかでまずは型にはまる守が大切で、それをしっかり教育してくれる機会だと思っています。専門医はとった方がいいですし、どうせとるなら仲間とわいわいしながらとれたらいいなと思います。今の私は家庭医療専門医ととるためにがんばりますが、それが一段落ついたら、緩和医療専門医ととろうかなって思っています。3年前は救急専門医をとりたいと思っていましたし、ころころ変わるのが人の心です。tubeにアップしました。暇なときに見てください。糖尿病シリーズの続きです。糖尿病についての検査の種類やタイミングについて勉強します。感染症はどこで臨床をしても(都会であろうと、田舎であろうと、海外であろうと)大切な分野ですが、体系的に教えてもらう機会がありません。今のカリキュラムはあるのでしょうか?研修医の子達は感染症診療に興味があり、またしっかり検査治療をしている先生が多いような気がします。何を隠そう私も好きでした。県立中央病院で研修をしているときに、カテーテルとか内視鏡的治療はそこから見ているだけの医師になってしまうのですが、肺炎や腎盂腎炎といった感染症になるとある程度まかせてくれたので楽しかったのです。グラム染色をしたら上の先生から「やるねぇ、まかせたよ」と言われたので、うれしくなって染めまくっていたのが懐かしいです。今思うとうまいことのせられていた気がします。感染症の本はたくさん出ていますが、感染症大好きオタクが書いている本も多く、いい本なのですが、こんなに読めませんという本も多い中、必要なものをコンパクトにまとめています。私の感染症の講義はこの本を片手にしていることもあり、紹介させてもらいました。いい話マザーテレサさんが大好きです。相武紗季さんやAKB48、石原さとみさんよりもマザーテレサさんに会えたらうれしいですね。授賞式で、周りの人がシャネルやカルティエの服でゴージャスな人々ないる中、白衣姿のマザーテレサさんが一番輝いていたそうです。魂力というか人間力のなせる技でしょう。そんな人に私はなりたい。思考に気をつけなさい、それはいつか言葉になるから。言葉に気をつけなさい、それはいつか行動になるから。行動に気をつけなさい、それはいつか習慣になるから。習慣に気をつけなさい、それはいつか性格になるから。8月8日に日本の奇祭といわれる姫神祭りが開かれました。なんでそんな神輿なの(笑)という神輿ですが、牟岐が元気なのはうれしいです。花火が絶品で、真下から花火が見られるため、自分の真下から花火が咲くのです。私のつたない言葉では言い表せないくらい感動します。副作用は熱い燃えかすが降ってきます。こんにちは、田畑です。このところ休日は快晴でお出かけ日和の日が多くいいですね。7月26日この日も行楽日和の快晴だったのですが、私は徳島大学で「第1回地域枠医師の卒後ローテーションとキャリアパスを構築するためのワークショップ」という長い名前の会に参加してきました。なんで私が呼ばれたのかわからないくらい偉い人たち(巨人に例えたら50m級ですね)に囲まれて議論してきました。特別地域枠のみなさんはいろいろな憶測が飛びかわっていて、不安なこともあると思いますが、徳島においてはかなり地域枠の人たちのことを考えていると思います。国で統一された制度ではなく、各自治体の判断にまかされていることから、各自治体によって問題点が違います。そりゃそうですね、へき地がないとされる大阪と徳島が同じ制度に乗っかれるわけがないのです。全国的に地域枠の問題点は2つです。一つは専門医制度が変わる中、どのようにキャリアパスを形成していくか、二つ目は結婚、出産、家庭といったライフイベントにどう合わせていくかということです。今回は前者の話し合いだったのですが、徳島県はかなり柔軟に対応できるようで、今回の話し合いでどの専門の科に進んでも9年間で専門医はとれるようにキャリアデザインできることがわかりました。二つ目の対応も地域医療支援センターもしくは医局との話し合いになるのですが、期間延長もできるため、それを使い柔軟に対応できそうですが、今回のテーマは一つ目だけであり、そこまでは話あっていません。私自身、専門医はとらされるものでとるものではないという性格であり、来年はみなさんの協力もあり、家庭医療専門医をとることになりますが、決して自分からとりにいく訳ではないのです。今回はいろいろな私を思ってくれる方々の愛(圧力)でとることになりました。医師9年目でとることになりますのでみんなが目指す最短ルートではないでしょう。目標に目指して一直線に進むもよし、私のように回り道しながら、道ばたの花をみて、きれいな空をみながらゆっくり進むのもいいでしょう。みちくさをしながら旅を楽しみたい方は私のところにきてください。tubeにアップしました。暇なときに見てください。今回から糖尿病シリーズになります。歴史について文献から勉強していきましょう。私達が常識と思っていることやガイドラインは先人達の病気を治したい、患者さんを良くしたいという思いから、研究発表をされてでたものです。一人でできるものではなく、バトンリレーの中で構築されてきました。今回、糖尿病において重要なstudyからどのように今のガイドラインが作成されてきたかを勉強します。interest)を伸ばしていく教育システムをとっています。interestとなっています。interestで分かち合うというのが現実的でしょう。この「Dr.大津の世界イチ簡単な緩和医療の本―がん患者を苦痛から救う10ステップ」は私の緩和医療をパワーアップしてくれた本です。緩和医療でオピオイドを使うといった教科書的なことは理解しているのですが、具体的な量やアレンジを書いている本は少ないのです。この本はそのここが聞きたいと思うことをしっかりと書いてくれているので助かりました。興味のある方は読んでください。非常に勉強になったため、まとめて講義スライドにしたいと思っています。この作者が私より一つしか変わらないことにびびりました。すごい人いっぱいいますね。三味線を習っており、毎年正月に新春三味線コンサートがあります。来年のプログラムの曲をのせておきます。コンサートきてくれたらサインしますよ。こんにちは、田畑です。