既往/常用薬なし刑務所(麻薬使用)から警察官に連れられてきた。救急外来をしていて、歯が痛い、顎が痛い、首が腫れたはどうしたらいいかわからないことが多々ある。純粋に痛いだけなら、抗生剤と鎮痛薬(カロナールメイン)になるのであるが、首が腫れていると気道緊急の可能性がありびくっとなる。この症例では実際のところ、気管支ファイバー下の経鼻挿管となると思うが、ポータブルの気管支ファイバーの視界の悪さは手技をした人なら誰しも知っていて、時間的猶予、また準備が少ない救急の現場で、また患者さんが動き、喀痰も多い状況はひやっとすることが多い。適材なんだろうなと思う。Throatとともに学んでしまいましょう。Ludwig’s、咽頭後膿瘍などは代表格です。Diseaseなどの合併症も起こりうるので注意が必要です。(DNI)と呼ぶこともあります。https://www.dropbox.com/s/ff2wb9nai9yg0ho/%E6%B0%97%E7%AE%A1%E9%96%89%E5%A1%9E.jpg?dl=0この女性は、診察上顎下部が腫脹/発赤しており診断にはそこまで悩まないと思われます。Anginaの診察所見のポイントを挙げるとすれば、嚥下痛、顎下部の発赤/腫脹、舌の挙上。これらは口底〜頚部の軟部組織が感染腫脹することによって引き起こされる症状ですから理解しやすいですね。う歯を放置することによる感染が原因として高く(アメリカは歯医者が馬バカ高いので歯の状態が悪い人が多い)、2/3は歯(とくに下顎の臼歯)と言われています。DNIの診断確定、膿瘍の除外、耳鼻科の治療方針の決定にはCTは欠かせません。この感染症(とくに咽頭後膿瘍)の一つの恐ろしいところは縦隔炎に進展しやすい点です。頚部CTで炎症が、頚切痕に波及している場合は胸部をもCTして縦隔炎の有無を確認しましょう。CTのない施設では、気道確保の必要性を考慮した上、即転送となります。気道管理:これは救急医/麻酔科医の腕の見せ所ですね。positionはとくに注意が必要なところです。気道確保が必要と判断した際に気をつけること2点。一つは安易に臥位にしないこと。一点は、安易に鎮静剤を使用しないこと。これらの行為は残っている僅かな気道を閉塞しかねないからです。患者さんには、楽な体勢をとらせるのが一番です。いざ気道確保する段階になったらどのように確保するか?これは非常に難しいトピックで、患者さんの状態や医師のバックグランドや経験が大きく影響します。耳鼻科の文献にあたると、こういった顎下部・頚部の感染症においての気道確保に気管切開を推奨しています。救急で迅速にこれを行うのは非常に難しいのは誰もが承知していることです。挙上)が待ち受けているのは、火をみるより明らかです。ファイバー下の経鼻挿管でしょうか?もちろん、前頚部に感染徴候がある場合の輪状甲状靭帯切開はためらわれますが、それはあくまでも相対的禁忌であり、これを恐れるあまり患者を低酸素脳症に至らしめるのは、あかんですね。fragilisなどの嫌気性菌)が多くの場合に原因菌となるので、これをカバーできる抗生剤が必要となります。piperacillin/tazobactam)ですね。耳鼻科系の頚部深部感染症の2/3はβラクタマーゼ産生菌とのことです。そのために阻害薬が入っているもの、もしくはβラクタマーゼに影響されない抗生剤選択が必要になってくるが多いようです。それ以外には、PenicillinG(PCNはアメリカで口腔内感染によく用いられます。ClindamycinもしくはMetronidazole。VancomycinはMRSAが強く疑われる場合や敗血症になっている場合に追加されます。それ以外に、ペネム系や高世代セフェム系も候補として挙ります。外科的処置:これは、耳鼻科領域の話になりますので割愛します(扁桃周囲膿瘍は救急医の範疇かもしれません)。耳鼻科への手渡しがスムーズになるよう、気道管理、バイタルの安定化、抗生剤などはきちんと抑えておきましょう。これらをしっかりと行い、耳鼻科の先生に「やるじゃん」と言われる状態で患者さんの手渡しをしましょう。斉藤一人さんのお弟子さんである田宮陽子さんのブログより好きな話があったので載せておきます。私たちの世代は車が欲しいとか家が欲しいとかなく、あまり物欲のない世代と言われています。日本の消費が滞っているのもその点が反映されているのではないでしょうか。学生さんと話していても、○○のトップを目指すんだというギラギラ系は少ないように感じます。勉強して、いい医師になり、自分の家庭も大切にするというバランス系が多いのかなと思います。私もバランス系なのですごくわかります。バランス系は人生の目標を見失いがちになります。○○を目指す方がシンプルだよね。自分の魅力をあげていくというのも人生も目標としていいのかと思っています。自分が人の目に「花」として映る服装はどんな服装だろうか?どんな髪型にすれば「花」に見えるだろうか。いう笑顔が「花」だろうか。自分をプロデュースしてみてください。これからの時代は「魅力競争」の時代になります。魅力とは...その人の外見。