お茶の水医科大学お茶の水医科大学は、お茶の水循環器内科が運営する誰でもオンラインで医療を学べる情報サイトです。心原性脳塞栓症(しんげんせいのうそくせんしょう)とは、心臓の中の血栓が原因となって、脳の血管に詰まって起こる脳梗塞です。原因は心房細動(しんぼうさいどう)という不整脈が主な原因です。心原性脳塞栓症は重症な脳梗塞になることが多く予防が重要です。心房細動という不整脈があると、心臓の中の左心房という場所に、血液の滞りが続き、血液の塊、血栓が出来やすくなります。言うと、血液は、出血に備えて、流れていないと固まる、凝固する性質をもともと持っているからです。血管の中を血流に乗って飛んでいき、脳の血管まで辿り着き、最終的に脳の血管に詰まると脳梗塞に至ります。小指の爪くらいの大きさの血栓であっても脳の半分の血管が一本詰まってしまうくらい、重症な脳梗塞になってしまいます。小渕総理は心房細動による脳梗塞で命を落としました。野球の長嶋監督、サッカーのオシム監督は命は助かったものの後遺症が残ってしまいました。重症な脳梗塞とは、2割は命が助からず、救急車で運ばれてすぐに最善の治療をしても、2割は寝たきりか要介護の状態に、5割の患者さんは何らかの後遺症を残ってしまい、今まで通りの社会生活に復帰出来る場合はほんとわずか、というのが心原性脳塞栓症を起こしてしまった場合の予後です。なんとしても脳梗塞が起こすのを防ぐことが重要です。これが心房細動を放置してはいけない理由です。心房細動とは脳梗塞の原因となる不整脈です。心房細動自体は症状はほとんどないか、あっても動悸や脈が乱れる感じを自覚する程度ですが、自覚症状があるかどうかと脳梗塞の発症リスクは関係なく、脳梗塞予防が必要です。多い要因は加齢と高血圧症です。今までに健診で心電図異常を指摘されていることも多いですので、健診で心電図異常を指摘されていたら、放置せずに必ず主治医に相談しましょう。診断は脳梗塞の診断と心原性脳塞栓症の原因である心房細動の検出の二つによって診断されます。心房細動の診断に関しては心房細動のページをご覧ください。心房細動→https://ochanai.com/atrialfibrillation心原性脳塞栓症を疑う神経脱落症状が突然発症している場合、脳卒中を疑い速やかに頭部画像検査を行います。大きく、出血なのか梗塞なのか、どちらでもないのか、が重要ですので、頭部CTにて脳出血、くも膜下出血を検出します。Infarction)を来していることも珍しくなく、心原性脳塞栓症を疑うCT所見です。頭部CTの次に通常、頭部MRIを撮影します。DWI)は発症早期の脳梗塞も検出可能です。Star)では微小出血も含めた出血病変も検出可能ですので、施設によってはCTをスキップしてMRIファーストで検査をしてしまうところもあります。MRA)、凝固や線溶マーカーも含めた採血検査も行います。TEE)、明らかな塞栓源が捕まらない場合はアテローム血栓性脳梗塞として治療を開始することも少なくありません。逆に、アテローム血栓性脳梗塞として治療していたところ、発作性心房細動や左心房内に血栓が見付かり、心原性脳塞栓症の治療に切り替えることも少なくありません。それぞれ、治療法や予防法が異なりますので、確定診断のために何度も繰り返し検査を行うこともあります。治療】アテローム血栓性脳梗塞は非常に大きな脳梗塞ですので、救急搬送前の死亡例も少なくありません。全身状態の安定を図ります。適応になることも少なくありません。再発予防のための抗凝固療法に分かれます。rt-PA)、血栓溶解薬です。発症4.5時間以内の脳梗塞に対して、適応基準を満たせば、合併症に注意しながら使います。心原性脳塞栓症は非常に太い血管の閉塞ですので何もしないと命に関わるか助かっても多くの場合何らかの神経後遺症が残ってしまいます。心原性脳塞栓症は出血性梗塞を起こすことも多く、血栓溶解療法の適応は慎重に判断しますが、血栓溶解療法は劇的な神経予後が期待出来る治療法ですので、血栓溶解療法の禁忌を満たさなければ効果を期待して治療に踏み切ることも少なくありません。無効の発症8時間以内の脳梗塞に対し、脳血管カテーテル法にて様々な血栓回収療法デバイスが登場しています。劇的な再開通を認めることも期待出来ますが、術者の熟練が必要とされています。治験段階のものもたくさんあり、今後の新しい脳梗塞治療として期待されていますが、詳しくは専門的になりますので割愛します。現状としては可能な施設が限られることが欠点です。・スロンノン(アルガトロバン)、ヘパリン(低分子ヘパリン)、静注の抗凝固薬です。期待して急性期治療には抗凝固療法を行います。・グリセオール(グリセリン)、マンニット(マンニトール)、脳浮腫治療薬です。脳ヘルニアなど生命を脅かす脳浮腫に対して使います。Scavenger)と呼ばれる脳保護薬です。脳保護作用を期待して使います。AntiCoagulant)などと呼ばれるグループの抗凝固療薬です。心原性脳塞栓症の予防、再発予防に対して使います。抗凝固作用の発現が早いので、ヘパリンやアルガトロバンから早期に切り替え、または経口摂取が可能であればDOACファーストで抗凝固療法を導入することもあります。ワルファリンと比べて出血リスクが少ない、出血しても危篤な重症出血となりにくい、などのメリットがあります。新薬なので薬価が高いのと、薬が切れるのが早いので一日でも飲み忘れてはいけない点が注意です。・ワーファリン(ワルファリン)、昔からある抗凝固薬です。僧帽弁狭窄症や人工弁置換術後などはワーファリンによる抗凝固療法が必要です。今までずっとワーファリン治療にて特に合併症も何も問題が起きていない場合は無理矢理と新薬に変える必要はないと考えています。一度出血を起こすと止まりにくい、定期的に採血で凝固能をチェックする必要がある、ビタミンK依存性凝固因子というものに作用して効果を発揮するため、ビタミンKを多く含む食べ物の食事制限があること、肝臓癌の腫瘍マーカーPIVKA-IIが肝臓癌でなくても陽性となる、などが注意です。・バイアスピリン(アスピリン)、プラビックス(クロピドグレル)、パナルジン(チクロピジン)、プレタール(シロスタゾール)、抗血小板薬です。抗血小板療法は心原性脳塞栓症の予防、再発予防に対しては無効、無益であるどころか出血性副作用でむしろ有害であることはわかっていますので、心房細動患者さんに対して抗血小板薬が処方されていたら特に理由のない限り、抗血小板療法は中止し、速やかに抗凝固療法に切り替えます。抗血小板療法と抗凝固療法の併用は無視出来ないくらい出血性合併症が増加しますので、どちらかを優先するか、または出血に注意しながら慎重に抗凝固療法を行います。DAPT)期間中に心房細動が見付かった場合には十分な血圧コントロールのもと慎重に抗血小板療法と抗凝固療法を併用します。出血ハイリスク例に対してはリスクとベネフィットの全体のバランスを考え、抗血栓療法を減量、中止せざるを得ないケースもあります。全ての薬には副作用がありますが、主治医はデメリット、メリットを総合的に考えて一人ひとりに最適な薬を処方しています。心房細動という不整脈が原因です。動脈硬化が原因のアテローム血栓性脳梗塞、とはかなり性格が異なります。抗凝固療法によって心原性脳塞栓症はリスクを低減可能である点も、他の脳梗塞と違うところです。心房細動という不整脈に対する治療、心房細動に対するカテーテルアブレーション治療なども選択肢に入ります。レートコントロール治療、心房細動に対するカテーテルアブレーション治療などは心房細動のページをご覧ください。動脈硬化のリスク因子があれば、心房細動とは独立した脳梗塞のリスクですので、それぞれの治療をしっかりと行います。最近はスマートホンで脈をチェック出来るアプリがあります。医療機器ではありませんが、脈のセルフチェックに役に立ちます。お茶の水内科開発の心房細動検出アプリ「ハートリズム」を紹介します。→http://ochanomizunaika.com/heartrhythmお茶の水内科が開発した日本初の心房細動検出アプリです。無料ですので、ぜひご自由にご活用ください。心房細動の早期発見の目的の他にも、動悸症状の時に脈に異常がないかどうかのチェック、心房細動アブレーション治療後の再発チェックなどにも使えるようです。いずれにせよ、脈に何らかの異常がありそうな場合は必ず医療機関を受診し、心電図検査を受けましょう。