保険者である市町村から危惧の念があるのは当然だと思いますけれども、私は現場の医療保険事業者として意見を言わせていただきます。介護保険が始まってからもう17年以上たつのですけれども、そのときから調整交付金とは一体何なのかなと思って、私もわからないままに思っていたのですが、市町村同士での保険金の余りの差に対して、これを調整するということだと聞いておりました。すると、市町村、保険者によっては、調整交付金がいっぱいたまっているところと、ほとんど使ってしまったというところがあってもいいのだけれども、その残高の報告は余り聞いたことがないのです。この新しい交付金は、お金は一体どこから出るのかということが余りはっきりしていないし、藤原委員から調整交付金を使うのではないかという話も出ていますね。これは非常に難しい問題ですけれども、やはりたまっているのだったら何かに使ったらいいのだと思うのです。私が一番心配しているのは、介護医療院なのです。小さな市町村だと、医療療養病床から介護医療に変わったら、例えば100ベッドがぽんと介護保険対応になってしまうのです。すると、介護保険料はぽんと上がるわけです。それに対して、調整交付金全部でやっても、小さい市町村では、パーセントで合わないと思う。なったときに、政策と実際の資金の動きは非常にややこしくなる。そのために、私は前から、介護保険部会では、国保と一緒のように、市町村ではなしに保険者は都道府県にしたほうがいいと。実務は市町村でするけれども財政は都道府県でやらないと、小さい市町村はえらい目に遭いますという話は何回かした覚えがあるのです。これについても、来年4月に介護医療院が発足するわけです。それに対して予定が立たない。25対1の医療療養病床から介護医療院にいきたいというものもあるし、一般病床からも介護医療院にいきたいというものもあります。いくと介護保険料が上がることになるのは、一体どのように担当部局は思っているのか。これは調整交付金で調整可能なのか、新しい調整交付金はそれを見越しているのかというようなことについて、もしおわかりいただける担当者がいらっしゃったら、私の疑問に答えていただけたらと思います。事務局への質問ということですか。御指摘の調整交付金が余るのではないかということについては、調整交付金を配分することによって保険料の負担割合がその分変わってくるということなので、それをあわせ持って考えますと、余るとかいうことにはならないと考えています。介護保険料への影響につきましては、介護医療院の今後の制度設計との関係もありますけれども、保険料にどう影響してくるかにつきましては、先ほど御説明しました計画における各自治体の見込み方をこれから注視していきたいと思っております。伊藤委員、お待たせしました。資料2の2ページにあります論点に即して意見を言わせていただきます。1つ目の○については、よろしいと思います。2つ目の○の中にポツが6つありますが、4つ目で、アウトカム指標とプロセス指標を組み合わせることというものは、アウトカム指標に偏重すると給付抑制につながりかねないということをこの場でも私は申し上げたことがあります。組み合わせられてはいるのですが、都道府県についてはアウトカム指標を使うこと自体が難しいのではないかと現時点で思っております。いうのは、管内市町村のアウトカムを評価して、その都道府県のアウトカムとして扱うのだろうとは思うのですけれども、館内市町村には多分、いいところ、悪いところが出てくるのであろうと思います。それらの結果をその県の評価にして、市町村に対する県からの支援に差がつくということで、納得性が得られるのだろうかということが疑問にありますので、さらに議論が必要なのではないかと思います。3つ目の○について、見える化はよろしいと思います。4つ目の○、調整交付金の活用につきましては、自治体、首長からの主張がございましたけれども、全く私も同感でして、もともと保険者の責めによらない格差を埋めるための法律事項としての調整交付金制度ですので、それを違う目的に使うことは各保険事業の安定的な運営に支障を来しかねないと思いますので、絶対に認めるべきではないと考えます。最後に、資料3の指標のほうで、少し質問させていただきます。市町村のほうで言いますと、IIの(3)の○2とか、(3)の○11とか、どのようになっているか、どの程度かという類いのものが幾つかあります。アウトカムのところももちろんそうなってますけれども、こういう類いの指標(案)と、やっているか、やっていないかという単純なものとが混在しております。言いますと、市町村のIIIの(2)の○1で具体的な取り組みとかいうものが出てきたりとか、都道府県のほうのIIの(9)の○1で先駆的な取り組みというものが出てくるのですけれども、これはどうやって評価するのかなというのがありますので、現時点でこれをどう評価するつもりなのかを教えていただきたい。具体的にどう評価するかは、これから、さらに検討していきたいと思いますけれども、取り組みの内容そのものを評価することもありますれば、取り組み自体をやっているか、やっていないかという評価をするものもございますので、そのあたりにつきましては、引き続き地方団体とも協議しながら詰めてまいりたいと思います。それでは、佐野委員、お願いいたします。資料1の改正法の施行状況について1点コメントさせていただきます。今般の法改正で、介護納付金の総報酬割が導入されて、やはり予想どおりといいますか、多くの健保組合では、この先、介護納付金がどれだけ増えるのかということに不安を抱いております。高齢者医療の拠出金負担もあり、どんどん財政が逼迫している中で、さらに健保組合に追い打ちをかけているというのが現状でございます。後期高齢者もそうですが、介護保険も健保組合は保険者という立場にはなく、みずからで給付の適正化等の取り組みができませんので、そういった点で負担を強いられているということもぜひ御理解いただきたいと思います。この資料にもありますが、今般、総報酬割の導入に関して、負担増となる医療保険者への軽減策として、1人当たりの介護納付金の上限設定と補助金という2つの負担軽減措置を設けていただきました。ありがとうございます。どちらとも、平成31年度までの措置となっておりまして、全面総報酬割になる平成32年度にさらに重くなるということを考えると、ここはぜひ引き続きの措置を続けていただけるようにお願いできればと思います。補助金も94億円をいただいて、来年度も同額が計上、概算要求されているのですけれども、今後とも拡充を含めて検討いただきたいと思っております。以上が1番目のところです。2点目が、資料2でございますけれども、論点の項目については基本的に全て賛成でございます。自治体の取り組み状況を住民等に見える化をして公表するというのは、みずからの自治体の立ち位置を認識することができますし、取り組みが遅れている自治体に対しては、いわば背中を押すことになると思いますので、全体的な取り組みが進む効果が期待できると思います。財源問題については、前から申し上げているところですけれども、ファンドイーブンの財政中立でやるべきだと思っております。保険者である自治体が保険者機能を発揮するというのは、保険制度の中では当然のことだと思います。その中で、インセンティブとディスインセンティブの両方を導入して、取り組みが進んでいるところと、逆に取り組みが遅れているところ。この両方に対して効果を目指すような仕組みにすべきだと思います。いう意味では、調整交付金についても当然活用すべきだろうと思っております。3番目の評価指標のほうですけれども、インセンティブ、ディスインセンティブをやるに当たって、評価指標が極めて重要であることは今さら言うまでもないと思います。インセンティブという観点で見れば、お金がもらえるかどうかという基準指標であることは確かだと思いますが、単にその観点だけではなく、当事者である自治体にとって、励みになるような内容でなければ意味がないと思います。評価指標の中に励みの部分をどのように入れるのかが全体的なレベルアップにおいて極めて重要だろうと思っています。いう点で、2つの視点についてコメントしたいと思います。1点目は、全体的なことで恐縮なのですが、評価指標の構成は、ある意味でユーザー目線の設定にしてほしい。今回で言えば、ユーザーは保険者の自治体だと思うのですけれども、保険者である自治体から見て、評価指標を上げるために誰がどのように取り組めばいいのかということを具体的にわかるようにすべきだと思います。主として組織面とか体制面とかになればトップを含めたマネジメントが対応すべき課題になってくると思いますし、実務的な部分であれば担当部門が中心に取り組むということになってくると思います。いうことも極力わかりやすいような形で提示したほうがいいと思います。いう評価指標は、言い方はよくないのかもしれませんが、合格、不合格を判定する試験監督者の採点基準みたいな形になりがちだと思います。なってしまうと、その後の行動改善やレベルアップにつながらないケースも起こるので、それは避けるべきだと思います。評価指標の各項目を上げる、イコールみずからのレベルを上げるという方向の動きにいかにつなげていくのかが重要なファクターだろうと思います。いう面で、ユーザー目線というところは意識していただきたいと思います。一点は、これは言わずもがなであるのですが、定量評価できるように数値目標をきちんと入れていくことが大事だと思います。できればプロセス評価にもつながるような加点方式を検討いただきたいと思います。ここは先ほど藤原委員がおっしゃった、流した汗、知恵をどうやって評価するのかと。ここを評価指標の中にうまく織り込んでいくことが大事なのだろうと思います。今回の評価指標も最終的にはスコアリングシート化されてくると思いますが、今の点数を知った上で、どの項目にどういう優先順位でどう取り組んでいくのかということが大事だと思います。員年度は60点だけれども、来年ここをやって70点にして、3年後には90点にするのだというような形がベストだと思いますので、ぜひそういった観点で指標設定をしてほしいと思います。単純にインセンティブとしてお金がもらえるかどうかというだけの問題ではないと思っていますので、難しいとは思いますが、ぜひ工夫をお願いしたいと思います。いう意味では、この仕組みを考える上では、ユーザーである自治体も含めてどのように組み立てるのか検討するのは一つの方法ではないかと思います。取り組みの進んでいるところ、逆に遅れているところ、両方にとって励みになるような内容にしていただきたいと思います。地域格差の是正という部分は、当然ながら大きい課題だと思います。ある面では国の役割が極めて重要なのではないかと思います。適正サービスの利用阻害になってはいけないのは当たり前ですが、自治体間の要介護認定率のばらつき是正等々のためにも、この指標もぜひ検討いただきたいと思います。ありがとうございました。それでは、土居委員からこちらの順番に行きましょう。資料3についてコメントしたいと思うのですけれども、基本的にいい指標が並んでいると思います。先ほど佐野委員がおっしゃったように、さらなる改善は必要だと思うのですけれども、この仕組みはこれから初めて導入されるということでもありますので、余り最初からハードルが高いと、なかなか保険者もついてこられないという面もありますから、制度の定着をまずは考えつつも、かといって、最初に設けた指標で漫然として努力するインセンティブがそがれることがないように、段階を踏んでレベルアップしていただくことは大事かなと思います。資料3を拝見していると、保険者としては標準的に実施すべきことが割と並んでいると私は思いました。先駆的な取り組みがどれだけ実施できているかの評価というよりは、むしろ標準的ないしは最低限保険者としてこういうことは2025年を見据えてしっかり取り組んでいただかなければならないようなものだと思いますから、大きく落第点をとるような保険者は余りないのではないか。多くの保険者は平均点に近いところにいて、しかも平均点を上回るような保険者が物すごく高い点数をとるような、それほど保険者の評価が大きく差が開くようなものには、今のところはなっていないのかなというのが私の実感であります。それを踏まえた上で、新たな交付金の仕組みをどう考えるかということであります。新たな交付金の財源を調整交付金から捻出するべきではないという御趣旨の意見が出ていることは承知しています。老健局も調整交付金について平成30年度は大体5,000億円の概算要求をされているということですので、5,000億円のうち1円も新たな交付金に使うなというようなことなのかもしれません。新たな交付金のお金をどこから持ってくるのだと。何の御提案もないというのは無責任だと私は思うのです。5,000億のうちの1%でもインセンティブづけのためのお金を外から持ってくるとすると50億円。2%分を持ってくるというと100億円。100億円というと相当大きな金額になるわけであります。社会保障費の自然増は5,000億円にするということで、それをいかに達成するかも含めて議論されているわけで、その中での50億とか1,000億は、相当大きなインパクトのあるところだと思います。50億とか1,000億ということで、本当にインセンティブづけになるのかどうかもよくわかりませんけれども、仮にその金額でインセンティブづけがある程度できるということだとして、介護報酬改定でこの金額のインパクトはどれぐらいなのだというと、例えば簡単に数字を計算しやすくするために100億円分新たな別の財源をどこかから持ってくるとなると、江戸の敵を長崎で討つではないのですが、介護報酬0.1%を余分に減らせという話になった場合、簡単に1,000億ぐらい財源が浮く。新たな交付金の財源を捻出するために、介護報酬全体を0.1%余分に下げるということで、捻出してきましたと言っていたら、はっきり言って、新たな交付金を調整交付金の中から出すなと言っているのは詮ない話というか、別にどこからお金を出すかといった話でもめているぐらいなら、介護保険全体の中で新たな交付金の財源を捻出するということを考えたほうが、よほど介護報酬を全体として何%の改定率にするのかを議論するには非常にシンプルになってくる。いう意味でも、ないしは佐野委員がおっしゃったように、財源はあくまでも財政中立で賄うべきだという意味においても、新たな交付金の財源は基本的に国費で出している5%を調整交付金と今までは呼んでいるわけですが、調整交付金に新たなインセンティブづけという機能も組み込ませた上で計画期間に行うといったほうが、むしろシンプルだし、かつ介護報酬改定に向けた議論もよりシンプルになるということなのではないかと思うわけであります。申し上げますと、同じような高齢化の状態に置かれている保険者があって、確かに調整交付金、従来の仕組みのまま、つまり、資料1の9ページのような新たな見直しは含むけれども純粋に人口構成や被保険者の所得水準を含めたところでの配分にしたとしても、保険者としての努力がどれだけ大きいか、小さいかによって交付金がもらえる額が全く変わらないということになっては、一生懸命保険者として努力するという意欲が失せるわけでありますから、努力が報いられるようなインセンティブの仕組みを調整交付金の中で、セットでやることは理にかなっていることではないかと私は思います。最後に一つだけつけ加えますと、保険者も、そうは言っても、幾ら交付金がもらえるかわからないということでは計画が立てられませんから、事務局におかれましては、インセンティブづけをするにしても予見可能性をしっかり担保するようなやり方をとっていただければと思います。それでは、こちらから行きましょう。順番で行きますので、よろしくお願いします。細かいというか、専門的なことなので、おわかりいただけるかはあれなのですけれども、まず、インセンティブをつける、つけないという場合、もともとの本質論は別にして、どのようにつけるかといった場合、評価指標がどの程度のできになっているかということは、根本的に非常に重要なわけです。これはまだ開発段階、途中だとは思うのですが、数を数えてみると、項目ごとに、大体評価はとりやすい評価を多くとって、とりにくいのだけれども重要な評価はなかなかとれないということがあって、そういう意味で、数を数えていろいろな項目ごとに見ますと、8、4、2、14、6、4、8、4、2、6、1という形で、項目ごとに数が違うわけです。あるものは評価しやすいとか、そういうデータがあるので数がふえるということになりますので、それと本質的に重要なものとは別ですから、そこら辺をちゃんとロジカルに、かつ、ウエートづけをするなりして重要であるということと取りやすい項目であるがゆえに数がふえているものを補正して見ていかないとよくない。アウトカムについては、項目が最初は8、4、2、14、6、4、8、7、8、4、2、6、1のうち、アウトカム指標そのものは少ないですね。先ほどの委員のそれぞれの先生方の御発言にもありましたが、言ってみれば、土居先生からありましたが、9割方やっているという項目もあれば、全体的に3割ぐらいしかやっていないので、3割しかやっていないのだけれどもこれは重要な項目だというもので評価するということで、やっている、やっていないでレ点をつけるというのもあるのですが、9割やっているものについて、それも加点してやるのがいいのかどうかは判断です。1つはウエートづけをどうするのかということ。あとは多分、まだ試行はしていない、したのかな。わからないけれども、一旦データをとってみて、いろいろ展開はされたのではないかと思うのです。それで大体9割方できているのか、7割方とか、そういうものをちゃんと見ながら検討していかなければいけないのではないかということ。あとは先ほど別の委員からもお話がありましたけれども、これは今、出せるところはこの範囲だということで、資料3を出されていると思うのですが、例えば資料3の10ページに地域リハビリテーションの活動支援事業の一番上の○7で指標(案)が出ていて、地域リハビリテーション活動支援事業等により、介護予防の場合にリハビリテーション専門職が関与する仕組みを設けているか。設けているということについても、スコアリングガイドによって、どういうものを設けているというようにするかがいろいろありますよね。趣旨・考え方は、なぜそれをということで、リハビリテーション専門職との連携を評価するもの、その下に何とかの場合なども含むと書いてあるのだけれども、重要なのは、こういう指標とか考え方が書いてあるのはいいのですが、今、申し上げたスコアリングガイドの方はどうなっているのか、しっかりどの場合やっているのかにレ点を入れるのか明確化されていないで、まちまちだったら意味がないのです。非常に漠とした点数しかつけられなくなるのです。9割やっているところと2割しかやっていないようなものを組み合わせているのはどういうことになるかを考えなければいけない。今、開いていただいている10ページで、指標という部分と趣旨・考え方と二つの枠があるのだけれども、通常は、指標は、関与する指標を設けているとあるのですが、リハビリテーション専門職が関与する仕組みを設けていることによって何が起きるか、何の効果が生まれるかというところまで路線というか回路をつけておかないといけないわけで、言ってみれば、インパクト指標、マップ的な部分がある程度書かれていないといけない。何のためにこの部分が必要なのか、それの結果、連携したら、仕組みがつくられたら、どのようにプラスに働くのだというものがしっかり描いていただきたい。完成バージョンでは書かれるのでしょうけれども。いう意味では、評価ということについてはかならず評価の誤謬が発生します。現場に対するメッセージも、繰り返しになりますが、とりやすいものが多いと、それが重要なのだと思ってしまう場合もあるでしょうし、本質的に重要なのだけれども項目立てとしては1項目とか2項目しかとれないところもありますから、そこら辺は項目としてとるのはいいのですが、インセンティブ評価に使う場合は、それを全部使うのか、チョイスするのかとか、そういうことも含めて今作業中であると思いますが、検討していただきたいということです。これが評価指標のほうの部分です。あとは先ほどのインセンティブ評価ということで、もう一つディスインセンティブということなのですけれども、先ほど財務省の資料で、最後のページだったと思うのですが、財務省で検討されている資料があって、イメージという部分です。参考資料2の最後の7ページに、調整交付金を活用するやり方では、案1と案2があると書いてあります。調整交付金を使った場合には、どう考えてもインセンティブとディスインセンティブが両方入って中立というか、プラマイゼロにならないとできるわけがないのだから、この場合はしようがないのです。調整交付金活用だったら、それ以外のやり方は難しいです。その上で、私は、1クール前の期の審議会で資料として各市町村の介護保険特別会計の伸び率を示したと思うのです。先ほど来事務局の説明にもありましたし、ほかの委員も話されていましたけれども、調整交付金の本来の目的は違うわけですし、係数として掛けているのは75歳以上とか高齢化の率とか、65歳以上のそこに住み一号被保険者の負担能力で掛けているというもので、そこに調整交付金の本質はあらわれているわけです。それでもって何をするかがあるので、やはりこれは無理筋と言わざるを得ない。特別会計からそれぞれ拠出して、集めて配分する。なると、ディスインセンティブではなくて、インセンティブの部分だけの評価になるということも可能ですし、しかも保険者を支えるステイクホールダーすべてにかかわることになる。1号被保険者、第2号被保険者のお金が入り込んでいるものですから、それらを使うのが筋ではないかということ。財政インセンティブのための交付金は調整交付金を使うべきでないということです。最後に、例えば先ほどの財務省のあれですと、市町村によっては調整交付金が2%であったり調整交付金が7%だったりするわけです。取り組みに応じて傾斜配分する別枠でやる場合と、再配分方式でやるやり方があるわけです。仮に1%しか来ないところ、8%来るところで、8%来るところは、一般的に大体財政規模が小さいところだと思う。その中で、それ以外の枠取りをしたものを、お金を配ったり減らしたりして、どれだけの意味が発生するのかと考え疑問に思います。したがって、非常に難しいことではあるのだけれども、筋論としては、先ほど申し上げたようなことが本当は妥当なのではないかということを申し上げたいということです。それでは、馬袋委員、お願いします。ありがとうございます。私は特にインセンティブ評価のところを中心に意見を申し上げたいと思います。一つは、評価の見える化は非常に大切だと思います。インセンティブ評価が過度に意識されることで、適切なケアプランに基づき実施されるサービスが不適切なものにならないように注意する必要があると思います。これはこの資料でも指摘されているところです。そのために、例えば、インセンティブ評価の目的に沿うためのガイドライン、インセンティブを取ることを目的とするものではなく、インセンティブ評価の目的は何であるかのガイドラインを作成していくことも考えられます。その評価に対しては、例えば、第三者評価的に市町村の中で実施されているいろいろな評価に対して更に第三者的な評価を行う関係がありますが、同様に介護保険のインセンティブ評価に関しても、客観的に見ていただく人が必要なのではないかと思います。一つ、抜本的な話なのですが、国としては、自立支援に資する適切なケアプランと言われる参酌すべき標準を示していないのです。いうケアプランでこういう評価があるという標準的なものがない中で、そのことをもって、結果を評価するというのは、今の段階では非常に無理があるのではないかと思います。その面では、自立支援に資するケアプランとは一体何なのか、と言われるものは、このインセンティブ評価から新たに整備していくものであるいうことを国、都道府県または、市町村として理解して進めるべきだと思います。評価事項に高齢者の住まいとか、先ほどサービス付き高齢者向け住宅とありましたけれども、これらはその方の住まい方だと思うのです。住まいと住まい方、生活困窮者などが大きく影響する環境もあるだろうと思います。その環境の要因だけで、保険者による違いが出てしまうことがありますから、公表するが故に公正な評価ができるような配慮が必要だと思います。自分の住む我が町がどのように評価され、どういう状況かといったときに、いろいろな方々の住まい方、住まいなど、いろいろな環境があるということを配慮して公表すべきで、単に比較だけではいけないと思います。介護保険ができて第7期の計画に入っていますけれども、公表にあたり大切なのは、これだけのインセンティブの項目をつけるとなると、これらをマネジメントしその経験を伝えていくというマネジメント人材が行政や自治体、保険者には絶対に必要なのです。いった人材を育成していく、支援していくという活動も一方でやらないと、指標だけでやり方も経験もない人にやっていただくというのはかなり厳しいと思いますし、ノウハウを伝承させていくことが大切だと思います。最後に、これを開始するにあたっては、複雑な手続や、縦割りの手続きの整備などもやっていただきたい。生産性向上が国の狙いとしてあるならば、行政機関も生産性向上とマネジメントをこの機会にぜひ進めていただきたいと思います。それでは、花俣委員、お願いします。ありがとうございます。今回の改正法につきましては、そもそも自立支援とはというスタート時点での見解の相違があるままの議論であって、当事者、利用者の立場から見ますと、介護の実態が反映されているとは言いがたい厳しい方向へと議論が流れていくことに、正直むなしさと憤りさえ感じてしまうことがございます。時間の制約もございますので要約して意見を申し述べたいと思います。最初に、資料2の論点ですけれども、2つ目の○の2つ目のポツ、適切なサービス利用の阻害につながらないことが前提であること。この文章については、ぜひきちんと堅持していただきたいと思っております。それから、4つ目の○です。先ほど来の財政制度審議会において調整交付金を活用したインセンティブの仕組みの導入ですけれども、大西委員を初め複数の先生方の御意見にもございましたとおり、新たな交付金の財源に調整交付金を活用することはあってはならないという意見に賛同いたします。次に、お時間があったらで結構なのですけれども、資料1のページ5です。高額介護サービス費の見直しのところなのですけれども、ことし8月から引き上げになって、月7,200円の負担増になったわけです。利用者家族の側からは、これでも負担が厳しいという声も聞こえてきますので、通常国会で来年8月に医療保険の現役並み所得がある人の自己負担を3割にする前に、2割負担になった人たちの実態調査を行うことになっていると示されたと思うのですが、この調査の進みぐあいの確認をさせていただきたいというのが1つあります。一点ですけれども、実は、私どもは4日に徳島において支部代表者会議を開催しました。その際、参加者総意のアピールを表明しております。今、行われている介護報酬改定の議論で、成果主義の考え方が持ち込まれようとしています。要介護認定率が下がった自治体や利用者の要介護度を改善させた事業所に報酬を与え、そうではない場合には報酬を引き下げることまで検討されています。した考え方は介護が必要になった高齢者の生活の実態に沿っておらず、認知症の人が敬遠されるなど、不利な扱いを受けることが強く懸念され、導入には賛成できませんということで、資料3の10ページ、指標のところなのですけれども「(8)要介護状態の維持・改善の状況等」ですが、要介護状態の変動は、認定者お一人お一人の様態で違いがあるものであって、これを保険者のインセンティブの指標にされてしまうと、インセンティブに寄与しない認定者が排除されるのではないかという心配を持っております。それが今、アピール文の中にそういったことには賛同できませんという根拠になっています。財務省作成の資料が示されて、1カ月に100回以上利用していると過剰な利用だという意見が相次ぎましたけれども、それとともに、生活援助の報酬引き下げあるいは利用制限といったことが根拠になって、こんなものが利用制限されるということも、私たちは認めるわけにはいきません。このような介護の実態を無視した、まるで介護保険を使わないことがよいことで、介護を必要とする状態になることが利用者家族の自己責任であるかのような考え方は、介護保険の介護の社会化の理念に照らしても到底受け入れられるものではありませんし、私たち家族の会では、負担増や実態を無視した利用制限が行われることなく、認知症の人と家族が社会的な支援のもとで自分らしく暮らせる社会を実現することを支部代表者の総意として、アピールとしてまとめました。質問がありましたけれども、今、確認しますか。調査に関してどこまで進んでいるかという御質問です。2割負担の調査でございますが、国会での審議も踏まえまして、現在、その内容、方法につきまして検討中でございます。ありがとうございます。資料3について意見を述べさせていただきます。市町村指標でございますけれども、実際の個々の中身は、私たち現場の医療・介護にかかわる者の支援が間接的に評価されるということで、大変恐縮ですが、項目につきまして、少し意見を述べさせていただきます。5ページの○6あるいは○9の地域ケア会議の実施計画の指標でございますが、もし可能であれば、開催回数や出席者等、こういうものも管理をいただくような形としていただけると幸いかなと思っております。7ページの○6、いわゆる入退院支援の指標でございますけれども、実際のアウトカム指標の例の中では、医療機関への入院後、退院前の介護支援専門員等も含めた多職種によるカンファレンスも実際のアウトカム指標の例として出ておりますので、もし市町村の現場で評価を行う場合は、そういう内容も含めて、さらには、実際には入退院の加算に算定できない転院や死亡や、実際には算定し得ない支援もございますので、そういうものも評価指標として含められる形、あるいはひとり暮らし、認知症の方などのケースであれば傾斜をつけていただけると大変ありがたいかなと思っております。これは将来的にということでありますが、いわゆる意思決定支援について、地域での啓発が、将来判断能力が低下したときに備えて、リビウングウイルをどう表明するかも非常に重要になってまいりますので、そういうものも少し検討していくのがよろしいのかなとも感じております。最後に、先ほど集合住宅に関してのケアプランチェックの話が、少し意見がございましたけれども、実際には、住宅でありますので住所地を御自宅に置いたまま入居されているというケースが少なからずありまして、無作為抽出等ではなかなか把握できないということがございますので、例えば自治体によっては、入居されている方を把握する取り組みなども行われているようでありますので、そういうところも少し評価の指標の一つとして検討してもよいのかなと考えました。ありがとうございました。手短に、あくまで利用者の立場として申し上げたいと思います。今回の論点に挙がっております内容につきましては、先進的な取り組みをしている自治体以外の圧倒的多数の多くの自治体にとって、こういう大変具体的な指標が挙がったというのは、見えやすく、わかりやすくなってきたかなとは思うのです。した自治体が「汗を流し、知恵を出して」創りだした仕組み等を評価するということについては大いに賛成いたします。今までいろいろな委員の皆様たちがおっしゃっていただいたように、インセンティブであったり、ディスインセンティブが余りにも強調されますと、利用者としてみると、非常にここら辺は懸念が高まってまいります。何かがあるからインセンティブをつける、ないからディスインセンティブだということのみが周知されてしまうような、何となくそんな雰囲気があって、「どうしてその取り組みが生まれ、その成果がどのように利用者に反映されているか」という本質論が見失われることがないように、ぜひその内容については、非常に慎重に進めていただきたいと思います。先ほども出ましたけれども、アウトカムのほかにプロセスを評価する。ここに1行あるのは非常に重要な点であると考えます。プロセス評価については非常に難しい点も多々あるように思います。取り組みの経過をどのように見ていただけるか、実際には目に見えてほとんどプラスになっていないところであっても、例えば、高齢者の身体状況について、「回復・改善」ではなく「維持・継続」であった場合に、それをどのように評価していくか、ゼロ評価でいいのか、プラス評価しなくてよいのかどうか等、非常に内容の細部にわたり、質的なものが問われる評価になっていくかと思います。今後の課題でありますけれども、ぜひこの指標につきましては、慎重にきちんと多くの自治体が安心してそれにのっとってやっていけるようなものをつくり上げていただくように期待しております。ありがとうございました。石本委員、お願いします。ありがとうございます。端的に2点申し上げます。ここに出されていることに、どうしても違和感があるところです。これは加算をとっていればいいというものではないと思いますので、そこはしっかりと、通常のかかわりの中でも担保されなければいけない部分ですから、どこを評価しなければいけないのかはきちんと議論していただきたいと思います。12ページの人材の確保ですが、18ページの都道府県のほうには目標の設定がしっかりと書いてあります。市町村のほうには任意事項と書いてあるのですが、緩和型人材の養成や入門的研修というものも導入されて、いろいろな人材が今から養成されていく動きがある中において、市町村で具体的にどう見込んでいくのかが大事であろうと思いますので、ここは本来任意ではなくて必ずやる。できれば数字まで追うというところまで求めていったほうがよろしいのではないかという2点を申し上げたいと思います。ありがとうございます。調整交付金の問題なのですけれども、給付費全体から考えますと、1号保険料と2号保険料は、同じような負担になるために今まで調整してきた。調整交付金が5%というのは、ずっと同じですね。市町村の状況は変わってきているので、本当はこの率でいいのかと言う問題があるがこの5%枠という範囲で調整が行われてきた。市町村等の責めによらないものを調整する。そこに財政的インセンティブを持ち込むということは、保険財政が非常にガタガタになっていく可能性が強くなる。財政基盤の弱いところは5%の調整の中でも足りないのだと思います。それで何が起こってくるかというと、最終的に評価の部分で、要するに、点数を上げるために、結果としたら給付抑制につなげなければ成果が上げられないということは当然のことだと思うのです。中身がなくて結果だけを求めることによって、このインセンティブをとろうとするところが出てきてもおかしくはない。一つは、自立支援と重度化防止のための評価であって、給付の抑制のためであってはならないというのは大きなテーマになると思います。そこで、評価指標なのですけれども、いろいろな項目がこれから当然検討すべきなのですが、いかんせん保険者の財政規模、人口的な問題とかは余りにも差があり過ぎます。それを同じスコアで点数づけするのは、ちょっと無理かなと思います。その部分の評価の仕方は、ある程度規模別の部分を考えるとか、共同的にやっていることも評価するとか、そういうものを取り入れないと、財政基盤の弱いところ、人口規模の少ないところはなかなかクリアできないのだと思いますので、その点をよろしくお願いいたします。ありがとうございます。安藤委員、お待たせいたしました。ありがとうございます。手短に、最初に保険者にインセンティブを与えて保険者機能を強化するという方向性につきましては賛同いたします。数少ない財源を使ってやるということですので、その財源をどのようにするのかが非常に大事で、インセンティブを使うということであれば、ディスインセンティブも考える必要性はあって、財政的には中立でやっていただけるようにしていただいたほうがいいのかなとは考えております。具体的な評価指標や財政中立の部分については、今までたくさん意見が出ましたので、それをもとにしてこれからきちんと機能するような形でつくっていただければ非常にありがたいと思います。今回の制度で付与される財政的インセンティブにつきましては、各保険者でどのような使途で使うのかに関しましては、事務局で何かお考えがあればお聞かせいただければありがたいです。使途につきましても、これからさらに検討してまいりますが、もちろん自立支援とか重度化防止に向けた保険者の取り組みを後押しするという観点から、市町村では、そのような取り組みに使われる事業費でありますとか、都道府県におきましては市町村に対する支援に要する経費に充てていただくことが考えられますけれども、いずれにいたしましても、自治体の関係者等と十分協議しながら検討してまいります。老健協会の平川でございます。東の代理で出ております。本件につきまして、交付金の財源の問題とか評価手法の問題とか、市区町村の事務所の状態等さまざまな問題があることを置いておいて、どう進めていくかというところで、きょうの議論はどの意見もそのとおりだと思うのですけれども、一つ気になるのは、市民目線というか、先ほども出ましたが、要介護認定者数が減った、ふえたと。その結果、市民は幸せになったか、あるいはよかったか、一番大事に考えるのは、保険料を払っている方が、自分が思った生活ができるようになったかとか、それが一番大事なことであって、数、相対的な率が減ったか、ふえたかということは次の話だと思っているのです。お話を伺う限り、そのあたりが明確ではないと思って、要は、その方がよかった、要介護認定が、要介護度が下がったから、よくなれば本人はうれしいわけですし、実際にそれで全ての機能が上がればいいということをまず忘れてはいけないという気がいたします。できる指標についてちゃんとしたものがないものですから、どうしても要介護の認定時間を積算しているというのは、この時点では、これを中心にやっていくのはちょっと無理があると思うのですが、ゆくゆくはそのあたりもちゃんと正しい指標をつくって、実際に御本人がそれによって社会参加できるようになったということの見える化をすることが大事かなと思っております。いずれにしても、この事業を進めていくのであれば、この中では8ページぐらいに介護予防のところで若干触れてありますけれども、地域の住民の方々や御家族に、高齢者の自立支援とか重度化防止はどういう意味があるのかと。先ほど花俣委員からもお話がありましたけれども、そこをちゃんと詰めていかないと、狙っているところがぎくしゃくしているのではないかと思うので、そのあたりはぜひそういう点では市民の目線とか医療者目線をあくまでも根底に置きながら進めていくのが大事かなと思っています。ありがとうございます。齋藤秀樹委員、どうぞ。ありがとうございます。資料3に関してであります。評価指標についてでありますけれども、確かに項目が多いとか、御意見がありますように、内容に関していろいろと疑義のあることだろうと理解します。介護保険が始まりますときに、走りながら考えていこうということからすれば、この新しいものが完成版であるわけではないので、これを一つの素材にして、将来発展させていくことを含めて考えていかないと、恐らくまとまっていかないのではないかと思います。今回出された案を見ますと、私は本来求められている保険者機能でありますとか、支援する立場にあります都道府県の機能が十分に発揮されているか、また、多職種の連携でありますとか、住民参加が促進されているかが見たいというメッセージを感じるわけでありますし、その結果として認定率への影響や保険料の上昇への影響に期待したいという事務局のお考えではないかと受けとめさせていただきました。財政的インセンティブの付与でありますけれども、いわばアウトカム評価だけで見るのは利用者にとって問題が非常に大きいと思っておりますが、今回のこれを見る限りでは、私はむしろプロセス評価を重視されている評価指標ではないかということで、これについては賛同したいと思います。この指標が契機になりまして、地方分権のよさが生かされて、地域差も縮まり、利用者が安心し、信頼し、この制度を利用することに近づくということであれば、これは意味のあることではないかと私は思っております。お金のインセンティブがどれだけつくかというお金の問題が全く見えない中で、いろいろと期待もあり、不安もあるわけでありますけれども、いずれそんなに大きなインセンティブ効果のものが期待できるとは考えられませんので、それをもとにしてそちらに走らなければいけないなどということは枝葉末節の話だと思いますので、ぜひ意味するところ、頑張っているところの評価、さらに、それをもとにして周りもそれに対して学んでいくという意味での効果が期待されるということなのだろうと思いますので、ぜひ少ない財源であっても別枠でしっかりと設けていただいて、頑張るところをみんなで評価する。いう制度の考え方であってほしいということを申し上げておきたいと思います。ありがとうございます。ありがとうございます。全国知事会からも意見書を本日、提出させていただいております。最後に1枚つけさせていただいております。今回、資料2、資料3で主に評価指標について御提案いただきましたけれども、こちらは各都道府県向けの意見交換会も開いていただいて、いろいろこちらの意見も言わせていただいた中で、それも取り入れていただいたりして、現在もいろいろ質問を投げさせていただいております。非常に幅広く、自治体によって規模の差、体制の差とかがある中で、できるだけ幅広く取り組みを拾いながら、全体の取り組みを底上げしようという観点から、この指標を設けたのかなと理解しておりますので、この辺は我々も賛同するところでございます。そのような中で、意見書としては、制度設計とか今後の財源とか、そういうところで出させていただきました。書いてあるのでポイントだけですが「1.財政的インセンティブの制度について」は、(2)ですけれども、評価項目及び配点について、地方と十分に協議し、市町村の規模等によって不公平が生じることのないようにバランスのとれたものにしてほしいというところ。いろいろな差でこの辺の評価が、格差が生まれないようにというところ。(4)ですけれども、今回、非常に項目が多岐にわたっておりますので、各自治体ともどのような運用になるのかなと不安を感じているところでございます。いうところも含めて今後、意見交換をさせていただければと思っております。「2.交付金等について」は(1)で、例えば既存の補助金の財源をこちらに振りかえるとか、いろいろ検討もあるかと思いますので、その辺も含めて事業に支障を来すことのないようにというところでお願いさせていただきたいと思います。調整交付金につきましては、市長会、町村会からも意見が出ているとおり、我々も同様に別枠で設定していただければと思っております。参考資料2の最後に調整交付金の活用について、先ほどもお話がありましたが、イメージが出ております。これでいくと、実際、今回のインセンティブを付与するという目的が果たせるのか。ここで示しているイメージでいくと、そのように危惧するところもございます。各自治体の取り組みの後押しとなるような制度にしていただければと思っております。ありがとうございます。