おける医学的審査の際に不可欠な資料であり、また、厚生労働省において難病の研究資料として活用されます。より作成してください。原則としてすべて記入してください。欄の最上部にある『非該当』や『なし』をチェックすれば、それ以降が記入不要となる場合など例外もあります。・「症状の概要、経過、特記すべき事項など」欄は、審査の参考となる事項などを必ず記入してください。・記入内容についてお尋ねする場合がありますので、必ず控えを保管してください。・診断カテゴリーと重症度分類は、チェックされた回答と検査所見の数値などの整合性を必ずご確認ください。新規申請では、すべての項目の整合性を確認しますので、記入漏れや記入誤りがないように注意してください。添付書類一覧」をご参照のうえ、もれなく提出してください。一部の疾病については作成において特殊な検査が必要な場合があります。おいて必要な検査について」をご確認ください。診断基準上に特段の規定がない場合には、いつの時点のものでも差し支えありません。「診断基準に関する事項」を全部または一部を空欄とする、または、「いずれにも該当しない」で提出する場合は、次の対応をお願いします。治療中のため検査結果が診断のカテゴリーを満たさない場合は、転院前の病院に問い合わせるなどして可能な限り記入してください。おける重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態で、直近6か月間で最も悪い状態を記載してください。Acrobat(R)が必要です。Readerが必要です。表示されない場合、最新バージョンをご利用ください。Reserved本サイトは一部のページ・機能にJavascriptを使用しております。