情報を入力してください前の画面に戻るご予約を行う患者さまの情報を入力してください。※の箇所は入力必須項目です。英数字は半角英数にてご入力ください。)123-456-7890日中連絡が可能な電話番号を入力してください。※メールアドレスメール拒否設定をしている場合は、@palette-reserve.jpを受信許可に設定してください。来院した事がある方カルテNo.※診察券をご覧ください希望治療01.歯が痛い02.何もしてなくても痛い03.噛むと痛い04.歯がぐらつく05.歯ぐきが腫れて痛い06.温かいものがしみる07.冷たいものがしみる08.詰め物が取れた09.インプラント相談10.矯正相談11.歯並びを直したい12.歯を白くしたい13.ホワイトニング14.義歯を入れたい15.親知らずを抜きたい16.口を開けると顎が痛い17.口を開けると音がする18.口が開かない19.歯石を除去してほしい20.セカンドオピニオン21.検査をしてほしい22.治療の続き※複数選択が可能です。症状等、気になる事がありましたらご記入ください。