http://medg.jp厚労省は医療者の責任追及をあきらめきれず、医師会や各学会の幹部らと共に前近代的な体質を持った事故調を完成させるべく動き出している。逆らってでも、強引に完成を急いでいるようにみられる。田舎の老開業医の身でありながら、救急を含め内科全般を病院業務としてきた若いころの経験から医療の未来を案じて一文をしたためる次第である。(1)医療関連死について米国において入院患者の0.5%が医療の介在により亡くなっていることが発表され、医療の業務においては医療関連死が身近な問題であることが露呈した。唐突な死に対して、患者家族は驚き戸惑いそして、目前の医療担当者に疑いの目を向けるのが一般である。担当医師自らも何が起こったかわからない場合が多い。2.患者側の求めるもの医療者との関係がよい場合は、ここまでしてくれたのだからとあきらめる場合もあろう。身内の死に、患者側の持って行きようがない感情のはけ口を眼前の医療者に向けられることがふつうである。医師の説明不足や隠蔽の疑惑を感じたり、医療者の判然とした過誤がある場合には医療に不信が高まり、合点がいかない場合は訴訟となる。医療事故に関する会議に出ると、患者団体は「何を泣き言言っている」「娘を返せ、謝れ」と過激な発言は後を絶たない。明はできるはずもなく、原告被告とも疲れ果て不満足な結果に終わることが多かった。困難であることから裁判自体の敷居も高い。そのため、真相究明のためには医療専門家を集め法律家の監視のもと、国が主導して事故調を作ることを期待するようになる。3.医療者の側の立場からの主張(非がないのに責められる思い)突然の患者の死に対し、家族に力及ばなかったことを詫びたいと思う。思いで、納得がいかない。医療者の努力を評価しない例として妊産婦死亡があげられる。いるが、日本では先人の努力により2万人に一人という世界一のレベルに達した。疑うような傾向になっている。医療関連死はグレーゾーンが大きく、死因をはっきりさせることが難しい場合が多い。者の行為(過誤や最善の選択をできなかったこと)の死に対する割合など決められないことがふつうである。え過誤であったにせよ、死亡に至るまで様々な過程が入るもので原因を極めるのは容易なことではない。責められるのは納得できない。(医療は成功報酬の業務ではない)医療に求められることは誠実に遂行することであり、結果的に亡くなることに責任を取るといった契約ではない。とである以上避けられず責任追及すべきではない。業務と比べることが筋違いである。した過誤でも死につながるのである。過誤の責任を問われるのであれば危険な病気を引き受ける医師はいなくなる。マスコミにもてはやされた「神の手」であっても間違いは起きている。本の医療保険はいつでもどこでも低廉な医療費で水準の高い医療を提供するシステムをめざしており、医療は成功報酬の体系とはなっていない。保険料を含んだ高額な費用を設定しなくてはならない。実際医師の給与も安く抑えられ、仕事としては全く危険度に見合わない。(医療保険の制約)医療保険の制約から、少ない医師、パラメディカル、事務員の中で働いていることや十分な設備を整えられずに過誤の起きることも予想され、その制約の中での過誤を責められることは不条理である。(当直明けなど)が減らせ、過誤の可能性を少なくできる。結局、この問題は経済的な問題でもある。患者との信頼関係が保てない状況であっても、法律上の制約から医療を実施しなくてはいけないことも大きい。(裁判は医療の素人に裁かれる)裁判になると医療の素人である裁判官に裁かれることになるため、医療常識では納得できない判決が出る場合もある。救急など医療の悪条件などあまり考慮されない。裁判は判官びいきの判例が見られるといわれ、公正な判断より、弱い立場の側に立つようである。どが中心になって調査委員会の設立を厚労省に働きかけた。事訴訟、行政処分の急増が考えられることなどから反対論が起こり、民主党の政権誕生とともに沙汰止みになっていた。そのなかで平成24年、厚労省幹部から医師法21条を本来の解釈である外表異状のあるものだけ届け出でるように発言があった。したがって警察への届け出は不要となり、警察の介入は避けられる事態になったため、医療者側として事故調設立は急ぐ要件ではなくなった。近年、検討会など再度法制化の流れが出てきて、来年5月には法律案ができるようである。含めて検討されているようだが、少数幹部で検討され、最前線の若い勤務医の意見は汲みとられていない。2.検討されている事故調の良い点は、以下のようなものであろう。その道の専門家が揃えば真相究明に近づくことはあるかもしれない。医療者にとって果てることのない患者側のとの話し合いからある程度解放される。第三者であり専門家であることから双方の信頼が得られやすい。患者側はいきなりの不幸に際し、事故調を介することは現実を受け入れやすくする。患者側は結果が出るまでの数か月が冷静さを取り戻す期間となる。警察の介入が控えられる。3.検討されている事故調の悪い点は、(個人の責任追及の恐れ)個人の責任を追及しないと謳いながら、個人追求の道を残していることが一番重要であり、警察へ通報される恐れがある。位置付ける発言をしている。結局、医師団による疑似裁判となり、法律の素人に法的な違法の度合いを判断される不安がある。特筆すべきは医療関連死の全例が中央に報告することが義務化され、自らの医療の良し悪しのチェックを受けることになるということだ。事故調の調査になると一方的で黙秘権もないし、再審請求など誤審に対する配慮がない。民事裁判の患者側の一番のハードルは鑑定書であるが、できあがった報告書はオーソライズされた鑑定書となり、民事訴訟が急増する恐れがある。今でさえ、民事では訴訟が増加し、日本でも病院の掛け金が支払限度を超える異常事態になり業務を取りやめていく損害保険会社が増えている。100万円かかるが、そのうちの医師の取り分は40万で損害保険会社が60万という。今後は日本でも同様な事態が想定される。報告書はやはり素人である役人に確たる根拠を与え、行政処分も急増する恐れがある。(遠のく真相究明)免責がないため医師側は不用意に事実を表明できず、反省も口にできない。結局、真相究明に至らない。学会での失敗例報告は医療の進歩に重要であるが、伏せられる傾向にあると聞く。ガイドラインに則っているかにより判断されることも重要である。例などめったにいない。異なっており、誤りの起こる可能性がある。ガイドライン偏重となると医療の多様性がなくなり、進歩が止まる。ガイドラインを作ることが自らの首を絞めることになっている。裁判官には重宝されて判定の材料になっているのである。その面の影響を考慮された内容になっていないので学会には再考を望む。そのほか、グレーゾーンが大きく、真相究明は困難なものが多いことが予想されるのに無理に判定がなされる可能性がある。果から見て判断される恐れがある。医療行為の最中の判断の良し悪しを評価すべきである。考え方に偏りがないかなどの疑念が残り、公正ではない。(今後の医療に対する影響)萎縮医療を引き起こし、特に外科、産科、救急では重症者の引き受け手に困るようになる。なり、若い医師は危険な診療科を専攻しなくなる。院では患者が回らなくなる事態となる。救急を受けるのはよほど条件の良い場合に限られ、たらいまわしは増える。医師の管理は強まることとなり、ガイドラインから外れる医療はできにくくなり、医療の進歩は止まる。医療関連死を厳罰化することにより新人教育や新しい治療法の開発に支障をきたす。社会正義から見て、同様の症例であっても、訴訟に訴えた患者側が億を超える補償金を得られ、訴訟を起こさない患者側は何も得られないことがあるというのは不合理である。4.参考となる事業(モデル事業)モデル事業は平成17年から始まり、医師、弁護士で検討し、死因を解明、再発防止を提言していく組織で、事故調のモデル事業として始まった。その体験したモデル事業の問題点をあげる。専門家が不足している。全員で5,6人が議論する形であった。委員は皆多忙で、選任の医師は全員揃うことはなかった。循環器しかも、カテーテルの専門家の参集が必要であるはずのものの一人もその専門家はいなかった。モデル事業では委員名は記載なかったが、このような重大な判断を行うのであるから、当然それぞれの名前は公表されるべきである。ネット上の攻撃のように、自らは表に出ないで非難するのは不当であるし、無責任な判断をされては当該医師が大いに迷惑する。上疑問のある発言や文章は検証されて、常に正され、正確な判断に置き換えて名誉回復などもされていかねばならない。こと、再審請求も認められねばならない。委員も問題の多い人は適切に更迭させていかねばならない。大野病院事件(平成18年)でも、検察側は産婦人科の医師の鑑定で話は進んでいたが、鑑定医は産婦人科であっても当該病気の経験のない医師であり、誤った判断がされていた。限られたその道の専門家が、しかも複数参加するようにするべきである。そんなことが、この医師不足、医療費ひっ迫の折、可能なのか。モデル事業の報告を見ると、55例の経過のわかる症例で、刑事訴訟0例、民事訴訟2例、その可能性2例、和解12例、動きなし39例となっている。)産科では特に患者との紛争が多いため、第三者機関の創設を急ぐ要望が多く出されていた。平成21年に始まり脳性まひに対する補償と分析、再発防止を目的として創設。保障され、過失あれば医師賠償で償う、というもの。判断され、5段階に評価されるという。裁判への道も残され、補償金を元手に、ここでの報告書を裁判の有力資料として利用し、より高い補償金を求めることも可能とした。医療者の再審請求、誤審に対する対応は考慮されておらず、誰が判断したのかも明らかにされない。医療全般に適応を広げていくことも考えられているようであるが、無過失補償を謳いながら責任追及を残している点で矛盾しており問題がある。これまで補償された414件のうち、損害賠償請求が行われたのは23件(5.6%)で、うち4件が解決済み。双方にないことが特徴である。委員は、弁護士3人、大学教授やマスコミ代表からなる学識経験者2人、市民代表2人、それに県医師会から3人が加わった10人で構成。冷静な話し合いの場を提供するのが目的であり裁定は行わないが、この場の中で落としどころが見つけられる場合が多いという。医療側にはっきりした瑕疵がない場合やグレーゾーンの際は折り合いがつかない場合が多く、地域性もありこの組織を全国に広げるには難しい面もある。裁判の道は閉ざされていないので、患者側としては様子見のための会となる可能性あり、今後訴訟の増加も考えられる。医療者側としても全てオープンにするわけにもいかず、心からの謝罪も難しい。62件中合意は30件(半数は100万円以下の見舞金で決着)、不成立は32件(後の解決、動きなし25件、裁判3件)。個人の責任追及は事故を防ぐ手立てにならないというのは世界の常識であり、現在世界一の医療といわれている水準を維持するために「免責」は不可欠である。(免責からの真相究明)患者の訴権は保障されたものであり免責はできないとの法律家の話が前提となって事故調の議論は始まっている。きかけて法制化させるべきであり、日本医師会は政治に対し、最重要事項として、こういう時こそものを言うべきである。くむしろ、WHOでは推奨している。現実に制度化している国もあり、患者の訴権の制限をしている国もある。責にして再発防止を最優先に真相究明をしているが、日本では免責がないため事故に際してパイロットは速やかに本国に帰るように指示されていると聞く。代的な国家とみなされているのである。免責は逆説的ではあるが、医療関連死からくる患者側との対立を解消する知恵である。免責による洗いざらいの事実の告白により真相に近づき、真の謝罪が可能となる。(免責は無過失補償と自律を伴う)無過失補償制度は災害と同様の趣旨から過失の有無にかかわらず、患者側は十分な補償を得ることが重要である。これは患者の対立感情を和らげる面もあり、また、社会正義から訴訟するしないにより受ける利益に大きな差異が起きるのを避ける意味もある。医師の自律は、医療者のモラルの高さ、プロとしての確かさを確立して国民からの信頼を得て、免責を認められる素地を作るというものである。会は全員参加や自律を訴えているが、戦略的に動いていないため一般の医師や国民は何を目的としているのかわからない。断し、再教育、免許はく奪などを決定し実施することが必要となるが、現在想定されている機関は日本医師会である。(事故調は院内事故調中心に)患者と医師の本来の関係を取り戻すことを目指すのが基本にあるべきであり。担当医師の責任において結論を導きだし、患者の納得を得るまで説明する。そこには、大学病院や大病院の速やかな複数の専門家による応援体制を作り、真相に近づけるようにする必要もある。死に動揺している患者側に対しては、メディエータ-(患者に寄り添って気持ちを汲み取り、冷静に話ができる環境を作り、医療者につなぐ職種)を即座に配置できるように普及させなければならない。(その他)事故調の真相究明は困難であることから無理に決着をつけようとせず、患者側の納得と再発防止を中心とする。プライバシーに配慮しながらできるだけ具体的な報告書を作成し、システムを中心とした実現可能な再発防止策を考案して全国に広めていく。≫お知らせ配信をご希望の方はこちらにメールをお願いします。MRICでは配信するメールマガジンへの医療に関わる記事の投稿を歓迎しております。投稿をご検討の方は「お問い合わせ」よりご連絡をお願いします。