皆さんおはようございます。今日は「安全文化」の重要性についてお話しします。病院とともに介護・福祉施設でもインシデント報告が行われており、今さらと思われるかもしれませんが、若いスタッフの方たちにはこのことがどれほど重要なことなのか、実感がわかない方も多いのではないかと思い、改めてお話しします。医療の世界では日本での安全文化の始まりは1999年と言われています。1999年から2000年にかけて立て続けに大きな医療事故が発生します。この頃までは医療は善意で行われているものだから、患者さんの最善の利益の決定の権利と責任は医師の側にあって、患者はすべて医師に委ねればよい、という考え方。パターナリズムで医療は行われていました。いうタイトルの本がアメリカから出版されます。この本によれば医療事故によって一年間に4万人から10万人近くの患者さんの命が失われているという衝撃的な報告でした。私はこの数字はいかにも誇張ではないかと当初は思っていたのですが、まず1999年に横浜市立大学で患者取り違え手術という医療事故が起きます。心臓弁膜症の患者さんと肺がんの患者さんを取り違えて手術して手術後の回復室で初めて間違いに気づいたという事件です。心臓病の患者さんはとらなくても良い肺の一部を切除され、肺がんの患者さんは取り換えなくても良い心臓の弁膜を人工弁に変えられてしまいます。間違いの出発点はルール違反にあります。病棟では一人の患者さんを一人の看護師が手術場に連れていく決まりでしたが、大学病院の月曜日の手術は大変多いためこのルールは守られることはなかったのです。年前に熊本の病院でも同様の患者間違いの手術が行われており、さらに人違いの妊娠中絶などすでに患者間違いの医療事故が数多く発生していたにもかかわらず、有効な対策がおこなわれていなかったこともはっきりすることになります。横浜市大の例で参考にしなければいけないのは守るのが困難なルールを作って処理をすることの危険性です。その後患者さん誤認防止の様々な取り組みが行われるようになります。次に、おなじ1999年に東京都立広尾病院で、点滴留置のためのヘパリン生食と消毒薬を間違えて投与し、リウマチで手指の手術を行っただけの患者さんを失ってしまう事件が起きます。この当時は消毒薬も、薬物も全く同じ注射器を使用していました。歳の乳児が死亡する事故が起きます。これ以前に薬物誤投与によるたくさんの事故があったこともあきらかとなります。広尾病院でもう一つ問題となったのは間違いに気づいた看護師さんは、すべての注射器を自分で廃棄してしまっていた点です。間違いに気づいたときは、最初に情報をスタッフ全体で共有し、間違いが出来るだけ最悪な結果、つまり患者さんの死亡や重篤な障害を引き起こさないように最善の努力を開始することから対策を始めることが重要です。最後の例は抗がん剤の誤投与です。歳の滑膜肉腫という癌の治療のために埼玉医科大学に入院していた女子高校生が抗がん剤の誤投与のために亡くなります。主治医であった研修医が一週間に一回投与すべき抗がん剤を毎日投与を繰り返し重篤な免疫不全を引き起こし亡くなります。この事件では当初研修医を含めた医師団は事実を隠し薬剤の誤投与を明らかにせず事故を処理しようとしたことが大きな問題になります。私が大変重要だと考えるのは、医師の間違いを指摘し正すべきであった薬剤師が全くこの抗がん剤の誤投与を見過ごしてしまった点です。薬物の専門家である薬剤師が研修医の間違った処方をただしていればこの事件は防げていたかもしれません。チーム医療の重要性が浮き彫りになった事件でした。した事故の事例をみていくと、悪意ではなくても、医療の世界では医療技術の進歩とも相まって、常に患者さんを危険な状態に置く可能性と隣り合っていることがわかると思います。被害を受けるのは患者さん・家族ですが、それに関わった医療スタッフも大きな痛手を背負うことになります。human」が推測した被害の数字も残念ながら、あながち誇張ではないことが私自身実感できるようになりました。ところで、人は誰でも間違えるというこの本のタイトルに引き続き、著者たちは「しかし、間違いを防ぐことはできる」と続けています。ヒューマンエラーを組織の取り組みで、システムで防ごうという考え方がリスクマネージメントの考え方です。インシデントのレベルで是非有効で確実な対策を考えてください。そのさいにインシデント事例を防ぐ対策は、出来るだけ単純で誰でも実行できるものにしていく努力が重要です。患者さん、利用者さん、そしてスタッフを守るために、組織全体の安全文化を当たり前のものとして定着させていってほしいと思います。