初歩的な参考書を購入した。「この本を読んでおけば、おくれをとっている分が取り戻せると思った。フォートランはもっともはやっているプログラミング言語で、それを修得しておけば役にたつだろうと考えた」ためだったそうです。これでは、現実に完全に背を向けていることになりますが、Z子は、そのことに気がついていなかったのでしょうか。月の操作の説明のことも、「出し抜けに知らされた」と感じた。自分の「弱みがばれてしまう」のを恐れて質問しなかったのはまずいが、「Iさんがひとりで勝手にことを運んでいったのも事実だ。私も悪かったけど、Iさんの前に出るとどうしても素直になれなかった」。1971年の4月頃から、I教諭が別の同僚とたびたびコンピュータプログラミングのことで打ち合わせをしていたが、生徒に教えるためだとは気づかなかった。出席するよう促がされた。それは、I教諭らが生徒を対象に行なっていた実験授業に関係する発表会だった。そこまで話が進んでいることは全く知らなかったが、Z子は、その発表会の趣旨もそれまでの経過も知らないまま、その発表会に出席することを承諾する。現状を知らないままでいたのは、「弱みをみせたがらないもちあじを自分で自覚していなかった」ためだった。ところが、この話を聞くまでは、I教諭が高�Uのコンピュータ授業をしていることを知らないでいた。月の時点で、I教諭が高�Uの数学でコンピュータの授業を始めているのを承知していたはずなのに、「Iさんが高�Uのコンピュータ授業をしていることを知らないでいた」と書いているのは、なぜなのでしょうか。あったとしても奇妙です。「コンピューター研究発表会という言葉が出てきて実際に行なわれることを聞いて、不安定になっていった」が、「このときの私の心理状況については、まだよく思い出せないところがある」。残っていることになりそうです。その結果としてZ子の話に齟齬が生じたと考えることには、少々むりがあるように思います。日(日)が研究発表会だった。地方の高校も含めて、数多くの発表が行なわれた。広い範囲をきちんと教えている事実を知って、「感心すると同時にひけ目」も感じた。その一方で、文部省や産業界の方針や要請に忠実に従っているだけではないかと、ばかにする気持ちもあった。自分の高校からは、I教諭が、J教諭との共同研究を発表した。この発表を聞いて、初めてI教諭が生徒にコンピュータの授業をしていることがわかった。すると、それまでわかっていたようなことを言っていても、いまひとつ実感が乏しかったということなのでしょうか。数日後、「高�Uコンピューターを教えているが、あなたもやってみないか」とI教諭に誘われた。日の中間テストの前にその授業をしていたらしかった。Z子は高�Uの数学の責任者になっていたため、I教諭の「一方的なやり方」に腹を立てた。「私は責任者として不十分だったことを認め、反省しなければならないが、Iさんは全く私を無視していた」。この時、「やらないと言えば、私だけコンピュータを一部の生徒に教えないことになり、ひけ目になる。やると答えた」ものの、何をしたらいいのかすらわからなかった。それをI教諭に聞くこともできなかったし、I教諭が作成したプリントを使うのもいやだった。G社製のコンピュータを動かすためのプログラミング言語も知らなければ、そのやりかたも知らないため、自力でプリントを作ることはできなかった。加えて、実際にコンピュータを操作する方法もわからなかったし、それをI教諭に質問することもできなかった。以上が、Z子が最初に提出した手記の概略です。日に発病に至る直前の経過にはひとこともふれられていません。それよりもかなり前の時点のことまでしか書いていないのです。日までの数日間のコンピュータの授業はどうなっていたのか、という2点を質します。その指摘を受けたZ子は、「愕然としながら」返答し、後日、以下のような手記を提出します。【追加提出された手記——初発直前の心の動き】I教諭の指示が半ば強制的であることで、数�Uの責任者としてのプライドが傷ついた。I教諭に聞くことは、「私の自尊心をメチャクチャに傷つけることだった」ためできなかったし、I教諭の作ったプリントを使って授業することも、自分の自尊心を傷つけることになる。導入されたコンピュータで使われる言語を図書館でこっそり勉強したが、それでもわからないところが残った。実際にコンピュータにかけられるプログラムを作ることは、自分にはできなかった。そこで、コンピュータ言語がわからないことをごまかそうとした。言語がわからないために教えることができないという事実を生徒たちに知られるのは、「死ぬほどつらかった」。5月末の中間テストの前に、入門編の授業をした。それは、I教諭に「あなたもやってみないか」と言われたためだった。「あせってプリントをつくり、中間テスト前にコンピューター関係を少し授業した」。テストまでの授業では、テストに備えた練習問題をしていた。日のテストが終わってから始めようと考えていた。「コンピュータで大きくあせっていたし、教科書の進度のほうでも少しあせった」(後に判明したことだが、試験前の1週間は練習問題をすることになっていたが、試験が延期されたため、他の教師は先に進み始めた。ところが、Z子はそれができなかったため、練習問題をひたすらくり返していた)。自分でも「だんだん病気に追い込まれていく過程がかなりはっきりとつかめた。日が大きくダウン(授業中、生徒の前で立ち往生)した日。それはテスト直前の日」。日は自分の研究日で出勤しないため、K教諭が試験監督を務めてくれることになっていた。「私に相談なく、好意に受けとれるほど私のことを配慮して」I教諭がK教諭に頼んでくれたためだった。これにも自尊心を傷つけられた。決定的なのは、テスト後のコンピュータ授業のプリントが作れなかったにもかかわらず、それを誰にも相談できず、自分のもちあじのため、それを抑圧してしまったことだ。ページ)この手記に対して、著者は、まだ合理化している部分が多く残されており、想起の不十分なところもあることに加えて、I主任に示した自らのもちあじについての反省も不十分であること、数学教師であるにもかかわらず、コンピュータ言語が習得できないことの自覚も不十分にしか出ていないことなど、いくつかの問題点があることを指摘しています。日の授業の最中に発病した理由も全くわからないままです。いえ、この段階になると、それまでの不安定は、無投薬状態のままかなり改善されていたようです。「彼女を1年以上も悩ませつづけた私の未熟さは大いに責められなくてはならないが、しかし彼女が教室という集団教育の場で独力(彼女は昨年秋から家出をして、独立自活の道にはいっている)で初発解決の端緒をつかんだことに大いに注目してほしい」と、Z子の前向きな態度や努力を評価し、「私の指摘によって真の解決にたち至ったことにも注目してほしい。著者は、このように、自らの不十分な対応を反省する一方で、分裂病患者の問題点を率直に指摘していました。する可能性や希望を見出していたのです。この姿勢は、最後まで崩さなかったようです。分裂病が初発するまで経過が、それも当事者によってこのように克明に報告された事例は、世界の精神医学史上でも、このZ子の事例が初めてのはずです。著者は、自らを立ち直らせたいという患者自身の強い願望を尊重することに加えて、反応という客観的指標を通じてこれを明らかにしたのです。前著で報告された初発例は、推測が多いうえに、それほど明確なものではありませんでした。重なった結果、分裂病の初発に至るという事実です。分裂病の患者が他者との勝ち負けに対する強いこだわりをもっていることが、この事例からもわかるでしょう。相手を自分よりも下だと思い込むと、その相手に対して強い偏見や差別意識を抱くわけです。自らの自尊心の傷つきをひどく恐れていることもわかるはずです。構想するようになるのです。これらは、小坂理論に則って心理療法を行なう際の重要な指針となるものです。観察についてこの方法では、観察がきわめて重要な位置づけにある。「話題によって、患者の示す表情・声音・肩のいからせ方・手や指の動き・乳児の抱きぐあい・座席の占め方・呼吸・筆跡などは微妙に変化する。患者はこれを意識していない。推理にもとづく指摘あるいは患者自らの想起が的中して抑圧が解除されたか否かを知るには、次の5点に注目すればよいイ.的中していれば、患者に反応が生ずる。「軽い場合にはハッとした表情・姿勢の変化であり、極端な場合には驚愕反応」であるロ.症状が即座に消失するハ.あるいは強い抵抗が発生する。抵抗とは、反発・拒否・ふてくされ・話題ずらし・ごまかし・タヌキ寝入りなどである。この場合は、症状は消えない。抑圧は解除されているニ.薬物を使用していた場合には、間もなく強い副作用が出現する。ページ)もちあじもちあじのうち、自己決定しないという側面は、次のような現われかたをする。抵抗に対して抵抗とは、指摘によって既に抑圧が解除されているにもかかわらず、疾病への逃避のみが残っている状態である。したがって、イヤラシイ再発と同等のものとみてよい。抵抗を解くには、他者(家族または医師たち)からの観察・評価の文章を患者に読ませるという方法が有効である精神症状について症状をもとに原因を推定するのは難しい。恋愛妄想は家出・窮境からの脱出を、被害妄想は家族不信を示すものである。ページ)薬物療法・ショック療法についてやむをえない場合に限って用いる患者に病名を知らせることについて患者を治療者にするためには、抑圧を解除した後に、病名を知らせる必要がある。患者に病名を知らせると、多くの場合、落胆する。ページ)入院治療について在宅で行なうのが基本である。それは、医師たちに依存する態度を捨てさせるためである。ページ)患者と家族とではどちらが先にこの治療理論を吸収するか抑圧、特に幼少期の抑圧に関する部分については患者のほうがはるかにのみこみが早い。それは、患者が被害者であり、家族が加害者だからである。ついては家族のほうが先に体得しやすい。それは、学習を積んだ家族の眼には、いい年をしながらもちあじを発揮している患者が、いやらしく、見苦しく見えるからである患者の父親について父親は、専制型と不在型のふたつに分けられる。後者の場合、父親が無力な場合と、やり手であったり妻に愛想をつかしているために家庭を妻に任せきりしている場合とに分けられる。後者の父親は、子どもに対して罪の意識があるため、治療に熱心になる患者の同胞について発病していない同胞の場合、強烈な親批判をもっており、親とは没交渉になっているか別離している。ページ)配偶者について結婚してから初発した場合や結婚後に頻繁に再発している場合を調べてみると、配偶者が患者に対して刺激を発していたり相談相手となっていないことに気づかされる。配偶者の教育は、一般に、患者の肉親の場合よりも容易である家族に求めるもの家族に求めるべきは、「なぜ」という精神と、批判という精神である。ページ)患者の家出、独立自活についてこの治療法が進展すると、患者は家を出て独立自活の道に入ることになる。実際には実家に戻りたがるため、その間に立った相談相手に顔向けができなくなったり、共生関係がさらに頑強になったりする。家族もそのまま押し切られる場合が多い。それは、家出の動機が、一時の感情的暴発にあるため、自らのもちあじや共生関係に対する自覚が薄く、相談相手に対する責任を全うしないところに由来する相談相手について患者は自らのもちあじと、それに基づく親との共生関係のために、相談相手を作れなかったし、この理論を吸収してからであっても作りにくい。専門家は患者や家族を教育する立場にあるわけであるが、患者や家族と相対した場合、次のような態度をとらなければならないイ.もちあじや共生関係を毅然と指摘することロ.自己の責任において考えさせ自己決定させるよう促すことハ.断り、謝罪、挨拶のけじめをはっきりつけさせることそのためには、専門家が「絶えず全力投球をしていなくてはならない」。ページ)もちあじは誰にでもあるではないか、という批判について患者のもちあじは、次の点で、ふつうの人たちのものとは違っているイ.暫定的にせよ放棄しなくてはならない状況でも、平然と発揮されるロ.自覚度が低いハ.特に差別感は、病前からもっていて、強烈であるニ.もちあじを刺激されることで、簡単に抑圧や疾病への逃避を起こすこの治療法は患者の心に対する侵入ではないかという批判に対して多くの家族が、この方法を自ら選び、自己変革を遂げている。「これまでの治療法こそ、症状のみ追求したり、クスリヅケにしたり、生活規制したり、おだてて放っておいたりして、いかばかり自分たちをバカにし、差別していたかと。ページ)以上の項目を注意深く読むと、著者がいかに精密な方法論を発展させていたかがわかるでしょう。著者は、それをほとんど独力でなし遂げたのです。その結果、分裂病という疾患をもつ人たちが共通して示す特徴が、生活臨床を通じて明らかにされたよりもはるかに、はっきりしてきたわけです。著者は、その特徴と症状の心理的原因とを関連づけて考えるようになったのです。ちなみに、患者に責任をとらせるなどの方法は、その後に登場した、患者に「当たり前の苦労」をさせる浦河べてるの家の基本方針と共通しています。発見によって心理療法という形をとるようになったわけですが、その後も、大きな変更が何度か行なわれます。抑圧に至ったとする、伝統的な他罰的原因論から、後悔・自責の念が抑圧されるとする、自罰的原因論への、いわばコペルニクス的転換です。その結果として、著者の考えかたは、旧来のどの理論とも完全に対立することになりました。この時点で小坂理論は、それまで以上に独自性を強めたと言えるでしょう。後に明らかになるわけですが、それは、患者や家族や専門家から、それまで以上に相手にされなくなることを意味していたのです。本書は、自罰的原因論が発見される少し前にまとめられたものなので、その萌芽は散見されるとしても、そこに焦点が絞られているわけではありません。笠原嘉による書評(笠原、1974年)が『精神医学』という主流専門誌に掲載されているのです。社会生活指導』の書評を除けば、著者による著書の書評としては唯一のものです[註9]。自罰的原因論が発見されたのは、家族とは無関係に本人の責任で再発する、イヤラシイ再発と名づけられた特殊な再発に直面することになったおかげでした。そのため、本書にも、その過程で得られた観察所見が少なからず記録されています。「それが必要な事態にあっても自分の責任で考え、決定しようとしない」という特性が含まれていますが、後悔・自責の念を回避するための抑圧という原因論には、この時点ではまだ辿り着いていませんでした。それは、著者が演繹的推論によってではなく、目の前の事実の観察を通じて治療法を発展させるという、科学の理念に忠実に従っていたことの現われなのでしょう。当時の著者は、後の自罰的原因論につながる所見を既に得ていました。そのことを示す記述には、次のようなものがあります。分裂病患者には、「反省とか自己嫌悪というものがありません。いう自傷行為的症状は顕著に示すのですが、自分の言動を客観視して反省することはほとんどありません。自分をいたずらに責めることはしても、自分の進歩につながる反省的な態度を、少なくとも自発的に示すことはほどんどないということです[註10]。被害関係妄想は、そうした性向から必然的に生み出されるものなのでしょう。(2)分裂病の患者は、親からの心理的自立ができていないためもあって、「自主性」に乏しく、すべてを人のせいにしてすませようとする傾向を顕著に示します。著者はここで、自罰的な形で“抑圧を解除”させようとすると、患者の抵抗が強くなると言っているわけです。(3)「他人〔多くは親〕からつぶされた」場合と比べて、自分の責任で再発した時には抑圧が解除されにくいという所見は、本書を執筆した時点の著者の姿勢を明確に示すものです。その後の自罰的原因論からすれば、すべてが自分の責任で崩れたことになるので、「他人からつぶされた」ために再発するということは、実際にはないわけです。したがって、この時点では、理論的統一がとれていなかったことになります。自罰的解決を図るよう求めると、患者はそれまで以上に強い抵抗を示すという問題が浮上してくるのです。この時点で、治療に対する抵抗という現象や概念が、それまでにもまして小坂理論の前景に現われるようになります。「最初のうち私が抵抗する患者と多く出会ったのは、やはりもって行き方がへただった。ページ)結果だとする反省的な発言もありますが、患者側の抵抗が本格的に現われるようになるのは、(3)とも関連していて、患者の責任で再発したという考えかたに立って治療を進めるようになってから後のことです。振り返ってみると、患者に対する著者の態度は、この時点ではまだまだ甘かったことになります。実際に、著者はその後、「小坂は変身した」と患者に向かって繰り返し明言し、患者たちに対してさらに厳しい態度をとるようになってゆくのです。抵抗と関係の深いイヤラシイ再発は、次のように説明されています。抑圧を解除していくなかで自分の病気の本態について理解してきた患者が、最後に独立した場合、あるいは家族が自己変革をとげてもはや有害な刺激をださなくなった場合、そこで自らの責任でつぶれてしまう状態をいう。傾向のみが表面に出てくる。ページ)という特徴をもっていることを付言しています。これも、当時の著者の観察所見から導き出された説明ですが、先ほど解説したように、後の理論からすると、少なくとも部分的にまちがっていることがただちにわかります。ふつうの再発もすべて自らの責任で起こるので、それはイヤラシイ再発の条件ではなくなるからです。本稿では詳しくふれませんが、ここには後年の理論の出発点となる重要な着想が記されています。行動するようになるわけですが、その結果として、反社会的な言動が目立つようになり、さらにはイヤラシイ再発という、分裂病の本質をさらけ出すような状態に陥らざるをえなくなるということです。その状態を、真の意味での治癒という最終的な段階から眺めると、この状態にある患者は、いわば二重の仮面をかぶっていることになるでしょう。ふつうの再発という仮面と、それがはがされた後のイヤラシイ再発という仮面です[註11]。経験した後にしか見られないはずのものなので、一般には全く知られていない状態であるように思います[註12]。本書の冒頭から登場する浜田は、その後に書かれたいずれの著書に目を通してもわかるように、特に精神分裂病の治療においては、稀に見るほどすぐれた臨床家でした。street-neurology」と似通ったタイトルの『街角の精神医療』という著書も出しています。後述する生活臨床派もそうですが、その精神が共通しているということです。年近くにわたって執拗に攻撃するようになるわけですが、もともとは著者の都立松沢病院時代の同僚であり、その後、本来あるべき地域精神医療を実践していた著者に感化され、いわば生の患者や家族とじかに接すべく、著者に近い姿勢で活動するようになったという経緯があります。年に、古い時代の東京がかろうじて残されていた下町の上野に、往診を積極的に行なう精神科クリニックをパイオニア的に開業したのです。そこに至るまでの浜田の活動については、『私の精神分裂病論』(2001年、医学書院)に詳しく描き出されています。ちなみに、長期にわたって浜田と同じ姿勢で活動するような精神科医は、数年前に死去した仙台の岡部健のような真の意味での在宅医療医(岡部、竹之内、2009年;奥野、2013年)が珍しいのと同じように、現在でも珍しいのではないかと思います。年も診るのは難しいでしょうし、浜田が行なっていたような形の往診などできようはずもありません。浜田は、それほどの長期にわたって患者をひとりずつ細かく観察、記録していたからこそ、掛け値なしの分裂病像が見えてきたわけです[註13]。浜田は、自らの診療姿勢に著者の影響を色濃く残していました。ページ)していたことを、自著(『私の精神分裂病論』)に書いているのが、その証左です。継承したことを裏づける発言を、いくつかの著書に見ることができます。その代表例としては、次のようなものがあります。「発病の動機ははっきりしている。娘が心臓弁膜症でT医大で手術を受けた。ところがその直後ふたりの医者から『こんなもの手術する必要は全くない。むだなことをしたね!』と言われた。数万円の金を使っている。娘の胸はケロイドのように巨大な跡を残している。この種の発言は、他にもたくさんあります。その一部を列挙しただけでも、次のようになります。「この母、無神経で人を傷つけても平然としている。ページ)、「〔出勤時〕バスに乗り遅れそうになって、上司からどなられた。ページ)、「区会議員の選挙——うるさい——が始まると再発する人しばしば」(同書、63ページ)、「(弟結婚)。浜田は、世界的なレベルで見てもおそらく珍しいほど、劇的な寛解例を数多くもっていました。歳で分裂病を発病し、2回の精神科入院歴をもつ男性の事例があります。老舗の長男なのですが、詩を書き、同人誌を出す文学青年でした。当初は引きこもっていましたが、やがて家業を手伝うようになりました。その一方で、書店員のアルバイトなどを始めたのですが、店舗を賃貸マンションに建て替えてから忙しくなり、父親が倒れたこともあって、家業に専念せざるをえなくなったのです。年(まだ借金半分)、あちこち修繕が必要となる。空室が出てきてハラハラする。祭りの役員をやらされた。母とともに父の看病をしだす(おむつになる)。何をやるにも一生懸命である(概して分裂病者はやさしく親孝行である)。この危機が1つの疾病からの脱出の転機となったから皮肉である。年、実家と父の介護もまた苦痛であった。年のリフォーム......そして彼は「元気」になったのである。立派に現実的な立つ瀬がたったのである。「詩を書いたり、本を読むひまなんかありません。父の病気の進行に心を痛める。「先生の朝日の記事、私小説風でなかなかいいですよ。先生の気持ちが伝わってきます」(「私の転機」)とほめてくれる。人ごみに出ても何の不安もないという。パソコンを始め、はまってしまう。父の介護でだんだん外へ出られなくなる、先日も来て「何とかやっています。図太くなったんですね。自分でこれでいいと満足すればよしとせねばなりません。両方できるような器用さが僕にはないんです」と苦笑する。