はい、横書きのものです。法的再検討』について-国による規制と医師の自己規制の役割分担を中心に-」という諮問で、当時の唐澤会長より受けて取りまとめたもので、その当時の委員長が現在日本医師会の副会長の横倉先生であります。21頁をご覧ください。(3)の「チーム医療と医師の業務、裁量について」として、?「チーム医療における分担と協働」などまとめております。入りますが、「他の専門職種に、医師の一般的指示のもとに、ある程度分担させることも検討されるべきである」としていますが、以下、「もっとも、医師の業務範囲を他の職種に委譲することには、医療の質や患者の安全確保の観点から慎重であるべきことは言うまでもない」。いわゆるタスクシフティングです。最後から3行目以下では「いずれにせよ、医学的判断を必要とする業務については、医師が自らの責任のもとに実施するという原則は堅持すべきである」。次に38頁をご覧ください。?「医師と他職種の業務分担のあり方を見直すこと」と題して、現在、すべて、医師の具体的指示がなければ他の職種の者は医療行為の補助ができなくなっているが、これを見直すことを提言しています。指示のあり方、例えば包括的指示による医療行為の補助を検討することも提言している。必要とする行為については、あくまで医師自身によることを大前提とすること」、さらには、「管理・監督する医師が負う責任や、患者の安全確保の視点を十分に踏まえて、その是非を議論する必要がある」としています。これが医師会の、役員ではなくて全国から集まった先生方とともに議論した1つの考え方です。我々は医師法と保助看法という法の下に医行為をやっていますので、あくまでもその違法性阻却として医行為をする場合には、きちんとした裏付けがないと患者さんの安全は保てないということを警鐘している。いままでの議論を聞いておりますと、よくわからないところやちょっと誤解もあるのかなという気がいたします。1つは、少なくとも有賀先生の試案を見る限りは、特定行為について、医療行為は侵襲性の極めて高いものまですべて特定看護師にやらせることを認めるという考え方ではないことです。特定行為といっても、例えば特定看護師に手術を行うことを認めるということではなく、あくまでも保助看法上の「診療の補助」という枠組みは外してはいないということです。「診療の補助」といっても、比較的侵襲性の高いものからそうでないものまであって、「診療の補助」の臨界に関しどこで線を引くのか、また、教育などそのために必要なことは何か、といったことを検討するということ。これがこの検討会でやってきたことの大前提だと思うのです。2つ目として、特定行為といえども「医師の指示」という要件を外して考えているわけではないことです。端的に言えば、特定看護師が全く医師の指示なしにインディペンデントにその行為ができるということを言っているわけではなくて、個別的な指示か包括的な指示かはともかく、「医師の指示」が必要だということです。この点はこれまでやってきた議論の大前提であり、もしこの点について違う議論があるならともかく、そこを前提にしないと議論はとてもまとまらないと私は思います。3つ目として、冒頭の事務局の説明の中で、私が聞き間違いでなければ、これは12月にも医療部会に報告をするというようなご発言があったわけですが、それほど時間がないのだとすると、もう少し議論の論点を整理していかなければいけないように思います。そのときに法律事項が何なのかということも明確にする必要がありますが、実を言うと私にもよくわからないところもあります。有賀試案を見ると、法律で何を書くのかというと、少なくとも「診療の補助」のうち侵襲性の高い一定の行為を特定しなければいけない。具体的な行為が何であるのかということについては法律で書く必要はないかもしれませんが、おそらく特定行為という概念をつくらなければいけないはずです。その上で特定看護師の認証を行って、そういう人については包括的な指示でよく、そうではなくて一般的な看護師の場合には具体的な指示が必要だとして、メディカル・コントロールの下範囲に置くという、たぶんそういうことだと思うのですが、ほかのところを見ると、例えばそれ以外に施設要件的なこと安全管理の体制も必要だと読めるような部分もあります。すると、具体的な条文案まで示してほしいと申し上げるつもりはありませんが、具体的にどういう行為が法律で書こうとしていることなのか、もし本当に医療部会に報告することを考えているのであれば、ある程度具体的に明らかにした上で、それについてどういう意見があるのかという論点整理をしていただいたほうがよいのではないかと思います。言うと、当然のことながら法律ですべて決まるわけではなくて、例えば教育の関係、研修の関係、認定の関係などいろいろな条件整備も必要です。当然のことながら、それを疎かにして安全でない行為をどんどんやってよいなどということを申し上げているつもりはありません。先ほど議論がありましたように、プロトコールの作り方にしても、ほかの専門職種がどう関わるのかといったことも議論があるところだと思います。その辺を少し整理していただくとともに、それについてどこのところで委員の考え方が分かれているのかということも併せて整理しませんと、たぶん本検討会は年内にあと1回か2回しか開催できないのではないかと思うのですが、医療部会に報告するにしても、一体何を報告するのかということになってしまうのではないかという気がいたします。大きな枠組みとして、これは診療の補助であるというところはよろしいですね。それから、医師の指示の下での行為であると。問題は、いままでそれがされていなかった部分、まさにグレーゾーンと言われるところをどうするかということで、その体系を有賀先生がいま提案としていると。そこまではよろしいですね。いうところが具体的な行為で問題になっているのか、また法律的にどうなのか。これはむしろ山本先生にお聞きしたいのですが、有賀先生の資料をご覧いただいて法律的にどういうところを整理したらいいのか、資料2に基づいてご意見をいただけますか。私も細かいことまで詰めてこの場で申し上げられるわけではありませんが、先ほど島崎委員からご指摘いただきましたように、基本的には、一定の教育課程を経た看護師については、ここで特定医行為という言葉が使われていますが、特定医行為が医師の指示の下でできるという仕組みを作り、そして、それ以外の看護師の方については、要するに、一定の教育課程を経た看護師の要件に相当するような、その場の具体的な指示なり病院の体制なりというものを要求しなくてはいけないと、大きな枠組みとしてはそういうことではないかと思います。あと、それ以下、細かいことをどこまで書くかというのは、おそらく、法律で全部書くわけではなくて、場合によっては省令あるいはさらにその下のレベルの告示や通知に落としていくということだと思います。大きな骨組は大体この資料に現れていると思いますので、あとは、細かい部分について詰めていただくということではないかと思います。藤川委員にお聞きしたいのです。先生のご意見は一切の医行為はいけないというご意見と看護師はいろいろなことができるというご意見、2つの点が入っているように思うのですが、そこはどのように整理なさいますか。1つは、現実に診療の補助として安全性の担保されている、例えば心電図をとるとか、そういうことはもう現実にやられているわけです。いうことは全然問題ないのです。問題は、患者さんに侵襲のある行為を本来医師がすべき、ないしは国民が一般的な常識としても医師が本来すべきだろうというところを看護学の教育でやらせることは法律違反ですよと、医師法に反しますよということです。そこにグレーゾーンがあって、もう少し明確にしたほうがいいと思うのです。いままでは例えば静脈注射はいけなかったわけですから、そういうところを看護師さんができる行為としてもう少し含めていったほうがいいだろうというのがいままでの議論で、そのためには教育が必要であるし、誰でもやっていいというわけでもないだろうと、そこをいま議論しているので、その特定の行為の範囲と教育の体制が非常に問題になってくるのだと思うのです。そこまではよろしいですよね。それは結局、皆さん、侵襲性の程度の理解に認識の差があるのです。そこが明確になっていないからどんな特定行為をするかというのは、たぶんここにいらっしゃる方で千差万別、いろいろ認識が違うと思うのです。いま本当に緊急に、来年4月から特定看護師(仮称)をつくらないと現場がこまっているというわけではありません。税と社会保障の問題はありますが、医療現場として特定看護師(仮称)がいないと来年4月から現場が回らないというわけではないのです。今後、2回の審議で医療部会に上げてかたづけてしまいたいと事務方が急いでいることが非常に理解できません。日本医師会で議論をしましたが、そういうことで解決するような次元の問題ではないということです。チーム医療をいま高めようとしているときにこの新たな制度案には、これだけの問題があるわけですから急ぐべきではないと思っています。内容と教育と評価ですよね。有賀委員、そこをどのように考えていらっしゃいますか。内容ということに関して言えば、現在、あちらこちらで行われているというようなことがありますので、それをゆっくり見ながら考えていくということだと思います。どこの施設もどうも無謀なことはやっていそうもないというようなことがわかりますので、無謀でない部分で、いままでグレーだと思われているものについて特定の医行為というようなことでリスティングすることは私は可能だと思います。それから、いま評価と言われましたが、実は最初のチーム医療推進方策検討ワーキンググループの中で、施設をピックアップして、そんなことで評価というのが出ましたね。今も先生、評価とおっしゃって。実は、私たちが特定看護師さんの業務のトライアルで既に進行中の施設に行って、視察と言っていましたが、ある意味、評価に行くわけですよね。評価に行ったときに何がいちばん問題かというと、評価のルールそのものが実は決まっていないという中で評価をする。現場そのものも一定のブレがあったとすると、評価に行った私たちも相当程度に、もともと評価のスケールを持たずに行っていますから、そういう意味では何人かの人たちの心のずれが絶対に出てくるわけで、ずれ掛けるずれは大変なずれというような状況が起こり得ますので、評価といったときには、やはり評価の仕組みというか尺度というか、そういう一定のものを持たないとなかなか難しいのではないかと思います。どちらにしても、私たちの仕事の現場そのものの展開の状況を見るわけですので、軸がなければ何もできないというわけではありません。いう意味では、しばらくこのトライアルとしての状況、例えば糖尿病の診療におけるというようなことで言えば、刻々と進化しているというようなこともわかりましたので、進化して、ある一定のプラトーに達すれば、そこでこんなことが特定行為としてあるのではないかという話で、南先生や現場で働いている方たちが、患者さんも含めて一定の水準で満足度が得られるというようなところになるのではないかと思います。評価はやはり必要だと思うのです。ワーキンググループのほうでも評価はどうあるべきかということのフレームを作っていただいて、それを基にして始めないと、結局ばらつきが大きくなってしまうということになると思うのです。時間もだいぶ過ぎましたので、今日の議論はここまでにしたいと思います。次回、また今日の問題を引き続きご議論いただきたいと思います。事務局から連絡事項等をお願いいたします。次回の日程につきましては、また追って連絡させていただきますので、どうぞよろしくお願いいたします。ありがとうございました。緊急情報や厚生労働省のご案内などを掲載しています。