二羽はるな=日経ヘルスケア2018年度診療報酬改定の議論が大詰めを迎えている。一般病棟や療養病棟における入院基本料の再編・統合や在宅復帰率の算出方法の見直しなど、病院経営への影響が大きい改定となる見通しだが、個人的に注目しているのは「看取りにかかる評価の見直し」だ。***2018年度改定の基本方針では、具体的方向性の一つに「国民の希望に応じた看取りの推進」が盛り込まれた。厚生労働省の「終末期医療に関する調査」によると、終末期の療養場所について「自宅で最期まで療養したい」と答えたのは約1割にとどまった(図1)。「自宅で療養して、必要になればそれまでの医療機関に入院したい」「自宅で療養して、必要になれば緩和ケア病棟に入院したい」を合わせると、自宅での療養を希望する国民が約6割に上った。介護の連携に関する意見交換(2017年3月22日)基本方針を受け、2018年度改定では看取りの評価が拡充される方向だ。(中医協)総会に示された「これまでの議論の整理(案)」では、看取りにかかる評価の見直しの方向性が明確化。その内容を見ると、できるだけ長く自宅や介護施設などで療養を続けた上で、最期は本人が希望する場所で亡くなることを推進する内容となっていた。具体的には、在宅医療や訪問看護などを利用して療養を続け、患者の希望に沿って最期は入院医療機関で亡くなった場合にも、在宅医療を手がける医療機関などによる看取りとして取り扱われるようになる方向だ。厚労省における「看取りの解釈」が拡大されているように読み取れた。「ガイドラインの活用」を要件化か2018年度改定での看取りにかかる評価の見直しの最大のポイントは、訪問診療のターミナルケアにかかる評価について、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」なども含めた対応が要件化されることだ。同ガイドラインは、人生の最終段階における医療やケアのあり方や、その方針を患者と家族、医療従事者がどのように決定するかの流れを示したもの(図2)。ガイドラインなどを含めた対応を要件とすることで、人生の最終段階における医療やケアの方針を決めるに当たって、患者の意思を尊重させる狙いがある。入院を受け入れる病院においても、患者の意思決定を支援することが求められそうだ。2018年度改定では、同加算の要件に「入院時に関係機関と連携し、治療方針に関する患者・家族の意思決定に対する支援を行う体制を構築すること」が追加されるとみられる。この支援体制を構築する上でも、ガイドラインが参考になりそうだ。在宅医療を担う医療機関や訪問看護ステーションにおける、看取りの「実績」に関する取り扱いも見直される。医療機関などが連携し、患者の希望に沿った看取りが入院先で行われた場合も、訪問診療を行っていた医療機関の看取りや訪問看護のターミナルケアの実績に算入できるようになる見通しだ。特別養護老人ホームや認知症高齢者グループホームなどの入所者に外部の医療機関や訪問看護ステーションがターミナルケアを含む往診・訪問診療などを提供した場合、一定の要件の下、ターミナルケアにかかる診療報酬などの算定が認められる方向だ。従来は特養などが介護報酬の看取り介護加算を算定すると、医療機関やステーションでの併算定は認められなかった。届け出が可能になる医療機関は増えるだろう。訪問看護ステーションでも、機能強化型の届け出がかなり増えることになりそうだ。改定によって国民の希望に応じた看取りの提供体制の整備が進むとみられる一方、「そもそも患者の希望がはっきりしない」という課題が残る。医療機関や介護施設を取材していると、人生の最終段階における医療やケアについての本人の希望が明確でなく、意思を確認したり、意思決定を支援することに難しさを感じている医療・介護従事者は少なくないと感じる。行った「人生の最終段階における医療に関する意識調査」(2014年)によると、自身の死が近い場合に受けたい医療などについて、家族と「全く話し合ったことがない」という国民が55.9%を占めた。自分で判断できなくなった場合に備え、受けたい治療などを記載した書面を作成することの重要さは認識していたものの、実際に作成していたのは3.2%にとどまった。人生の最終段階における医療やケアのあり方について考えることが、まだ一般的とはいえない状況だ。した実態を受け、厚労省は昨年8月に「人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会」を立ち上げた。あり方について、この3月をめどに報告書をまとめる。「長く医師・患者関係を築いてきた医師などにも、普及啓発に携わってほしい」と説明する。手厚い報酬設定によって関係機関間の連携が強化されても、患者本人の意思が明らかでなければ希望に応じた看取りの推進は難しい。日ごろから患者と関わる医療・介護従事者などが普及啓発に携わり、国民が人生の最終段階の医療やケアのあり方について考えることがもっと身近になることで、希望に応じた看取りが広がるよう期待したい。<掲載元>Aナーシングは、医学メディアとして40年の歴史を持つ「日経メディカル」がプロデュースする看護師向け情報サイト。会員登録(無料)すると、臨床からキャリアまで、多くのニュースやコラムをご覧いただけます。Aナーシングサイトはこちら。2018年度診療報酬改定の議論が大詰めを迎えている。新年あけましておめでとうございます。おかげさまでこのブログも4年目に入ることができました。糖尿病の新しい管理指標として「血糖トレンド」に注目が集まっている。母1人娘1人で仲良く暮らしてきた内田親子。そんな親子を病魔がおそいます。末期がんと分かっていても、なお母親が死ぬことを受け入れられない娘、睦美(むつみ)。84歳の義父を、ずっとお世話してきたお嫁さん。]おうちで死にたい~自然で穏やかな最後の日々~【4-1】[11/14up]『ママナースもも子』でお馴染みの広田奈都美さんが描く、訪問看護師マンガ。末期がんの松村さんは、訪問のたびに「ぼく、もうすぐ死ぬんだって...」と問いかけてきます。職場を離れる人、ひとつの場所で働く人...。旦那は頼りないし、仕事に復帰したら師長に目の敵にされ......。ユニチャーム株式会社が13歳~49歳までの女性1,000人に実施したアンケートによると、タンポンを常用している日本人女性は、全体の約2割なのだとか。お手軽ツボ百科【10】[11/06up]おなかを下しているわけでもないのに、なんとなくおなかが痛い・・・。このような腹痛はストレス、おなかの冷え、消化機能の低下などによるものです。]“米”ガーゼ?!医療用語のカン違いあるある|看護師の本音アンケート[02/19up]看護師になると、聞いたことのない医療用語が飛び交うので、混乱しますよね。後になって、不思議なカン違いに気づく人もチラホラ...。[02/14up]この記事では、2020年2月16日(日)に実施される第109回看護師国家試験の合格発表を確認するための「3つの方法」をご紹介します。看護師の平均年収・給料の実態について2019年版の最新データを紹介。[01/11up]看護師国家試験まであと少し。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/07up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は一般手術時のドレーンの処置について説明します。]MMTの測定方法と評価のポイント[10/05up]『エキスパートナース』2012年8月号<徒手筋力測定(MMT)の正しい見かた・活かしかた>より抜粋。MMT測定のポイントについて解説します。]発熱に関するQ&A[06/19up]『看護のための症状Q&Aガイドブック』より転載。今回は「発熱」に関するQ&Aです。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/25up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は経鼻胃管について説明します。]心電図波形の読み方|心電図の基礎を学ぼう[10/05up]『循環器ナーシング』2011年9月号<基礎から学び看護に活かす心電図・不整脈の3ステップ>より抜粋。心電図波形の読み方について解説します。)は、どう選ぶの?[01/17up]『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。今回は「酸素療法のデバイス」に関するQ&Aです。ポイント|輸液ラインの「こんなときどうする?」[06/06up]『エキスパートナース』2016年6月号<輸液ラインの「こんなときどうする?」>より抜粋。ポイントについて解説します。脳血管障害看護のトピックス(前編)>より抜粋。頭蓋内圧亢進・脳ヘルニアについて解説します。]人気トピック看護師に戻りたくない。10:38卒業間近に妊娠が発覚しました。18:41看護師1年目、献血センターへ転職したいです。11:34もう、やめようかなと思う。