介護と経営ヒヤリハット2013.12.27介護現場において、事故になりそうになり肝を冷やしたという経験のある方も多い事と思います。ここで「ああよかった」と済ませそのまま忘れてはいけません。ハインリッヒの法則によると1件の重大事故の影に29件の中程度の事故そして300件のヒヤリで済んだミス、いわゆるヒヤリハットがあるといわれています。ハットから得られる教訓を活かし対策を講じることで重大事故を未然に防ぐことができるという考え方です。ミスの本質を見極めるヒヤリハットの報告があったら、1見えにくい、聞きにくいなど人間能力的な問題か2思い違いなど錯誤によるものか3し忘れなど失念によるものか4技量などの能力不足か5知識不足か6手抜きなどの違反か―といったポイントを意識しミスの本質を見極めましょう。報告しやすくする提出ルートは直属の上司でなく、リスク削減担当者など、ミスをした職員の評価と直接関係がない担当者へ報告させる2報告に負担のかからないように項目を整理した報告書のフォーマットを用意する―など報告しやすくする工夫をしましょう。目的をはっきりさせる時間がたつと当初の目的が曖昧になり、報告のための報告になりがちです。報告を受けた管理者は集計、分析した結果から1職場の弱点を知る2作業改善のポイントを得る3事故の未然防止などに役立てる―といった目的を意識しましょう。職員も1ミス防止を意識させる2情報の共有などに役立てる―など管理者同様目的をはっきりさせましょう。日常業務に追われ、「事故が起きなかったからまっいいか」とついついなりがちです。ハットを放置するといつかは重大な事故につながります。ならないためにも、今日からリスク委員会などを立ち上げヒヤリハット削減に取り組みましょう。