ただいまから「第8回チーム医療推進会議」を始めます。委員の皆様には、お忙しいところお集まりいただきまして、ありがとうございます。事務局から、委員の出欠状況と資料の確認をお願いします。遅れてご参加という形でご連絡をいただいています。対象看護師の福永ヒトミ看護師長です。続きまして、事務局に異動がありましたのでご紹介します。提出いただきました資料です。じの参考資料2-2は、同じく指導者の評価です。4は、テーブルの席の方々にはオレンジ色の冊子でもお配りしていますが、藤川委員からの提出資料です。資料の不足、乱丁等がありましたら、いつでも結構ですので事務局までお申し付けください。カメラの頭撮りをされている方がいらっしゃいましたら、ここまでとさせていただきます。今後の進行を永井座長、どうぞよろしくお願いします。議題(1)のチーム医療実証事業の採択について、事務局より報告をお願いします。お手元の資料1をご覧ください。こちらは前回のこの推進会議に対して、チーム医療実証事業についてということで、応募についてご報告をしましたが、その後応募をいただきまして、その対象施設を選定したことの報告をさせていただきます。初めに、事業の目的は、この会議とチーム医療推進方策検討ワーキンググループにおいて取りまとめていただいた、「チーム医療推進のための基本的な考え方と実践的な事例集」を踏まえた取組を全国に普及させることを目指すもので、医療関係者等のご協力の下に提供可能となる医療サービスの安全性・効果等を実証するということを目的として、実施をするものです。2番目の事業委託施設の募集は、本年6月1日より6月30日までの期間で募集を実施しました。3番目の応募施設数は、施設数が104、複数のチーム応募をいただいているところもありますので、チーム数は200となっていて、病床規模別に見るとこの表のような内訳でいただきました。4番目の事業委託施設の選定は、チーム医療推進方策検討ワーキンググループの山口座長ともご相談の上、事務局において厳正に審査を行いまして、こちらの表にあるとおり施設数68施設、チーム数115の施設について選定をしました。さまざまなところから採択をしました。別添の1、2頁が具体的な採択の委託施設の一覧となっていて、病床数別に並んでいます。それから選定したチームがどのような分野であるのか。個別疾患の場合は、字が小さくて恐縮ですが、どのようなチームであるかについて一覧としてまとめています。こちらの対象施設に対しては、7月29日付で選定結果を事務連絡にして事務局より通知をして、現在事業の実施を行っていただいています。事務局からの報告は以上です。ありがとうございました。ただいまのご説明に、何かご質問、ご発言はありますか。山口先生、何か追加はありますか。全国的に多くの施設から応募いただきまして、チーム医療推進という目的には非常に適った出発ができたのではないかと思っています。これは、最終的に評価はどのように行うことになりますか。対象のチーム医療の内容によって異なりますので、それぞれの施設から評価法も含めて提出をいただいていますから、個別の評価になると思いますので、またそれが出てきたところで委員会で検討することになるかと思います。この委託事業について、これがいつごろまでに結果として上がってくるのかをお聞きします。実施の報告については来年の2月ということで予定していますので、その詳細な内容をワーキンググループでもご議論いただいた上でこちらの会議にご報告ということですので、年度末から来年度になろうかと思います。遅くて残念ですが、今年が平成24年度の診療報酬改定ということもありまして、この結果が、本当を言えば反映できればなと思っていました。診療所の数が全国で6カ所ということですが、診療所のチーム医療というのは病院のチーム医療とまた違った形になると思いますので、応募してきた8のうち6と、さらに少なくなってしまったのは残念な感じがしますが、その辺はいかがですか。して2施設が落ちたかをお聞かせください。先ほど、山口先生からもお話がありましたように、この事業の効果を検証する評価というものも非常に重要だということで、申請の内容に、評価をどのように行うのかについてもお書きいただきまして、残念ながらその評価の方法の妥当性が十分でなかった施設があったということです。それから、こちらの施設、チーム医療は単独の施設でご応募いただいている場合もありますし、地域の医療機関で連携してご応募いただいているケースもありまして、採択は病院になっている施設でも、地域の診療所と連携したチーム医療という形でご提案いただいているものもこの中に含まれていますので、実際には参加していただける診療所の数はもう少し多いと認識しています。チーム医療を在宅を中心に実施している関係者は、診療所が頑張って地域に根差してやられています。診療所で活躍している医師や看護師はたくさんいますので、チーム医療イコール病院だというレッテルを貼られても、地域の医療で頑張っている人たちは「いや、違うよ。私たちもチーム医療でしっかり頑張っていますよ」という声がよく聞こえます。診療科によって、チーム医療の形が有床診療所であっても違います。その辺を少し考慮していただきたい。診療所におけるチーム医療のレベルを上げることが大切であるという認識を持たせるためにも、診療所をここまで件数を少なくしているのは改善していただきたいと思います。教育とか研修とか評価とか、いろいろとサポートするシステムが必要ですね。その辺を国なり医師会、大学が教育して、診療所でもこういうものに申請できるような体制を支援する。医師会のほうでは、そういうことはまだ計画されていらっしゃらないですか。チーム医療が大切であるという認識はもちろん持たれていますが、例えば有床診療所の場合は薬剤師がいないのです。メンバーで、チーム医療として夜勤の体制を頑張っています。そこに特化したチーム医療のあり方が厳然とありますので、そこはきちんと認めてあげないといけません。大きな病院からの退院患者がこれから有床診療所に、医療だけではなく介護に関しても転院して来ますので、そこで患者さんがきちんとしたチーム医療の恩恵に授からないといけません。今回、申請はどうだったのですか。申請が上がってきたけれども認められなかったということなのか、申請数も少なかったのか。資料1の1頁をご覧いただきますと、診療所からの申請は8施設ありまして、そのうちの6施設が採択ということですので、申請数も少なかったということかと思います。私も診療所のほうでアプライした側ですが、ここは医科の診療所だけが採択されているようで、歯科が採択されていないことに疑問を感じました。いうのは、在宅地域の高齢者に対する食の支援という切り口で、歯科診療所がアプライしました。そこには、耳鼻科医もSTも在宅医も関わるわけで、非常にいいチームができて、そのチームがいいネットワークを結成すれば、地域で最後まで過ごせるような地域づくりにも役立つと思います。ここに保険薬局が採択されてはいますが、医科だけが採択されていることに些かの疑問を感じます。薬局が2件選択されているのは大変ありがたく思っていますが、藤川委員から有床診の中で薬剤師がいないというご指摘があったのですが、多少お言葉を返すようですが、だからこそ地域の薬局を使って連携を組むというのがあり得るべき姿なのだろうと思いますので、そういった意味では連携がうまくいくような地域での診療所を選ばれることも、今後の方針としては要るのではないか。以前に太田先生が、確かそれと類似したことをおっしゃっておられて、うまく使っていけば、仮に薬剤師がいなくても地域の薬局との連携で薬は困らないだろうというご指摘があったので、是非これからもそのあたりはご検討いただいて。薬局が出てこなくても連携先としてきちんと位置づけられていればいいのかなと思っていますので、そのあたりもご検討いただければと思います。来年度に向けて、引き続きご検討いただくということで、議題2にまいります。チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループの検討状況について、座長の有賀委員からご報告をいただきます。私のほうからの資料は、資料2以下たくさんあります。分担ということではないのですが、骨格的なお話は座長の私からしたいと思います。骨格的な話というのは、資料2にありますように6月にワーキンググループがあったときに、「特定看護師(仮称)の考え方」ということで、座長の今後の方向性などを勘案するために作った文書です。私からこれを説明して、その後に少し分量の多い資料については事務局にフォローアップいただくようにしたいと思います。資料2を見てください。これは6月のワーキンググループの資料そのままです。そもそも特定看護師(仮称)、チーム医療の中の一分掌になりますが、検討の背景があります。これは、患者の高齢化が進んできた、医療の高度化・複雑化というか、内容が大変豊富になってきたということがあるので、たくさんの人が寄って関わらないと、なかなか仕事が進まない。あって、チーム医療に関しては推進していかなければいけない歴史的な背景があります。その次のパラグラフには、看護師のことがあります。どのような場面においても看護師たちは医学的な観点だけではなくて、社会的な背景や心理的な状況、これは、あとから出てくる「療養上の世話」という局面からのお話がここに含まれるわけですが、患者の状態を「診療の補助」という医学的な側面からのみならず、総合的かつ継続的に診てくださっている。診療に関する業務から、いまお話の患者の療養生活の支援に至るまでの幅広い業務を担ってきています。いうことで、看護師たちに是非頑張ってもらいたいということがここにあります。具体的には在宅医療の場面などで在宅患者がどんどん増加してくるだろう。医師が医学的な判断に基づいて、治療計画を作る。看護師たちが、日常的な症状のコントロールや症状の変化への対応をする。いう連携・協働のモデルを考えていくことになるわけですが、もっと具体的に言いますと、専門的な能力を備えた看護師を養成することがあれば、先ほどお話した「診療の補助」と「療養上の世話」の内、診療の補助について個々の医行為がうまくできればいい。できるためにはその範囲についての議論を少し深めておかないといけないことがあるので、現状においては診療の補助の範囲、グレーゾーンが必ずしも明確になっていないことがあるので、単純に「やってくださいね」というわけにはいかない。した状況を打破するために、平成21年に行われたチーム医療の推進に関する検討会の提言を受けて、従来の看護業務における医行為、つまり診療の補助のあり方を再評価した上で、一定の医学的な教育や経験を前提にして、専門的な臨床実践能力を有する看護師たちに、患者の状態を総合的かつ継続的に把握・評価していただいて、それを基盤にして、診療の補助たる幅広い医行為を含めた看護業務を実施できるように、何らかの枠組みを構築する方針で検討を進めてきたということです。現在もきていることになります。ここら辺がいちばん大事なことになりますが、制度の枠組みという意味では保助看法の定義のとおり、患者に対して患者の状態を総合的かつ継続的に評価しながら、「診療の補助」と「療養上の世話」とを統合した看護サービスを提供する役割を担ってきている。今後、高齢化や医療の高度化・複雑化の中で、従来よりも質の高い医療を提供するという観点に立てば、看護師本来の職能を基盤としつつも、診療の補助に含まれるか否かがわからないグレーな部分についても検討を加えて、その成果を適切に取り込みながら、「診療の補助」と「療養上の世話」を統合した形で、より高い看護サービスを提供できるようにする必要がある。いうことから、新しい、そうは言いながら専ら侵襲性の高い医行為をやる新しい職種を作るわけではなくて、看護師の能力に応じて医療機関などにおいて、先ほど病院だけではないというお話が出ましたが、いろいろな分野において医療安全を十分に確保することを条件としながら、医療現場のニーズを踏まえて看護業務を展開していただきたい。業務に関する枠組みとしては、医療現場の実態に配慮して、いわゆる「業務独占」とはしない。十分に医療安全を確保することができる枠組みを構築したい。一定の要件を満たした看護師に限り特定の医行為の実施を認める内容、いわゆる業務独占の法整備を行う場合には、その他の看護師たちに、既にいま少しはやっておられることになっている当該行為を実施することができなくなってしまう。少数ながらも、「現在看護師が実施している」と回答がなされたことに鑑みれば、医療現場に混乱をもたらす。業務独占をしてしまうと混乱が生じる。現行法の下で、通知によって「診療の補助」の範囲を明確化する場合には、法律上実施することが認められる業務はすべての看護師について同一であることになってしまうので、看護師全体の平均的な能力を前提に検討する必要がある。その結果、明確化できる範囲はまた限定的なものになってしまう。したがって、このような枠組みとして新たなものを作ろうとすれば、「業務独占」ではなくて、幅広い医行為を含めた看護業務について、専門的な能力を備えていると公的に認められた看護師、いわゆる「特定看護師(仮称)」が医師による「包括的指示」の下で実施することができることにしようではないか。その他の看護師はどうなるかというと、医療安全を確保できる十分な体制が整備された状況、病院の常識的な状況において、医師の具体的というか、直接的な指示の下に実施することができる。同じことをやるにしても連続的に包括的な指示の下で、特定看護師はできる。ない方は、具体的かつ直接的な指示の下に実施することができるという、業務に関する枠組みを考えたいことが1点。名称に関しては、新たな職種の創設と誤解されないように配慮しなければいけない。「名称独占」とはしない。一方で、医師や患者たち、「医師や」というときには、医師を含めた他の医療職種、メディカルスタッフになるのでしょうが、それから患者や患者のご家族が容易に識別できるような「見える化」を図ることが必要である。有している場合に、新たな職種として同様の法整備が行われてきたことに鑑みて、看護業務のあり方に関する検討であるにもかかわらず、「看護師」と異なる職種の創設と誤解される可能性がある。したがって「名称独占」ではなくて、公的に「見える化」を図るべきものだということにしたいということです。いう場合に、どうするかということがその次のことです。案ですが、認証の方法については以下の要件を満たした看護師はその専門的な能力について、厚生労働大臣の認証を受ける。?5年以上の臨床経験がある。?として、厚生労働大臣の指定を受けたカリキュラムを受けてもらう。?試験に合格していただく。いうことで、厚生労働大臣の認証には2年間のカリキュラムを経て取得した能力の認証、これは特定看護師を養成するほうのトライアルで、大学院がノミネートしてくださっているというものですが、それと8カ月程度のカリキュラムを経て修得した能力、これは日本看護協会などの認定看護師たちがその程度ということになりますが、2つの認証を設けることとしようと。8カ月程度のカリキュラムの修了者は、2年間のカリキュラムの修了者に比べてより限定的な分野、これは認定看護師がもともと限定的な分野なので、そういう能力の認証を受けることとなるだろうということになります。着用していただこうかということになりますし、厚生労働大臣が指定する第三者機関が、これらの実務を担うのがいいのではないかということです。していけば、(1)の認証を受けた看護師は「診療の補助」の侵襲性の高い一定の医行為(「特定行為」)について、その他の「診療の補助」と同様に医師の「指示」を受けて実施することを可能とすると。受けていない看護師が特定行為を実施する際には、平時・緊急時においても、当たり前ですが、一定の病院の組織としての安全管理体制の下で、「具体的な指示」、直接的な指示と言ってもいいと思いますが、それによってすることになるということです。内容については、昨年度から実施している看整備、専門的な能力の確認システムの構築が必要不可欠である。日本看護協会によるということになりますが、認定を受けた看護師が3.(1)の特定看護師の認証を受けるための要件については、医療安全の確保の観点からその知識・技能の水準を勘案しつつ、具体的な検討を進めていく。内容、他の医療スタッフとの役割分担・連携について検討を行う必要があるということです。これは6月の時点での考え方で、その後8月に至って、いくつかの実際的な看護業務、今日は武蔵小杉病院の黒川先生にも来ていただいていますが、具体的な場面でのさまざまなトライアルの経過、結果などを勘案しながら、いま現在議論を進めていることになります。座長の、基本的な考え方に関するプレゼンテーションを最初にさせていただきました。ありがとうございます。事務局から追加はありますか。ただいま、有賀委員から示された特定看護師(仮称)の考え方についてご説明いただきましたが、これをご議論いただくために、事務局でいくつか資料を準備しています。それらについてご説明したいと思います。資料3と参考資料3をご覧ください。医療現場でのトライアルにご参加いただいている施設の一覧を付けています。9月27日現在で20施設にご参加いただいていますが、それらの実施施設の中から、7月末までに指定をした施設について、8月末までの実施状況をご報告いただいたものを資料3でまとめています。トータルで12施設からご報告がありました。内容を掻い摘んでですが、ご覧いただければと思います。1頁は実施状況の報告概要です。施設での安全管理体制等に関するご報告ということで、実施基準に係る状況。安全管理に係る組織の会議の開催状況や指導体制の方法・内容。工夫点をご報告いただいています。3頁、2に試行の対象となる業務・行為の実施状況があります。こちらは、それぞれの施設でこういった具体的な行為について実施をすると申請をいただいていて、この資料の5頁以降に、それぞれの施設からのこの報告時点での業務・行為の実施状況を具体的に提出をいただいています。3頁の2の(2)にインシデント・アクシデントの発生状況がありますが、これについては今回、施設からのご報告はありませんでした。資料の13頁以降は、個別の12施設からいただいているそれぞれの報告を参考としてお付けしています。先ほど有賀委員から、特定看護師(仮称)の能力認証を受けるための要件を示されていましたが、その中で養成課程についての要件もありました。これについて、養成課程に関するワーキンググループ最近3回分で、どういったご意見があったかというものをまとめたものです。活動についてといったようなご意見をいただいています。資料5は、特定看護師(仮称)の養成のイメージのたたき台として、事務局からお示しをした資料です。中心とした教育の実施をする。それらをさらに演習・実習で実践力に統合するということで、全人的なアセスメント・臨床推論の実践ができる特定看護師(仮称)を養成する流れがあるのかというイメージをまとめています。2頁は、養成カリキュラムはどのように考えるのかというたたき台です。先ほど案にありましたように、2年間のカリキュラム、8カ月程度のカリキュラムの2通りを考えるという案でしたので、それぞれについてまとめています。2年間のカリキュラムは、さまざまな看護実践の場面において必要とされる能力を向上させることを目指すという目的の下に、養成課程では講義・実習を行って、広範な領域で高度な臨床実践能力を発揮するための基盤を身につけていただく。修了後は、広範な領域で専門的な臨床実践能力を向上させて活躍をするというイメージでまとめています。右側の8カ月は、当該領域での専門性を向上させることを目指すということで、例えばいま養成調査試行事業でお出しいただいている救急、皮膚・排泄ケア等といった領域がありますが、そういった領域の専門性の向上を目指す。養成課程では、その特定の領域における高度な臨床実践能力を身につけるための教育を行っていただいて、修了後には特定の領域の臨床実践能力を生かして、その領域で引き続き活躍ということがイメージされるのではないかということでまとめています。3頁は、これらの教育を受けた方々が、どういった行為の幅で実践されるのか。能力認証の範囲はどう考えられるのかということをまとめた、たたき台です。左側のこういった教育を受ける前の看護師が、ここの図に示されているような実施可能な行為の幅、行為の熟練度でいらっしゃるということですが、その方々がまず2年間のカリキュラムで教育を受けた場合に、高度な臨床実践能力発揮のためのコアとなる知識・技能を強化・拡張するための教育を受けていただいて、右側の上の赤で囲んでいる範囲が能力認証される範囲ということで、実質可能な行為の幅も、これまでよりも広がった範囲を能力認証する。紫の部分ですが、能力認証の後、養成課程における演習・実習なども含めて看護実践の経験によって、実際に行われる範囲としては一定程度の部分となるかと思いますが、そこを中心に疾患についても広げて対応するという部分では、実施可能な行為の幅が広がる。そこまでの伸びも含めて、能力認証をするということでイメージされるのではないかということでお示しをしています。8カ月程度のカリキュラムについては、ある特定の領域について修得をしていただくというカリキュラムですので、実際に実施可能な行為の範囲と能力認証の範囲が一致するということでお示しをしています。資料6は、能力認証を受けるために必要なカリキュラムの内容について、イメージとしてお示しをしています。行っていただくようなカリキュラムではないかということです。具体的にはどういった科目名が想定されるかを右側にお示ししていますが、こちらのほうは養成のトライアルにご参加いただいているところから、例として抽出をしたものをお示しをしています。裏は、2年間のカリキュラムと8カ月程度のカリキュラムの2通りということで提案されていますので、それぞれについてのカリキュラムの例をお示しをしています。2年間のカリキュラムの例としては、ここでは高齢者及び成人の慢性疾患を主として学ばれるカリキュラムの例をお示ししていますが、教育課程におけるねらいとしては、慢性疾患の継続的な管理や処置というような、広い範囲について学ばれるねらいがあろう。そのねらいに基づく実習、実習における目標が立てられています。8カ月程度のカリキュラムは、皮膚・排泄ケアの例をお示しをしています。こちらは教育課程におけるねらいの下にアンダーラインが引いてありますが、「創傷処置を実施」ということをねらいとして、それに係る知識・技術を学んでいただいて、実習においても創傷処置管理を実施できるような実習を行う目標が立てられている例です。資料7は、有賀委員からご説明いただいた座長試案で、「業務独占」としないという内容で提案されていましたが、その場合に能力認証を受けた看護師と能力認証を受けていない看護師との業務実施方法の違いについてをイメージした図を示しています。左側は、能力認証を受けた看護師は、上からいきますと、事前に院内で作成されたプロトコールに基づき、院内での安全管理組織における特定行為の実施に係る取決めの下、医師による包括的指示を受けて、患者の状態把握をした上で、自ら決められた範囲での判断、検査結果など一次的に評価をするということで、特定行為を実施する。実施を医師へ報告するという流れになろう。一方で、能力認証を受けていない看護師については、プロトコールに基づき、患者の状態の把握というプロセスまでは同じ経過を辿るかと思いますが、特定行為を実施する際にはその患者の状態を把握した上で、その状態を医師に報告をし、確認をした上で実施に係る具体的な指示を医師から受けて、特定行為を実施ということになろうかという図です。次の頁に、院内での安全管理組織における取決めというものは、具体的にどのようなものが考えられるかということで例をお示ししています。行為の手順書を院内で整備をする。特定行為それぞれに対する講習、技術トレーニングを行う。医師が対応できる体制を構築する。能力を評価する院内ルールを作成するといったようなものが取決めの例として考えられるのではないかということで、お示しをしています。いったものが出てきましたので、それらに係る事務局の取りまとめを参考としてお示しをしています。資料8は、ただいまご説明した資料を10月3日に開催された、第16回看護業務検討ワーキンググループでご議論いただきまして、その際にいただいたご意見をまとめています。それぞれ資料ごとに意見がまとめられていて、業務試行事業の実施状況の報告について、養成のイメージについて、カリキュラムの内容、業務実施のイメージ、その他のご意見といったご意見がワーキンググループで出ました。参考資料1は、ワーキンググループでは8月末から9月中旬にかけて、業務試行事業を実施しておられる中の11施設をワーキンググループの委員の先生方に視察に行っていただき、その概要をまとめました。参考資料2-1、2-2は、平成22年度の養成調査試行事業を実施された課程からご報告いただいたものを取りまとめていて、教育内容についてご議論いただく際のご参考にしていただければと考えています。資料の説明は以上です。ありがとうございました。ただいまご説明いただいた資料に基づいて、看護業務検討ワーキンググループでご議論いただいたということですが、ヒアリングを踏まえて本会議で検討を行うに当たりまして、今後のスケジュールについて事務局からご説明をいただきたいのですが、いかがですか。私から、スケジュールについてご説明をいたします。国全体のことについて申し上げますと、社会保障と税の一体改革が進められていて、医療制度の改革もこれに含まれています。厚生労働省においても10月7日に大臣を本部長として、政務三役などを構成員とする改革推進本部の第1回の会合を開催しました。年明けの国会に関係の法案を提出することを目標にして、現在準備を進めています。そこで、この特定看護師の枠組みとの関係ですが、事務方としては、この一体改革のスケジュールと歩調を合わせてご議論いただければと思っています。開催されますので、そこにこの制度化の案をご報告できればと考えています。したがいまして、この推進検討会議においては12月の上旬までに、意見の取りまとめを行う方向でご議論をいただければと考えています。ありがとうございました。これからご議論いただくに当たりまして、本日特定看護師(仮称)業務試行事業の参加施設からお越しをいただいています。事業の実施状況についてお話を伺いたいと思います。質疑は、そのあとでお願いしたいと思います。藤沢市民病院のほうからお願いできますか。対象看護師の内藤と申します。進学の動機を述べさせていただきます。うちの場合、看護師として20年、認定看護師として10年勤務してまいりました。分野は皮膚・排泄ケアです。方々からコンサルテーションを受けて実践を行ってまいりました。その中には、医師が手が離せず、タイムリーな処置ができなかった場面がありました。生活を支援するナースの視点で、適宜日々の処置方法を評価し、変更できていけたならば患者の生活はもっと楽になるのではと思う場面もありました。そこで、このようなジレンマを解決し、よりタイムリーに患者とのパートナーシップを大切にしながら、必要な医療を提供できるために、これまでの経験を生かし、特定看護師(仮称)として国民が安心して医療を受けられる将来を作ることに貢献したいと考え、研修に参加させていただきました。資料はありませんが、参考資料1の11頁に藤沢市民病院にワーキンググループの委員が訪問したときの概要が載っていますので、それも参考にしながらご覧いただければと思います。