次に、業務の実施状況で、業務・行為実施の際は、医師の包括的指示の下、プロトコールに沿って行うもの、医師が立会いの下、自分で判断して行うもの、医師が立会いの下、医師と一緒に行うもの、見学だけにするものという4段階に分けて行っています。ある程度侵襲が大きいものに関しては医師が付きっきりで、指導をしていただきながらトレーニングを受けている状況で、現在は各処置について1件程度の実践になっています。ドレッシング材の選択、抜糸などは包括的指示の下で初回は医師とともに行い、その後は包括的指示の下で実施している状況です。包括的指示の下で行う場合も、週に1回は担当の医師に同席していただき、確認をしていただいています。続きまして、養成課程修了後の知識・技術の向上についてですが、私がいま対象となっている内藤と一緒に働き始めて、4月以降ということもありますので、2年間の勉強を行う前にどの程度だったかということはわかっていないところがあります。4月以降一緒に仕事をさせていただいて、私の担当が皮膚科ですので、主に慢性化したような下腿潰瘍や難治性の潰瘍を、通常週に1回程度必ず一緒に診るようにしていますが、最近高齢者が多いこともあると思いますが、主に私が一緒に担当している患者は、高齢者が夫妻で住まれていたり、独り暮らしの高齢者というケースがいちばん多いです。複雑な潰瘍の処置になると、ご高齢の方は難しいケースもありまして、そのような場合は診察と診察の合間に内藤に診てもらって、適宜変化があれば連絡を院内PHSでもらったりという連携を取っています。いま行っている状況において、特に何か問題になることはありませんし、どこまで自分で診て、どこからを医師に相談していいのかがトレーニングされてきていますので、特に診察において不具合に思ったことはありません。業務試行事業における活躍についてですが、先週1つエピソードがあります。高齢者の夫婦で、奥様が大きな下腿潰瘍を持たれていて、私が週に1回程度診ていて、家での処置が難しいこともあって、それ以外に週に2、3回ぐらい内藤が診ている患者がいます。今日の特定看護師(仮称)の話が進んでいることが処置の合間に出てきたときに、その患者から「いま自分ばかりが良い思いをしているような感じがしているので、是非こういった制度が進んで、もっと恩恵を受けられる人がいるといいですね」ということを旦那さんからいただいて、やっていてよかったなと先週思ったところです。対象看護師として修了後の知識・技術の向上についてですが、いま先生からもお話がありましたように、対象となる疾患の患者は慢性疾患のために、いくつかの複数の診療科を受診しているようなケースが多いです。それぞれが治療を行っているようなときに、今回養成コースで医学モデルと看護モデルの両方を学ぶことにより、お互いの立場を理解し、診療科や職種の隙間を埋めるような、煉瓦とモルタルの、モルタルの部分を担うような役割ができるようになったのではないかと考えています。生活の視点という看護独自の視点から治療の方針を考え、患者のコンコーダンスを高めて、これならば患者ができそうかなと思える実践可能な方法を医師にご提案して、患者が安心できたり満足できるような医療の提供ができるように、少しずつ変わってきているかなと思っています。看護部長の岩田と申します。業務試行事業における活動について少しお話させていただきます。この事業のほかに参加事業の動機のところに、「特定看護師には、患者が他院に転院する際に」と書かれていますけれども、これはどういうふうに申し上げたのがこういうふうに書かれたのかわかりませんが、本日違っているところは訂正してくださいということでしたので、これについては訂正をさせていただきたいと思います。先ほど指導医のほうからもお話がありましたように、実際、いまは地域医療連携室という所のWOC室という所で専従でいて、対象看護師ですが、この事業に対して専従で取り組むことができる状況でやっています。毎日、指導医と相談しながら、できるだけ経験を重ねるということで、いまやっています。その中でも個々に患者さんとは毎日接しているわけですけれども、患者さんのほうからは、先ほどお話があったようないい評価をいただいているようですが、一看護師として勤務していますので、初めはこの取組まで結構、いろいろ戸惑いもあり、所属をどうするか、どのような位置づけにするのが適切かということで判断が難しかったのですけれども、今までいたWOC相談室のほうで続けて今の取組をやっています。指導していただける内容についてやるだけでなく、これまでやっていた病棟訪問等も行いながら、病棟、それからいろいろな部門のスタッフとも関わっていて、聞き取り調査の段階ではありますけれども、丁寧で細かい対応ができるようになったとか、変化に応じて何かあったときに相談すれば迅速な対応がしてもらえるとか、ほかの職種の方からは、看護師さんはまとめ役というか、中心になってやってもらっているところはあるけれども、こういう仕事の仕方があるんですねということが聞かれました。今後の課題と言いますか、このままどういうふうになるかはわかりませんが、いまは安全な状況の中で毎日取組ができていると思っています。今後はどのような位置づけにするか、先ほどもすごく判断が難しいと申し上げましたが、どこに勤務して、どういう仕事をさせるかということは、今後の課題かなと思っています。あと院内の看護師だけでなく、院内職員の協力と理解をしていただかないことには推進は難しくなると思いますので、今はいろいろな会議の中で、私のほうからそういう説明をして理解を得るようにしている状況です。ありがとうございました。ご説明をお願いします。対象看護師の福永です。しろくお願いいたします。私も4点依頼がありましたので、お話をしていきたいと思います。進学の動機ですが、当院の看護部長より、看護師のフィジカルアセスメント能力が不足しているために、その能力を深めてほしいということがありました。私自身も興味があり、海外研修で家族領域のナースプラクティショナーと実際に接していたことがあったため大学院へ進学を決めました。2番目の事業実施状況として、私の養成課程が慢性疾患ということもあり、現在は糖尿病の患者さんを中心に医療活動を行っています。お手元の資料9をご覧ください。「糖尿病診療における対象看護師の実施プロトコール(1)~外来診療」と書いてあります。包括的指示として赤い点線で結ばれたところの部分になります。患者さんが外来に診療に来た場合、一般的に必要なことを行います。基本的アセスメントに沿って、いちばん上の四角い部分で囲んだところを中心にアセスメントしていきます。特殊検査を行い、検査の評価として医師とともに治療方針、治療薬の変更について検討していきます。最終的には医師が判断しますが、診療が終わった後に指導医とともにアセスメントと診療内容を確認し、今後の診療計画について相談をしていきます。特定看護師として何を行ったらよいのか継続的診療の確認をしていきます。糖尿病とは別に、消化器病センターの部長より、内視鏡検査後の結果説明をするよう依頼を受けていますので、現在は内視鏡画像の読影の指導を受けています。3番目に、現在、当院は内科の初診患者や救急患者が多く対応が難しいために、9月から患者の受入システムを構築中です。慢性期だけでなく、慢性期の患者が急性増悪したときに救急処置ができるように、内科の救急外来で、その日の担当医師とともに付添い指導を受けています。医療安全においては、医療安全管理部として特定看護師の行為に対して承認されています。診療部の小委員会と看護部の小委員会に出席し、医療行為に対して報告、意見をもらっています。学んだことを活かして、実臨床の場で積極的、実践的に患者に対応していっています。わからないことや問題点については常に医師とディスカッションしています。私は病棟経験が長いのですが、病棟のときには看護業務をこなしていただけのような気がしますけれども、2年間の医学的知識や実習を行い、病気の特性と患者の病状とを結び付けて診ることができています。現在はインスリン量の調整や合併症のチェック、フットケア等を中心に具体的に指示ができるようになってきました。知識・技術の向上については、院内の勉強会や内分泌関連のセミナー、学会活動、あと研修医の参加するセミナーに一緒に参加して、メディカルプラネックスなどでの技術向上も行っています。内視鏡のほうではデモ機を活用して訓練したり、マウスの解剖や縫合を見学したり実践していくことで、自分の知識の向上につながっています。次に指導医より、養成課程修了後の知識・技術の向上について述べていただきます。担当しております南と申します。先ほどから話しています福永さんが私の所に来たのは1年ちょっと前、実習でお見えになって、さほど指導はしていないのですが、指導しつつ、一緒に仕事をさせていただきました。私が関係しているのはこの方と、あと糖尿病関係では私の病院に2名の認定看護師がいます。1名はベテランですが、1名は今年の春に資格を取ったばかりですので、まだ未熟者です。いったことで糖尿病を専門的に診る看護師と接する機会があって、その方と必然的に比較をしながら診ていくことになります。いった中で、彼女がどういうふうに発展していったか、口で表現するのはなかなか難しいのですが、知識は日々、当然のことながらどんどん増えていきますし、技術的な問題、特に患者さんとの接し方も日々変わっていきます。それは例えば研修医がどんどん成長していく変わり方と、この看護師の変わり方と不思議なことに違って、医師はどちらかというと勉強して知識に走りたがる傾向がありますし、看護師は必ずしもそうではなくて、一生懸命患者さんと話をして患者さんのことを理解しようとする。いう方向にいく傾向があるようには感じます。いずれにしても言葉で表せば、どんどん視野が広がっていったと言ってよろしいのではないかと思います。機会ですので、私の個人的な意見も含めてざっくばらんにお話をさせていただきますが、糖尿病の診療をしていますと、ご存じのように日本には糖尿病の患者さんが何百万人もいるわけで、それを数の限られた専門医が診る。病診連携によって何とか患者さんをクリニックの先生に押し付ける。いうことを一生懸命やってきても必ずしもうまくいかないのです。その何百万人もいる患者さんをどうやって診るのか、誰が診るのかということが常に話題になっていて、糖尿病の専門医は半分怒りをぶちまけるような感じで、一体、誰が診るんだと怒鳴るように議論することもよくあるわけです。いった中で私は実際に、うちの病院で1日に100人ぐらいの糖尿病の患者さんを診ないといけないのです。現実には診れるわけがないのですが、診ないといけない状況に追い込まれますから、そのときに一体何ができるかということになるわけです。実際、医師は何もする力がなくて、結局、必然的に看護師に頼ることにならざるを得ません。患者さんの足の指1本診るにしても、いちいち患者さんのソックスを脱がせて私が足を診ていたのでは1日が終わってしまいますから、そういった細かい具体的なことを包括的指示で、これをやっておいてと私が言ったときにやっていただければ、しかもある程度勉強した医学的知識を基にした眼で診ていただけるような状況にあれば、それはお互い、信頼して一緒に仕事ができる状況が生まれ、患者さんにとってとてもハッピーなことになると思われます。実際に彼女が来て私と一緒に仕事を始めるようになって、そういう指示の下に彼女が患者さんを診る仕事を手伝ってくれるようになり、ここのプロトコールに示したようないろいろな仕事をしてくれるようになりました。いうのを作ってやっています。インスリンの指導を30分以上個室でやると看護師だけの保険診療が認められていますので、非常にいい仕組みです。患者さんが「次回はないんですか」と聞いたりして、非常にいい状況になってきています。すると糖尿病の診療で何が不足しているかというと、十分な時間をかけて療養指導する暇がなく、したがって患者さんが良くならない。良くならなければどうするかというと薬漬けになるという悪循環が生まれているのが、正直なところ、現実ではないかと思われます。いったことを打破して、もちろん医療経済的にも、実際に試算したわけではありませんが、ものすごいメリットがあるだろうと想像されますし、患者さんの満足度はものすごく高くなるだろうと予想されます。当然のことながら合併症、特殊検査なども、本来はきちっとやるべきなのですが、ひょっとしたら我々、抜けている場面も多々あると大いに反省するわけですけれども、そういった場面もカバーしていただけることから、実際の実診療上、この1年間一緒に仕事をして、医師の側にも患者の側にも、おそらく病院にとっても、ものすごく大きなメリットがあっただろうと私は考えています。最後に、業務試行事業における活動について、看護部長よりお願いいたします。看護部長の高橋と申します。私が福永さんに特定看護師の事業というか教育に行くようにと言ったのは、本当に単純な考えで、いま現場で仕事をしている看護師たちは、やりがいを失っている状況が多々見られます。セミナーがあり、そのセミナーに参加していたところ「NP教育」というパンフレットを目にして、それを見てみたところ、結構いいじゃないかと思いました。日本ではNPというのはほとんど無理だと思っていますが、内容を拝見して教授にもお会いしました。私は、看護師の教育に欠けているフィジカルアセスメントの部分が大事だろうと思っていましたので、これを強化してくれれば、すごくいい看護師、質の高い看護師になるのではないか。やりがいが生まれるのではないかと思いました。当時、福永さんは教育担当師長をしていましたので、行ってくれないかと言ったところ、二つ返事で行っていただきました。実際に2年間を通して見ると、非常に大変な授業を自分のものにしながら、苦労して卒業したと感じています。実習になって指導医の下で毎日遅い時間までセミナーに行ったり、いろいろな所で声をかけていただき、そこに非常にフットワークよく勉強に参加して知識を高めていき、2年間が修了しました。その間に私がやったことは、特定看護師という人が生まれますよと院長にも話をして、こういう内容のことをだんだんやっていきましょうという話もしました。それは大学病院であっても、これから在宅をしていかないと患者さんがなかなか退院できなくなるだろうということが、私の想定の中にありましたので、在宅をやるためには、こういう医学知識を持っている看護師が生まれていくことがいいだろうと思って、院長にもその話をしました。部長会等でも、こういう特定看護師が生まれますという話をしています。いうふうなことを繰り返していき、福永さんが卒業したら、留学をしている先生方は非常に理解があって、彼女に声をかけ、こういうことをやってみないか、こういうセミナーが研修医にあるけれど行ってみないかということを、福永さんを通して私自身にも許可を求め、だんだん広がっていったという状況です。本来、特定看護師は何をする人なのかというあたりは、まだまだ未知の世界だと思っていますので、そのことは今後の課題としたいと思います。いま、福永さんは師長という役割なのですが、組織の中では師長の役割は果たせていませんし果たさせようとはしていませんので、専従で特定看護師としての役割を、いま南教授の指導の下で行っています。彼女がいま何をしているのかというのは日々の日誌で私は確認している状況ですので、毎日、何をしたという報告は受けていません。時々話をして、いま何をやっているか、誰先生に言われてこういうところまで拡大しているという報告を受けるだけで、私はあくまでも後ろの支援だけをしている状況だと思います。南先生、ほかの先生方にかなり信頼を得て、いろいろな業務拡大をしている状況です。師長という役割の中ではスタッフを育ててきている人ですので、彼女のやる方向性をモデルとして期待をしています。試行事業の中で課題はたくさんありますし、私が支援する部分もまだまだあるかと思っていますが、進んでいく中で、支援を、その時その時に考えていこうと思っています。私どもの所の院長が非常に理解がありますので、最後に院長からコメントをいただければと思います。ご紹介いただきました院長の黒川と申します。私のほうから2点だけ申し上げたいと思います。1点は、先ほど福永本人あるいは南が申しましたけれども、例えばドクターの業務軽減に役立っているという話がありました。患者さんの満足に関しても寄与していることからして、医師の立場からしますと、私も救命救急医ですので、そういった場合に福永のようなある程度認定された者がいて、本当に命に急に関わるものでないような救急患者の場合に、例えばどの人がいちばん危ないのかという判断をしつつ、前もって検査をしてくれたりすれば、我々にも患者さんにも非常に役立つだろうと考えると、私自身は特定看護師的なナースが、私どもの病院にはもっとほしいなと思っているところです。2点目ですが、参考資料1の最後の頁に私どもの所に視察にお見えになったときのサマリーが書いてあり、その最後に私の意見を2行にまとめて書いてあると理解します。「特定看護師(仮称)が実施する医行為は、細分化しないほうがよい」という書き出しですけれども、私は細分化というより、むしろ限定化と言ったつもりでいるのです。今までいろいろな資料を読ませていただくと、例えば特定看護師の医行為に関して203項目とかいろいろ書いてありますけれども、この特定看護師にはこの範囲だけをやらせるということではなく、もちろんある程度の範囲は限定していただいて、その中でやれるようになったものをやるようにすることが大事ではないかと思います。これは例えば研修医においても、自分ができないことを無茶してやる研修医は糾弾されるべきだし、例えば医師免許を持っていれば、レントゲンを撮ることもできるし放射線治療もできると言いますけれども、私はそういうことはできません。できないから手を出そうと思わない。鼓膜が破れてどうこうしているといったときに、私に何とかしろと言われても私はできません。有賀先生の資料で考え方のところに自律性ということが書いてありますけれども、医師も研修医も特定看護師も、自分ができること、できないことについて自分で律していく。いうことを求められたから、このことをやりたいといった場合には、できるようになればいいと思います。いうことで範囲は限定化する必要はない。大きな範囲は決める必要があるけれども、その中でやれることは次々に伸ばしていくようにしたほうがいいと私は思います。ありがとうございました。参考人でお出でいただいた方々に、ご質問をしていただけますでしょうか。どちらの病院でも結構ですが、従来の教育を受けてきた看護師とは違うということは明確に言えるのでしょうか。それから継続的な教育体制についてどういうふうにお考えか、その2点についてお答えいただけますでしょうか。従来の看護師との違いと教育体制です。正直に申し上げますと、最も違うのはモチベーションなのです。患者さんを診よう、患者さんに接しよう、病気を診ようということに対するモチベーションが非常に高い。高くなったのだろうと思います。元をよく知らないのでわからないですが、少なくとも私のところに見えた段階では、こうなんだというぐらいのモチベーションの高さがあります。すると何が良くなるかというと、モチベーションの高い人間と一緒に仕事をするわけですから潤滑油を散蒔かれているのと一緒で、周りにも影響を与えますし医師にも影響を与えますし、患者にも影響を与えられるということで、いろいろな意味で良い影響があります。悪い影響は何ひとつないわけです。私の言い方が間違って誤解を与えてはいけないのですが、医師の肩代りをしてもらおうとは思っていないのです。いうことは夢々思っていなくて、医師には医師の仕事がありますし、看護師には看護師の仕事があるわけです。実際の医療行為も含めてグレードアップしたということは、はっきり申し上げられます。看護師個人の問題としては、モチベーションが高い分、日に日にグレードアップしていきますから、一緒に仕事をしていて、私個人も非常に楽しい思いをさせていただいているというのが正直なところです。これからの教育指導は、いかがですか。それは大変難しい問題だろうと思います。何年かに1回、資格審査をするとか、あるいは医師でもときどき話題になりますけれども、10年に1回、トレーニングの期間を設けるとか、そういう仕組みを作るのもいいことかもしれませんし、単位制にするのもいいことかもしれません。いまの段階で私にこうしたらいいというアイディアはないのですが、制度として少なくとも、最初の人は良かった、だけどだんだんレベルダウンしてきたというのは避けていただきたいというのが、正直な感想です。1点目のこれまでの看護師と何が違うのかというところですが、これまでの業務を見ると、医師の仕事、看護師の仕事はある程度選別されてしまっていたところがあると思います。実際に患者さんを現場で診ていたときに、もちろん看護的なこと、あと医師に対してエキスパートの意見を求めているというのは、当然、いちばん大きなところですけれども、ただ、意外に患者さんが強く求めていると最近感じているのは、具体的なことで言えば下腿潰瘍などで、なぜ悪くなるのかを社会的な面も含めて踏み込むことができるところが、これまでの看護師と違うのかなと考えています。本当は医師がそこまでできればいいのかもしれないのですが、なかなか実際の業務でそこまで踏み込むことはできない。やろう、やろうと思っていてもできないケースがあります。患者さんからしても、医師に話すことと看護師に話すことは、ちょっと違うような感じを受けています。すべてのことを担当医に話すことができているのかというと、必ずしもそういうことではなくて、もっと身近な看護師さんにというか、そういう人だから話せることがあるわけです。いったことをフィードバックしてもらえているというのが、良い医療ができるという意味でとてもいいのかなと思っています。1つ今後の教育的なことで、ひとつ私が思っていることですが、医師は研修医から始まって各科に配属され、一人前になっていく間にいろいろな病院を回って行くことができると思います。いろいろな病院の中で、いろいろな指導医に付いて数々のトレーニングを受け、だんだん一人前になっていくわけですけれども、こういった看護師の場合、大体、そこに就職して、ずっとそこで働いてというケースがとても多いと思います。すると病院によっては、やっていることについて偏っていることもあると思いますし、やっていることも病院によって大分違うところがあると思いますから、うまい方法がもしあれば、それこそ先ほどおっしゃっていたモチベーションの話にもなると思いますが、モチベーションを上げるために外ではどんなことをやっているのかを研修する機会があれば、とてもいいのではないかと考えています。私も看護業務のワーキンクグループの中で、参考資料1で言うと、川崎大師の訪問看護ステーションと千葉県救急医療センターに行って来ました。どちらも医学的な知識を身につけて実践しようとしている方たちで、医師のやっていることがよくわかるようになったと言っていて、何でもかんでも手を出すわけではないよと言っていたのが印象的でした。黒川先生の最後のコメントのところは、私もちょっとだけ誤解していたのかもしれませんが、実は川崎大師のほうは大学院に行った方で、千葉県救急医療センターのほうは日本看護協会の8カ月コースでした。黒川先生に特にコメントいただきたいのですが、資料5の3枚目にあるように、2年間のカリキュラムを経た方について対象の看護師さんの働きぶりを見ると、どちらかで能力認証を経て、その後に実施可能な行為の幅にしても、X軸とY軸の行為の熟練度ですかね、それが横にも縦にも伸びていきそうな現場の景色を感じることができるのです。黒川先生の所には8カ月コースはいないわけですが、救急の認定看護師がもしいれば、先生がおっしゃったようなことを、千葉県救急医療センターでやろうとしているという話になるのですが、2年間のカリキュラムを経た特定看護師と、8カ月を経た看護師がいて、こちらのほうが圧倒的に数が世の中では多いだろうと思いますけれども、先生の実体験から南先生でも黒川先生でもいいのですが、この2つのコースはどんなイメージを持つべきなのでしょうか。先生の所におられるのは、まさにこの上のほうの2年間のカリキュラムのイメージで、こういうふうなんだなということがわかるのですが、8カ月程度のカリキュラムとなると横軸もちょっと狭いし縦軸も何となく狭い。いま先生が言われた、限定的ではなくて、それなりのことをやるけれども、それでもエクスパンドできるようなモチベーションがあって然るべきだという話になってくると、8カ月コースの人も場合によってはエクスパンドできるということは、あってもいいのではないかと思います。勉強のプロセスが、先生の言葉でいけば限定的なので、そこだけ教えていただけますか。実は私どもには認定看護師が、救急やWOCなどいくつかの分野でおります。その人たちはどうしても領域が限られているので、この図で言う上乗せされた点の中だけで多少は伸びていく。医学の進歩や看護の進歩で伸びていくだろうとは思いますので、認定看護師でもそうですし、あるいは仮称の特定でも、先ほど南がモチベーションと言いましたが、モチベーションさえ持っていればどんどん伸びていく可能性はあるだろうと思っています。2コースあるということは、現状の看護師たちの分布の状況や私たち医療界の状況から見て、こういうふうなことを考えてきたというのが実態なのですが、先生のご感想をお聞かせいただけますか。こんなことを言っていいのかどうかわからないですが、例えば認定看護師は多くは6カ月ぐらいですかね。それを取っている人が現にいるのに、特定看護師8カ月、特定看護師2年というふうに、わざわざ切り込んでいく必要はないのではないか。特定看護師という2年のコースがあれば、それでいいのではないか。この図は認定看護師そのものだと私は思いますので、それはちょっと考えていただいたほうがいいのかなと思います。本当にいい事例を聞かせていただきまして、ありがとうございました。看護の自律性をとても大事にしてくださっていることがうかがわれて、とても嬉しく思います。会長としては、現在、出されている2年の教育課程に関しては反対をさせていただきたいと思っています。育成に取り組み、いまは68の大学院で172の教育課程、11の看護専門領域で育成をしています。いうふうに専門看護師が生まれています。昨年3月の報告書では、特定看護師は修士課程修了を要件とするとされていましたので、私どもは特定看護師というのは高度実践看護師のグローバルスタンダード、世界水準を満たすものだというふうに考えてまいりました。積極的に参加してまいりました。残念ながら現在の2年課程の案は、これから述べさせていただく2つの点で、どうしても。いま、この2つの病院に対するご質問ということです。教育課程2つが出たので。一般的な話はこの後で、2つの病院に対するご質問はよろしいですか。2つの病院のお話を聞いて共通するところは、リスクのある患者さんに対し、に危険性のある行為をやらせていないというのが共通点ですね。どの医療機関でもします。特定看護師(仮称)だけ教育指導して、一般の看護師を指導しないということはないわけです。いまのような教育を是非とも、皮膚科は皮膚科の専門で来た一般の看護師を卒後研修のプログラムに乗せてやっていただきたい。糖尿病も一般の看護師たちを糖尿病の病棟ないし外来の専門看護師として卒後研修を5年、10年やれば、いま先生たちが言われたことは十分できるだけの国家資格として看護師を認定しているわけです。できれば多くの一般の看護師の全体のレベルアップが、いま求められている。一部の人間だけ能力を伸ばしても、現場では看護師の絶対数が足りないのです。地域の看護協会の方々とお話をすると、とにかく絶対数が足りませんと言います。大きな病院であれば各科で看護師を養成して、ローテーションしていく場合もありますけれども、各科の専門看護師を作っていただかないと、特定看護師(仮称)という表現で何でもできると言われても、やはりまた一から、心臓外科であれば心臓外科の看護師を育てざるを得ない。認証してもすぐには薬に立ちません。質問をお願いしたいのですが。一般看護師でも、いま言われたことは能力的に十分可能だということです。私はいろいろな医療機関を見ています。私が院長であれば糖尿病専門の看護師に同じような教育をして、多くの一般の看護師を育てることができると思います。しないと本当の意味での看護師全体の質の向上、医療安全を実施できません。貴重なお話を伺い、自分の考え方が少し変わったのですが、その上でお伺いしたいのは、今回の2つの医療機関からのプレゼンテーションが、看護師の方々が具体的に関わっているお話ですので、看護の話題が中心になっているのはやむを得ないと思いますが、例えば資料3に藤沢病院の例が載っていますし、今回、参考資料1あるいは資料9などを拝見すると、具体的にそれぞれの医療機関でなさっていることが載っています。その中で薬に関する部分に先ほどのプレゼンでも言及されておられたのですが、2つの医療機関の中では薬剤師は当然勤務されていると思います。その上でお伺いします。藤沢病院の例では出席者が消えてしまって見えないですが、薬に関する部分で薬剤部はどんなふうに関わっているのでしょうか。資料9の日本医科大学の例で言えば服薬指導であったり、更にその結果としての治療方針についても看護の方々がというふうに聞こえたのですが、薬剤部はどんな関わり方を持っているのですか。無関係で動いているのでしょうか。それとも何らかの関わりを持っているのでしょうか。院内の褥瘡対策チームのチームリーダーもやらせていただいています。週に1回、院内の褥瘡の患者さんの回診を行っているのですが、薬剤師の方には当然、そこに毎週入っていただいています。チーム医療ですので医師、看護師だけでなく薬剤師もそうですし栄養士の方とか、あと毎週ではないのですが、特に定例会などではリハビリの方にも入っていただいて、そこで一人ひとりの患者さんについてさまざまなアセスメントを、それぞれの専門からどういったことが考えられるか議論しながら、それぞれのスキルアップを行っていますので、薬剤師の方にとてもよく関わっていただいています。1つ、分子標的薬を使うがんの患者が増えてきて、皮膚に障害を持つ患者さんが増えてきています。私は傷のほうから患者さんを診ていく立場にいるのですが、新しい薬ですし、使っている薬の種類や量がどれくらいになっているかというデータを、薬剤師の方々と一緒に積み上げていく仕事をさせていただいています。貴重な報告をありがとうございました。2例の報告からですけれども、特定看護師は患者の状態に合わせてタイムリーに、そして丁寧に対応するということがよくわかりました。院長先生の報告からも、臨床の現場でニーズがあるという現状がよくわかりました。特定看護師も一般看護師についても、やりがいを持たせてモチベーションを高く維持するためには、安全性を担保していくことが重要であるということを、いま再確認したところです。藤沢病院はわかりましたけれども、日本医科大学は薬剤師は関わっていないのでしょうか。実際に薬剤師はもちろん服薬指導していますし、病棟あるいは外来でも患者さんに直接対応いたします。それから私たちはチーム医療を推進していますから、いろいろな職種の人間が集まって、少なくとも月に1回、カンファレンスをするような仕組みを作っています。それは義務ではなくて任意出席なのですが、毎回出席してくれる薬剤師は1名ですけれども、参加して一緒に勉強したり仕事をしていただいています。時間の関係がありますので、少し全体的な討論に移りたいと思います。最初の有賀先生あるいは事務局からの説明を踏まえて、全体的なことでご意見をいただきたいと思います。そもそもですが、看護師にどこまで診療の補助をさせるかというときに、現場で医師が個々の看護師の能力を判断して具体的指示のもとに現在もやらせているのです。認証を付けることによって事実上の業務独占になってくる。認証を付けていないから、一般の看護師は必要な診療の補助行為はできないと。看護師の中に今でも看護師、准看護師という2つの資格があります。そこにもう1つ、特定看護師(仮称)が入ってくる。さまざまな看護師が業務独占をして、ここまではできる、ここまではできないということを、果たして現場で医師や看護師達が理解できるのかなと思います。緊急を要した場合に問題になってくるのではないか。いま看護大学の代表者からも言われましたけれども、専門看護師がどんなものであるか、認定看護師はどんなものであるかというのは、ここにいる人たちは相当議論していますから、イメージとしては掴めるのですが、普通の一般国民には見えない。一般の医療関係者もわからないというところで、いまの治療現場では大混乱をするのではないかというのを危惧しています。指示をいただくことを省くようになっています。何か起これば近くに医師がいればいいというものの、予診をして自分で診療の補助としての医行為をするときに、医師に連絡をしないまま診療の補助としての医行為をすることはまずあり得ないと思います。それは緊急時であっても救命センターには必ず医師がいて、電話一本で連絡は付きますから、こういう患者が来ています、血胸です、ドレナージが必要ですと言われたら、まず医師は駆け付けますよ。しておいてくれとは言えないです。国民や家族が、医師にしてもらうか特定看護師(仮称)にしてもらうかということは、本来、そういう同意を取るのが今はものすごく厳しいのです。検査ひとつにしても同意が要る。手術や麻酔もさまざまな同意が要るわけです。そのときに2つの同意のどちらかを取るとするならば、一般の国民であれば、医師がいるなら、当然医師にしてほしいとなってくると思います。国民にリスクを伴い、侵襲性の高い危険な医行為は、医師が必ずすべきだという日本医師会のスタンスは全然変わっていません。これは守らないと、いまうまくいっている日本のチーム医療の中で、特定看護師(仮称)が医師に連絡をせずに危険な行為をして医療事故をおこし、早く助けに来てくださいという事態が全国の医療機関で起こることは、絶対に避けなければいけないと確信しています。いまの点、いかがでしょうか。どなたかご意見はありますか。それに関連しての質問ですが、よろしいですか。いま、ご意見をお聞きしています。資料3の29頁のところですが、千葉県救命救急センターでは倫理の問題についてもう少し確認しなければならないので、事業が一旦止まっているということが、「患者に対する業務試行事業の説明方法及び業務実施に関する同意確認の方法」のところに書かれています。この資料を見ただけでは具体的にどういうことなのかよくわからなくて、それを伺いたいのと、さらにその点について2つの病院でどのようにされているのか確認したいのですが、いかがですか。直接的に行って来ましたので記憶を手繰りながら申し上げます。ここには救急看護に関する勉強をした特定看護師(仮称)として仕事をしようという方がいました。要するにいまの藤川先生のご意見とも関係があるのですが、資料7の左側の看護師が患者さんを診て、それなりの評価などをする。それらについては予め方法論について決めておくということで、いま議論が進んでいる。その方法論そのものを病院の中の倫理委員会で、こういうときはこうしますと、私たちの作法はこうなっていますというものを、今、まさに上げようとしている状況でのお話でした。いう意味で、例えばここにプロトコールとかクリティカルパスとしてと書いてありますが、そのプロトコールやクリティカルパスをいま作っているところなのです。そのできたものはどこで認定してもらうかというと、病院の中では倫理委員会ということです。いう話になっています。今までも、この病院においてはナーシングスタッフも薬剤師たちも、もともと3次救急を旨とする病院でしたので、あっという間にバババッとやると。やりながら説明していくという話があるようでしたから、この書類ではそういうことでいいのかとか、予め院内に掲示するとか、千葉県の病院なので、県のお知らせみたいな形でコミュニティに説明すればいいのか、そういうことについてディスカッションしていることがあって、そういうふうに書かれていると理解しています。事務局、それでいいのですよね。追加があったらよろしく。それから有賀先生にお聞きしたいのは、先ほど藤川先生がおっしゃられた、医師が診察する前に特定看護師さんが診察するというのでいいのかと。これは診療の補助行為としてどうなのですか、プロトコールが決めてあればいいと言えるのかどうか。プロトコールが決めてあるというか、いま救急医学会などで議論をしていますが、患者さんの緊急度について、どれだけ待たせていいか、またはすぐ診るべきだという、先ほど黒川先生も言及されましたが、そのようなことについてのあらかじめの、私たちが普段慣れている言葉で言えば予診ということでしょうが、その予診をする方法、そのようなことについての基本的な考え方・方法論について症状ごとに示すというようなことを今やっています。いう意味ではいいのか悪いのかという問題ではなくて、病棟から呼ばれるとか別の部屋から呼ばれるというようなときに「走ってこい」と言うのか、「15分後に来い」と言うのか、「30分あってもいいですよ」と言うのか、というようなときのための看護師さんの判断ということになります。いう意味ではいいとか悪いとかという問題ではなくて、あらかじめこういうふうに決めて、こうだったら走ってこいと言ってくれ、というような話になります。それを特定看護師さんまたは大学院を出たほどの、看護師さんの言葉ではクリティカルシンキングと言うようですか、そのような、ドクターと比較的似た思考過程を持つことで、ドクターに「こういうふうな患者さんが来ていますのでこうしましょう」というような形だと思います。それは、どの看護師さんがしてもいいわけですが、実際はされていないからこういう制度が必要だという考え方ですね。これは、何年か前の日本病院会の統計委員会がたしかそれを出しているのですが、医政局長の通達か何かで救急外来における患者さんの緊急度、救急外来におけるトリアージがきちんとできていますかという話のときに、できていなかった、つまりできていないいくつかの1つだったのです。いろいろな病院で救急外来の看護師さんが「ちょっと待ってなさいね」と言ったり順番を変えたりということはしていますが、それをより体系的に医学的な根拠に基づいてルールに従ってやろうというようなことで、この手の話で救急外来におけるトリアージの件があると。そこを今度、藤川先生は業務独占になるからやめたほうがいいという意見なのですが、そこについてはどうお考えですか。救急患者さん、すべからく全部というようなことで、もし考えていくとすれば、やはり特定看護師レベルの勉強をしていただかないと。米国で言えばたぶん大学院を出たような看護師さんが、いわゆるトリアージナースとしてやるのだろうというようになります。一般的にすべての患者さんが一気にERにどんと押し寄せるかというような話はない、普通のクリニックやら比較的小ぶりの病院でいけば、来る患者さんが大体決まっていますので、そういう意味では、実は今でもトリアージに似たことはやられているということになります。どこまでが業務独占でどこからが業務独占でないかという話については、こういう場でいけば議論としては面白いと思いますが、私は、業務独占にはたぶんならないのではないかと想像します。トリアージなどは、能力があれば可能ですね。一般の外来であっても、ホテルのコンシエルジュと一緒ですね。聖路加国際病院などにはありますが、ベテランの看護師が「内科に来たけれども、あなたの場合は精神科のほうがいいですよ」とか、そういう一般のことは、ベテランの看護師などはできるわけです。特定看護師でも専門看護師でもいいのです。ここでコンセンサスを得ておかないといけないのは医療側の都合ではなくて、国民サイドの医療安全から見て最高の医療を提供しようという考え方で、質の高いチーム医療をいま頑張っているわけです。メインテーマはチーム医療の質の向上による医療安全の構築です。チーム医療で素晴らしい医療を提供しよう、安全な安心できる医療を提供しようということですから、あくまでも患者さんにリスクを伴うようなことは、やはり医師法に基づいて医師が行う。先ほど言われたように、糖尿病でも問診の段階でさまざまな検査などの侵襲の少ない部分は、検査技師と連携して、リスクがないものはさせてもらうことですね。検査技師も国家試験を受けるわけですから、その人たちの専門分野(プロフェッショナリズムの世界)を土足で侵すということは控えなければならないと思います。患者さんのリスク、医療安全、さらに国民サイドの視点を忘れないようにしなくてはいけないと思います。問題があるのだと、こういう制度が必要だということを先生としてはどのようにお感じになっていますか。先ほど予診というお話がありましたが、予診は、先ほど私どもの高橋看護部長が言いましたが、フィジカルアセスメントが必要だと。いう意味では、ドクターの視点、ナースの視点での予診という意味での診察だろうと理解します。1つ、藤川先生のおっしゃる資料7に関しては、特定看護師は特定行為を実施というのがあって、それから医師へ報告と。これは、私自身もちょっと無茶だなという気はいたします。私どものところでは、いわゆる侵襲的な特定行為に関してはIC(インフォームド・コンセント)を取ることが鉄則になっています。その際にナースが単独でこういう行為をやりますが、「私、特定ナースですからやっていいですね」というICを取るはずがないと私は理解しています。ここを直していただけるのだったら、「非侵襲的な特定行為は実施する、侵襲的な特定行為に関してはドクターの立会いの下でやる」とか、そのようなことを。いう背景があるのかなとはちょっと思っていますが、藤川先生のおっしゃるのは当然だと思います。国民の安全を守るというような意味で、とても大事なのは教育課程だと思っています。教育課程の中で、いままでその2年間は修士と言われていましたが、現時点ではその2年間が、国民の健康を守るというときが、私たち看護としてはやはりスペシャリティを大事にしていただきたい。看護の専門性を重視した、分野別に考えていただくということはとても重要だと思います。それはワーキンググループからも度々出ていることではありますが、依然として、8カ月コースに関しては、資料5に「特定の領域」と書かれていますが、2年課程に関しますと、「看護実践の場面で」と書かれていまして、その専門性ということをどのように考えているのかなと思います。私たちと教育サイドとしては専門性に基づいた、それに立脚した医行為であったり、あるいは医行為とケアを統合するような形ですることが重要だろうと思っております。2年課程であるならば、いまの状況から考えまして、当然修士。2年も教育するわけですから、2年課程に関しましてはどうぞ修士にしていただきたいと思います。その場合、大学院教育との調和を図ることがとても大事になると思いますので、文科省等とのことも協議をしていただければと思います。ついて、その専門看護師あるいはその教育課程に関して全く考慮されていない制度設計だと思います。平成23年度の総会でカリキュラムを改正しました。その改正では26単位から38単位へと変えました。変えたところは、基本的には医学的知識、そして、医学的知識を活用してそれを看護ケアに提供できる人材の養成ということで強化をしております。そのように見ますと私たち専門看護師は、資料5のいちばんはじめに「特定看護師(仮称)養成のイメージ(たたき台)」というのがありますが、これこそ、38単位になった暁には専門看護師の具現化だなと考えております。この委員会そのものはやはりチーム医療が大事。専門看護師の中ではチームでの協働、チームでの連携をする能力を非常に重視して育成もしておりますので、そういう点からも医行為だけではなくて、そういう幅広いところも見ていただければと思いますし、現在の専門看護師及び教育課程を基盤とした制度設計をしていただければと思っています。本当につぎはぎだらけというのはいかがなものかということで強く要望したいと思います。ただいまのご意見に対していかがでしょうか。関わるかどうかはなかなか難しいのですが、本日事業に参加されている医療機関からのご報告が2つあって、薬剤師が評価されていることについては、同じ職業を持つ者として非常に喜ばしいことだと思っております。した意味からすると、改めて、どの範囲までそのカリキュラムを広げるかをかを考える際、先ほどどなたかから、「それがしたかったら、その資格者になればよい」というご指摘がありましたが、そういう観点からすれば、まずはここで薬について言えば、すべてを「調剤にせよ」とまでは申しませんが、原則は調剤された医薬品をどうプロトコールの中に載せるかということと理解しています。有賀先生もおっしゃった、救急の中であっても薬剤師が何らかの形で関わっているという前提がないと、どのような教育をしても教育の年限や深さなど規模が違いますので、4プラス2で十分かというと、そう簡単ではないと思います。いう意味では、改めて確認しておきたいのは、ここで議論されているのは、調剤された薬あるいは薬剤師が関わった薬をどう使っていくかという理解でよろしいですね。その上で、まさに皆さんがおっしゃっているように、チーム医療を組む中でその認証であれ、認定であれ、2年あるいは8カ月で基本的には総合的に調整能力を持つべきだというご意見がありましたが、だとすると示されている教育概論の中で、それぞれの専門職がどのように関わってプロトコールを組んでいくかということが明確に示されないと。先ほど有賀先生が話された資料2に関わる御説明では、「なかなか読みきれないなという気がします。今後、制度設計をされて、具体的な試行作業が終わったあとに形が決まるわけですが、その際にはいま申し上げたようにプロトコールを使う場合に、どういう専門家がどう関わってプロトコールを組んでいくのかということをより明確にしておかないと、先ほどの藤川先生のご心配のようなことも起こりましょうし、黒川先生がご心配の、あまり範囲を限定するなということにも影響しますので、それぞれの専門家が専門家として活躍することが、有賀ペーパーには書かれていますし、最後の「引き続き検討を要する議論」の中には「他の医療スタッフと役割分担・連携等について」と謳われていますので、特定看護師という名前がいいのかどうかはまた別ですが、是非その点を外さずにここでの議論を進めていただきたいと思います。今日、2つのご報告を聞かせていただいて、いま山本委員からありましたように、やはりチーム医療が中心になって安全な医療を推進するということで、プロトコールというか、中で、専門的なものの場合、ほかの職種とどう関わっていくか、それをしっかりした形で作っていってもらうと。そこには専門家が必ずいて、それと一緒にやると。画像診断についても、そこには画像を作った人がいて、そこの専門家がいるという中で行っていくのであれば、自分たちが判断するわけではなくて、やはりその専門家に判断してもらって、それを総合的に判断して行っていくということだと思うのです。それから、資料7の中にお聞きしたいことがあるのです。院内でプロトコールなどを作って特定行為の実施に係る取決めをやるという中で、能力認証なしの方も、医師による具体的な指示があれば決められた特定行為を実施できるというような形に見えるわけです。するとやはり、これは業務独占とか名称独占がなしという中での話だと思いますが、この辺の話をちょっとお聞かせ願いたいと思います。これは、今の保助看法ではできることになっているわけですね。特定の医行為となると。診療の補助ができるということですね。特定の医行為の中にみんなが当たり前のように日常的にやっているものと、結構きついんじゃないというようなものと、その真ん中ぐらいがたぶんあるだろうと。いうような話になったときに、特定の医行為といってこの漫画で出てくるのは、比較的難しいものをイメージしているのだと思うのです。比較的難しいといっても、うんとこさ難しいあっちのほうのものをやれというようなことは、黒川先生も「そんなものはないだろう」とおっしゃっている。そのような私たちの日常の状況がありますので。そのようなことで、私たちのワーキンググループのときにときどき言うのですが、私が手術場に入るときに、朝、「ウイニングしておいてね」と言って、夕方、手術場から出てくるときウイニングされていると。それは、医師の、ある信頼できるナースに対する、ここで言う特定行為なのですが、具体的かつ直接的な指示というよりは包括的な指示に従ってやってもらったというようなことになるのです。いう意味では患者さんには見えませんし、ほかの医療スタッフにはたぶん見えないかもしれない。このような仕組み、社会の仕組みとして議論するというようなことになった暁には、それなりのワッペンを付けたナースがいると、そういうことがあるんだなというようなことが、たぶん「見える化」という意味だろうと。そこで医師が事前にというか、これは医師だけでは決められません。さんたちとも一緒に働いています。いう意味ではこのプロトコールの中には、すべての人たちが一緒になって作らなければいけないということは当たり前の話です。その当たり前のことをここでわあわあ言ってもしょうがないので言いませんが、そういう意味ではここに書いてある、特定の医行為も具体的かつ直接的な指示があればワッペンのないナースもやり得るということだと思います。質問された方が放射線の関係の方なので、もし私たちが、脳卒中だと思った患者さんが来たとして、「ちょっと悪いけどCT頼むよね」と。これは具体的な指示としていいですよね。そのあとに「きれいな写真頼むぜ」と、こうきたときに、結構微妙な問題があるわけですよね。単なる出血だけだったら普通に撮ればいいのかもしれませんが、どうも動脈瘤らしいと。すると、場合によっては動脈瘤を描出するような画像も得たほうがいいのではないかという話になる。そのときに、もし黒川先生が「きれいな写真を撮ってくれ」と言ったときには、「何だこんな写真、わからんじゃないか」というような写真が出ても困るわけですよね。いう意味では、レントゲンの技師さんたちも相当程度に訓練された仲間としての存在という実態が起こるわけです。ナースもそうだし、ほかの職とも仕事の相互乗り入れが起こっていると。論理的には起こっていると私は思うのです。その中で、たまたま私はナースのほうの係なので、このようなプレゼンテーションをしているというような理解です。先ほど薬剤の方も言っていますが、薬剤の方は私たちと一緒に仕事をしてないなどと思っていないはずですよね。調剤された薬と言っていますが、まさに調剤が、今ここで起こっているというものに関しても、やはりそこでは使われているわけです。本当の現場というのはそのようなものだと思うので、プロトコールを作るといったときには、みんなで作っているというような理解でわかっていなければいけないと私は思います。先ほどの特定看護師と専門看護師との違いですが、これは野嶋委員からもご指摘がありましたが、そこはどう考えるのか、むしろ事務局にお聞きしたいのですが。野嶋先生にお聞きしたいのは、もともとの話が先ほど言ったグレーゾーンの医行為から出発してしまったではないですか。チーム医療という、もう少し原理原則的なところから出発しますと、それは、ある意味付録的な話なのかもしれませんが。最初からそれが真っ正面からバーンと出てきたものですから、こういう議論ですよね。専門看護師さんというのは、そういう意味では、たぶんその手の議論をちょっと横に置いておいて出来上がっている仕組みではないかと思うのです。すると、2年間の勉強の中で、いま言った医行為のほうをどのように位置づけていくかという話がお互いにある程度わかっていないと、大学院、大学院と言っても。