DISEASE)高齢の猫は俗に言う、慢性腎不全の定期健診が臨床上で重要となります。従来から猫の慢性腎不全と言う名称で呼ばれていますが、最近この名称を改めようと言う動きがあります。猫の慢性進行性の腎疾患とか猫の慢性腎疾患とかの言い方です。不全と言うと、飼い主があきらめる傾向があることを指摘されているからです。多くの猫は正しい治療を行うとかなり長く生きる場合が多いことを理解してもらうことが重要です。疾患と不全の違いはなんでしょうか?医学的には疾患とは、病気があってまだ症状が現われていない状態を言います。不全とは、病気があって症状がある場合を言う。なにももう治療しても治らない不全と言う意味ではないのである。まれにこの病気は先天性や遺伝性の場合にも認められますが、おおくは中年から特に高齢にかけて認められる故に、猫の臨床ではこの病気は特に重要な位置を占めています。猫の腎不全は、犬の腎不全よりも2〜3倍多く発症し、治療にも耐えうるが、その発見までの経過の間も猫は耐えうるので、そのことが問題となる。ゆえにいかに早く猫の慢性の腎不全の発症を見つけられるかによる。■猫の慢性の腎不全と食餌療法について■慢性腎不全と診断したら飼い主の看護において気をつける点について説明しましょう。)はもっとも年がいった猫の最も普通の病気の1つである。この病気の始めの進行の要因は、尿細管間質の繊維化であると言われているが、まだ不明の部分が多い。この病気でよく言われることであるが、血液の尿素窒素と血清クレアチニンの上昇は、75%まで腎臓の機能が失われるまで起こらないことである。このことを飼い主に説明しないと、誤解されることがあるからである。多尿/多渇の症状は、腎臓の機能の60%以上が失われないとこれも現れない。むずかしいのは猫の慢性の腎不全が自然に進行する割合は、影響を与えられた猫の間で違い予後の評価を難しくしている。最近では猫の慢性の腎不全はいろいろな状況で過去の病気とも複雑に関係していると言われている。合併症にも気をつけなければならない。(腎臓の坑原に対する免疫反応を含む?)にも気をつける必要がある。シャム猫とメインクーン、アビシニアン、またバーミーズとロシアンブルーは、他の猫の2倍以上の確率で、腎不全となることがあります。これらは家族性腎症(家系が腎臓の代謝障害を持つ猫)と言われ、生まれた時の腎臓は正常でも、加齢のために腎臓の構造と機能が徐々に悪化するものです。■腎臓の機能は何か?腎臓はどんな働きをするか?腎臓の機能は主に以下の3つの機能を腎臓は行います。これは「腎臓は、作り出して排泄する」と覚えます。エリスロポエチンの、生産の低下により非再生性の貧血となる。猫の慢性腎不全は、猫が高齢になると最も発症しやすい病気として有名ですが、この病気の発症率の正式な統計は発表されていませんが、15歳以上の高齢の猫の3頭に1頭の猫は、この病気を発症すると言われています。だいたいの推計によると、以下の通りです(日本ベェツ・グループの大まかな集計)。約30%■猫の慢性腎不全と急性腎不全は、どうやって鑑別するか?いうまでもなく慢性の腎不全は、数か月から数年にわたっている病気であり、これは持続する原発性の腎不全である。この特徴は不可逆性のネフロンの喪失である。これらの区別は通常、病歴の聴取と身体検査の所見でだいたいわかるものである。慢性腎不全の特徴がそろっていれば、それを疑える。慢性の方がその特徴をよく示しているものである。反対に急性腎不全の特徴は、結膜の充血、多量の円柱、腎の疼痛、腎臓が正常か大きい、低体温?高熱?等であるがなによりも、栄養状態が良好であるのが普通である。腎不全は最近に起こったものであるからである。以前はよく急性腎不全は腎臓の機能が停止するため乏尿(尿があまり作られないため)や無尿であり、慢性腎不全は多尿と言われたが、急性腎不全でも尿の産生が正常叉は増加している場合もあることをしるべきである。■猫の慢性の腎不全の分類そのためには?何をどう診断するか?慢性腎不全は正式には病名ではありません。「腎臓に慢性的な病気の症状をもっている状態」と言う意味です。ゆえに腎臓の病気の何か?病名は何か?が問われるのです。ここが問題となります。その原因によっては治療も変わってくることがあるからです。多くは、俗に言う(猫の)間質性腎炎(本来は腎臓の糸球体の病気を除いた、主に尿細管・間質の病気)と言われるもので、萎縮性腎炎とか瘢痕性腎炎とか硬化性腎炎とかいろいろな名称で表現されている。本来この名前は形態学的特長を元にして名づけられたようで病理学的な名前でもある。ゆえにいくつかの慢性腎疾患の最後の過程で起こる変化で、慢性の糸球体腎炎や腎盂腎炎も含めて表現する場合もあるようである。前記したように、最終的には多くの腎不全はこのタイプに変化し末期では他の腎不全と区別できなくなる。■慢性腎不全の症状は何か?その特徴は何か?この病気の最も難しいところは、なかなか症状がつかみにくいことです、というのもなかなか明らかな症状が表れないからです、唯一の症状といわれるものは、体重の減少と、長期間の食欲が減少するということ及びときたま多飲多尿の症状があるぐらいでしよう。大体の猫が、高齢になると体重が減少したり、食欲が落ちる、と思われがちなので、病気との鑑別が難しくなります。ゆえに高齢の猫には獣医師は、毎月の体重の測定をお奨めすると良いでしょう。以下の症状が、飼い主が判る、猫の慢性の腎不全の症状です。ある報告によると、猫の慢性の腎不全の臨床症状は以下の通りであるとのことです。多飲と多尿で注意して観察すると、わかるものです。これも少しづつ増えますので、(数年前の水の飲み方と比較してとのこと)わかりにくいことがあります。猫は尿を濃縮する作用があるので、犬ほどこの症状の特徴がでません。この水の飲み方も、年齢とともに徐々に増してくる他の病気との合併症で、やはりわかりにくいことが多いのです。■猫の慢性腎不全の身体検査はどうおこなうか?注意深い病歴の聴取と身体検査が最も重要である。体重を測定し、過去の体重と比べる。通常猫の慢性の腎不全は全身状態はあまり良くない、まずは脱水の程度を調べ、筋肉の低下の程度と皮膚の光沢を調べる。次に口腔粘膜の色と乾燥度を調べ、眼球の陥没の程度を調べ、口腔内の口内炎や潰瘍の有無を調べる。次に腹部の触診とりわけ腎臓の大きさと形を調べる。膀胱の触診にて閉塞がないかを調べる。体重の測定(過去の体重との比較)脱水の程度(皮膚の弾力性)皮膚と筋肉の検査(光沢度と筋量の低下度)口腔粘膜(色と乾燥度)口腔内の検査(口内炎や潰瘍の有無)腎臓の触診(大きさが縮小まれに拡大と形の変化)膀胱の触診(閉塞の有無)■猫の慢性の腎不全の検査にて、どんな検査が最低限必要か?まずは腎臓の血液検査の、尿素窒素(BUN)やクレアチニンを調べてと言うことにはなるでしょうが、これらの検査は腎機能が75%以上障害されないと異常がでないことを自覚すべきです。ゆえにその他の検査と組み合わせて行うことが重要です。最近特に注目されているのが、血圧の測定です。●印は特に最重要項目です。慢性の腎不全と血液検査の関係は?尿素窒素やクレアチニンの値はどうか?慢性腎不全の状態を、最も把握する良い指標としては、臨床症状の確認と腎臓のいろいろな検査です。慢性腎不全という病気の問題は、ある程度まで進行しないと症状が、表れないということです。動物病院で行われる、腎臓の血液検査で、クレアチニンとBUN(血液尿素窒素)と言う項目がありますが、これらの検査では、だいたい病気の進行が70-80%くらいまで進行しないと異常が表れてこないのです。このことがこの病気を理解する上で最も重要となります。ときどき私たちの病院に相談されるのがこのことです。私の13歳の猫は慢性腎不全の検査に2週間前に行って、調べてもらい、正常と言われたのに、急に元気、食欲がなくなり、嘔吐したので動物病院に連れていったら、慢性腎不全と言われました。して2週間前にはわからなかったのですか?と言う質問です。この理由は血液検査のクレアチニンやBUN(血液尿素窒素)のみで判断したためです。BUNの上昇は、腎前性(脱水による)、腎性、腎後性と分類し鑑別しなければならないが、慢性腎不全の診断には、血液検査のクレアチニンやBUN(血液尿素窒素)以外にも、注意深い病歴の聴取と身体検査(特に触診)、尿検査やクレアチニンやBUN(血液検査以外の血液検査を始めとして、場合によってはX線撮影検査や腹部の超音波検査が必要となります。■猫の慢性腎不全と尿比重の関係は?高窒素血症であって、尿の猫の比重が1.035未満(犬の場合は1.030未満)であれば、原発性腎不全であると強く疑えるが、殆どの腎不全の症例の尿比重は1.006未満ではないことを覚えるべきである。オハイオ州立大学獣医学部の統計によると、猫の腎不全の40%以上は、尿比重が1.015以上であって、約11%が1.025以上であったと言う。このことは尿比重が正常だからと言って腎不全でないと言うことは、言えないと言うことである。尿比重は尿の希釈能を示しているのであって、高窒素血症がない場合に、単に尿比重が低いと言って常に原発性腎不全とは言えないのである。■猫の腎臓の機能と血清クレアチニン値の関係は?Dr、Cowgillの報告によると以下の関係が成り立つそうです。本来はクレアチニンには機能の判定はできないが、凡その関係は以下の通りです。50%の腎臓の機能がある。25%の腎臓の機能がある。12.5%の腎臓の機能がある。参考までに腎臓の機能と予後の判定の関係を調べると、以下のようです。腎臓の機能が50%の場合は、予後良好(腎臓が1個のみと同じ)腎臓の機能が25〜50%の場合は、予後は治療をすれば維持は可能。腎臓の機能が75〜80%の場合は、予後警戒、生涯の治療が必要。■猫の慢性の腎不全の検査の異常とその対応法は?猫の慢性の腎不全にはその病気の程度の判定のため、予後のために、多くの検査が必要となるが、問題はいかに動物を治せるかわすべて、獣医師の診断と治療の能力によります。飼い主の方の予算の制限がある場合は別です。そんな場合は、その与えられた金額のうちで最高の効果を引き出すにはどうしたらよいか、を常に考える必要がある。最終的には腎臓の一部を採って調べる生検が必要となることもあります。身体検査(注意深い腎臓の触診を含む)体重の測定(過去の体重も含めて)食事の内容の検討(過去と今後の食餌療法にため)尿分析(尿比重を含む、合併症の特定)尿培養(特に細菌尿と低比重尿の場合に尿路感染の除外)CBC(完全な血球計算)血清生化学的検査(蛋白尿があれば蛋白:クレアチニン比)X線検査(腎の大きさ、骨の脱灰、結石の有無等)腹部の超音波検査(腎の構造を調べる、合併症、結石の有無等)血圧の測定(高血圧の程度、猫の腎不全にて60〜65%に高血圧となる)酸塩基平衡の検査(血液ガスにて判定、代謝性アシドーシスの治療の有無)眼底検査(高血圧のための網膜症の検出、その他の全身性疾患の有無)ウィルスの検査(FeLV、FIV、FIPの有無)心電図の検査(心筋症の有無、電解質の障害の有無、全身への影響)甲状腺機能亢進症の検査(T4の検査にての合併症の有無)時に腎臓の生検(腎の構造を調べ、原疾患の有無)■高窒素血症に対する治療と管理BUNの値が60mg/dl以下である場合は、通常高尿素窒素の症状を示さないが、ことは食欲不振や嘔吐及び体重減少の症状を現さないと考えてよく、もし現している場合は、他の要因や、他の合併症を考える。できるだけこのレベルの尿素窒素を保つようにする。超えるときには、高窒素血症の症状が起こることが予測できる。その時には通常は血清クレアチニンの値は6mg/dl以上となる。時々高窒素血症があるのに、クレアチニンは思った程上昇していない時がある、例えばBUNが48mg/dlであるのに、クレアチニンが0.8mg/dlと言う例である。こんな場合はまず第一に、食事による(食後)高窒素血症を疑い、もし食事による影響が考えられない場合は消化管の出血と考える。要するに、腸管からの出血にてヘモグロビンを食べているからである。消化管の出血の場合は発熱反応が出ることが多いことも覚えると良い。■猫の慢性の腎不全と食餌療法について過去のデータによると、猫の慢性の腎不全の治療に食餌療法を組み入れると、明らかに、腎不全の進行を遅らすことができる。言うことは電解質、ミネラル、酸塩基の過不足を是正し、尿毒症の症状を改善するための栄養が得られるためである。そのためには、食餌療法と内科的保存療法を組み合わせて行い、定期的に検診を行うことが重要である。生存期間が増加した猫の慢性の腎不全は、食事にある程度制限をされた蛋白質(窒素の老廃物が減少し、腎臓の負担が軽くなる、しかし猫は必要とする蛋白質要求量は犬の3倍量である)が与えられると、リンの制限(リンの摂取量も減少する)もなされる。このことは、リンの過剰を防ぎ、ナトリウム軽い制限によって、高血圧になりにくくする働きがある。早い段階のリンの制限は、早い段階の蛋白制限より、よりいっそう重要であるかもしれない。食物の繊維(アンモニアを増やさない)を増やしたり、脂肪を増やす(十分なカロリーで筋肉の分解を防ぎ、脂肪酸で腎臓の炎症を抑える)ことで食餌療法は有益となる。このような食事療法は受け入れ易くする為に、ゆっくり行うと良い。猫は元来食事を変えられることに抵抗する場合があるからである。■慢性腎不全と診断したら、飼い主の看護において気をつける点について説明しましょう。飼い主が熱心であれば、飼い主ができる、慢性腎不全の看護を積極的に薦めるべきである。以下にその注意点を述べる。猫の腎不全は心不全と同様に治る病気ではなく、進行をいかに遅くするか?と言う問題であることを理解してもらうことが重要である。1)できるだけリラックスする環境をつくる。2)新鮮な水を、いつでも切らさないようにする。3)できるだけ多く水を飲ます機会を与える。3)十分な、睡眠と休息の時間を作ること。4)できるだけストレスのかからない環境をつくる。5)食事はできるだけ、猫の慢性腎不全用の特別食を与えること。6)市販の食事の場合は、高齢食を選ぶこと。7)不必要に、多くのたんぱく質を与えないこと。8)トイレは普段慣れた、使いやすいものを使用すること。9)毎日できるだけ、ブラシングを行うこと。猫の慢性の腎不全の治療を行うにあたっての重要と思われる事項については以下通りであるが、予後に重要なのは、初回の治療(輸液—頚静脈叉は橈側皮静脈叉はサフェナ静脈等のカテーテルによる点滴等を始めとして)の2〜24時間後のBUNやクレアチニン等の値が治療前と、どう変化したか?による。水和した後にクレアチニンやリンがいまだ上昇していれば、予後は良くない。要するに2回目の再評価の値を初回の値と比べて、また治療後の腎臓の指数を正常と比べてみて見ると、予後を決める重要な意味となる。初回は入院させて徹底的に治療に専念することが重要である。症状が安定したら、できるだけ早く猫を退院(自宅の方がストレスがないから)させ、自宅でも治療(在宅療法を含む)や看護を継続することが重要である。ストレスのない、飼い主の自宅での積極的な治療、看護が生涯の予後重要となるからである。●印は特に重要項目です。1)水和状態を維持するため脱水を防ぐ。●2)カリウムを維持して低カリウム血症を防ぐ。●(高カリウム血症にも注意)3)カルシュウムとリンの恒常性を保つ。●4)非再生性貧血の発症を注意して評価する。●5)酸塩基平衡を維持するために血中の総炭酸ガスを測定する。●6)高血圧を調べるため、血圧を測定する。●7)代謝病性アシドーシスを改善する。●8)低カルシュウム血症があれば治療を試みる。認められたら治療する。10)蛋白尿があれば蛋白:クレアチニン比を評価する。11)高リン血症の状態を把握し治療を試みる。●12)薬物による腎毒性の障害を常に考慮する。13)口内や胃の潰瘍の発症を抑える。14)消化管の出血の兆候を知る。15)特に細菌尿と低比重尿の場合には尿培養をする。●16)眼底を検査(得に高血圧やFeLV等の感染を疑う場合)する。●17)栄養状態を評価するため、体重の測定(毎週)を行う。●18)腹部超音波検査によって腎の構造を調べる。●19)X線検査によって、腎の大きさ、結石、尿路閉塞を調べる。■猫の慢性の腎不全の治療法について個々の患者の状況に適応した、定期健診が推奨されるが通常3ヶ月に1回は必要である。多くはこの定期健診ができずに予期せぬ事態に遭遇することがある。このことは、よく飼い主と話しておく必要がある。飼い主には診断が付いた後に、治療の方法として、いろいろな方法があることを、あらかじめ話しておくべきである。以下にあるように猫の腎不全の治療には、主なもので約30種類以上の治療法がある。どれだけ組み合わせて治療できるか等を相談する必要がある。どんな治療法で治療するのを飼い主が望むかを相談しなければならない、あくまでも動物病院の料金は飼い主が決めることを忘れてはならない。●印は特に重要項目です。非ストレスと安静を保つ。各時期に適応する食餌療法。脱水の改善と予防のため輸液療法。輸液すると低下するのでカリウムの補給療法。食欲不振が続けばあらゆるタイプの経腸チューブ療法。炎症による腎臓の障害を遅らせるためN−3系の脂肪酸療法。酸塩基平衡の障害があれば療法。貧血があればエリスロポエチン療法。貧血が重度なら輸血療法。高血圧があれば降圧剤療法。高ガストリン血症のため潰瘍を疑えばH2ブロッカー療法。利尿作用がなければドーパミン療法。低カルシュウム血症があればカルシトロール療法。輸液療法の後に浮腫の予防のため膠質液療法。高リン血症の場合にリン酸塩結合剤療法。食欲不振の場合水溶性を含むビタミン療法。利尿作用がなければ利尿剤療法。気分の改善のため精神安定剤療法。食欲促進のための抗セロトニン療法。細菌があれば抗生物質療法。尿毒症の改善のため腹膜灌流。尿毒症の改善のため腹膜透析。腎不全を無くするための生体腎移植。片側性の場合は腎臓摘出術。毒素を吸着させるため経口吸着剤療法。免疫介在性の場合にステロイド療法。免疫介在性の場合に免疫抑制剤療法。気分の改善のためアミトリプチリン療法。糸球体腎炎時の蛋白尿減少のためジピリタモール療法。初期の腎不全に解毒と血管拡張のため?コンドロイチン療法。ため?蛋白同化ホルモン。