認められる病態」である。身体症状・疾患などの身体面だけではなく、その背景にある心理社会的な側面や、脳(こころ)と身体の相互作用(心身相関)をベースにして、心-身を統合的に考察する全人的医学である心身医学を基礎とする。ストレスや情動に関する理論、アレキシサイミアやアレキソミアなどの心理・性格的要因などが病態仮説のなかで取り上げられてきた。axis])、免疫系などを介して身体症状に結びつくと同時に、身体状態もまた認知や情動などのこころ(脳)の状態に影響を与え、その相互作用(心身相関)によって、bio-psycho-socialの各レベルで心身症の病態が成立すると考えられている。一般身体疾患(第III軸にコード番号をつけて記録されている)が存在している。心理的要因が、以下のうち1つの形で一般身体疾患に好ましくない影響を与えている。(1)その要因が一般身体疾患の経過に影響を与えており、その心理的要因と一般身体疾患の発現、態化、または回復の遅れとの間に密接な時間的関連があることで示されている。(2)その要因が一般身体疾患の治療を妨げている。(3)その要因が、その人の健康にさらに危険を生じさせている。(4)ストレス関連性の生理学的反応が、一般身体疾患の症状を誘発したり悪化させたりしている。認められる病態」である[1]。心身症は独立した疾患単位ではなく、病態名であり、特定の疾患、特定の診療科にしばられるものではない。この心身症の枠組みに入る疾患としては、表1[2]にあげられるようなものがあり、病名を記載するに当たっては、例えば高血圧(心身症),十二指腸潰瘍(心身症),気管支喘息(心身症)と記載される。conditionsと位置づけられている。じんましんなどがあげられているが、もちろんこの操作的定義にしばられるものではない。心身症について、日本心身医学会による定義(1991年)では、冒頭の定義に加え、「神経症やうつ病など他の精神障害にともなう身体症状は除外する。精神障害が、身体症状の背景にある例は極めて多く、これを除くのは一般臨床では非現実的で、批判も多い。この「他の精神障害に伴う身体症状を除外」したものは極めて狭義の心身症であり、現実的な心身症は、冒頭の定義にあるように、心理社会的な問題を背景にして出現する身体症状として広くとらえられている。特定のカテゴリ化した診断名をそこに当てはめるのは誤りである。心身症の病態は多様で、例えば心理社会的ストレスは、身体症状を引き起こし増悪させる一因となる一方で、身体症状そのものも社会的不適合などの心理社会的ストレスを引き起こし、心理社会的ストレスと身体症状は相互に影響し合って、悪循環を形成することが多い。治療コンプライアンスにおける問題も、心身症の枠組みでとらえられる。治療に対する失望やあきらめ、医療に対する不信、知識の不足、性格傾向などから、適切な服薬や治療を拒むことによって身体症状を悪化させているのもその一例である。精神腫瘍学(psycho-onchology)という領域も存在し、がんが精神・心理的影響を与えることはもちろん、心の問題ががんの発症や罹患後に与える影響も研究されている。medicine)がある。心身医学は、身体症状・疾患などの身体面だけではなく、その背景にある心理社会的な側面や、脳(こころ)と身体の相互作用(心身相関)をベースにして、心-身を統合的に考察する全人的医学で、デカルト流の精神・身体を明確に区別した二元論的アプローチとは相反するものである。はじめとする幅広い診療科において取り入れられている。世界的にはドイツで誕生し、その後アメリカでは精神科を中心に発展した。こころと身体に関する幅広い学問の統合がある。その上で、この心身医学の勃興の最終的な動機となったのは、現代の医学の専門化・細分化である。考え方に偏り、「病気をみて人を診ない」という医学・医療のありかたへの反省をもたらした。必要性が唱えられるようになった。現代のストレス社会において、人々が受ける心理社会的ストレスは日々増大しており、それに伴ったストレス関連疾患や心身症が国民的な問題になってきた、という背景もある。心身症の病態は、特定の疾患に存在するものではなく、その在り方も多様であるため、統一的なモデルは構築しにくい。)といった、異なるレベルでの病態モデル構築が可能である。ここでは、いくつかのトピックスに従って心身症の病態モデルを概説する。3つの症状が起こるとした。ストレッサーと同様に、心理的ストレッサーも同じような反応が起きるということを提唱したことである。Raheによるライフイベントによるストレスモデルがある。彼らはストレスを「日常生活上の様々な変化(ライフイベント)に再適応するために必要な努力」と定義して、その努力によってエネルギーが費やされ蓄積し、個人の対応能力を超えた際に疾患が生じると考え、表のような尺度を作成した(表3)[5][6]。[7]は、「日常生活の些事により、常に長期間繰り返され、かつ意識されないうちに経験されるストレス」の重要性を強調した(表4)。重大なライフイベントであれ日常のいらだちの蓄積であれ、彼らが提言したことは、人間であれば誰もが遭遇する可能性のある出来事が、ストレス反応を引き起こし、心身症につながる可能性があるということである。突発的な急性のストレス反応でも、それが繰り返され蓄積し慢性化することにより、その身体症状が遷延化することにつながる。大きなストレス反応であれば、一回の急性のストレス反応が重大な心身の問題を引き起こすことになる。外からみると同じにみえるストレスでも、個人によってストレスとして感じやすい傾向は違う。この個体差を説明するために、疾病発症のモデルとして語られるものとして、ストレス脆弱性モデルがある(図1)図1.ストレス脆弱性モデル。これは、何らかの脳機能不全として語られる内因に、ストレス(外因)が加わり、疾病を発症するとするものである。ストレスの中で、最も重要であると考えられるのが情動ストレスである。ヒトのみでなくネズミの実験でも、この心理・情動ストレスを用いることができ、例えば恐怖条件付けやコミュニケーションボックス(隣のマウスが電撃ストレスを受けているのを観察する)などの手法は心理的なストレスの代表的なものである。した実験的な心理・情動ストレスでは、扁桃体や視床下部などを中心とした情動ネットワークが関わっている。心身症の背景となる心理・性格的要因アレキシサイミアalexithymia心身症に特徴的な傾向として、身体症状を呈しやすい傾向がある代わりに、自己の情動・感情を同定し言語化することができず、感情表現がフラットで共感性に欠け、自己の内面に焦点が向かず外界の事物事象へ注意が向きがちで、他人との生き生きとした社会的なつながりに欠けるということが指摘されている。これをアレキシサイミア(失感情[8])という。臨床的にはアスペルガーなどの自閉症スペクトラムとの類似性があることから、自己の感情の認識の問題のみならず、社会性の問題も指摘されている[9][10][11][12]。「もの言わぬは、腹ふくるる業なり」との名言があるが、アレキシサイミアが心身症に特徴的な心理・性格的要因であることに対する一つの仮説は、感情同定・表現(自己の情動・感情状態への「気づき」)がストレスの解消作用や、ストレスの身体化を防ぐ作用を持っているのではないかということである[13]。アレキソミアalexisomia心身症に特徴的な傾向として、上記のアレキシサイミアは自己の感情の同定・表出やカテゴリ化などの障害であるが、より低次の情動・あるいは身体状態への気づきの障害をアレキソミア(失体感[14])という。awareness)は自己の情動状態および感情(や意識)の生成の基礎を構築しているとされる[15]。この内受容感覚の気づきに関しては、脳科学的には前島皮質の役割がクローズアップされている[16][17]。この内受容感覚の障害・アレキソミアは、ありのままの情動・感情体験を阻害し、アレキシサイミアにつながると同時に、心身症の背景因子の一つとして考えられている[18]。一つの機序は、身体内部状態への気づきが悪いことで、たとえば身体状態の変化を危険信号として捉えられず、適切な対処(例:休息をとったり医療機関を受診したり)を行わないことで疾病の発症・増悪を招くといったプロセスも考えられる。タイプA性格行動パターン複数の大規模コホート研究により、虚血性心疾患に関係する心理行動的要因として、タイプA行動様式が独立した危険因子であることが明らかになった[19][20]。あおるいつも時間に追い立てられているといったものである。遺伝性の要因はなく、仕事面での出世や昇給などの報酬により後天的に強化された行動様式であると考えられている。れん縮などのリスクが高まり、虚血性心疾患の発症につながると考えられる。「タイプB」とは、タイプAの対極として設定されたもので、感情を素直に表現でき、リラックスしてうまく付き合える性格である。[21][22]は、メラノーマ(悪性黒色腫)患者を150人以上面接し、彼らの4分の3に共通の性格的特徴を抽出した。それによると、怒り(や他のネガティブな感情、不安、恐れ、悲しみなど)の感情に気づかず表出しない、仕事や人づきあい、家族関係において、忍耐強く、控えめで、協力的で譲歩を厭わない。権威に対し従順で、他人の要求を満たそうと気をつかいすぎ、自分の要求は十分に満たそうとせず、極端に自己犠牲的になることが多い。いわゆる「いい人」タイプである。素直な感情を心の奥で抑圧しているために、ストレスがたまり、それが免疫防衛機能に影響し、ガンへのリスクを高めると考えられている。このメラノーマやがんに真に「特異的な」性格傾向かどうかは不明である。脳と身体をつなぐルート心理社会的ストレスが脳を主座として形成されるとすると、そのストレス状態が何らかの形で身体状態に反映されることになるが、その経路としては、主に自律神経系とホルモン系、さらに免疫系などがあると考えられている。介して、交感神経系の亢進が起こると、様々な急性ストレス反応が起こる。結びつく可能性もある。自律神経系は、身体疾患の発症・増悪に広くかつ深く関与している(図2参照)。介して、コルチゾール上昇をもたらすが、これによりインスリン抵抗性が高まり糖尿病の発症に寄与する。免疫系にも影響を与え、例えばNK細胞にはコルチゾール受容体があり、受容すると細胞死に至るため、細胞性免疫の低下につながる。血小板凝集能を亢進させ、血栓を形成させ易くする恐れがある(図3)。リンパ節などの免疫系組織は、自律神経系の支配を受けている。リンパ球などの免疫担当細胞の膜表面には様々なホルモンや神経伝達物質に対するレセプターが発現しており、ストレス負荷時にはこれらのレセプターや伝達物質を介して免疫系も影響される(図3参照)。IgA低下などが認められる。身体から脳へこころと体がつながっているというのは、現在のニューロサイエンスの中では大きな注目を集めている。上記に述べてきたように、従来、こころ(脳)が身体をコントロールしている部分が大きいことは広く認知されていたわけだが、逆に身体状態もまたこころを形作るということが、最近の脳機能イメージングなどを主体としたニューロサイエンスなどでトピックスになっているからである。Jamesらの考え方をベースにして、意思決定や意識、主観的な感情体験などは、身体の状態を基礎として形成される、という一連の考えを提唱している[23]。なされると考えられがちであるが、実際は、無意識のうちに起こる身体的な反応がそのオプションを絞り込み、合理的思考が働くのはそのあとである、という考え)は多くの支持を呼んだ。DamasioやCraigは、島皮質が、身体表象から主観的な感情体験を生み出すもとであると考えている。Schachter-Singerなどの情動理論からは、やはり心身が不可分で密接につながっているという認識から、情動や意識の問題を扱っていたのだが、現在になってその考えが見直されてきている。精神科的な心の問題・さらに広い心理社会的問題などの評価があり、全体として心身症としての治療の対象になるのかどうかが決められる。多くの身体疾患は、隠れた心理社会的背景が多かれ少なかれ存在する。するとすべての身体疾患は心身症ということになるが、現実的には心理社会的な側面も含んだ統合的なアプローチが臨床の中で効果的だと判断して、初めて「心身症」と診断することが多い。評価の際に最も重要なのが「心身相関」の把握である。情報の収集などを、時間をかけて、徹底した傾聴を基本として問診・診察を行う必要がある。注意すべき点は、精神科や心療内科“以外”の標榜科に受診する多くの身体疾患の患者においては、心身症としての性格を持っていても、自分の症状に関する「心身相関」の認識は薄いことのほうが多いということである。受診する患者の多くは、第一には「こころ」の問題を主訴として受診し、身体の症状はそこに不随する問題として扱われることが多い。いった意味では、心療内科や精神科を受診する患者は、アレキシサイミアなどの特徴を持ったコアな心身症というよりは、神経症的であることが比較的多い。治療法をまずベースに置く。ここで重要な点は、常に心身の相互作用(心身相関)を頭に入れながらのアプローチが必要であるということであり、身体・こころの問題に別個に対応するのみでなく、その両者が効果的に統合される必要がある。この心身への統合的なアプローチが、心身症に対する特徴的な治療法といえる。ひとつのキーワードは、「心身相関への気づき」であり、コアな心身症、またはアレキシサイミア・アレキソミアの場合は、このつながりがわからずに、心身両面の治療に関する意義が見いだせず、治療が進まないことが多い。このこころと身体のつながりへの気づきを促し、治療の土台に載せるまでが重要なステップであるが、非常に時間と根気のいるプロセスであることが多い。森田による神経症のとらえ方を参照[24])。そのような場合には、治療の方向としては、身体症状に対する強すぎる固着や焦点化を和らげ、機能的身体症状そのものが問題の根本であるとするような悪循環の枠組みから抜け出すように導くことが重要となる。心身を統一的に扱い治療することを目指した、心身医学に独特の治療法が存在する。Internationalのライセンスで利用できます。脳科学辞典について免責事項モバイルビュ。