分類(日本鼻科学会)鼻炎とは鼻水、鼻づまりの症状がある病態ですが、日本鼻科学会では原因によってこのように分類されています。日常生活で良く起こるのは急性鼻炎(鼻風邪)とアレルギー性鼻炎の一つの花粉症です。花粉症と急性鼻炎について先ず説明します。花粉症は花粉によるアレルギー、急性鼻炎はウイルス感染です。どちらも発症時期も春、秋などでくしゃみや鼻水等の症状も似ています。急性鼻炎では、発熱を伴いウイルスに感染した鼻の粘膜細胞がはがれおちるので回復期には水様性の鼻水が膿のよう鼻漏になります。ただれた粘膜は温度や乾燥、花粉などにも過敏になりやすいので花粉症の合併や増悪も起こしやすくなります。花粉症というとスギ花粉の時期に目が痒くなって鼻水がでるというスギ花粉によるアレルギー性結膜炎とアレルギー性鼻炎が思い浮かびます。アレルギー性鼻炎には、花粉症以外にもハウスダストとダニによる通年性鼻炎もあります。ダニアレルギー性鼻炎の診断アレルギー性鼻炎はIgE抗体によるI型アレルギー疾患でくしゃみ、鼻水、鼻づまりが主な症状です。診断がつきますが、それらのない鼻の粘膜内のIgEにだけ反応がでる局所性アレルギー性鼻炎という鼻炎も最近提唱されておりアレルギー性の鼻炎の中での鑑別診断も困難なものです。他に非アレルギー性の好酸球性鼻炎や血管運動性鼻炎もあります。副作用がない第2世代抗ヒスタミン剤が無効な場合は非アレルギー性の好酸球性鼻炎や血管運動性鼻炎の可能性があります。これらには副作用の抗コリン作用のある第1世代の抗ヒスタミン剤が有効です。スギ、ヒノキの花粉症が増えてきたのは戦後の植林制作で植林された人工林のスギ、ヒノキが花粉飛散樹齢の25-45年前後を迎えてきたためです。日本の総面積の約66%の1000万haが森林でそのうち43%の45万haがスギ、25%の260万ヘクタールがヒノキで占められています。花粉飛散量の増大と共にスギ花粉抗体(IgE)の感作率も上昇し有病率も上昇してきました。樹勢が衰えると花粉飛散もすくなくなるためスギ花粉症は2030年がピークで2050年には終息すると予想されています。増加にともなって花粉症全体の有病率は平成10年から20年までで花粉症全体で19.6から29.8%の増加しています。スギ花粉症も16.2から26.5%増加しています。アレルギー性鼻炎全体も29.8から39.4%の増加、通年性アレルギー性鼻炎も18.7から23.4%に増加しています。20歳代までは通年性アレルギー性鼻炎のほうがスギ花粉症よりも多いですが30歳以降はスギ花粉症のほうが多くなり通年性鼻炎は徐々に減少していきます。スギ花粉も60歳代になるとスギに対するIgE抗体の陽性率が減少し有病率が低下し70歳代以降はIgE自体の減少により有病率が低下します。治療として最善のことは花粉を吸い込まないこと予防です。副作用である抗コリン作用をなくした抗ヒスタミン薬で現在の治療の主流です。くしゃみ、鼻水に良く効きます。副作用は眠気が起こる場合があります。点鼻ステロイド薬はくしゃみ、鼻水、鼻閉のすべてに有効です。喘息では妊娠中の喘息発作の治療のためにステロイド吸入薬が推奨されており母体、胎児に影響はないとされています。点鼻ステロイドも同様に妊娠中使用可能です。副作用は刺激症状でくしゃみ、鼻水発作がおこったり鼻出血等です。抗ロイコトリエン薬は眠気がなく鼻閉に有効で喘息合併鼻炎に喘息とアレルギー性鼻炎両方に効きます。約30%の人がnon-responderといって薬が効かないところと薬価が高いのがネックです。副作用として多いのは血尿、腹痛等です。遊離抑制薬はインタール、リザベン、アレギサールが代表的な薬です。アレルギーを起こすヒスタミンやロイコトリエンを貯留して抗原侵入時に破裂して放出する肥満細胞の膜を丈夫にしてアレルギー症状を抑える薬剤です。安全性が高く妊娠中にもつかえ副作用も少ないのですが小児には有効ですが成人には効果があまりありません。Th2サイトカイン阻害剤とは抗原侵入時に抗原特異的IgEをつくるTリンパ球を活性化させるTh2サイトカインを阻害する薬剤でIgEの量を減少させすべてのアレルギー反応を抑えます。効果発現まで2週間以上かかる事と副作用では特徴的なのりの佃煮のような口臭が起こります。鼻炎だけでなく過敏性膀胱やのどのいがいがしてでる咳などにも有効です。抗PCGT2XA2薬はバイナスという薬剤です。鼻閉にだけ有効でくしゃみや鼻水には無効です。喘息にも有効ですが、3週間以上内服しないと効果がです。出血傾向がでやすく月経時出血量が多くなるなど若干使用しにくい薬です。抗ロイコトリエン薬(抗LT薬)遊離抑制薬(リザベンR、インタールR)Th2サイトカイン阻害薬(アイピーディR))抗プロスタグランジンD2トロンボキサンA薬(抗PCGD2TXA2薬)(バイナスR)花粉症治療ガイドライン2013年アレルギー性鼻炎治療ガイドラインによる花粉症の治療指針です。鼻閉型には抗LT薬や抗PCGD2抗TXA2薬の併用が勧められています。治療の主流は第2世代抗ヒスタミン薬と点鼻ステロイドです。1+2+(3or6)通年性アレルギー性鼻炎の治療ガイドライン通年性アレルギー性鼻炎の治療ガイドラインですが、花粉症と異なり点鼻ステロイドが中心でくしゃみ、鼻水型は第2世代抗ヒスタミン薬、鼻閉型は抗LT薬や抗PCGD2抗TXA2薬が推奨です。3ステップで行います。初期療法とは予防ですが薬剤の予防投与は保険診療では認められず自費診療になるためガイドラインでは初期療法と命名されていると考えられます。例年2月10日頃ですが花粉飛散開始日の定義がダーラム式花粉回収機で1平方センチあたり1個の花粉が連続した日ですので2-3週間前に花粉発観測日があり1平方センチあたり0.2-0.3個観測されます。いうことは1平方メートルあたり2000-3000個ありますので結構な花粉が飛んでおり花粉飛散開始日には花粉症の15%の人が発症しています。そのため花粉飛散開始日の2-3週間前の1月下旬から治療開始する事は有効です。飛散開始日には15%の患者が発症している減感作療法(免疫療法)減感作療法は現在は免疫療法と呼ばれています。抗ヒスタミン薬の出現前から行われていましたが、即効性がなく全身的な副作用があり患者、医療機関とも負担になり使用が簡単で即効性のある抗ヒスタミン薬の開発後は急速に廃れてきました。抗ヒスタミン薬では症状は治まっても自然治癒は望めませんが、免疫療法では3年以上の継続で皮下免疫で80%、舌下免疫で70%の自然治癒が期待できます。スギ舌下免疫療法(シダトレンR)平成26年10月からスギ舌下免疫療法薬のシダトレンが発売されました。画期的な薬剤ですが最低6ヶ月以上継続使用しないと効果がなく自然経過で治癒を期待するには最低3年以上継続使用する必要があります。3年以上使用しても無効例、悪化例があり、致死的な副作用はないものの舌や口腔内の浮腫、かゆみなどの副作用は約2%程度にあります。利点として喘息や他のアレルギーの新規発症が抑えられます。制約がおおく12歳以上しか適応がなく治療開始は6月から11月末の間だけです。かゆみなどの副作用は多いが致死的副作用なし12歳以上12月-5月末は治療開始不可シダトレンの適応シダトレンの適応としてスギの抗体検査(RAST)が陽性である事が必須です。希望しない治癒、寛解希望シダトレンの禁忌シダトレン治療が出来ない場合ですがこのようにいろいろあります。LT薬や抗PCGD2抗TXA2薬のなかった10年以上前はくしゃみ、鼻水に効く内服薬はあっても鼻閉に効く薬がなく鼻閉には手術療法を良く行っていました。鼻閉に有効な内服薬点鼻薬による治療が進んできて当院でおこなっているアルゴンプラズマやラジオ波による治療も出番が極めて少なくなってきました。鼻粘膜焼灼術も下鼻甲介切除術も鼻の中には吸い込んだ空気を渦を巻かないようにまっすぐ奥のほうまで通すための棚がついている甲介という棚の一番下の下甲介が腫れて鼻づまりの原因になることからこの甲介を電気で焼いて縮める事が目的です。レーザーやアルゴンプラズマやラジオ波の熱で焼いて縮めるたり下鼻甲介の下半分をはさみで切除して鼻腔の内腔を物理的に広げてやります。ビディアン神経切除術は鼻水をだすビディアン神経を切断して鼻水の分泌を止めてしまう方法で三田市民病院で行っています。鼻の構造これは、鼻の中の構造の略図です。鼻の中には鼻甲介といって呼吸する空気が鼻の中で渦を巻かないようにまっすぐに通るようにする棚があります。この一番下の下鼻甲介がアレルギーで腫れ上がりますのでレーザーもアルゴンも切除術もこれを対象に行います。現在、当院ではアルゴン焼灼術を行っています。焼灼前後の鼻内所見アルゴンの術前、術後の鼻の中の写真です。熱で鼻粘膜の蛋白を凝固収縮することによって鼻閉を改善します。麻酔に時間がかかりますので朝、8時からか午後2時からか予約で行っています。注意としてはやけどですので術後2-3日は鼻水、鼻閉ともかなり悪化します。傷が落ち着いて症状が改善し安定するまで1ヶ月かかります。くしゃみ、鼻水、鼻閉の症状別に見た改善率です。鼻粘膜を熱で凝固収縮させるわけですから鼻閉にもっとも有効です。くしゃみには効果は落ちます。患者さんのご希望や内服薬点鼻薬の効果を見ながら以上のように行います。スギ花粉症で希望と適応があれば舌下免疫療法アレルギー性鼻炎の代替治療ヨーグルト、甜茶、しそ、青汁などのアレルギー性鼻炎に対する有効率は30%といわれています。プラセボの有効率も30%程度ですので費用対効果を考えると意味のないことです。1日2回吸入して効果60%と有効です。市販漢方薬も小青竜湯など有効です。スギスギ花粉が全国的に広がり有病率も増加傾向にあることから無花粉スギの開発が進められています。富山県で見つかった無花粉スギから品種改良された「はるよこい」が開発されました。当初は無花粉のため挿し木でしか増産できなかったのですが、現在では種子から育てられる品種もできています。スギの植林面積は全国460万haで1haに5000本の苗が必要ですし、毎年1万ha植え替えても460年かかるので現実的には現在植えられているスギが花粉飛散年齢をおえてスギ花粉が自然終息する2050年まで待つしかないと考えられます。2050年にスギ花粉終息ジェネリック薬品とスイッチOTCについてジェネリック薬品と先発品は全く別物ですので自己内服用にオーサライズドジェネリックを使っても安価なジェネリックを使用する医師、薬剤師はいないと思います。異なり安全性も異なります。先発品と同じ工場で同じ工程で生産した物をオーサライズドジェネリックといい先発品と同じ値段を薬価を安くして販売しています。スイッチOTCとは処方箋がないと手に入らない先発品と同じ物をドラッグストアで販売している物です。counterの略です。代表的なスイッチOTCとそのジェネリック品と医院で初診で処方だけをした場合の自己負担額を以下のように計算してみました。医院で再診の場合はもっと安くなりますし、ネブライザー等の処置や検査をするともっと高くなります。昨年の薬価で計算していますので完全にこの通りにはなりませんのでご了承ください。ジェネリック医薬品と先発品との自己負担額比較アレグラアレグラは1日薬価は高価ですがスイッチOTCのアレグラFXは安価に設定されています。3週間以上の長期投与ではジェネリックのフェキソフェナジンもアレグラも医院に受診して処方してもらった方が自己負担が少なくなります。アレグラとフェキソフェナジンで医院初診時の自己負担額が違うのはジェネリックを処方すると処方料に後発品加算が算定されるためです。金額については保険改定ごとに薬価も処方せん料も変更さえますし検査や処置でことなってきますのでこの通りにはなりませんので参考にとどめておいてください。\3,500ジルテックジルテックはジェネリックのセチリジンが安価に設定されています。スイッチOTCはコストパフォーマンス悪いです。\2,870アレジオンアレジオンについてはスイッチOTCのアレジオン10は力価10mgの製品で医院で処方する物はアレジオン20mgですので効果的には劣ります。