電話番号ご連絡先※ご希望を選択してご入力ください。確認の上、ボックスへチェックをして送信ボタンをクリックしてください。1.本依頼書の内容に従い、提携ディーラーより購入希望者へ直接連絡させていただきます。2.自動車整備工場やガソリンスタンドよりの購入は対象外となります。3.成約時の謝礼金は本サービスを運営している保険会社よりお振込いたします。4.本依頼書の内容は自動車ディーラー、自動車メーカー、本サービスを運営している損害保険会社へ提供させていただきます。