Support)システムがいくつかの領域で医療の質の改善に寄与すると報告されているが、推奨行為を提示する汎用的なCDSシステムの日本からの報告はない。System)内に推奨行為が提示可能なCDSシステムを構築しその利用率を評価する。概要:EMRS内外の情報を用いて個々の患者状態に応じた推奨行為を含む通知情報を作成し、EMRS内に決断を行うタイミングで動的に提示し、入力を支援する仕組みを構築した。結果:2011年12月からの9ヵ月間に7領域で1,628件が通知され使用率は89.2%、診療行為を正しく支援できた割合は94.8%であった。結論:既存電子カルテシステム内に推奨行為を提示する実行率の高い臨床決断支援システムを構築した。今後は本システムが医療の質の向上や利用者の行動変容に寄与するかを評価する必要がある。2012年09月DOI:10.14442/generalist.35.195目的:1999年、厚生省(当時)が優先疾患として選定した47疾患の科学的根拠に基づく診療ガイドライン作成状況について検討する。結果:優先47疾患のうち、医療提供者向け43疾患、一般医家向け13、一般向け7についてガイドラインが作成された。このうち医学雑誌または報告書のガイドラインは34疾患(72%)、書籍として販売されたのは37疾患(79%)、ウェブサイトで公開されているもの26疾患(55%)であった。EBM型は14疾患であった。結論:厚労科研費による支援があった25疾患はすべてガイドラインが公開され、ガイドライン作成には費用の問題が大きいことが示唆された。今後は、諸外国と同様、改訂に対応しやすいフリーアクセスのウェブサイト公開が有効と考えられた。整形外科医1600名に対してインターネット調査を行い、腰痛に対する医学的治療の効果に対する認識、医師自身が治療者および患者の立場で脊椎徒手療法を選択するか否かの現状と、それに関連する背景・問題点について検討した。腰痛に対する医学的治療の効果が不十分と認識している医師が多かったが、脊椎徒手療法を患者に勧める医師は少なく、脊椎徒手療法の科学的根拠が乏しいことや教育の問題点を指摘する医師が多かった。目的:プライマリ・ケア(PC)医志向の2年次研修医の特性を検討する。方法:2006年3月、2年次研修医7344名を対象に質問紙票で調査し、回収率56.7%(n=4167)のうち臨床を志望すると回答した3838名を解析した。vs.専門医志向=0)で算出した。結果:PC医志向は56%で、開業を希望し(OR1.44、95%CI:1.20-1.73)、医学博士号の取得を希望せず(OR1.29、95%CI:1.07-1.55)、診療科として内科系を希望していた(OR1.44、95%CI:1.07-1.94)。結論:PC医志向の2年次研修医の特性として、開業を希望すること、医学博士号の取得を希望しないこと、診療科として内科系を希望していることが明らかとなった。Indicator(QI)を策定し、30の協力施設とともにその測定と公開および質改善活動の調査を実施した。その過程、成果、課題について報告する。医療の質は、医療提供の構造(ストラクチャー)、診療の内容や過程(プロセス)、診療の結果(アウトカム)という3つの側面から評価される。最近では、患者の健康アウトカムを最も良くする可能性の高いことが臨床研究によって実証された診療プロセス(エビデンス)がどの程度実際に行われているのかを数値で表す試みが広く行われるようになった。Indicator(QI)と呼び、聖路加国際病院では、電子カルテに集積されたデータを用いて、2004年以降のQIを経年的に測定するとともに改善策を実践してきた。結果的には、著しく質が改善してきており、同様の手法が多くの病院で採用されることを願っている。整形外科医1,600名に対してインターネット調査を行い、脊椎徒手療法と連携した医療提供に関する意思の有無とその意思判断に関与する要因を検討した。対する薬物治療への見解、および脊椎徒手療法に関する欧米での研究報告への理解、であった。任意型健診を受診した無症候の853名(男601名、女252名、平均64.7±11.4歳)を対象に後ろ向き横断研究を行った。(QTFIT)および全大腸内視鏡検査を施行され、大腸腺腫315例、進行大腸腺腫32例、大腸癌7例が診断された。それぞれ85.7%、85.9%、6.1、0.17であった。それぞれ50%、86.7%、3.8、0.58であった。大腸腺腫の診断においてはカットオフ値を25ng/mlまで下げても感度は63%であり、スクリーニング検査として使用するには感度が低い。世界レベルで関心の高い医師のプロフェッショナリズムは、社会との関係性が十分考慮されることが重要であるといわれている。医療を受ける側・患者の視点から考える医師のプロフェッショナリズムの構成概念を実証的に検討した研究は少ない。1)東京と大阪の市民各6人を対象に約2時間グループインタビューを行った。2)インタビューの逐語録を質的・帰納的に分析し市民が認識する医師のプロフェッショナリズムを構成する要素を探索した。それらを欧米の医師憲章と比較した。3)探索の結果、医師のプロフェッショナリズムと関連すると考えられる要素は、(1)患者への献身・奉仕(2)公正性(3)医師の社会的責任(4)企業との適切な関係(5)患者との適切な関係、の5つに分類された。4)欧米の医師憲章とは重なる要素もあるが、抽出されなかった要素も認めた。患者との適切な関係では、医師への謝礼に関して患者間で相反する意見もみられた。5)医師のプロフェッショナリズムについて社会から理解を得るためには、わが国の市民の認識を考慮した構成概念が必要であろう。2008年03月UCLA高齢者医学質問票を用い、研修医および指導医における、高齢者診療への態度と、高齢者臨床医学の基本的な知識を国内の複数医療施設において調査し、ハワイ大学医学部研修医の調査結果等をベンチマークとした国際比較を行った。態度のカテゴリーでは、米国と比較して卒後年数ごとの平均スコアで有意差は認めなかった。卒後年数を経るにしたがって、有意にスコアの上昇を認めた。知識のカテゴリーでは、米国と比較して卒後年数ごとの平均スコアで有意差は認めなかったが、卒後年数ではスコアの変化を認めなかった。2007年12月DOI:10.11307/mededjapan1970.38.4111)2006年4月、「心肺停止」と「アナフィラキシーショック」の対処方法についてシミュレーショントレーニングを行い、(1)研修医のパフォーマンス評価、(2)研修医の満足度、について検討した。2)卒直後の研修医でも一次救命救急処置は、適切に行うスキルを持ち合わせているが、アナフィラキシーショックは、卒直後の研修医のみが対応するとエラーが起こる可能性があることがわかった。3)研修医のシミュレーショントレーニングに対する満足度が高く、26人中25人(96.2%)が非常に満足であると回答した。臨床能力修得状況について、平成18年度3月の2年次研修医を対象にアンケート調査を行い、旧制度下の平成15年度3月の2年次研修医対象のデータと比較した。解析対象は大学病院および臨床研修病院の研修医で、平成15年度2474名、平成18年度1166名とした。1)自己評価でみる限り、新制度へ移行後、調査対象となった幅広い臨床能力の修得状況は全般的に著しく向上し、加えて以前認められていたような大学病院の研修医と研修病院の研修医との差がほとんど認められなくなった。3)新制度下の研修医は、すべての研修医に幅広い臨床能力を修得させるという目的は達成される方向にあると考えられた。abuse)に関する報告はこれまでされていなかった。abuseを臨床実習中に受けたと報告した。3)臨床実習においては、指導医の「neglectやdisregard」があると学生の実習意欲を顕著にそぐことが回答者の意見から推測できた。abuseに注意を払い、防止策を講じる必要がある。検討した健診項目と疾患は、多くは生活習慣病に関連したものであるが、一部にはうつ状態や、感覚器、ウイルス肝炎を含んでいた。第三者の立場から評価を受けるために、外部評価者に評価を依頼した。全体を通じて顕著なことは、健診項目の有効性を直接検討したRCTや観察研究がほとんどなく、癌検診でこのような研究が盛んに行われてきたことと大きく異なっていた。外部評価の結果では全24項目のうち19項目では同意スコア中央値は7以上の同意レベルであった。医療の質を図る尺度はJCAHO、MHAなどの団体・組織からの臨床指標(CI)があげられる。公開されているパブリックレポートの目的は治療成績だけを問題にするのではなく、医療のプロセスも評価することである。2006として発刊した。そのプロセスは、1.ワーキンググループの発足、2.モデルレポートの選出、3.サンプルCIを作成するための電子カルテからのデータの抽出、4.スタッフ会議の開催、5.各部署でのCIについての討議、6.データの各部署へのフィードバックと承認、7.レポートの発刊であった。欠損値や誤入力が多く、電子カルテのデータのみから適切なCIを算出するのは困難であった。今回は医療の質を向上させる最初のステップと考えている。受診率向上のための対策を提言する。回答者が予想する阻害因子と促進因子の4項目に分類。13名の調査で理論的飽和に達した。乳癌の発症率や経過や治療費用に関する知識の普及だった。【結語】多くの患者に共通した阻害因子は自分が乳癌に罹患するはずがないという思い込みだった。受診率向上のために乳癌の知識と早期発見の有効性を広く普及する必要がある。開腹胆嚢摘出術の至適手術時期を検討する。方法:急性胆嚢炎に対する早期と待機的手術を比較したランダム化比較試験をMEDLINEとコクランライブラリにて検索した。主要評価項目は死亡率と合併症率とした。6編は開腹胆嚢摘出術)が検索された。死亡率の統合リスク差では,開腹胆嚢摘出術では早期が有利であった。おける術式変更率では早期と待機群に差は無かった。早期群は待機群に比べ有意に平均入院日数は短かった。結論:死亡率,合併症率,術式変更率,平均入院期間などの点で,急性胆嚢炎に対し胆嚢摘出術を待機的に施行するメリットはない。急性胆嚢炎患者に対しては早期に胆嚢摘出術を施行すべきである。1999年09月Permalink:http://ci.nii.ac.jp/naid/110001236957複数の倫理原則が葛藤する臨床現場でいかに対処するかについて考察した。倫理的判断は普遍的な原則に則るべきで、判断する者の立場の違いで異なった結論を導く原則に則るべきでない。facie)ものと捉えることが重要である。これらの基本を踏まえた上で、複数の倫理原則の間で葛藤を生じない場合は、そのうちの一つの原則に基づいて判断を下し、一方、葛藤が生じる場合は、それらの中から患者の医療に対する希望(選好)を最大限に満足させる原則を選択すべきである。確立するためには、患者の選好の満足を倫理的判断の基準とした、臨床疫学的データ重視の批判的思考が必要である。1997年09月Permalink:http://ci.nii.ac.jp/naid/110001237024臨床現場で患者の診療に当たっている医師は、日常的に多岐にわたる倫理的問題にしばしば直面している。この論文では、筆者らが実際に経験した2つの症例を提示し、13項目のジレンマ検討のための枠組みを用い、倫理的分析を試みた。この枠組みには、(1)何が問題となっているか、(2)誰が問題としているか、(3)どのような医学的状況か、(4)医療関係者の判断はどのようなものか、(5)患者の解釈モデル、希望は何か、(6)家族の希望はどのようなものか、(7)感情的、利害問題の有無、(8)関係者間のどこに不一致があるのか、(9)いかなるジレンマ解消の努力がなされたか、(10)どのような意思決定がなされ、その根拠はなにか、(11)関係者は納得しているか、(12)関係者は満足しているか、(13)下された判断の倫理的妥当性はどうか、が含まれている。どのような倫理原則に従った判断が妥当であるかも考察した。1994年10月NIDDMを合併する高血圧患者を対象にdelaprilを12週間投与し,その耐糖能と脂質代謝に及ぼす影響について検討を加えた。1)高血圧に対して本剤は明らかな降圧効果を発揮し,その作用は観察した12週間にわたり持続した。Indexは明らかに改善した。IRI曲線およびΣIRIには変化を認めなかった。HbA1Cは投与前後にて有意に低下した。3)血清脂質は全体として低下傾向を認めたが有意差はなく,他の血液生化学検査にも変動を認めなかった。1993年09月30人の高血圧患者を用いて検討した。2回の外来血圧平均血が140/90mmHg以上の高血圧患者について携帯型自動血圧計による血圧測定を施行した。24時間平均血圧135/85mmHg未満をWHT群,それ以上を持続高血圧(SHT)群と定義し,2群間で初診時に施行した深呼吸法(1分間に5回の深呼吸)前後の血圧変動について比較した。外来収縮期血圧はWHT群およびSHT群ともに有意な低下を認め,両群間に有意差を認めなかった。外来拡張期血圧はWHT群で深呼吸前後に明らかに低下したのに対して,SHT群では変化を認めなかった。1992年12月1)外来血圧140/90mmHg以上の高血圧患者51人のうち白衣高血圧(24時間平均血圧135/80mmHg未満)患者は10人を占めていた。2)白衣高血圧群と持続高血圧群の間で,年齢,男女比,罹病期間,外来平均血圧に有意差を認めなかった。白衣高血圧は女性に多く,拡張期血圧は低い傾向があった。3)白衣高血圧群では外来平均血圧と24時間平均血圧との間に有意な相関を認めなかったが,持続高血圧群では明らかな正の相関を認めた。4)白衣高血圧と持続高血圧を患者特性や外来血圧に基づいて鑑別することは難しかった。したがって,家庭血圧計または携帯型自動血圧計による血圧の評価が必要となる。