高血圧治療ガイドラインを読み解く(その1)Google検索にキーワードを入力すると関連するページを見ることができます。「白衣を着ない医者」の私が治療のことをお話しするのにはワケがあります。前回、日本人の血圧水準は長期にわたって低下し続けているという疫学研究のお話をしました。その原因については一筋縄ではなくて、単純で明快な説明ができないままだとも言いました。ところが、第一線の地域医療を担当している一般臨床医(ふつうの開業医のことです)が、日常診療で治療対象にしている高血圧患者の方も減少しているのでしょうか。この疑問を解く鍵が「高血圧治療ガイドライン2004」にあります。1990年に当時の厚生省/日本医師会が作成した「高血圧診療のてびき」がありましたが、専門学会である日本高血圧学会(JHS)が、10年後の2000年に新たに「高血圧治療ガイドライン」(略称「JHS2000」)を作成しました。)を立ち上げて、文字通り学会の総力を挙げて、日本における現時点での標準的な治療指針として4年ぶりに改訂したのが専門学会である日本高血圧学会(JHS)が、10年後の2000年に新たに「高血圧治療ガイドライン」(略称「JHS2000」)を作成しました。)を立ち上げて、文字通り学会の総力を挙げて、日本における現時点での標準的な治療指針として4年ぶりに改訂したのが「高血圧治療ガイドライン2004」(「JHS2004」)です。治療が長期にわたることから医療経済にも配慮したことそのために日本人を対象にした高血圧関連論文をできるだけ参考にしたと言います。たしかに「JHS2004」の巻末に掲載されている参考学術論文は、実に509編にも及んでいるのです。日常診療の質や客観性の向上のために、「科学的根拠に基づく医療EBM」が重要なことは言うまでもありません。わが国ではいまだ少なく、主として欧米で実施された試験結果に頼らざるを得ないことが大きな弱点となっていることをはじめに指摘しておきます。それでは「JHS2004」の特徴や改訂ポイントを概観することにしましょう。言っても全部でA4版131ページからなる専門的原著を僅かな字数で要約することに無理があるのですが、原著の各章ごとに「まとめ」が記載されていますので、それを参照しながらお話をすすめることにします。JHS2004では、血圧値の分類について、血圧値そのものが連続性分布を示すことから、高血圧の定義は「人為的」なものであることを認めたうえで、ガイドラインの改訂のたびに定義と分類が異なるようでは臨床現場に無用の混乱を招く恐れがあるとして、JHS2000の定義と分類を変更することなくそのまま踏襲しています(次表ご参照)。心血管病の有無を評価したうえで、次の3群に層別化しているのは前回とほぼ同様です。3個以上の危険因子のいずれかがある高リスク高リスク高リスクでは改訂された主なポイントを次の4点に絞って解説します。上表に掲げた高リスク群は直ちに降圧剤治療に入ることは当然ですが、このような患者は絶対数が少なくなっていますので、もっと大勢おられるはずのより軽症の方々への治療計画をより厳重にしたのです。初診時に正常高値血圧(130−139/85−89mmHg)でも糖尿病や腎疾患がある場合には適応となる降圧剤の投与が推奨されます。生活習慣の修正を指導して観察する期間(降圧剤を投与せずに)が、いずれも短縮されました。外来では発見が難しい「逆白衣高血圧(仮面高血圧)」と「早朝高血圧」は、脳心血管イベントを発症させるリスクが高いことが明らかになり、24時間にわたる降圧の重要性が強調されました。使用が推奨されています。生活習慣の修正項目のうち、食塩制限が6g/日未満(←7g/日以下)と制限がより強化されました。修正項目として野菜・果物の積極的摂取を追加、適正体重の算出方法の変更など、生活習慣の重要性が強調されました。合併症がない場合の第一次薬として処方する「主要降圧剤」を、Ca拮抗薬、アンジオテンシン�U受容体拮抗薬(ARB)、ACE阻害剤、利尿薬、ベータ遮断薬、アルファー遮断薬の6剤とし、患者の病態にもっとも適した薬剤を選択することは変更しなかったが、より厳重な降圧を達成するために、Ca拮抗薬、レニン・アンジオテンシン系抑制薬(ARB、ACE阻害剤)などを中心とする併用療法が推奨されました。利尿薬を含まない2剤の併用で降圧が不十分な場合には、利尿薬を追加することが明記されました。お分かり頂けたと思いますが、日本人全体としては血圧水準の低下傾向がつづいている現在、高血圧治療の必要な対象患者数を何とか現状維持させようと、専門学会が努力して作成したガイドラインが「JHS2004」ではないかと勘ぐられても仕方がない節もあるのです。他人事ではなく、すでに高血圧と診断されて、かかりつけ医をお持ちで長年にわたり降圧剤の治療を経験なさっている方にとって、大変感心の高いガイドラインではないかとも思います。ご自分の血圧分類やリスクの程度がどれに属しているかをお確かめください。下手な解説で誤解を招いては申し訳ないことになります。このHPをご覧頂いている方々は、ネット検索によって全文は無理でも、容易に「高血圧治療ガイドライン2004」の概要を読むことが可能です。ご自分が処方されている降圧剤の中味についての知識も得られるはずです。これまでの良好な医師・患者関係を維持しながら、「賢い患者」になるためにも、ぜひネット検索してご一読されることをお勧めします。2004年11月29日(2005年9月7日)ドクター塚本への連絡はここをクリックください。