家(職場)から近い1.どんなことでお困りですか?☑をおつけください。(特に困っている項目には◎をおつけください。才ごろから思い当たるきっかけ、出来事やストレスがあれば教えてください。(はい・いいえ)「はい」の方は、通院歴をご記入ください。複数ある場合は全てご記入ください。)服用していたお薬がありましたら、分かる範囲内でご記入ください。4.今まで入院や手術をしたことがありましたらご記入ください。治療中のご病気がありましたらご記入ください。服用しているお薬がありましたら、分かる範囲内でご記入ください。月7.生活について教えて下さい。2)学歴についてご記入ください。月頃~業種:4)ご結婚についてお伺いします。なし・あり()8.ご家族について教えて下さい。・家族構成をご記入ください。(過去・現在あわせて全員をご記入ください。)患者様からみた、ご両親・ご兄弟様はこちらの下の枠へお願いします。みた、配偶者様・お子様はこちらの下の枠へお願いします。人暮らし)9.嗜好品についてお答え下さい。使用したことはない・使用したことある(才頃)・女性の方にお伺いします。していない・している(10.相談機関や在宅サービスを受けている方は、ご記入ください。