(ANA)によると、26日午前7時すぎ、大阪(伊丹)空港の全日空便の保安検査場で、女性係員が手荷物にナイフを持ち込んだ乗客を見つけたが、誤って乗客に返却した。係員が誤った対応に気付き、約2時間40分後の同9時40分ごろから、搭乗待合室にいた他の乗客も含めて全ての手荷物検査をやり直し、空港ターミナルが混乱している。保安検査場を約2時間にわたって閉鎖し、検査場を通過した乗客らもいったん外に出すなどして安全を確認した。同社によると、この影響で午前9時40分以降の全便の運航を見合わせ、遅延や欠航が相次いだ。午前11時50分現在、到着便を含めて計14便の欠航が決まった。捜査関係者によると、40~50代男性が折りたたみナイフを1本所持し、係員が誤って「この長さなら大丈夫」と通したという。(神戸新聞より)この事故により、南側ターミナルは午前9時30分ごろから午前11時59分まで約2時間30分にわたり閉鎖となった。伊丹発着の28便が欠航となった。男性が持っていたのはアーミーナイフ。航空法第86条では、刃物などの危険物の機内持ち込みを原則禁止している。保安検査員は男から持ち込んで問題ない旨の説明を鵜呑みとし、保安検査を通過させた。ANAは保安検査場の入場を停止後、搭乗済みの乗客も降ろして再検査を実施。午前11時44分までに、南側保安検査場を通過したすべての乗客を一般エリアに誘導し、正午から保安検査を再開した。問題の男は特定されず、事態収拾前にナイフを持ったままANA機に乗って伊丹空港を離れた様だ。何が起きたのかは想像の域は出ないが、この事例をどう学ぶかを考えたい。この事故の根本原因は、保安検査でナイフを男に返却した係員の「判断ミス」だ。保安検査では、ハサミでさえ機内持ち込みを禁止されることもある。判断ミスに対する対策は、更に分析しなぜ判断を誤ったかを特定しなければならない。係員のミスさえなければ、問題は発生していない。問題の影響がここまで拡大したのは、係員のミス発生後の対応に問題があったと考えられる。我々製造業に馴染みのある表現で言えば、不良発生後の修復処置が適切でなく問題の波及範囲が拡大してしまった、ということになろう。この様な事態が発生した場合の修復処置手順は以下の様になるだろう。保安検査を通過した乗客(搭乗済みの乗客を含む)全員を保安検査前に戻す。今回の事件の影響が拡大したのは、修復処置に手間取った、且つ乗客への情報提供が不十分だったからだろう。問題のナイフとそれを持った男は、発見されていない。7時から9時40分まで修復処置に手をつけられなかったのは、この様な事態が想定できていなかったためと考えられる。今回の問題は保安検査で100%食い止めるめるべき問題ではあるが、この関門が破られたら、という想定をするのが未然防止だ。「関門が破られたら」という想定をFMEAでは「潜在不良」と定義している。883号に掲載した記事に修正加筆しました。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。master@QmHPアエロフロート着陸失敗ロシアの首都モスクワのシェレメチェボ空港で5月5日、露航空会社アエロフロートの旅客機が緊急着陸に失敗し炎上、乗員・乗客ら計41人が死亡するという事故が発生した。離陸後に機体が避雷し機体に損傷が発生、着陸に失敗という報道が事故直後にあった。事故調査が行われていると思うが、まだ公式の発表はない。その後の報道から推測すると、人為ミスの可能性がありそうだ。悪天候の中を離陸したが、直後に雷に打たれている。ここで機長は引き返す事を決断。離陸した空港に引き返し、着陸後機体後部から出火、機体は炎上。旅客機は離陸直後には燃料がまだ消費されていないので、機体重量が重くそのままでは着陸の衝撃に耐えられない。機体を軽くするため燃料を投棄してから着陸に入る。事故機は燃料廃棄をせず着陸し、機体後部を滑走路に打ち付けるなどの衝撃で燃料に引火、炎上したのではなかろうか?機長は総飛行時間6,800時間、うち事故機と同型機の飛行時間は1,400時間。経験豊富と呼べるパイロットだった、と報道されている。経験豊富な機長がなぜ緊急時の基本動作を実施できなかったのだろうか?副操縦士の経験は報道されていないが、副操縦士がパニック状態になり機長が取り乱したというのは、普通は考えにくい。上司が取り乱しているのを見て部下がパニックになるというのはあり得ると思うが、部下が取り乱せば上司は冷静にならざるを得ないだろう。機長はパニックにはなっていないにせよ、冷静さを欠いていたかもしれない。ハーバードビジネススクールのエドモンドソン教授が提唱した概念だ。「対人関係のリスクを負うことに対して安全であるという、チームに共有された信念」として定義している。チームのメンバーが何を発言しても否定されたり罰せられたりしないという確信がある状態をいう。グーグルはチームの生産性を上げるにはどうしたらよいか、という目的で「アリストテレス・プロジェクト」という調査研究をしたことがある。低いチームは生産性が低いという結論が出ている。この事故に関して考えると、機長が強権抑圧的な態度でチームを統制すると、心理的安全性が低くなりチームのパフォーマンスが悪くなる。その結果チーム内には以下の状態が蔓延する。無知だと思われることへの不安が増す無能だと思われることへの不安が増すメンバーから嫌われることへの不安が増すネガティブだと思われることへの不安が増す副操縦士がこのような感情を持っていたとすると、緊急着陸の前に燃料投棄の手順が必要だと機長に助言することはできないかもしれない。強いチームのリーダは部下を一人前の人間として扱い、指示命令よりは質問により提案を引き出す。質問とは解決方法を教えるための暗示だ。教える・指示するよりは気付きを引き出す。部下の育成に無関心な人間は、その上に職位に上がるのは難しい。自分の仕事を任せる部下がいなければ、永久に今の職位に留まることになる。880号に掲載した記事に修正加筆しました。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。中国で現場指導した経験が無いので、すなおに実施出来るかわかりませんが、次のような手順でしょうか。(1)現状の作業時間をチェック(2)ゴミと必要なものを分け、ゴミは捨てる。(3)赤札作戦で、頻度が低いものを現場から離す(4)現場にあるものを定置化する。(5)作業時間の再チェックを繰り返す。効果が目に見えてくれば、意識が変わってくると思います。私は以前“ホテル客室”を管理、製造業の経験はありませんが、「職場での意識」は共通してますね。中国では「管理者」が仕事を管理し、従業員は「指示されたこと」をするという考えが強い。整理、整頓と言われても「個人の感覚誤差」があり、管理者がどの程度を求めているのかわからない。管理者は、まず自分が求める「標準形」を示す。中国人従業員は、その「標準形」に沿って仕事をする。この班長さん、周囲が「ゴミ」などが散乱していたそうですが、彼ら中国人は、「自分は清掃員ではない」という考え。清掃員にやらせろ!という感覚ですね。典型的な中国人ですね。誰がどこで使うのかについて一つずつリストして行きます。「赤札作戦」のようなものですね。それを、日頃必要になる頻度・優先度に則って順位を付けます。同じ尺度で現場現物を見て同一の認識に立って全員が知恵を出し合って改善を後押しすると良いと思います。他部署の班長など第三者による組織によって、より客観的な水準に基いた評価と不具合箇所の発見に努めると良いと思います。相互の部署への現場査察や改善報告などに結び付けたいと期待します。最後に、現場の定点観測すると良いと思います。現場に存在する余計なモノをポイポイ捨てるだけでは現場リーダーは付いて来ないと思います。図面変更を依頼したり、作業標準更新であったり、治具の設計製作をしたり、会社規定や人事評価基準を改めたり、間接的かつ強力なバックアップが欲しいと思います。清掃:職場のゴミや汚れなくし、きれいな状態にすること目的は、汚れていない状態を維持することにより、汚れたときの異変に気づく清潔、しつけの前に、上記(1)~(3)を目的をよく説明すること、もし整理整頓清掃をしなかったらどうなるか=失敗事例を交えて説明する。それを理解させたうえで、手法はその班長に考えさせる。5Sを一気にするより、上記の3Sを徹底させる必要があります。67号に掲載した記事です。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。master@QmHP近づければ不遜、遠ざければ怨む子zǐ曰yuē:“唯wéi女nǚ子zǐ(1)与yǔ小xiǎo人rén为wéi难nán养yǎng也yě。近jìn之zhī则zé不bú逊xùn,远yuǎn之zhī则zé怨yuàn。素読文:子し曰いわく:“唯ただ女じょ子しと小しょう人じんとは、養やしない難がたしと為なす。之これを近ちかづくれば則すなわち不ふ孫そんなり。之これを遠とおざくれば則すなわち怨うらむ。”解釈:子曰く「女子と小人は付き合い方に困る。孔子は《论语》为政第二-14でこう言っています。子し曰いわく、君くん子しは周しゅうして比ひせず。小しょう人じんは比ひして周しゅうせず。女子とは女性全般ではなく、教養のない女性のことです。66号に掲載した記事です。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。今年満7才になったばかりのよし子ちゃんは掃除が大きらいでした。おにいちゃんと共同で使っている子供部屋はいつもぐちゃぐちゃに散らかり、居間や食堂もよし子ちゃんが使った場所はどこも見事に散らかっていきました。それはお母さんの悩みのタネでもありました。そんなよし子ちゃんがある日、一人で部屋をきれいにしています。ビックリしたおかあさんが理由をきいてみると、よし子ちゃんはこう答えました。「だってあした山川先生がおうちへきてくれるんだもん」そうです。あしたはよし子ちゃんが大好きな山川チヨ先生が家庭訪問にやってくる日だったのです。家庭訪問が無事に終わった次の日も、よし子ちゃんはひとりで部屋の片づけをしています。「きれいにしているほうが気持ちいいもん」とよし子ちゃん。整理整頓や掃除の喜びを感じ始めたようです。おかあさんはとても喜びました。この機会をとらえてよし子ちゃんにきれい好きな女の子になってもらいたいと心から願いました。そこでおかあさんは一計をめぐらすことにしました。次の日曜日に親戚のマリエおば様のお宅を訪問することにしたのです。よし子ちゃんを連れて。マリエおば様は親戚を代表するきれい好き。よし子ちゃんのおかあさんとマリエおば様は事前に電話で打ち合わせをしていました。訪問の日がやってきました。よし子ちゃんは一年ぶりにマリエおば様と再会するので、道中は少し緊張している様子でした。到着し、ピンポーンと呼び鈴を押しました。マリエおば様がニコヤカに出迎えてくれました。「マリエおばちゃまこんにちは、よし子です」元気よくしっかりあいさつができました。した明るい玄関先で靴を脱ぎました。中へ入ろうとするよし子ちゃんにマリエおば様は言いました。向きを玄関側にそろえて靴を置くこと、できれば中央ではなく、端っこの方に少しずらして置くことをよし子ちゃんは覚えました。さりげなく、マリエおば様は靴箱の中をあけました。そこには、きれいに手入れされた靴やハイヒール、ブーツが整然と並び、お香の心地よい香りが伝わってきました。「うわぁきれい」とよし子ちゃん。靴箱の上には観葉植物がたくさん並んでいて、横にはピカピカに磨かれた大きな鏡がかかっていました。よし子ちゃんは「玄関と靴箱はこうやってきれいにしておくものなんだ」ということを知って、とてもためになりました。次にリビングに通されました。外は暑かったので、ノドがからからに乾いていたよし子ちゃんに向かってマリエおば様が言いました。「よし子ちゃんのために今日はジュースを7種類も用意してあるわよ。どれにする?こちらへおいで」とキッチンにある大型冷蔵庫の方へ手招きしました。冷蔵庫の中をみてまたビックリ。ここもまたきっちりと整理整頓され、使いやすそうにいろんなものが入っていて、とても美しかったのです。「へぇ、すごい冷蔵庫」この日、マリエおば様のお宅を訪問したことで、よし子ちゃんは整理整頓と清掃に関する理想郷を見つけたようでした。そればかりでなく、その理想の姿を作るために毎日、どのように掃除したらよいのか、整理整頓にどの程度の時間を割けばよいのかも教わりました。掃除用品についてもレクチャーを受けることができて、よし子ちゃんはお掃除することがワクワクすることのように思えてきました。毎日掃除すべきところと、曜日を決めて週一回とか二回の掃除で良いところ、半年か一年に一回で良いところなどがあるのだと知って、よし子ちゃんも「おうちでもそうしようよ」とおかあさんに言いました。●掃除がキライだったよし子ちゃんのターニングポイント人を呼んだ山川先生という特別なゲストが我が家にやってきたのがきっかけになった。ゲストが来ると、きれいにしておきたくなる。そのゲストが大切な人であればあるほど入念に準備する。理想の姿を実際に見せる百聞は一見にしかずというように、マリエおば様宅を訪問し、理想像を見学してカルチャーショックを受けた。72号に掲載した記事です。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。僕は現場の作業標準というものは作ったことがありませんが、製作指導書は日々作っています。多くの場合、日本工場の班長や熟練技能者にヒヤリングして工程のポイントとなる部分だけをピックアップしていることと、品質確保を重点に作ってことが作業標準との大きな違いです。作る僕の語学力の問題もあって、図面追記型(=製作指導図)と写真中心型のいずれかですが、大抵日本語版を作ってから、翻訳して中国語版を作ります。上手くまとめられた時は、中国のサプライヤーから感謝されるだけでなく、日本の技能者からも自分のノウハウが、目に見える形になったことで喜ばれたこともありました。生産開始前に図面作成担当がサンプル基板と図面を見ながら、各工程毎に作業を割り振り、それぞれの図面を作成する。作業現場に行き、現場での問題点、改善点を手書きで記入する。手書き修正図面を電子データに展開し、図面が完成。このやり方である程度完成度の高い図面は出来ていますが、まだ作業者の意見を取り入れるところが弱いと思っています。作業者が自由に発言し、管理者がそれを受け入れて図面に反映する環境を作っていく必要があると思っています。1.の図面作成はベテラン(10年選手)が行なっているので、今までのノウハウなども最初から盛り込めていますが、その人が居なくなったことを考えると、今の内に後継者を作っておく必要があります。あと、図面フォーマットの改善点として、右上に枠を作り、各工程での作業箇所数を見易く記入する様にしています。)作業者に数を意識させることで、作業モレを防ぐのが目的です。79号に掲載した記事です。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。先週の作業の標準化に対してメルマガ読者H様から投稿をいただいた.皆さんとシェアしたいのでご紹介する.H様のアイディア作業標準書を作るのが一番上手なのはそこの職場に長年いるパートのおばちゃん(笑)それも、いきなり「作業標準書」を作るというと相手もひくので(苦笑)料理好き?得意料理何?という話題から入って、「その料理どうやって作るの?」と聞くとこうやってあーやってとわかりやすく言ってくれます。「そうやると上手にできるん?」と聞くと必ず「そうよー」と言ってくれるので、そこで、「それなら、その料理が上手にできるみたいに、今やっている仕事はどういう風にするか教えてよ」というと、意外とすらすらと出てくるものです。この時は、思いっきり口語でいいと思います。あと、手順書らしい文体にするのは班長の仕事(笑)私の経験では、この方法で口説き落として作成してもらっていました。その職場の人の意見も取り入れることにより、「班長や職長が勝手に作った」という気持ちがなくなり(この気持ちがあると形だけの作業書になってしまいます)のちのちスパイラルアップにも役立ちます。あと、作業標準も時と場合により、掲示や記録表に併記も有効に活用するといいですよね。本来作業を一番熟知しているのは,班長でなければならないはずだ.しかし毎日同じ仕事を何百,何千回と繰り返している作業者の方が熟練している.その熟練の過程で小さな工夫の積み重ねで,班長より速くかつ楽に作業をするコツを体得しているものだ.これはなかなか言語化するのが難しい.これをH様のようにまず話しやすい雰囲気を作り,そのコツに焦点を当てて聞き出す.聞き出した内容を作業標準に落とす.この「キキダス」作業標準が作業者の効率のばらつきを埋めより高い生産性を実現する.非言語的なコツ(暗黙智)を他の作業者でも分かるように形式智化するということだ.更にH様がご指摘しているように,作業標準は自分達の工夫を盛り込むものだという理解が更に良い作業標準に進化する.「ねぇねぇ,こんな風にやってみたらもっとうまく行くよ」という会話がおばちゃんたちから出てきたら最高だ.作業標準は決めたその日から改善の対象としなければならない.M様からもメールをいただいた.いつも、楽しく読ませていただいています。私も昨年まで、6年間中国の工場に駐在していましたがいまだに作業指導書がない工場があったのは驚きでした。中国も不況で大変でしょうが、これからもがんばってください。78号に掲載した記事です。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。「太陽は明るい昼間しか照らさないが、月は真っ暗な夜を照らしてくれる」なるほどと感心する。明るい昼間を照らしても無駄だ。暗い夜を照らしている月の方が価値がある。下村湖人の書籍に出てきた言葉だ。題材にした推理小説「クライマーズ・ハイ」にはこうある。「月は太陽がなければ輝かない。太陽が明るい昼間を照らしているのが無駄である、という論は、太陽が明るい昼間を作っているのを忘れている。暗い夜を照らしている月は太陽に照らされて輝いている。目に見える活躍だけに着目し、本来の役割を見失うと同じような過ちが発生する。昼行灯のような職員が休暇でいなくなると、急に職場が暗くなる。老害と思っていた年寄りが定年退職すると、仕事が回らなくなった。何の役に立っているかわからない部品をコストダウンで外したら不良が増えた。訳の分からないコードを削除したら、プログラムが動かなくなった。851号に掲載した記事です。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。master@QmHP君子は義を以って上とす子zǐ路lù曰yuē:“君jūn子zǐ尚shàng勇yǒng(1)乎hū?”子zǐ曰yuē:“君jūn子zǐ义yì(2)以yǐ为wéi上shàng。君jūn子zǐ有yǒu勇yǒng而ér无wú义yì为wéi乱luàn,小xiǎo人rén有yǒu勇yǒng而ér无wú义yì为wéi盗dào。素読文:子路しろ曰いわく:“君くん子しは勇ゆうを尚たっとぶか。”子し曰いわく:“君くん子しは義ぎ以もって上じょうと為なす。君くん子し勇ゆう有ありて義ぎ無なければ乱らんを為なす。小しょう人じん勇ゆう有ありて義ぎ無なければ盗とうを為なす。”解釈:子路が「君子は『勇』を尊ぶか?」と孔子に問う。孔子は答えて曰く「君子は『義』を重視する。君子に『勇』があり『義』がなければ、反乱を起こす。君子たるもの『義』がなければならない。その上で『義』を貫く『勇』が必要。