センター(板橋区)の敷地内にある空き地に4月、朝日新聞のヘリコプターが緊急着陸した原因について、運輸安全委員会は17日、「回転翼を操作するスイッチの部品が摩耗していて操縦に障害が生じた」とする調査報告書を公表した。報告書によると、ヘリは4月27日午後、取材から戻る途中に板橋区上空で操縦装置に不具合が生じた。機長は速度を上げようと、回転翼の傾きを操作する「コレクティブスティック」を引き上げようとしたが上がらず、空き地を見つけて着陸した。安全委がスティックの摩擦抵抗を緩めるスイッチ部分を調べたところ、ねじが緩んでがたついていた。このため、部品の一部が摩耗し、スイッチを最後まで押し込めない状態になっていたことが分かった。スイッチのねじ部分は覆いがあるため、「目視による点検は不可能だった」と指摘。予防的に緊急着陸しました。今後も安全運航に一層努めます。184号に掲載した記事に加筆したものです。毎週月曜日に配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。朝日新聞に子供の事故に関する特集記事が掲載されていた。異物を飲み込んで窒息死。ライターによる火災発生。大人にとって何でもない事が、子供には命の危機となりうる。製品にもそのような危険を回避する工夫がしてある。使い捨てライターは、子供の力ではレバーを押せない様にデザインする事が義務づけられている。飲水機のレバーも押しただけでは熱湯が出ない様に設計されている。車の扉にはチャイルドロックが装備された。一定以上大きさの包装用ポリ袋は、頭からかぶっても窒息しない様に穴を空けることが義務づけられている。最近では歯ブラシをくわえたまま転倒しても怪我をしない様に歯ブラシの柄が柔らかい素材で出来ていると記事には出ていた。考えてみると、私が子供の頃はそのような対策はしてなかった。おとなしかった(笑)私は、危険な事をして親を驚かせる様な事はなかった。活発な弟は、さんざん親をはっとさせた。10円玉を飲み込み、足を持ってぶら下げて吐き出させた。公団住宅の階段で遊んでいて額を切りしたたか出血をして帰って来た。近所の犬をからかって股間をかまれる。三輪車に乗って路地から飛び出し、通りかかった車の後輪にぶつかり転倒。この時は一歩間違えば命はなかっただろう。彼は母親が家事をしている最中は廊下の柱に帯ひもでつながれていた(笑)私が子供の頃は、特に子供の安全を意識して製品開発されていたとは思えない。当時と現在を比較して子供の怪我が減っているのだろうか?統計データがあるのかどうか分からないが、今の方が子供の命に関わる事故が多い様に思う。この記事の「子供」を「作業員」に置き換えて読んでみるとどうだろう。ある工場では頭にガーゼを当てた従業員がいた。この工場では作業員に安全帽の着用を義務づけていない。他の工場では、安全規則を遵守せず怪我をした従業員に罰金を科したという告知が掲示板に張り出されていた。記事には、事故予防の「3E」として環境改善(Environment)法規制・基準化(Enforcement)教育(Education)が有効なアプローチだと記してある。罰金は教育(躾)の一種かも知れないが、それほど効果があるとは思えない。それよりも「ヒヤリハット事例」を公開し、朝礼などで繰り返し共有する方が有効だと思う。見つかった安全規則違反に罰金を科料しても、ついてなかったと思うだけだろう。それよりも、管理者が従業員の安全にどれほど心を使っているかと言う、真剣な心配を伝える事の方が大切なのではなかろうか。私たちの母親は、危ない事をした弟を泣きながら叱った。横で見ていた私の心にも深く刻まれている。私達兄弟が大過なく成長出来たのは、母親の愛情のおかげだと思っている。事故が起きてから従業員の過失を責めても手遅れだ。ハットを起こした従業員を愛情を持って叱るのが、経営者や管理者の役割だと思う。493号に掲載した記事に加筆修正しました。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。master@QmHP737MAX8事故原因ボーイング737MAX8型機のライオン航空610便、エチオピア航空302便の墜落事故について以前メルマガで取り上げた。「ボーイング737Max墜落事故」この時に想定した墜落原因はAOAセンサーの故障AOA警報システムのバグ操縦システムのバグであった。暫定事故報告書で自動飛行制御システムに問題があったことが判明した。ボーイング社も機体の失速を防ぐ目的で搭載された「MCAS」にバグがあったと公表している。ボーイング社ではすでにバグ修正を完了している様だ。よると、ボーイングは「修正版ソフトウエアは設計通りに作動し、操縦士は無事に機体をボーイング・フィールド(シアトル近郊)に着陸させた」と指摘。「数週間内に関連作業を終え、最新の精査結果を連邦航空局(FAA)に提出する」と説明した。「試験飛行では乗員がさまざまなシナリオで不具合の有無を調べた」と説明しているが、実地評価で全ての組み合わせを調べることは困難だろう。以前のメルマガに書いた様に「バグはもう一つある」その予想外の事態が発生した時に、人の判断が優先する様にしておくことが肝心なのではなかろうか?別のコラムで、自動飛行制御システムでコンピュータと人の判断に食い違いがあった場合、エアバスのシステムはコンピュータの判断を優先する仕様だった。そのため着陸失敗の事故が発生した事例を紹介した。上記コラムを書いた時点では、ボーイング社はコンピュータより人の判断を優先させる設計思想だったのだが。808号に掲載した記事に加筆しました。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。命令(AD)」を発行した。sensor)」から入力される値に誤りがあったという。Wireより)10月29日に発生したライオンエア・ボーイング737機の墜落事故の続報が入ってきた。仰角センサー(AOA)の故障により、B737の制御コンピュータが失速を回避するために機首を下げ墜落したようだ。米国連邦航空局が発行した耐空性改善命令(AD)には、同様の故障が起きた時のために、パイロットの対処手順が書かれているのだろう。今回の墜落事故の原因は「AOAの故障」だった様だ。いくつかの記事を参考にすると、この機体は過去に対気速度計が4回故障している。事故の前日にはAOAが故障し交換している。対気速度計を修理する際にAOAに損傷を与えてしまった。前日のAOA交換がうまくいかなかった。壊れていない方のAOAを交換した。(AOAは機体の左右に2個あるようだ)交換時に壊した。その上で、交換後の確認検査がなければ、このミスはそのまま流出する。以前このメルマガで、エレベータのメンテナンスでどの様に重量制限機能を点検しているのかと疑問を呈したことがある。成田発着の同じ旅客機」AOAが正しく交換できたかどうか、飛行してみてわかるというのでは困る。シミュレーションによる検査装置があるのだろう。今回の事故は修理のミスと確認検査で問題があったのではなかろうか?修理・メンテナンス時に問題を作り込んでしまう事例はよくある。今回の墜落事故の原因はまだ判明していないが、自社の中を「正しく修理、メンテナンスができたことを正しく確認をする」という観点で見直してみる価値はありそうだ。745号に掲載した記事に加筆しました。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。労組「見せしめだ」JR西日本が新幹線のトンネル内に社員を座らせて、最高時速300キロの車両の通過を間近で体感させる研修をしている。ボルトの締め付けの重要性など安全意識の徹底が目的だという。一部の労働組合は危険だとして、研修の中止を求めている。JR西によると、研修は2016年2月から小倉―博多間や広島―新岩国間のトンネル内で月1回ほど実施している。上りと下りの線路の間にある深さと幅がそれぞれ約1メートルの通路内に車両検査担当の社員が並んでうずくまり、間近を通過する新幹線の風圧やスピードを体感する。ヘルメットと防護眼鏡を着け、通常業務で通路に立ち入る保線の担当社員が付き添って安全に配慮しているという。この研修は15年8月に福岡県内のトンネルで新幹線からアルミ製のカバーが落下し、衝撃で乗客1人が負傷した事故を受けて始まった。カバーを固定するボルトの締め付けが不十分だったことなどが原因とみられている。労働組合の意見はもっともらしく聞こえる。保線担当の組合員は毎日線路内を点検して歩いているはずだ。こちらの作業は危険だとは考えないのだろうか?実は40年ほど前、北陸トンネル13.87kmを歩いたことがある。トンネル内には一定間隔で大人二人程が入れる退避場所が設けられている。トンネル壁に窪みをつけた様な場所で列車をやり過ごす。至近距離を特急列車が通り過ぎる時は思わず息を止めてしまう。万が一怪我でもしようものなら、業者として線路内への立ち入り禁止を食らう。車両検査部門の職員に作業に対する緊張感を持たせるためには効果的だろう。JR労働組合とは別の理由により、この様な研修が本当に有効かどうか疑問に思う。アルミカバー脱落の原因を車両検査作業員の安全意識の欠落だとすれば、研修体験で作業に対する緊張感を持つことができるかも知れない。この研修で作業不良がなくなるとは思えない。体験研修だけで安全意識を継続的に高めておくことは難しいだろう。定期的に研修を繰り返せば、慣れてしまい効果はなくなる。本当の対策は、安全意識とか緊張感など属人的な要素に頼らずとも効果がある方法にしなければならない。ボルトの閉め付け不足を防止する作業方法なり、ポカ避け治工具などによって対策をする事が必要だ。735号に掲載した記事を修正・加筆しました。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。先週のメルマガで、次の様な安全規定の不遵守問題をご紹介した。お客様の工場監査で耐圧検査員の感電防止対策が不十分と指摘を受け、作業員にゴム手袋を着用する様に作業手順書を改訂し、対策とした。お客様監査官は、この対策に満足していただけだが、現場はこの規定を守らない。手袋は検査台の引き出しにしまわれており、顧客監査がある時だけゴム手袋を着用する様になった。耐圧検査は、3000Vの電圧を製品に印加する検査である。通常は検査作業者が高電圧に触れる事はないが、想定外の故障などを想定し危険回避しなさい、と言うのがお客様監査官の指摘だ。極端な考え方をすれば、仕入れ先の従業員が感電しようがしまいが、ちゃんと良品が出荷納品されれば、顧客は問題ない。自社のメリット、都合だけに焦点を当てず、取引先工場の作業安全にも配慮する。物を買う・売るの力関係だけではなく、互いのメリットを考慮した監査をしコメントをする、監査官としてはこういう心がけを持たねばならない。ゴム手袋着用の対策書に満足した所は、現場監査官としては感性が不十分と言わねばなるまい。私ならば、この対策書を突き返えす。ゴム手袋の中は汗でびしょびしょになり、作業員は不快感に耐えられずゴム手袋を着用しなくなる。いう事が容易に想像出来る。現場の班長・組長も作業者の気持ちが分かるので、安全規定違反と知りつつ容認することになる。規定はあるが、守らない。いう事態を許してしまうと、規定はお客様監査のためにあり、守る必要はないと言う、悪しき風土が蔓延することになる。お約束通り、耐圧検査員の安全対策をどう考えたら良いか、事例を紹介しよう。通常は、耐圧検査中は被検査製品に触ることができない様にカバー付きのフィクスチャー(被検査製品を検査装置と接続し、固定する治具)を作る。カバーにリミットスイッチを付けておき、カバーが閉じている時だけ検査電圧が出る様にインターロックを付けておく。すれば、耐圧検査中は誰も製品に手を触れる事は出来ない。フィクスチャーを作るためにはコストがかかる。基本部分は共用出来る様にするにしても、全ての機種にフィクスチャーを準備するためには相当のお金が必要だ。指摘を受けた顧客の製品だけ、安全フィクスチャーを使用するのは、上述の悪しき風土の一歩となり得る。念のために申し上げておくが、従業員の安全は全てに優先する。費用と安全がトレードオフ関係になることがあってはならない。機種が少ない、類似の形態でフィクスチャーが統一出来る、などの事情が有れば、安全フィクスチャーを作る事を強くお勧めする。費用対効果は考えても良かろう。同等の効果で、もう少し安価な方法をご紹介しよう。光電スイッチを使う方法。被検査製品と作業者の間に、エリアタイプの光電スイッチを設置し作業者の手が光電スイッチを横切ったら、検査電圧が落ちる様にインターロックする。手を近づけない工夫をする。耐圧試験開始のスイッチを外部スイッチとする。大方の耐圧検査装置には外部スイッチを接続するコネクターが背面についている。外部スイッチは2個直列接続とし、検査台の手前、検査員が左右の手を置ける場所にスイッチを1個ずつ左右に配置する。プレス機の起動スイッチと同じ考え方だ。左右両手で操作しないと起動しない。従ってプレス機に手を潰される事は無くなる。耐圧検査も同様に、感電する事は無くなるだろう。検査開始スイッチが手元に来るので、検査装置まで手を伸ばしてスイッチを押す必要は無くなる。安全向上ばかりではなく、作業負担の削減にもなる。作業者の安全意識を高めるために、検査中は左右のスイッチの所に手を置いておく様に指導をする。しておけば、お客様監査官に対して、作業規律の良い工場と言う好印象を与えることができるだろう。これらの方法をご参考にされ、独自の方法を考えていただければ光栄だ。良いアイディアがあれば、ぜひ教えていただきたい。本件にご興味がおありの方から、メルマガ配信後すぐにメールをいただいた。I様は偶然同じ問題を抱えておられ、フィスチャーを作ってみたが装着のため作業がロスとなり、更に良い方法をご検討中だった様だ。T様からは、具体的に蒸れないゴム手袋のアイディアをお寄せいただいた。蒸れないゴム手袋を開発出来れば、耐圧検査員だけでなく、多くの人達の福音となりそうだ。手袋メーカの方がおられればぜひ蒸れないゴム手袋の開発をお願いしたい。338号に掲載した記事に加筆しました。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。2丁目の東京メトロ丸ノ内線本郷三丁目駅に停車中の電車内で、「乗客の女性が持っていた缶を振っていたら破裂した」と110番通報があった。東京消防庁や警視庁によると、中に入っていた液体が飛び散って乗客にかかるなどし、11人が手当てを受けた。いずれも意識があり、男女2人が重傷という。東京消防庁によると、11人は20代から50代で、男性4人、女性7人。このうちの20代の女性が持っていた容器が破裂したという。メトロによると、缶には「強力洗剤」と書かれていた。東京消防庁によると、女性は、コーヒーのキャップ付きアルミ缶に強アルカリ性の業務用洗剤を入れていたという。280号に掲載した記事です。配信している無料メールマガジンです。ご興味がおありの方はこちら↓から配信登録出来ます。