)で在宅医療、リハビリテーションに力を入れています。サポート、緩和ケア、往診、在宅ホスピスを行っておりますので、ご相談ください。Living:ADL)、褥瘡および生命予後との関連から検討した。用いて測定したPAは褥瘡合併群で有意に低値であったが、性差は認めなかった。(BI)の高点数群では生存率の高値や褥瘡率の低値とともにPAの有意な高値を認めた。全症例を年齢あるいはPAによって区分した場合、各群のMNA-SF、BI、生存率はPAが高くなるほど有意に上昇、逆に褥瘡率は低下したのに反し、年齢による区分ではこうした傾向は認めなかった。PAを目的変数としてMNA-SF、BIおよび年齢との間で行った重回帰分析によると、PAはMNA-SF、BI両者と良好な相関性を示したのに反し、年齢との間には有意な相関性を示さなかった。関心が高まるとともにフレイル(虚弱)の概念、定義、診断に関する議論が注目を集めている。低下を基盤として、身体機能障害や死に対して脆弱性が増した状態」と定義されたが、現在もなおその定義、診断基準に関する議論は続いている1)。Living(ADL)障害があり、さまざまな基礎疾患を抱え、在宅医療の継続がむずかしい高齢者」と定義されていた1)ように、高齢者を主な診療対象とする筆者らの在宅医療現場においてフレイルは日常的に遭遇する病態であり、その診断、評価は不可避の課題といえる。11)、褥瘡発症頻度さらには生命予後と比較することで、PAのフレイル評価における臨床的意義を検討した。7.8才)と、基礎的検討の対象とした3例の健康成人である。研究内容に関する文書同意は原則的に本人、一部の認知症症例等では同居家族から得た。916(Maltron社製・エムピージャパン)12)を用いて行った。本機器は生体に微弱交流電流(50kHz、0.7mA)を通電することによってその電気抵抗値を測定するBIA装置であり、すべての測定は症例の右手−右足間で行った。variation(CV)算出によって検討した。全症例で測定したPAのうち、初回測定時(初回PA)と2014年11月末時点までの直近測定時(直近PA)の値に着目した。経過中に死亡転帰をとった症例では死亡前直近の値を直近PAとして採用した。BMI)、生存率(生存例数/各群症例数)と比較検討したほか、直近PAの初回PAとの比(PA比)を算出した。100群の3群に分けて行った。95才群までの6群に分けて行った。項目が1以上のものとした13)。0.05を有意水準とした。PAの日内、体位間変動と測定間誤差(表1)表1に示すごとく、健康成人3例のPAは対照とした9時にくらべ、14時、16時には有意に低下した。側臥位や座位といった体位でのPAは対照とした仰臥位と有意差を認めなかった。他方、これらの検討における複数回数測定値のCVは0.2~2.5%と低値であった。以上の結果より、以降のPA測定は午前の訪問時、症例ごとにADLに応じて決めた同一体位で行うこととした。年齢は低く、逆にBMI、初回および直近PA、MNA-SF、BIは高値であった。PA比は担がん患者群で低く、生存率も担がん、脳卒中、老衰群の順で低値であった。性別による分析結果(表3)女性は男性より有意に高齢であったが、両群のBMI、初回、直近PA、MNA-SF、BI、生存率および褥瘡率に有意差を認めなかった。100群に比べ、BI:79以下の2群で有意に低く、BI点数の増加とともに上昇した。14群に比べ、MNA-SF:11以下の2群で有意に低く、MNA-SF点数の増加に伴って上昇した。他方、生存率はBI:79以下群で有意に低かったが、褥瘡率はBI:19以下群とMNA-SF:0~7群で有意に高値であった。0.7度に比べ有意に低値であり、直近PAについても同様であった。29、生存率も85%、42%とすべて発症群で有意な低値を示した。他方、両群の年齢に有意差を認めなかった。0.7度と低値を示したが対照群との間に有意差はなく、94才以下の各群間でも一定の変化を示さなかった。A、B、C)、PA比は≧95才群で有意に低かった。8と対照群の5%、さらに生存率は50%にまで低下した。2.5度群で対照群の38%、BIは30%、なかでも生存率は11%にまで低下したが、褥瘡率は逆に56%まで有意に増加した(図1D、E、F)。2.9度群で有意に低かった。初回PAを目的変数、MNA-SF、BIおよび年齢を説明変数とした重回帰分析によると、PAはMNA-SF、BIとの間に有意な相関性を示し、両者の標準回帰係数はほぼ同程度であったのに反し、年齢との間には有意な相関性を認めなかった(表8)。筆者らの従事する在宅クリニック患者の大半は高齢者で、さまざまな疾病、障害を有しており、中には機能検査はおろか本人への問診すら不能な患者も含まれる。これらの病的高齢者の間においてさえ年齢と関係しないフレイル、生命予後の差は確実に存在するが、現行のフレイル評価法によってそれを正確に把握することは難しく、より簡便で客観的、定量的かつ経時推移の評価可能な診断法が望まれる。ところで、BIAで用いられるパラメーターには体組織による抵抗(Resistance:R)と細胞膜でのコンデンサー抵抗(Reactance:Xc)の2つがあり、通常はこれらのBIAパラメーターを既知の体組成モデルからあらかじめ作成した推定式に代入することで体組成推定等に利用される18)。Xc)によって計算されるPA値をそのまま検討に用いることにした。前述のごとく細胞無傷害性を反映するPAはそのままフレイルをも反映すると考えられるからである。本論文において筆者らはさまざまな病態を呈する高齢患者のPAを測定し、フレイル定義に関係深い栄養、ADL、褥瘡さらには生命予後といった諸要素との比較を行うことで、そのフレイル指標としての意義を探ろうとした。11)法とともに現在本邦で広く利用されている。実際のPA測定に先立って行った基礎的検討から、測定は午前の訪問診療時に個々症例のADLに応じた体位で行うことで十分な再現性が得られると判断された(表1)。今回の対象48症例を基礎疾患別にみると、整形外科疾患群における初回、直近PAがMNA-SF、BI、生存率とともに他群より高値を示す一方で、担がん群では生存率とPA比が有意に低く、PA変化の大きいことが判明した(表2)。比較的状態の良い症例が含まれる一方で、担がん症例の中にPA低下を伴って早期に死の転帰に至る例が多かったことに起因すると推察できる。2.9度群でのPA比にも当てはまり、PA変化とフレイル変化の密接な関連性を示唆する。他方、PAには性別による有意差を認めず(表3)、また年齢による明らかな変化も認めなかった(表6)。19)の成績とは異なっていた。80才以上に限定した場合には年齢や性差による影響は認めないことから、今回のわれわれの成績とは矛盾しない。以上の考案を踏まえた上で、次に全症例をBIあるいはMNA-SFで区分した検討を行った。その結果は表4に示すごとくで、BIやMNA-SFの低点数群では年齢が高い傾向にあり、初回PAはBI、MNA-SF点数の増加につれ有意に上昇することが判明した。生存率と褥瘡率においても同様の傾向が認められた。なかでも、褥瘡は在宅医療を受ける高齢者にしばしば遭遇する疾患であり、その原因には高齢、局所圧力や剪断応力とならんで低栄養やADL障害が挙げられる13)。年齢に差はないものの、初回、直近PA、MNA-SFおよびBIが発症群で有意に低く、それは両群間の生存率の大きな差にもつながるものと思われた(表5)。25)、いずれも今回の筆者らの成績と一致する。ところで、フレイルに関する本邦テキストには、フレイルシェーマとしてグラフ縦軸に身体予備能力を、横軸に加齢を配したグラフがしばしば提示され、その中で予備能力は右下がりに漸減すなわちフレイルが加齢と共に進行していくパターンが示される1)。生存率や褥瘡合併率などをフレイル指標とすると、本研究の成績からはフレイルと年齢との強い関連性はうかがうことはできず、年齢とは別の座標軸を見出す必要があると考えられた。そこで筆者らは、フレイル進行評価の横軸としてのPAの臨床的意義を年齢との比較によって検討することにした。その結果、全症例を年齢によって区分した場合、PAをはじめMNA-SF、BI、生存率、褥瘡率のいずれも5群間で有意な変化を示さなかった(表6)のに反し、初回あるいは直近PAによる区分では、初回PAの低下に伴ってBI、MNA-SF、生存率はいずれも有意な低下傾向を示した(表7)。初回PAを目的変数として行った重回帰分析からも、PAはMNA-SFおよびBIと有意な相関性を示すとともに、両者の標準回帰係数がほぼ同等であったことから、PAに対する両者の影響度はほぼ同程度と考えられる一方で、年齢との間には有意な相関性を示さなかった(表8)。図1は年齢あるいはPAをグラフ横軸に配置することで、MNA-SF、BI、生存率、褥瘡率の変化を比較したものである。(E)はそれぞれなめらかな漸減傾向を示す一方で、褥瘡率は逆に漸増傾向を示した。直近PAを横軸に配した場合には、初回PAを配した場合に比べ生存率の減衰程度が顕著であり(E)、臨床経過につれてのPA低下が死亡転帰につながっていく可能性が示唆される。図1左(A、B、C)に示す年齢を横軸に配した同様の検討ではMNA-SF、BI、生存率、褥瘡率の変化は、PAとは異なって年齢に伴う一定の変化を示さなかった。これらの成績は、栄養、ADLの減衰、褥瘡発症および生命予後悪化といった在宅高齢患者に出現するフレイルの進展過程が、加齢よりもむしろPAによって的確に評価される可能性を意味している。16)に準拠したものではない。Friedらの診断基準15)に基づいたWilhelm-Leenら26)の検討では、PA低値が年齢や併発症とは無関係にフレイルに関連し、死に至る相対危険度を上昇させること、煩雑な人体測定や機能検査を要さないPA測定の有用性が報告されており、筆者らの見解を強く支持する。リアルタイムな定量的評価法として応用しうると結論づけられた。今後、今回の症例群には含まれない片麻痺例等での計測部位の選択や、現行フレイル診断基準との整合性等に関する検討を引き続き行うことで臨床応用への道を進めていきたい。Aは70~74歳の測定値をコントロールとした場合のMNA-SF(破線)あるいはBI(実線)の年齢区分による変化、B、Cは各年齢群での生存率(生存例数/各群症例数)、褥瘡率(褥瘡症例数/各群症例数)の変化を示す。≧4.0群をコントロールとした場合のMNA-SF(破線)あるいはBI(実線)の初回PA区分による変化、E、Fは初回あるいは直近PA区分による生存率、褥瘡率の変化を示す。上記診療時間に関わらず対応いたします。