したことから搬入数は多くなりがちであり、緊急入院数のコントロールは難しくなります。私たちも、平均在院日数や病床稼働率ばかりに注目せず、地域の医療機関のそれぞれの役割を考慮すべきでしょう。そこで、「クリニカルパス推進委員会」を2017年12月に立ち上げ、まずは誤嚥性肺炎のパスの見直しに着手しています。それに先立っておこなった現状把握から、さまざまなことが分かってきたのです。最近経験した誤嚥性肺炎の3症例を検討すると、DPC点数よりも出来高換算点数の方がいずれも高く、赤字になっていました。加えて、診療プロセスを検証したところ、入院期間は9日~17日、採血の回数は4回~8回。胸部CTは実施したりしなかったりとばらつきが目立ちました(図2)。清先生ご提供)さらに、2016年度のDPCデータを他病院と比較すると、誤嚥性肺炎の平均在院日数が13.9日という病院もあるのに対して当院は18.3日。抗生物質の使用や検査の回数も当院は明らかに多いことがわかりました。──そうしてパスの見直しに至ったのですね。パス見直しに向けて「クリニカルパス推進委員会」を新たに立ち上げました。看護部単独による既存の委員会や各病棟・診療科と連携し、効率的なパスの作成・修正を進めています。推進委員会のメンバーには、看護師だけでなく医師や医事課スタッフも加えました。円滑なパスの作成・修正を進めるには、一つの部署に任せ切るのではなく、一連の診療プロセスに関与する各部署の意見を聴く必要があると考えたからです。誤嚥性肺炎では、白血球やCRPの数値が初期に高まります。経口摂取へ切り替えるタイミングも考慮するように検討しています。──修正のポイントはどのような点ですか。最大のポイントは容態の安定後、退院支援をパスに取り入れることです。家庭環境、患者さんの社会的背景によって、自宅へ退院するのか、転院するのかをパスで想定しておかなければ円滑な退院支援はできません。退院のめどが立ってから「退院時カンファレンス」を開いたりサマリーを書いたりしていると、場合によってはそれらのために入院を延ばすことになってしまうでしょう。逆にいうと、各部署の意見を聴いたうえでこの時期のイベントを詳しくパスに組み込んでおけば、いつ何をすればいいのかが「見える化」できるということです。──現在はどのくらいの数のパスがあるのですか。全部で2,139のパスが院内にあります。うち900程度は現在、円滑に運用できていますが、内科系を中心とした1,000余のパスには修正の余地があります。退院時の業務を細かく組み込めていないものが大半で、順次修正を進めます。看護部だけでなく医師の関与も必要ですし、例えば抗生剤の使用法なら感染管理センターに相談して現場主導で決めるべきでしょう。それが入院期間の短縮や医療の効率化につながる。我々の「のびしろ」はそこにこそあると思っています。──パスの見直しが医療の効率化につながるのですね。パスの精緻化は結果として経営改善につながります。入院期間の短縮を進め過ぎると病床の稼働率は当然下がります。入院待ちがない状況でどこまで入院を短縮させるべきか、病院経営の観点からは、こうしたことも大きな課題だと感じています。いうと、パスの修正は医療安全の確保にも不可欠です。私は、院内の医療安全センター長も兼任しており、以前各部署や病棟から上がってくるインシデントレポートを詳しく調査したことがありました。そのときに分かったのは、持続点滴やEDチューブのはずれや、バルーンの自己抜去などチューブ関連のインシデントが非常に多いということでした。そこで、関連のパスを精査し、経口摂取への切り替えのタイミングなどを詳しく書き込むという修正を行うことを考えています。これを曖昧にしたまま、経管栄養を続けているからこうしたインシデントが発生すると考えたためです。インシデントレポートにパス改訂するための大きなヒントがあると考えています。4.院内業務改善のポイント──院内の業務改善にも取り組んでいるとお聞きしています。これもパスの修正に関連しますが、まず、医師の時間外オーダーの件数をチェックしました。午後4時以降のオーダー件数を医師別に見たところ、特定の医師に集中していました。検査が必要なら、翌朝まで持ち越さずにすぐオーダーしておけば、それだけ早く業務を手放せるという心理のもとでしょう。看護師は医師からのオーダーに基づき働きますから、もしそれが翌朝で構わない検査オーダーであれば当日の夜の担当看護師さんの業務負担が軽減されることになります。──看護師も疲弊してしまいますね。退院時処方のオーダーの見直しにも着手しました。退院時処方は当初、「退院前日の午後4時まで」に行うルールでしたが、これを「退院当日の午前8時半まで」にシフトしました。翌朝までオーダーの期限を延ばすことで夜間の業務を減らす目的です。一つは検査の“緊急性”の見極めです。医師がオーダーした緊急検査の結果を実際にいつ確認しているのかを電子カルテでチェックしています。午前6時頃に採血をしたら、緊急の場合は8時頃には結果が出るはずですが、実際に医師は何時にチェックをしているのか。見ていないのであれば「緊急」で行う意味はありません。週単位で見ると検査のオーダーは月曜に集中しがちです。月曜にはただでさえ業務が集中しがちなのに、本当にこの日に行う必要があるのか。した観点からも業務改善を進めていこうと考えています。働き方改革について教えてください。政府の「働き方改革実行計画」が2017年3月に固まったのを受けてさまざまな取り組みを進めています。2018年1月には「時間有給制度」をスタートさせました。1日分の有給休暇を、1時間単位で取得できるようにする仕組みで、「子どもの急な発熱で早く帰らなければならないときにも助かる」などと好評です。4月には、ER・救命救急科に交替勤務制を試験導入する予定です。救命救急科は当直が多く、なかでも当直明けの勤務が長時間になるケースでは、業務の負担増と医療事故のリスクが懸念されてきました。4月に救急医2名の増員が決まったので、当直の一部を「夜勤業務」に切り替えることで当直の回数を減らす試みです。4~5月の月~木曜日に限って試験導入し、検証結果を踏まえて本格導入するかどうかを見極めます。このほか、年1,200万円ほどの費用をかけてオンラインで雑誌を購入したり、学会への年会費・出張費を支援したり、米国の救急医を招いて研修医向けに講義していただいたりと、スタッフのスキルアップも支援しています。──こうした施策は院内の声を反映して展開しているのでしょうか。現場の声を聴き、院内の「QOL委員会」で具体的な対応を話し合っています。会議やミーティングでは、大まかな方向性をコアメンバーであらかじめ決めておくことと、これまで夕方から開いていた会議をなるべく早朝に開いて診療が始まる午前9時までに終わらせるように見直しています。──スタッフの働き方改革にそれほど力を入れるのはなぜでしょうか。入院期間の短縮や病床稼働率の向上など、急性期病院としての機能を高めるほど現場には業務負担増が及びます。病院は医療スタッフによって成り立っているからこそ、勤務環境の改善が不可欠だと感じていることが大きな動機です。6.薬剤交付待ち時間解消のポイント新システムを導入して2016年にスタートさせた薬剤交付業務の見直しも働き方改革に関連します。患者さんの負担を和らげる観点から、当院では院内調剤を採用しています。新たな取り組みは、患者さんが窓口で薬剤を受け取るまでの待ち時間をゼロにしようというものです。患者さんを診察してから医薬品をお渡しするまでには通常、処方のオーダーを経て調剤、監査などの手順を踏みます。当院では、患者さんを診察している段階で電子カルテからオーダーされた処方を、患者さんが会計を行っているうちに薬剤部が調剤と監査を済ませられるように業務を見直しました。することで、患者さんは窓口に到着したらすぐ薬剤を受け取れるわけです。最大のポイントは、薬剤師が一方的に薬のことを説明するのではなく、短縮した待ち時間を有効活用するため、患者さんや付き添いの方がその場で薬の内容を確認できる体制を実現させたことです。院内での調剤は1日約900件。システムの導入前は、既に帰宅した患者さんからの薬剤に関する問い合わせの電話が、多いときには月に60件を超えていました。それが現在は多くて10件前後です(図3)。患者さんの待ち時間を解消できただけでなく、薬剤部の業務負担も大幅に削減でき、効率化が図られています。薬剤部ご提供)──これも現場の声を反映させた試みだったのでしょうか。きっかけは薬剤部からの要望でした。現場の声を聴き、現場の状況を把握すればさまざまな改善につなげることができます。先ほどお話ししたインシデントもそうです。インシデントはいわば“現場の叫び”です。バルーンの自己抜去が起きたなら、「次は気を付けよう」で済ませるのではなく、なぜ起きたのかを突き詰めて業務プロセスを見直し、それをクリニカルパスの中に組み込む。すれば状況は改善できるでしょう。入院期間の短縮に医療安全の確保、スタッフの働き方改革――。これらはそれぞれ独立したテーマのように見えますが、実はすべてつながっているような気がします。取材の裏話・・・インタビュアー:2018年度の診療報酬改定に向けてどのような戦略を描いていますか。小牟田先生:今回の診療報酬改定では、入院医療への評価体系が抜本的に見直され、大きく注目されました。1~7によって7段階で評価する形に再編されます。1」を再編後も算定し続ける方針です。インタビュアー:そうした戦略を検討する際にもクリニカルパスが絡んでくるのでしょうか。小牟田先生:施設基準が大きく変わるので、パスの見直しにそれを反映させることになるでしょう。特定病院群」に名称変更)に位置付けられています。パスの修正で入院期間の短縮がさらに進めば、急性期機能を一層高められるとみています。インタビュアー:地域医療構想にはどのように対応する方針でしょうか。小牟田先生:大阪市やその周辺にはたくさんの急性期病院がありますが、この地域では入院医療への需要が今後も高まり、2025年までに大阪府全域で1万床程度が不足するといわれています。した中で、中核病院としての役割を担っていきたいと考えています。個人ではなく「組織としての対応」を検討へ政府の「働き方改革実行計画」が2017年3月にまとまりました。この計画は、労働者の残業時間上限を月45時間・年360時間を原則とし、繁忙期など特別な事情がある場合でも年720時間、単月で100時間未満(休日労働を含む)、複数月で平均80時間に罰則付きで規制するという内容です。政府は、多様な働き方を選択できる社会の実現を目指すとしていて、会期中の通常国会に労働基準法などの改正案を提出したい考えです。実行計画では、医師の残業時間も規制の対象に位置付けました。医師法に基づく応召義務などの特殊性を踏まえて具体的な対応を考える必要があるため、規制の適用は、改正法の施行から「5年後をめど」に猶予されました。これを受けて厚生労働省は「医師の働き方改革に関する検討会」を2017年8月に立ち上げ、医師の残業時間に対する規制の枠組みと、医師の勤務環境改善策をめぐる話し合いをスタートさせました。この検討会が2018年2月にまとめた「中間的な論点整理」では、医師の応召義務の在り方について、個人ではなく組織としての対応をどう整理するかという観点から、諸外国の例も踏まえて話し合う方向性を打ち出しました。医師の業務負担を和らげるため、静脈採血や静脈注射、静脈ラインの確保などの業務について、看護職員への移管(タスク・シフティング)を推進する必要があるとしています。検討会では今後も議論を続け、2019年3月をめどに報告書を取りまとめます。厚生労働省が2016年12月、全国の医師約10万人を対象に実施した調査の結果によると、1週間の勤務時間が60時間以上の常勤医は全体の39%を占めました(図)。した過酷な勤務環境を改善させるには医師の働き方改革が不可欠ですが、仮に残業時間を規制されると医療機関はその分、医師を増員させなければなりません。このため、経営面への影響を懸念する声もあります。医師など医療従事者の働き方改革は2018年度の診療報酬改定に向けた議論でも重要なテーマになり、厚生労働省は、小児科や産婦人科、リハビリテーション科などの診療報酬の常勤要件を緩和することを決めました。24時間以上」勤務する非常勤職員を複数組み合わせた常勤換算の配置でも算定を認めます。プレゼンスを高める「DIST」の取り組み一覧を見る会員登録のご案内ご登録いただくと会員限定の情報やサービスをご利用いただけます。reserved.外部サイトに移動しようとしています外部リンク先はベーリンガーインゲルハイムが所有・管理するものではなく、ベーリンガーインゲルハイムはこれらのサイトの内容やサービスについて一切責任を負いません。