RA系阻害薬による心房細動治療のターゲットはどこにあるか社会の高齢化に伴い,心房細動の有病率も増加しており,心房細動は現在最も注目されている循環器疾患の一つである。近年の多くのエビデンスの発表をうけ,2010年,2011年にヨーロッパ,米国において,相次いで治療ガイドラインがアップデートされた。心房細動の薬物治療の論点としては,症状に対応するダウンストリーム治療,たとえばレートコントロールと,リズムコントロールの比較が主流であったが,レニン-アンジオテンシン(RA)系阻害薬,スタチンなどによって,心房細動基質にはたらきかける,いわゆるアップストリーム治療に関しても検討されてきた。心房細動を発生させるアップストリームにはたらきかけることで,心房細動発作を予防,軽減できるのではないかという考えだ。この根拠として頻繁に引用されたのが,大規模臨床試験であるLIFEのサブ解析である(表1)。この解析ではRA系阻害薬による新規心房細動発症の予防効果が示されていた。アップストリーム治療によりRA系阻害薬による心房細動の二次予防効果を検討した試験では,一次エンドポイントで有効性を示したものは少ない(表2)。誌に掲載されたメタアナリシスではRA系抑制の意義は一次予防,二次予防,病態によって異なることが示されている(表3)。Iが発表された(表2)。IはARBイルベサルタンの心房細動患者における心血管イベント抑制効果を,プラセボ対照で検討した試験である。一次エンドポイントで有意差はみられなかったが,心不全による入院や,入院イベントを抑制した。このことから著者らは,心房細動患者に対するRA系阻害薬を用いた治療では,心不全合併の抑制を重要視すべきではないかとしている。RA系阻害薬による心房細動治療はこれまでアップストリームを目指していたが,今後はその目的が変わるのかもしれない。ARBロサルタンとβ遮断薬アテノロールの有効性を比較。対象は心電図上,左室肥大を認める本態性高血圧患者8,831例。平均年齢は66.9歳。サブ解析では,ロサルタンはアテノロールより新規心房細動の発症を有意に抑制。ARBバルサルタンとCa拮抗薬アムロジピンの有効性を比較。対象は高リスクの本態性高血圧患者15,245例。平均年齢はバルサルタン群67.2歳,アムロジピン群67.3歳。サブ解析では,バルサルタン群で新規心房細動の発症が抑制され,特に持続性心房細動の発症数が少なかった。対象は55歳以上で,高血圧以外に心血管疾患のリスク因子を1つ以上有する39,056例。降圧は3群間で同程度であった。追跡期間4.9年での心房細動/心房粗動の新規発症率を比較したサブ解析では,群間差は認められなかった。アミオダロン単独と,アミオダロン+ARBイルベサルタン併用の持続性心房細動に対する再発抑制効果を比較検討。平均年齢はアミオダロン単独群,アミオダロン+イルベサルタン併用群とも66歳。併用群では心房細動の再発が有意に抑制された。通常治療にARBバルサルタンを追加投与した場合の心房細動の再発予防効果を検討。対象は基礎疾患を有する心房細動患者1,442例。平均年齢はバルサルタン群67.5歳,プラセボ群68.2歳。ARBオルメサルタンによる心房細動の再発抑制効果を検討。