めまい専門医として高度な専門医療を実践しています。耳鳴りの治療はどのように進めるのですか。静かな部屋でわずかな耳鳴りを感じます。難聴はありませんが、耳鳴りがあります。耳鳴が大きくてつらい日とそうでもない日があります。耳鳴りの患者さんの8割以上は自分の耳鳴りを「キーン・ジー・シーン」あるいは「蝉の鳴き声・モーターの音」などと表現します。一方で1割程度の患者さんは耳鳴りを「脈打つような耳鳴り」と表現します。脈打つような耳鳴りは拍動性耳鳴と呼ばれ、それ以外の耳鳴とは原因が異なることが少なくありません。一般に耳鳴りは本人だけが聞いているもの(自覚的耳鳴)ですが、拍動性耳鳴の中には、何らかの手段を用いれば他人も聞くことができる耳鳴りがあり他覚的耳鳴と呼ばれます。ほとんどの疾患は画像診断が有用です。難聴に伴う耳鳴りは突発性難聴による可能性があります。まれに耳鳴りが発作的に起こり繰り返すものがあります。ほとんどの耳鳴りは持続性のものです。持続性の耳鳴りでも耳鳴が大きくなったり小さくなったりすることが多いとされます。耳鳴りの患者さんの80%は難聴を伴います。難聴を伴わない耳鳴りもあり、無難聴性耳鳴と呼ばれ、耳鳴りの患者さんの17%程度に認められます。難聴があるから必ず耳鳴りを伴うわけではありません。聴力検査で難聴が認められた患者さんのうち耳鳴りを訴えるのは40%程度です。難聴は耳鳴りを起こす大きな誘因ですが、それに何か他の要因が加わって耳鳴りが起こるものと考えられます。難聴を伴う耳鳴りと無難聴性耳鳴では原因が異なります。4.難聴以外の随伴症状めまいめまい・難聴・耳鳴りを繰り返す病気の代表がメニエール病です。突発性難聴ではめまいを伴うことがあります。聴こえの神経に発症する良性腫瘍(聴神経腫瘍)では耳鳴りが初発症状のことが多く、進行例ではふらつきが起こることがあります。耳鳴りの患者さんが頭痛を訴えることがあります。頭痛は耳鳴りを増悪させる因子となります。緊張型頭痛や片頭痛などの頭痛を治療することは耳鳴の軽減につながります。キアリ奇形・聴神経腫瘍があります。首こり・肩凝りは耳鳴りを悪化させる因子です。頸椎異常の診断は耳鳴りの原因診断に不可欠です。頸椎異常では手足のしびれや知覚異常を訴えることもあります。顎関節症などの顎の関節の変化は耳鳴り影響します。歯をくいしばると耳鳴りが変化することを訴えることもあります。精神症状うつ病や不安障害で耳鳴りを訴えることがあります。睡眠障害は耳鳴りを強く変化させる要因です。身体表現性障害のひとつとして耳鳴りを訴えることがあります。心身の状態は耳鳴りに強い影響をあたえることがあります。体調や全身状態は耳鳴りの状態に強く影響を与えます。確認することが大切です。薬物の中には耳鳴の原因となるものがあります。様々な要因が耳鳴を変化させます。耳鳴増悪因子は個人差大きいと言われています。睡眠障害・首こり肩こり・ストレスは耳鳴増悪の三大要因です。グラフは米国における耳鳴増悪因子のデータです。Q2:鼓膜所見から耳鳴りの原因が分かるものはありますか?耳鳴りの患者さんのほとんどは鼓膜所見で異常は認められません。外耳疾患や中耳疾患が耳鳴の原因となることがあり、耳内所見や鼓膜所見で診断することができます。Q3:耳鳴りの検査にはどんなものがありますか?検査は一艇の手順で行い、適切な診断に基づき治療方針を決定することが重要です。患者さんの80%には難聴を伴います。難聴を確認するため標準純音聴力検査が不可欠です。聴力検査により難聴の鑑別診断を行います。耳鳴りの高さ(ピッチ)と大きさ(ラウドネス)を測定します。耳鳴検査と聴力検査に結果を合わせて考え、耳鳴りと難聴の関連性を推測します。耳鳴検査の結果は経過観察に重要であり、治療効果の判定に有用です。聴力検査の結果により難聴を診断します。難聴の診断から耳鳴りの原因診断を行います。難聴を伴う耳鳴りでは内耳障害によるもの多く認められます。内耳障害に伴う耳鳴り(内耳性耳鳴)を診断する検査を行い確定診断します。当院で行う内耳性障害診断の検査法は、自記オージオ検査・SISI検査です。その他の検査めまいを伴う耳鳴りでは平衡機能検査を行います。MRIやCTなどの画像検査が必要な耳鳴りの患者さんは多くはありませんが、いくつかの疾患では診断に画像検査が有用なことがあります。クリニックの耳鳴り総合治療には正確な診断のもとに段階を踏んだ治療を行っています。耳鳴りの原因となる疾患には特定の治療法があるものがあります。耳鳴りの治療の第1段階は原因疾患に対する治療から始まります。耳鳴りの治療には様々な薬物が用いられていますが、それらは漫然と用いるのではなく、耳鳴り発症機序に基づき一定の手順(プロトコール)を踏んで服用するようにすることが大切です。あれやこれや薬物を同時に投与するよりは段階を踏んで投与し患者さんに適した治療を行うことが原則です。耳鳴りの薬物療法の対象となる患者さんは原因疾患に対する治療のない耳鳴り原因不明の耳鳴り原因疾患に対する治療では改善しない耳鳴り内耳機能の改善をはかる薬物療法から耳鳴りの治療を開始する。耳鳴りの患者さんの8割には難聴を伴います。そのほとんどは内耳性難聴であり、耳鳴りは内耳性耳鳴症と考えられます。内耳機能改善をめざす薬物療法が耳鳴りの薬物療法の最初の段階です。服用後の経過観察で効果が認められない場合には漫然と投与することのないようにすることが大切です。耳鳴りを増悪させる要因を考え薬物療法を行う。様々な要因が耳鳴りを増悪させます。増悪させる要因は個人差があり、それをはっきりさせることが治療法の選択に有用です。一般的には次の3つが耳鳴りを増悪させる要因と考えられています。頭を取り巻く筋肉の過剰な緊張(首こり肩凝り)様々なストレス増悪因子の改善は単に薬物療法に頼るのではなく、生活習慣の改善や運動療法など総合的なアプローチが大切です。心身の安定をはかり耳鳴りを軽減させる薬物療法も選択肢である。難聴を伴う耳鳴りであっても様々なストレスが耳鳴りを悪化させます。心因性の耳鳴りもあります。心身を安定させることは耳鳴りを軽減させることになります。適切な薬物を選択し治療を行います。耳鳴りの治療で心身の状態を考える場合、次の点が要点です。経験的に耳鳴りの治療に用いられる薬がある。経験的に耳鳴りの治療に用いられる薬物があります。これらはいずれも効果にはっきりとしたエビデンスがなく、投与には慎重である必要があります。様々なものがあります。これらを患者さん一人ひとりに適した形で行うことが重要です。Q5:耳鳴りは良くある病気なのですか?米国の統計では4000~5000万人が一過性でない耳鳴りを有しているとされています。これは米国の人口の12~16%にあたります。耳鳴りは決してまれなものではありません。耳鳴りを感ずる人がすべて医療機関を受診する訳ではありません。米国の統計によると耳鳴りが原因で医療機関を受診するのは耳鳴りを自覚するすべての25%以下といわれています。耳鳴りのある多くの人は医療機関を受診して治療を受けているわけではないのです。耳鳴があることが問題ではなく、耳鳴りがどれだけ生活に影響し支障を来すかが医療機関を受診するきっかけになると考えられます。Q6:静かな部屋でわずかな耳鳴りを感じます。心配なことですか?音を遮断した防音室の中では正常な人の94%の人で耳鳴りを感じたという報告があります(防音室内耳鳴)。このことから、人はだれでも耳鳴りがあるが、ただ周囲の雑音にかき消されて聴こえないだけであると考える研究者もいます。短い時間、たとえば数秒というような耳鳴りは多くの正常な人が感じているものと考えられます。Q7:耳鳴りはどうして起こるのでしょうか?耳鳴りは様々な病気が原因で起こりますが、どのように耳鳴が起こってくるか(発生機序)ははっきりわかっていません。現在いくつかの仮説が考えられています。耳鳴りは難聴に対する中枢神経系の過敏状態である。手足を失ってもまだそれらが実在するかのように感じる幻肢という現象があり、実在しない四肢に持続的な痛みを感じることもあります。痛みや触覚は知覚神経を通り脊髄を上行し最終的に大脳皮質で知覚認知されます。体の知覚情報は体の部位によって大脳皮質の特定の部位で知覚され、その分布が解明されています。図のように、正常人と幻肢のある人の脳の研究では脊髄感覚入力によって活性化する大脳皮質領域が幻肢の患者さんでは拡大していることがわかっています。耳鳴りの多くは耳が障害を受け難聴がある場合によく見られることから、耳鳴りは幻肢のように入力が失われた中枢神経系の過敏状態を反映していると考えることができます。聴覚入力ないと、中枢神経系の細胞が一層活動を増し、脳はそうした神経活動を、耳鳴りという意味ある経験に変えてしまうと考えられます。内耳感覚細胞の電気生理学的異常が耳鳴りを引き起こす。脳過敏という中枢性に耳鳴が起こっているという仮説ばかりでなく、内耳感覚細胞の異常が耳鳴りを引き起こすという研究もあります。鎮痛解熱剤であるアスピリンは一過性の耳鳴・難聴を引き起こすことが知られています。アスピリンをモルモットに投与すると、急速に内耳特に蝸牛に取り込まれ、音を感じ取る感覚細胞に分布します。それとともに、内耳感覚細胞の電気生理学的な変化が起き、蝸牛神経(聴覚の刺激を伝える神経)の自発放電が増加します。この自発放電の増加が耳鳴り信号として知覚されると考えられています。耳鳴りは聴覚に関する神経ネットワークから起こってくる。どちらか単独で耳鳴りの様々な特徴すべてを説明することはできません。耳鳴りの原因疾患がなんであれほとんどすべての患者さんの耳鳴りの特性は同じであることを考えると耳鳴りの発生機序はどの患者さんでもほぼ同じであると思われます。内耳感覚細胞に始まりそれに連なる蝸牛神経そして大脳聴覚野に至る聴覚に関する神経ネットワークを中心に中枢神経系全体が関与した複雑な仕組みの中で耳鳴りという感覚が発生してくると私たちは考えています。Q8:難聴はありませんが、耳鳴りがあります。耳鳴りの多くは難聴を伴いますが、20%程度の患者さんでは難聴を伴わず無難聴性耳鳴とよばれます。無難聴性耳鳴の発生機序ははっきりわかっていません。難聴がありませんのでQ7で述べたような機序で起こることは考えられません。8000Hzを超えた音域の検査は器械の規格で測定できません。標準純音聴力検査が正常であっても高い音域の聞こえ変化している可能性もあります。実際、聴力検査が正常の患者さんの耳鳴りの高さが10000Hzであったり12000Hzであったりすることがあります。Q9:加齢とともに耳鳴が起こるようになるのですか。国民衛生の動向によれば、耳鳴りを訴える人は年齢とともに増加しますが、75歳以上は逆に減少します(図の黄色)。耳鳴りは加齢の影響はあまり受けません。難聴を訴える人は年齢とともに増加し特に75歳以上では急激に増加します(図の赤)。年齢の伴う難聴を加齢性難聴といい、加齢性疾患の一つですが、加齢性耳鳴はないと私たちは考えています。耳鳴りは年のせいではないと思われます。Q10:耳鳴が大きくてつらい日とそうでもない日があります。耳鳴はいろいろなことで増悪します。研究データからはグラフのようなことが耳鳴り増悪させるとされています。耳鳴りを訴える人の半数以上がストレスや疲労で耳鳴りが増悪するとしています。感冒など体調の変化も耳鳴りに影響します。大きな音や長時間にわたる音の曝露は耳鳴りを変化させます。適切な音の環境が耳鳴りを安定化させるのに役立つものと考えられます。歯をくいしばると耳鳴りが大きくなることがあります。顎の運動は耳鳴りを変化させ、歯ブラシで耳鳴りが大きくなるという方もいます。これらは頭を取り巻く筋肉の緊張の変化によって耳鳴りが変化することを意味しているものと思われます。頭部や頸部の外傷後に起こる耳鳴りはやはり筋緊張が関係していると考えられます。体位の変化や咳・くしゃみが耳鳴りを変化させれることがありますが、これも同じことが考えられます。薬物や飲酒・カフェインは耳鳴りを増悪させることがあります。薬物では解熱剤であるアスピリンやアセトアミノフェンが良く知られています。耳鳴りを増悪させる様々な要因を知り、それに対応することは逆に耳鳴りを和らげることにつながります。