これらの防衛機制の極端な表れは、人生で起こりうるさまざまな問題に対する適応力の発達を妨げ、漠然とした不安感や抑うつ、衝動統制の困難さ、あるいは一過性の精神病症状をも招く[36]。診断プライマリケアの場では、患者にBPDが疑われる場合にはメンタルヘルス専門機関への紹介を考慮すべきである[37]。パーソナリティ障害と診断されるのは、柔軟性が乏しく不適応を起こしており、持続的かつ著しい機能障害または本人の苦痛が引き起こされている場合のみ該当する。「パーソナリティ障害」自体医学的な診断名であり、医師の診察および診断が必要であることは言うまでもない[38]。閾値下の軽度パーソナリティ障害を診断するかしないかは、各医師の個人的主観にまかされていることも留意されたい[39]。アメリカ精神医学会DSM-IV-TRの診断基準では、以下9項目のうち5つ以上を満たすこととなっている。不安定および著しい衝動性の広範な様式で成人期早期に始まり、さまざまな状況で明らかになる。不適切で激しい怒り、または怒りの制御の困難(例:しばしばかんしゃくを起こす、いつも怒っている、取っ組み合いのけんかをくり返す)一過性のストレス関連性の妄想様観念、または重篤な解離性症状なお、パーソナリティ障害の診断は、特定のパーソナリティの特徴が成人期早期までに明らかになっており、薬物やストレスなど一過性の状態とも区別されており、臨床的に著しい苦痛や機能の障害を呈している必要がある[40]。臨床的に著しい苦痛や機能の障害を呈していないものは正常なパーソナリティである[41]。世界保健機関ICD-10精神と行動の障害においては、F60.3情緒不安定性パーソナリティ障害の下位分類であるF60.31の境界型において、さらに「境界型パーソナリティ(障害)」を含めると記されている[1]。ICD-10もまた、いかなるパーソナリティ障害の診断においてもパーソナリティ障害の全般的診断ガイドラインを満たすことを求めている[1]。以上が他の障害を併存している。摂食障害などが多い[2][42][43]。軸障害の積極的な治療はパーソナリティの安定につながる[38]。パーソナリティ障害であった[44]。併存疾患には男女差がある。ストレス障害(PTSD)は女性に多い。以下の表3.を参照されたい。ほとんどの患者がなんらかの併存疾患を持っているのだが、境界性パーソナリティ障害自体、他の障害と重複する症状・診断基準が多く鑑別がつきにくい。薬物の大量処方によって起こる薬剤起因の精神障害とも鑑別がつきにくく、一旦境界性パーソナリティ障害と診断されても、後にそれらの病名に診断が変更になることがある[6]。型に診断変更されたのは、47例中15例(約32%)であった。アスペルガー症候群に診断変更された例は47例中3例で、約6.4%が誤診断されていた[38]。下記の医原性パーソナリティ障害を参照。ら(2008)の調査より引用。境界性パーソナリティ障害の患者はうつ病、双極性障害(躁うつ病)などの気分障害との併存率が有意に高い[47]。境界性パーソナリティ障害は気分障害スペクトラムであるとする研究もある。重複の多さの一つの要因となっているのが、パーソナリティ障害の曖昧な診断基準である。現在臨床でよく用いられている国際的操作的診断のDSMは米国のクレペリン学派の影響を強く受けており、その作成過程において、境界性パーソナリティ障害の診断定義に感情面の要素が多く入り込んだことも関係している[48]。そのほか、気分障害の患者のパーソナリティタイプが、境界性パーソナリティ障害に類似している可能性も指摘されている[49]。日本での報告でも、境界性パーソナリティ障害の患者の約50%はうつ病(大うつ病性障害)を併存しているという[50]。パーソナリティ障害を併存していない、単独のうつ病でも情緒の不安定さはみられる。共通点も多い[51]。単独のうつ病の場合、情緒の不安定さが最小のサポートで機能できるとされ、境界性パーソナリティ障害の基準にそぐわない部分も多い。若年期で発症したうつ病は、成人ほど良好な治療結果が得られないことが多く、軽度から中度のうつ病に関しては海外では精神療法が第一選択となっている[52]。抑うつなどの症状に薬剤が著功しないからといってすぐに「パーソナリティ障害である」と結論づけることはできない(薬物療法も参照)。多く境界性は少ないのだが、入院患者に限っては53%が境界性パーソナリティ障害と診断されたデータもある[53]。パーソナリティ障害では双極性障害との併存率が高い。型障害に関しては約30%ほどと見られている[44][54]。双極性障害(躁うつ病)の軽躁ないし躁状態の時は行動化が激しく、衝動性、気分の易変性、自殺企図の繰り返し、対人障害など症状も類似する。型障害の場合はさらに鑑別がつきにくい。双極性障害の研究者アキスカルは、双極性障害の患者がしばしば境界性パーソナリティ障害と誤診されていると指摘した[55]。近年境界性パーソナリティ障害との鑑別が困難な非定型の双極性障害が増加傾向にあり、それらの鑑別方法についても議論される処となっている[56][57]。併存している場合でも、現在の状態が双極性障害に傾いているか、パーソナリティ障害に傾いているのか十分認識しておく必要がある[38]。間では、境界性パーソナリティ障害を人格の問題ととらえ精神療法のみを行うべきではなく、気分障害ととらえ、精神療法と合わせ気分安定薬を使うべきという意見が大半をしめている[58]。心的外傷後ストレス障害(PTSD)心的外傷後ストレス障害(PTSD)とは症候学的な類似が指摘されている。境界性パーソナリティ障害の患者はしばしば顕著な外傷体験を持っており、1/3の患者はPTSDの診断基準を満たすとも言われている[59]。情動的調節に関与する神経回路が関連しているという共通点もある[60]。PTSDに見られるような過剰な警戒心、刺激への過敏反応、フラッシュバックはないことが多い。PTSDの解離はトラウマに関連した直接的な刺激で起こる、一種の防御反応だが、境界性パーソナリティ障害の解離状態は一般的なストレス下で起こる。一方で過去の外傷体験が主要な病因になっている一群も存在するとし、外傷性精神障害として捉えようという動きもある。PTSDの研究で知られるアメリカの精神科医ジュディス・ハーマンはその著書の中で、境界性パーソナリティ障害は複雑性PTSDであると述べている[61]。ハーマンは養育期の虐待が重ねられた結果、対人関係の不安定さや感情統制能力の低下が起こるとみている。DSM-IV-TRのPTSDは戦争やレイプ体験などのトラウマ研究を元につくられており、家庭内の長期にわたる虐待など、日常的に広範囲で起こるPTSDは「複雑性PTSD(C-PTSD)」と呼ぶように提案されている。DSM-IVには複雑性PTSDに該当する診断項目はなく、今後独立した診断基準として新たに作成される可能性がある。(ストレスが身体症状として現れる)などがある[62]。パーソナリティ障害の患者で解離性障害(DD)の診断基準を満たす者は73%といわれており[64]、境界性パーソナリティ障害の患者で解離性障害と診断できる患者は多く、併存の可能性は高い。(投影性同一視)は類似概念であるが、境界性パーソナリティ障害に離人症性障害がみられることもある[65][18]。解離性障害と境界性パーソナリティ障害では、女性の罹患者が多い、虐待経験や心的外傷体験の既往率が高いなど共通点も多く[66]、クラリーは、解離性障害は境界性パーソナリティ障害の特殊な一形態であるとし[67]、ハーマンは外傷性精神障害として同じカテゴリーに分類するなど、ほぼ同一の障害とみなす研究者もいる。解離性障害では見捨てられ不安もほぼないとされる[71]。境界性パーソナリティ障害では、解離は自傷時やストレス下において出現する一過性の症状であるが、解離性障害では主軸にある症状であり持続的・反復的である。(DID)は以前は多重人格障害といわれていたもので、解離性障害の中で最も症状が重いものである。70%の患者に境界性パーソナリティ障害の併存が認められたとの報告もある[73]。うつ病と診断されることもあり、概ね診断がくだるまでは数年かかることが多い[66]。7年の歳月を要したとする報告もある[75]。パーソナリティ障害では不安障害や神経性大食症などの摂食障害を併存するケースが多い。摂食障害のすべてが境界性パーソナリティ障害というわけではない[76]。併存でない場合、衝動行為はあるにしても、見捨てられ不安や対人関係の不安定さがみられず、衝動行為も疾病に関係すること(摂食障害の場合は食行動など)のみである[29]。不安障害や摂食障害のエピソード期間中に境界性パーソナリティ障害に似た病像を呈しているのか、それとは別に永続的であるのかを慎重に検討すべきである。DSMでは疾患エピソードに限ってみられる行動は、パーソナリティ障害を診断する際、考慮に入れないとされている[77]。パーソナリティ障害の症状が優勢な時には、摂食障害はその部分症状として理解し、パーソナリティ障害の治療を優先する方がよい[78]。摂食障害では栄養不良による血糖値の変化による気分の変動がみられることがあり、判別が難しい場合もある[79][38][49]。らは若年性ミオクロニーてんかんの患者の36.4%が境界性パーソナリティ障害を含む、特徴的な神経症をもつと報告している[80]。境界性パーソナリティ障害がみられるとする報告がある[81]。同一の概念から誕生した経緯もあり、境界性パーソナリティ障害と他のパーソナリティ障害は重複する部分も多い。)や、スキゾイドパーソナリティ障害などとは重なりあう部分も多く[49]、今後の研究によって、診断基準自体が大幅に変化することもあるだろう。境界性パーソナリティ障害と自己愛性パーソナリティ障害の連続性については多くの指摘がなされている。精神病と神経症の境界領域にある疾患群の総称が境界例であり、神経症側に近いものが自己愛性パーソナリティ障害、他方の極に近いものが境界性パーソナリティ障害であるとマスターソン、リンズレーは指摘している[82]。アドラーは、境界例患者は治療が進むと自己愛性パーソナリティ障害様の機能や能力を獲得することがあると述べている。ストロロウはこれら2つの障害に明確な境界を設けておらず、境界例患者でも自己を保てていれば自己愛性に近くなり、安定性を保てなくなると境界性様の症状が発現することを指摘している。現代のアメリカ精神医学においては、境界性パーソナリティ障害及び自己愛性パーソナリティ障害を連続的なもの、すなわちスペクトラムとして捉える見方が大勢となっている[83][82]。以下に相違の一例を記しておく。境界性パーソナリティ障害では、対人関係において支持への要求を顕著にあらわすが、自己愛性パーソナリティ障害の場合はそれよりも巧妙な手段を用いることが多い。自身を否定された時に対する過敏性は共通している。境界性パーソナリティ障害は情緒が極端で、対人関係の安定性が低いのに対し、自己愛性パーソナリティ障害はより安定し持続した関係を持つことができ、尊大であり自己評価も高い[84]。境界性パーソナリティ障害が反社会的行動をとった場合は恥や呵責、不安を感じることが多い。反社会性パーソナリティ障害の人が後悔する場合は、自分自身にもたらされた結果においてのみであり、不安も感じない。境界性パーソナリティ障害の感情の平坦さは抑うつとともに現れる状態様であるが、スキゾイドパーソナリティ障害の感情の平坦さは性格的なもので恒常性がある[85]。演技性パーソナリティ障害の方が、全体的な機能水準が高く、対人関係や自己像の安定性が高い。自己破壊的な行為はあまりない[86]。発達障害(アスペルガー症候群・ADHD)広汎性発達障害(PDD)の成人が境界性パーソナリティ障害を併存することはまれだとみられている[87]。広汎性発達障害に臨床的に併存すると思われるパーソナリティ障害の種類については未だ研究段階であるが[88]、現在のDSMやICD-10の国際的な操作的診断基準では、広汎性発達障害とパーソナリティ障害は相互に除外規定が設けられており、重複診断は認められていない[89]。[90]などの衝動行為を繰りかえす例も一部にあり、発達障害が見逃されているケースでは、境界性パーソナリティ障害と診断されてしまうこともある[91][92]。慢性的な空虚感や自己同一性の障害、一過性の妄想様観念や解離症状を呈することもあり、鑑別は容易ではない。未熟さにより境界性パーソナリティ障害と診断されていたケースは、アスペルガー症候群などの広汎性発達障害である可能性を疑う必要がある[87]。ADHDは広義には発達障害の一部とみられており、アスペルガー症候群との併存も多い[38]。ADHDとパーソナリティ障害との関連性については十分な研究が蓄積しておらず、詳しいことはわかっていない。ADHDの場合は幼少期から特徴がみられる、見捨てられ不安が目立たないなどの違いがある[93]。境界性パーソナリティ障害の患者の16.1%に成人ADHDが見られたとの報告もあるが[94]、一方では併存していると思われた例にADHDに対する薬物治療を開始したところ、敵意や猜疑心が消失したとの報告もあり[95]、実際には誤診断されているケースもままあるとみられる。このように本来は発達障害なのだが、あたかもパーソナリティ障害のようにみえる「偽性パーソナリティ障害」が存在する一方、発達障害の二次障害としてパーソナリティ障害の診断基準を満たすような状態となっている可能性もあり、その場合通常のパーソナリティ障害とは治療方針や支援の方向性が異なる[95]。発達障害は様々な心的外傷を招く基盤ともなる。幼い頃から育てにくい傾向があり、親がどうしても叱ることが多くなると、愛されたという感覚を感じられないまま育った子供にはパーソナリティ障害の萌芽が生まれる[97]。精神科の治療では、本人の社会的能力をどのように生かしていくかということを常に考える必要があるが、成人の発達障害では準パーソナリティ障害という視点を持つことが有用である[98]。精神科医の神田橋は、治療者による精神療法を含む不適切な治療により、患者のパーソナリティが傷つき、病状が悪化することがあると述べている[99]。その上で境界性パーソナリティ障害と診断を下された場合は、「医原性のパーソナリティ障害」となってしまう[29]。11]、「境界性パーソナリティ」的な反応が引き出された場合なども同様である[100]。薬剤が起因の場合も医原性に含まれる。12]などの薬剤の大量使用により脱抑制(抑制がきかない状態)を起こしている場合、また処方薬依存に陥り、薬物を欲しがる患者を「薬物依存」とみなす場合も、医原性である[29]。精神科に限らず、診療を行う以上、医原性の問題が起こるリスクは避けられない。きたしやすい身体疾患にも注意が必要である。直接的な生理作用により、精神状態やパーソナリティに変化が起こる症候性精神病の場合、境界性パーソナリティ障害とはならない。ある時期、アイデンティティ(同一性)の危機に直面することは誰しもありうることであろう。同一性に悩み、自傷行為などの衝動的な行動を起こしたり、自己嫌悪や虚無感、激しい怒りを抱くなど、境界性パーソナリティ障害と似通った状態になることもある。思春期危機の場合は長期間このような問題のある状態が続くことはなく一過性である。この時期を適切に乗り越えられなかった場合、境界性パーソナリティ障害に移行することはあるだろう[102]。本来モラトリアムという言葉は、今日の日本で使われるよりももっと激しい悩みや葛藤を意味していた。精神分析家のアンナ・フロイトは、思春期にこの激しい混乱を経験しないと、真の意味での健全で成熟したパーソナリティを得られないとしている[31]。DSM-IVでは、1年以上診断基準を満たす状態が続けば、18歳以下の子供でもパーソナリティ障害(反社会性パーソナリティ障害を除く)の診断が適応できるとしているが、児童期や思春期はパーソナリティの形成途上期であり、パーソナリティ障害と診断することには議論があり推奨されていない。増加傾向の児童虐待との関連や、発達障害との鑑別の問題もある[103]。児童や未成年に対する向精神薬の投与は安全性が確立しておらず、一部には強い批判もあり、安易な診断は避けたい処である[104]。性格の問題(正常範囲)パーソナリティ障害と診断されるのは、柔軟性が乏しく不適応を起こしており、持続的かつ著しい機能障害または本人の苦痛が引き起こされている場合のみ該当する。「パーソナリティ障害」自体医学的な診断名であり、医師の診察および診断が必要であることは言うまでもない[38]。閾値下の軽度パーソナリティ障害を診断するかしないかは、各医師の個人的主観にまかされていることも留意されたい[105]。対人障害については、他者を巻き込みやすい過活動なタイプと、対人恐怖が強く交流をさけ、回避がちになるタイプがいる。現実検討力の低下したタイプ(精神病水準に近いタイプ)、そうでない現実検討力の高いタイプ(神経症水準に近いタイプ)があり、患者のタイプにより入院治療の向き不向き、デイケアの利用が可能であるかなど治療方針も異なる[30]。testing)とは自我の代表的機能であり、現実をありのままに把握し適切に対応する能力である。現実検討力が高いと病識(病気の自覚)も高くなる[106]。現実検討力が極端に低くなると、心の中で思ったこと(内的現実)と実際に起きたこと(外的現実)の区別がつかない。「妄想」などの症状は、その区別が不可能になる極端な例である。「誰が・いつ・どこで・何をしたか」といったような、外的出来事を正確に知覚する能力や、心の中で起きていること(内的現実)を正確に捉え、内省する能力でもある[107]。精神科医の川谷は、臨床的に以下の3型がみられるとした[108]。「トルネード」型(境界水準(中核群))幼少時から落ち着きのない気質を持つ。母子分離が難しく、児童期に対人恐怖や不安症状を持っていた場合が多い。臆病、寂しがりで見捨てられ不安が強く、常に「嫌われるのでは」という恐れを持つため、周囲を巻き込みやすく対人関係も短期的で不安定な傾向がある。分裂思考が顕著で、治療者に対しても不満を持ちやすい。併発している場合がある。「偽りの自己」型(神経症水準に近いタイプ)周囲に過剰適応し「手のかからない良い子」として育つ。自我の芽生えの時期を迎えると共に、自己同一性の悩みや混乱を抱え内省的になりがちとなる。主体性に欠けるがプライドは高く、器用貧乏だが現実への適応が悪いことで悩みやすく自己否定的。周囲の空気を読む傾向があり治療への反応も良いが、過剰適応により疲れ果てるため治療中断に至りやすい。自傷行為や過食症を伴うことが多い。「自爆」型(精神病水準に近いタイプ)対人障害はほぼ無いのだが、自分自身が消える(自爆する)のではないかというような恐怖・不安感を常に抱えている。自己主張が少なくおとなしい。感情表出が苦手で多くを語らないが、内面は頑固で負けず嫌いである。虐待や、いじめの経験などの社会適応の失敗の過去のある者が多く、内罰的な思い込みがある。自我機能が脆弱で、ストレスがかかると辛さを抑圧し封じ込め、現実を正しく認識できなくなる。無理に精神療法を施さないほうが不安定になりにくい。頻回の自傷行為や解離症状、PTSDなどがあり、初期の統合失調症と誤診されやすい群である。武田は治療適応の違いから以下の4型に分類している。一般に現実検討力が高いほうが軽症である[30]。現実検討力が低いタイプ活動性が高く周囲を巻き込み、自身も混乱しやすく自殺企図などの衝動行為での入退院が多い、最も重症なタイプ。情動が極めて不安定で自らの問題意識も低く治療も奏功しづらい。仕事や異性関係も変化しやすい。クリニックなどの外来治療のみでは対応しづらく、時に医療保護入院となる。あり集団適応が苦手で社会性も乏しい。空虚感、抑うつ感が強い。短期入院や外来治療が主な治療法になる。ひきこもりがちになりやすいので、生活の援助にデイケアや作業所、グループホームの活用も考慮できる。現実検討力の高いタイプ活動性が高く周囲を巻き込むが、現実検討力は保たれており知性も高い。自分よりも周囲が疲れ、治療に連れてくる。ある程度集中的な治療が向いている。現実検討力の高いタイプ他人は巻き込まないが、家庭内では家族に対し感情的になり当たったり、自傷行為を行う。対人過敏性が高く回避・ひきこもりがち。周囲に上手く迎合しているように見えるが内情は空虚感・抑うつ感が強い。自殺企図など危機介入時は入院適応となるが、通常は入院治療は向いておらず外来での個人対応が主になる。ある程度改善すれば短期入院、デイケアや集団精神療法も可能になる。原因は未だ不明である[19]。近年の研究結果から、次のものが原因として考えられている。都市型生活など、ライフスタイルの影響[23]脳の縦の断面図。可能性を示唆している。ある研究では一親等が境界性パーソナリティ障害である場合が、一般母集団より5倍高かった。環境の関与も否定できないが、発生的要因ともとらえることが出来る。1980年代の研究では、境界性パーソナリティ障害の親は統合失調症が少なく、気分障害の頻度が高いとしている[109]。境界性パーソナリティ障害の際立った症状は、基底に生物学的基質を有するとされる[110]。情緒の不安定性、抑うつは脳のアドレナリンやコリン作動性の異常に関連し、一過性の精神病性エピソードはドパミン、自傷や自殺企図などの衝動的攻撃的行動はセロトニンの異常であるとされる研究がある[111][112][113][114]。多くの神経心理学的研究や脳機能画像研究によって、境界性パーソナリティ障害における大脳皮質の前頭前野機能の低さが指摘されている。前頭前野の機能の低さは、不安や攻撃性などの情動コントロール、思考の柔軟性、共感性に関係しているとみられている[115]。MRIによる脳画像では、海馬や扁桃体が一般の人よりも小さかったという報告もある[116]。(fMRI)を用いた研究では、患者の扁桃体の過敏性が示され、人の顔の表情を用いた検査では、表情の出現に対し左扁桃体の過活動がみられた。正常群に比べ、感情を表していない中立の顔を「脅すような表情である」と認識していた[118]。境界性パーソナリティ障害の患者は自傷行為を習慣的、嗜癖的に行う際、不安や痛みなどの不快反応を感じにくいことが知られているが、脳機能のレベルでも痛みに対する体性感覚野の反応が低いこと、自傷行為により、不安を生み出す性質を持つ扁桃体の反応が一時的に抑制されることが示されている[119]。これらの研究から、患者は自傷行為を行うことにより本能的に、気分調節を自己治療的に試みている可能性が示唆されている。40%において脳波上、非局在性の機能不全を示す異常な広汎性徐波がみられるという研究もある[120]。環境的要因アメリカの調査では、境界性パーソナリティ障害の患者の91%が小児期の外傷体験を持っていた[121]。14]などの虐待経験が多いとする研究もある[122]。成人の場合はパートナーからの性的暴力などのドメスティックバイオレンスを受けている人に有意に多かった[123]。日本での調査でも小児期の虐待は多くみられ、ある調査では身体的虐待33%、性的虐待51%、情緒的虐待68%であった。他のエピソードとしては養育者の過干渉もあった[124]。境界性パーソナリティ障害の患者の家庭にはいくつかの特徴がみられる[68]。あり共感的でない養育態度である[129][130][131]。小児期の虐待が患者の精神病理形成に関与しているかどうかはさまざまな見解がある。患者の性的虐待の既往率が高いのは特異的であるが、併病としてPTSDを持っている患者は女子の方が多い[44]ことを考えても、性的外傷との関連性は想像に難くない。ザナリーニの調査では、性的虐待の既往がある患者は約半数ほどであり、虐待の外傷体験が主要な要因となっている一群があるとし、また虐待が生まれやすい複雑な家庭環境の影響も指摘した[132]。ガンダーソンは虐待が症状を生み出すのは、ネグレクトなど両親との持続する過度の葛藤があった場合のみとし、そのようなケースでは、環境に対する適応として症状が現れていると述べた[133]。その他の研究者も虐待などの小児期の環境要因のみが病因にはならないとみている[68]。幼児期の虐待は重要な要素ではあるが、患者の精神病理を単独で説明するには十分でない。これは虐待を受けた者の全てが境界性パーソナリティ障害を発症するわけではない点からも理解できる。過去の心的外傷との関連に関しては、慎重な解釈が要求されるだろう[134]。治療は精神療法が中心となる[135]。薬物療法は、過量服薬の危険性があるため研究報告の数が限られており、また有効性も一時的かつ部分的であるため、有効性が示されないベンゾジアゼピン系の薬剤の使用を避け単剤療法を中心とすることが推奨される[136]。患者に対しては、できるだけ受容的な態度と傾聴を心がけると良い関係が築けるとされる[137]。深刻な自殺企図や他害の危険、解離症状や妄想、他の合併症(うつなど)が重篤な場合、外来治療に反応しない例では短期入院(主に1ヶ月前後)の適用となる[138]。中断アメリカの境界性パーソナリティ障害の治療では中断率が高い。ガンダーソンの調査では、半年間での中断率は患者の50%、一年では75%だとし、他の障害と比べ初期から終結まで一貫して治療する例は少なく10%程度だった。39%ほどが多いのではないかとみられている。中断が多いのは治療開始から3ヶ月以内であった[139]。別の医師の報告では中断率14.9%であったため[140]、中断率は治療者の技量や治療環境にも左右されるものと思われる。この中断率は精神科通院患者の中でも特別高いものではない。この違いはアメリカと日本の医療システムの差異による部分もあるが、日本の患者の場合、発症の環境要因として虐待より過保護のケースがやや多く、依存的な性質をもつためとの説もある。治療の継続のしやすさの面では有利であるが、一方では日本独自の精神療法を考慮する必要性もでてくる[140]。中断率が高いのは性的外傷を持つ患者に多いとする報告もある[141]。信頼関係を構築し、脱落(ドロップアウト)を防ぐことは治療の最初の課題となる。15]させることがある。反対に、BPDの患者と向き合う援助者は、患者により逆転移感情を引き起こされることが知られている。患者に対し怒りや恐怖、無力感、または好意や親密感などを抱くことがある。患者と接した際、自分の中に生まれる感情(逆転移感情)は、患者の持つ投影性同一視などの病理と密接に関係しており、患者の幼児期の体験や心理の中核を理解することに役立つものである。自分の中にある逆転移感情を処理しきれない未熟な援助者は、患者から引きこもってしまったり、争い、不仲になったりと、患者と安定した関係を築くことが出来ない[5]。処理しきれない思いを抱え、表面上穏やかに接していても、敏感な患者には見抜かれてしまう[49]。援助者は常に自身の逆転移感情をモニタリング出来る人物でなければ、治療はおぼつかないものとなる[5]。医療・福祉従事者の中にもBPDが少なくないという点が、この問題をややこしくしており、援助者がBPDの患者に「振り回される」といった事態が往々として発生する[5]。BPDの患者に対して義侠心を起こしたり、特別扱いしたり特例を設けるべきではなく、「けじめ」や「ルール」を持って接するべきである[5]。援助者がBPDの患者を目の前にして、どうしても患者に過度に援助したいと思っているのならば、援助者側に問題があると考えるべきである[5][142]。主な治療法となるのが精神療法(心理療法)である。境界性パーソナリティ障害の個々のクライエントにどのような精神療法が合っているかは患者により違いがある[143]。(DBT)など精神療法の効果が出るに概ね一年以上の長期間がかかる[要出典]。Therapy)は新しいアプローチとして日本でも関心が高まってきている[144]。MBT)[145]は弁証法的行動療法と共に、現在最もエビデンスのある精神療法である[146]。長さ、不安、抑うつ、全体の適応性が有意に改善したという結果が出ている[148][149]。短期での改善は得にくいが、治療開始後1年以上の経過では、社会適応や仕事の実績の向上、怒りまたは不安や動揺の減少が見られた[151]。弁証法的行動療法は他の治療法に比べ継続率も高いという[152]。2回、150分のスキルトレーニングが1回、さらに電話によるコンサルテーションなどの手厚い治療体制であり、日本においては保険診療内に収まらず、広く普及することは困難との見方もある。一定の効果が示されているが、一部では古典的な精神分析は自己否定感を強めるとして、境界性パーソナリティ障害の治療に有益でないとする意見も存在する。フロイトを開祖とする精神分析では、カウンセラーとクライエントの関係を利用し、クライエント自身がまだ認識できていない無意識の中の抑圧されている葛藤を意識化する。境界性パーソナリティ障害では、乳幼児期の発達早期に外傷を経験をしていると考え、カウンセラーの解釈によりクライエントの自己洞察を促し、本来の自我状態を取り戻すことを目的とする。時代を重ね、フロイトの理論への批判や修正を伴い、精神分析も少しづつ様相を変えてきており、現在では「精神分析的精神(心理)療法」は精神分析の基本的概念を取り入れたカウンセリング全般を指すことが多い。now(今・ここ)」に焦点を当て、現在のストレスを問題にする。psychotherapy)」は最も精神分析に近い。カーンバーグは境界性パーソナリティ障害の病理は、分裂(splitting)が一番の問題であると考え、分裂や怒りの感情の分析をすることで認知(考え方のパターン)を修正していく。psychotherapy)」を提案している。患者を受容、共感し、訴えを傾聴することで、勇気づけ心理的に支えていく[34]。感情や低い達成能力などを、探求療法という形で支持的、時に分析的療法を用いて臨機応変に対応していく[33]。メンタライゼーション療法メンタライゼーション療法(英語版)(MBT)は、イギリスでフォナギーやベイトマンによって開発された力動精神療法の一型である。「メンタライゼーション」能力の向上に着目した個人療法、デイケア、サイコドラマなどの集団療法を組み合わせて行う。イギリスで一般的に行われている週1回の個人面接と集団療法の組み合わせの治療に比べ、このメンタライゼーション療法は、自傷行為や対人関係スキルがより短期間で改善したという。アーロン・ベックやアルバート・エリスにより提唱された認知療法は、元々はうつ病に適用されたものであったが、その後不安障害など他の精神疾患にも広く施されるようになり、パーソナリティ障害にも大きな成果を上げることとなった。1970年代に誕生して以来改善が積み重ねられ、現在では行動療法的な技法と組み合わせて用いられることが多く、広義には認知行動療法と同義語となっている[158][159]。認知療法では、人の感情は出来事を「どのように解釈するか」(認知)で決まるという理論を基本にしている。ベックは抑うつ的なクライエントが持つ「自分は何の価値もない」「何をやってもうまくいかない」というような悲観的な思考は、認知の歪みから生じると考え、また極端な二分法的思考は、気分の変動や急激な行動の変化につながるとした。詳細な治療目標を設定しつつ、クライエントが、二分法的思考法ではなく中間的あるいは多角的にも物事を捉える、感情や行動を自身で冷静かつ客観的に評価するなどの認知を獲得し、それに伴う適切な思考や行動が出来るようになるのが目標である。エリスの認知療法はさらに治療者が能動的・指示的であり、クライエントに自覚を促すだけでなく、宿題を出すなどして積極的に介入していくものである[160]。参照マーシャ・リネハン創始の弁証法的行動療法(DBT)も認知行動療法の一型である。米国精神医学会では境界性パーソナリティ障害に有効な精神療法として推奨している[161]。リネハンは当初、境界性パーソナリティ障害のクライエントに対し行動療法を行っていたが、集団での巻きこみ行動、あるいは中断(治療に来なくなる)が発生し、奏功しなかった。リネハンは元来感情調節不全などの生物学的な基盤に持った人物が、置かれている環境因子によって境界性パーソナリティ障害を発症すると考えており、患者の現在の行動や状況を肯定的に捉え、トレーニングをすることで改善方向に向かわせる。患者を変化させ改善するための介入と、変化しない部分を受容(あるがままの受け入れ)させる訓練をしていく。感情調節スキルの獲得、苦悩(ストレス)耐性の強化、スムーズな対人関係の構築・保持能力の向上などを目標とする。行動を起こす前に、その行動を起こした際にどのような結果になるかを十分に考え、行動の選択を決定できるようにする、不全感の解消、外傷体験の癒しの手助けなど、クライエントが自身で危機を乗り切って行くための全体のスキルの向上を目指していく[33][164][165]。最低でも週に6時間30分以上の従事、電話による24時間のサポート、1人の患者につき最低4人の治療者を必要とするため、日本では保険診療内におさまらず普及が困難との見方もある。病識の低い患者も多い境界性パーソナリティ障害では、そもそも治療上のコミュニケーションそのものが難しいため、治療者側からの能動的な教示と訓練、積極的な介入が必要不可欠であることも否めない事実である[162]。構造は次のようになっている。個人療法は週1回が基本であるが、治療初期や危機介入時には週2回ほど行われる。患者は日記をつけ、それを元に治療者と行動療法的な話合いがもたれる。グループスキルトレーニングは患者と規則の遵守の契約をすることから始める。Skills)」のトレーニングをそれぞれ6週間行う。どのタームから始めてもよいが、最低2サイクル(一年間)行う(図参照)。マインドフルネス・トレーニングでは、瞑想法を用いて心や身体の状態を「あるがまま」に認識・自覚していき、感情のバランスをとる技術を見につける。このマインドフルネストレーニングは、日本発祥の精神療法である森田療法との類似が指摘されており、日本人の気質に合う可能性が示唆されている[162]。電話相談は精神療法を行っている主セラピストが担当する。自傷などの破壊行為を行いそうになったら積極的に電話連絡をするように指示している。自傷をしてしまった後には連絡はしないというシステムをとるなど、有効な対処法に正の強化を与える方法を採用している。最低でも週に6時間30分以上の従事、電話でのサポート、1人の患者につき最低4人の治療者を必要とするため、日本では保険診療内におさまらず普及が困難との見方もある。「対人関係療法」を参照アメリカでは境界性パーソナリティ障害の治療に対人関係療法(IPT)を用いることがある。元々はうつ病の治療用にクラーマンらが開発したものだが、「対人関係」に焦点を絞った治療法は、あらゆる精神疾患に適応できる。近年では米国精神医学会のガイドラインにも掲載されており、国際的な治療法として認められている。うつ病になる前には、「仕事を断れない」「悩みを打ち明ける相手がいない」などの対人関係上の問題が、発症に関与することが指摘されている。対人関係療法では、家族や配偶者、友人など身近な人との対人関係の歪みを、自身で治す能力を身につける。修正していくのはあくまで「対人関係の築き方」であり、本人の性格変容を目的とはしない。前述のうつ病のケースを例にとると、「上手な断り方」「悩みの共有方法」を覚える。精神分析とは違い、ストレスの原因の解釈をしたりはせず、対人関係に焦点を絞り込んでいるため治療が短期間で済む利点もある。1950年代にかけて、アメリカのベル(Bell.J)が行った合同面接が起源とされている。その後全米各地でさまざまな形で発展していった。日本でも1960年代から導入されている[166]。境界性パーソナリティ障害の患者に、家族が深く関与しているケースでは、家族療法は最も有効な心理療法のひとつである[167]。家族療法では、個人の問題を家族システム全体の問題としてとらえる。患者とみなされる人)と呼ばれる。IPは家族の代表として、問題を症状という形で表出しているとし、家族という集合体のシステムに変化を起こすことで改善を促すことを目的としている。したがって家族療法では、IPの人格変容を目標とはせず、家族の機能の健全さの回復を目指し、その結果としての症状消失を目指す[166][159][160]。集団精神療法いわゆるグループセラピーである。17]、当時不治の病とされ、社会的にも偏見のあった肺結核の患者達と行い治癒が促進されたのが起源と言われている[168]。グループセラピーでは、複数のクライエントとセラピストとが共同で行う。心理療法家などの権威者よりも仲間からのアドバイスのほうが容易に受け入れやすい、恐怖を感じにくいなどの良い側面があり、また複数の人間がかかわることで転移反応を軽減させるメリットもある。集団療法は行動パターンが硬直化しているクライエント、他者に反抗的、万能感の強いクライエントには向かない[169]。ルーマニアの精神医学者ヤコブ・モレノが創始したサイコドラマも集団精神療法の一種で、即興劇を主体とした心理劇である。参加者は即興で筋書きのないドラマを、自身の悩みをモチーフにして演じる。自発性、創造性を養え、また自分自身や他者を演じることで客観的な自己洞察を得ることが出来る。ある程度の治療意欲や知的水準を必要とするのは他のグループ療法と同じである[160]。デイケアリハビリテーションの場という趣きのデイケア(社会療法)だが、境界性パーソナリティ障害の患者に有益な場合がある。海外では弁証法的行動療法やメンタライゼーション療法で数日間の集中的デイケアでの効果が報告されている[170][171][172]。プログラムとしては、通常の軽スポーツや創作活動のほかに、集団精神療法や心理教育ミーティングなどの情緒に働きかけるもの、社会技能訓練や就労支援プログラムのあるものなど、多様なプログラムが用意されていることが望ましい。入院治療が出来ない場合などでもデイケアは有効である。孤独感を緩和し、生活技能や社会技能の向上が期待でき、家庭環境に問題がある患者に対する居場所の提供の役割としても活用できる。ザイディス(口内崩壊錠)主に使われる薬剤には以下のものがある。薬物は境界性パーソナリティ障害の種々の症状と、併存する疾患の双方を考慮して決められる。推奨されない現在境界性パーソナリティ障害に対して保険適応のある薬剤はない。薬物は主に付随する症状の緩和のために使われる。プロザック・本邦未発売)やフルボキサミン(ルボックス・デプロメール)などの選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)を推奨している。著功しない場合は他の抗うつ薬への切り替えが考えられるが、三環系抗うつ薬は衝動性にはマイナスになる場合がある。炭酸リチウム(リーマス)での強化も考慮される[174]。パラノイド感、幻聴のある場合は、低容量の抗精神病薬の使用は有効である[3]。バルプロ酸(デパケン)などの抗てんかん薬類も第二選択である。