文献班より12月後半、2019年最後の文献紹介です。今年もあと数時間ですね!!年越し当直や夜勤中の先生もいらっしゃいますでしょうか!?今年はどのような年だったでしょうか??個人的には1年間、あっという間だったな...と思っています。竪から集中治療関連の文献を紹介いたします。2019;145:1-7.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31585187“小児の骨髄針は報告されているよりもはるかに成功率が低い!!"小児はIV確保が難しいため、蘇生の際に骨髄針を使用することが多いと思います。大人と比べて華奢な足にとる骨髄針は意外に難しいと感じることはありませんか??実は小児に対する骨髄針の留置は成功率が高い(80%程度)という報告があります。いずれもマネキンや七面鳥の骨を使用した研究で、実際の臨床での成功率とは解離がある可能性がありました。そこで著者らは骨髄針が留置されたまま撮影された小児のご遺体のAI画像から骨髄針の成功率を調べました。著者らの地域の法医学研究所では,剖検対象となる小児(18歳未満)のご遺体は全例CT検査が施行されており,骨髄針が留置された状態でCT検査を行ったご遺体が研究に組み入れられました。脛骨の骨欠損像や脛骨周囲の軟部組織の空気像など骨髄針が挿入された可能性が高いものの、画像が撮影された時には骨髄針が抜かれたいたご遺体は除外されました。骨髄針が正しい位置にあるかは、2人の放射線科医により判断されました。骨髄針の先端が骨内にあれば位置異常はないとし、どちらか迷う場合も、位置異常はないと判断しました。結果です、2012年8月から2017年6月の間に18歳未満のご遺体が212体、そのうち骨髄針が留置されていたのが38体ありました。1歳未満が22体、1歳以上が16体でした。1歳未満では22体、合計34本の骨髄針が留置され、位置異常は64%(14体)、47%(16本)でした!!1歳以上では16体、合計23本の骨髄針が留置され、位置異常は50%(8体)、39%(9本)でした!!上記の結果から半分近くの骨髄針が正しく挿入されていないことが判明しました!!剖検対象となったご遺体のみ対象としていることや、症例数が非常に少ないこと、施行者のトレーニングレベルが不明なこと、骨髄針が取られた具体的な条件・状況が不明なこと、など一概に小児に対する骨髄針の成功率は低いと言い切れないと思います。この研究では誰が骨髄針を留置したのかがはっきりしません。いえ、この結果は非常にインパクトがあると思いました。2019;26(11):1255-1265.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31220387“たとえ事前確率が低いと推定される状況でも、胸部レントゲンが正常だけでは急性大動脈症候群の除外に不十分である!!”大動脈解離を否定したい時に皆さんはどれくらい胸部レントゲンを信頼していますか??たとえば胸痛のみで受診した患者に対して、いきなり造影CTは撮影しませんよね??しかし胸痛患者で大動脈解離は重要な鑑別診断です。特徴身体所見の3項目からなりそのうち何項目を満たすかでスコアリングするものですADD-RS≦1の場合はいきなり造影CTを撮影するのでなく胸部レントゲンや心電図などの検査から始めることが推奨されていますこれから紹介する文献はADD-RS≦1点、つまり大動脈解離の事前確率が低いと予測される場合に胸部レントゲンが診断に寄与するかについて調べたものです。studyの二次解析です。studyはADD-RSとd-dimerを組み合わせることで大動脈解離を含む急性大動脈症候群を否定することができないかを調べた前向き研究です。(https://www.emalliance.org/education/dissertation/journal-20171120)。胸部レントゲンは臨床診断目的に読影した放射線科医とは別の放射線科医により読影されました。読影で確認されたのは以下です。1030人の患者で最終的に急性大動脈症候群と診断されたのは48人いましたが、ADD-RS≦1点+胸部レントゲンで上記のいずれの異常(縦隔拡大を含む)も確認されなかった患者(766人)では15人が急性大動脈症候群と診断されました!!なお縦隔拡大はないものの、胸部レントゲンでその他異常が確認された患者(60人)では、1人が急性大動脈症候群でした。(0.27-0.62)でした。私からは集中治療関係の文献を2つ紹介します。raisingによる変化量が輸液反応性の指標として使えそう」という前向き観察研究です。standardとなっています。PLRによるCRTの短縮ΔCRT-PLRが輸液反応性の指標となるかです。6で撮像された4回の動画を後で別の評価者が見て、計測し、その平均値を最終的な値として出します。圧迫の手技に関しては、胸部の皮膚に10mLの空気が入ったピストンを3mLに空気が入るまで押し当てて、決まった圧力がかかるようにしています。「輸液反応性がある」の定義は実際に500mLの乳酸リンゲル液を20分で投与した後にCRTが25%以上短縮する事です。<結果>ΔCRT-PLRの27%以上の減少は末梢循環の改善を感度87%、特異度100%で推測する事ができました。ROCAUCは0.94でした。<私見>CRTを指標にした蘇生が予後の改善につながるかに関しては今後の研究が待たれます。costで、非侵襲的で使用しやすく期待大だなと思います。1707-1715https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31609772「ICUの患者でルーチンに緩和ケアチームへの介入依頼を行う事が、ハイリスクな重症患者のケアに影響を与えそう」というRCTです。<背景>最近「救急緩和」という言葉が注目されるようになり、高齢化が進む日本では、ますますその需要が高まってくる事が予想されます。集中治療の分野もその例外ではありません。reviewで示されていますが、RCTはほとんどない状況です。緩和ケアチームへのコンサルテーションを行うタイミングも重要で、早期の方がその効果が大きいと言われています。・早期に(ICUに入室して48時間以内に)緩和ケアチームへコンサルテーションを行う群(早期群)・これまで通りICU主治医の判断でコンサルテーションを行う群(通常群)に割り付けています。早期のコンサルテーションの対象は、多臓器不全、ショックで6時間以上昇圧剤を要する、呼吸不全でマスク換気や気管挿管を要するなどの患者です。<結果>DNR/DNIへのcodeの変更は、早期群で50.5%、通常群で23.4%と早期群で有意に多かったです(p<0.0001)。早期群で有意に低かったです。関しては両群で有意差はありませんでした。<私見>病院全体の病床数に対するICUの病床数が少ない日本では、ICUのベッドマネージメントがより重要になってくるため、その意味でも早期の緩和ケアチームの介入は有用である可能性がありますが、今回の研究でICU在室日数に有意差はありませんでした。患者や家族の精神的な満足度に関しては今回評価できていませんので、今後の研究に期待です。最後までありがとうございます。個人的には、竪先生の紹介して下さった、ICU患者への緩和ケアチームの早期介入の研究が印象的でした。有意差がないということは、大きなインパクトがありました。