※このフォームからの送信でご予約が確定することはありません。予約確定は、ご確認メール後となりますので宜しくお願いします。0901234567Eメール確認のためにもう一度入力してください。*現在、希望時間は指定不可能です。*現在、希望時間は指定不可能です。*現在、希望時間は指定不可能です。「人工透析申込み要項」(別紙)内容をご了承頂いたものとして予約を受けます。当社は、本予約手配が「予約不履行」になっても一切責任を負いませんのでご了承下さい。※メールアドレスが間違っているとご予約の確認メールが送信できない為、ご利用いただけません。※ご予約後の変更・取消しには、規定の変更・取消し手数料を申し受けます。※お預りする個人情報データについては、ご予約およびお問い合わせでの利用における用途以外に使用することはございません。※人工透析お申込み要項をお読み下さい。