痛みの考え方について,近年,侵害受容性と神経障害性の要素をあわせた疼痛として,混合性疼痛という概念が示されるようになってきました.従来,痛みは侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛,非器質性疼痛というかたちで分類されてきました.しかし,実際に診療にあたると,現実的に,この分類が適切であるかどうかは難しい点でした.そこで,痛みの機序を考えるときや,痛みを理解するために,よりわかりやすい考え方として,混合性疼痛という概念が出てきたと考えられます.たとえば,神経障害性疼痛の患者さん,具体的には引き抜き損傷や帯状疱疹後の痛みについては,われわれは完全に構築された神経障害性疼痛をみてとることができます.一方で,腰椎疾患や整形外科で多くみられる運動器疾患の場合,同じ患者さん,同じ疾患でも,侵害受容性疼痛の様相が強い例があるかと思えば,一転して神経障害性疼痛の様相を示すケースもみられます.また,脊柱管狭窄症は従来,侵害受容性疼痛に分類されましたが,馬尾症状が強く出ているような場合,その痛みは神経障害性疼痛とも表現できます.このように,痛みの様相が一定せず,不安定なものを混合性疼痛と捉えることができるのです.こうした痛みに対する新しい概念の出現は,近年,ペインクリニックに携わっている医師以外にも,多くの医師が痛みの機序を掘り下げて考えるようになったなかで,それぞれ異なる領域の医師たちが,痛みを多角的にみることができるようになった結果といえるでしょう.慢性疼痛の治療では,混合性疼痛という考え方を念頭において,侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛の,それぞれの様相を示す不安定な疼痛があることを理解していただければと思います.つまり,ある患者さんの症状について,侵害受容性疼痛だと思っていた場合でも,その疾患のなかに神経障害性疼痛の様相が現れることがあります.あるいは逆に,神経障害性疼痛と思われた疾患に,侵害受容性疼痛の様相が現れることもあるのです.その点から考えれば,治療の選択においても,効果が現れる治療の正解は決して1つではないことも理解していただきたいポイントです.具体的な例を挙げれば,たとえば急性期の椎間板ヘルニアの患者さんでは,痛みの治療としてNSAIDsが広く投与されています.しかし症例によっては,帯状疱疹後神経痛など神経障害性疼痛の治療薬であるプレガバリンが効果的な場合もあります.かといって,神経障害性疼痛と思われるような症例に対して,必ずプレガバリンが効果を示すわけではありません.同じ患者,同じ疾患であっても,治療の最良の選択肢は,個々の患者さんにあわせて考える必要があります.記事本文はM-Review会員のみお読みいただけます。内容は雑誌掲載時のものです。