(TPP)の大筋合意を受け、テレビのバラエティー番組などでは黒船脅威論のごとく、「医療費が高騰する!」「混合診療が解禁される」といった話がまことしやかに語られているようだ。11月5日に外務省が発表した「TPP協定の全章概要」を読むかぎり、その心配はないように思う。医療分野で直接言及されているのは医薬品の特許期間だが、妥結内容は日本の国内制度と乖離するものではなく、この点での影響はない。見ても、2012年以降はアメリカの要求は医薬品や医療機器の算定ルール(新薬創出加算の恒久化)に絞られてきている。薬価の高止まりは健康保険財政にとっての不安材料ではあるが、そのことと混合診療の全面解禁の関係性は薄い。「TPPで日本の医療が崩壊する」という地獄のシナリオが現実のものとなる可能性は極めて低いといえるだろう。それよりも今問題にすべきは、本来は国民生活を守るべき日本の財務省からジワジワと医療給付を縮小する圧力が働いていることだ。導入」が、ちゃっかりと復活しているのだ.2011年に猛烈な反発で消えた受診時定額負担の蒸し返し現在、病院や診療所の窓口で負担するのは、年齢や所得に応じてかかった医療費の1~3割。定率の負担をするだけでよい。財務省が提案する受診時定額負担や免責制は、この定率負担に加えて、医療機関を受診する人から一定額を徴収しようというものだ。受診時定額負担は、医療機関を受診するごとに年齢や所得に関係なく、すべての患者から1回につき100円などの定額を徴収することが想定されている。免責制は、医療機関を受診しても500円~1000円などの一定額までは健康保険を適用せず、それを超えた分が健康保険の対象になる。このように医療の財源確保のために、患者から定額の負担を徴収しようという動きは初めてではない。「健康保険は大きなリスクを保障し、風邪など軽度な症状は自己負担すべき」といった考えから提案された。受診時定額負担は、2011年の「社会保障改革に関する集中検討会議」で、当時、見直しの議論が行われていた高額療養費の財源確保のために提案された。そもそも社会保険とは「収入に応じて保険料を負担し、必要に応じて医療を利用する」もので、“定率”負担が原則だ。受診者から、収入に関係なく“定額”を徴収する免責制や受診時定額負担は、日本の健康保険のあり方を揺るがす大問題で、実施されると病気になった患者のみに負担の皺寄せがいくことになる。そのため、過去の議論では医療関係者や専門メディアなどから猛烈な反発を受け、導入が見送られたという経緯がある。それが、再び蒸し返されたのだから穏やかではない。導入されると国民の負担はどの程度増えるのだろうか。図が示されているので、今回は免責制ではなく、受診時定額負担の導入が本丸だと予測される。ここでは受診時定額負担の導入による財政影響には触れられていないが、2011年に受診時定額負担の是非が議論されたときの厚生労働省の資料(PDF)をたどると、1回あたりの徴収額が100円の場合で、年間約2060億円の新たな収入が見込めるという(低所得層への配慮なしの場合)。逆の見方をすれば、そのお金は患者が負担するということだ。これまで社会保険料や税金の形で国民全体で負担していたお金を、病気で苦しむ人の負担に付け替えることになるのだ。した定額負担は、いったん導入されると財源不足を理由に、どんどん引き上げられる可能性もある。最初は1回100円でも、1回500円になれば約1兆円、1000円なら約2兆円もの負担が、患者に押し付けられることになる。患者負担の増大というと、健康保険が適用されない先進医療に目が行きがちだが、こちらは2014年度の実績でも約174億円(厚生労働省「平成26年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」より)。それに比べると、受診時定額負担の財政への影響のほうがはるかに大きいといえるのだ。法的に矛盾するものを選定療養費で強引に導入これまで定額負担の導入が見送られてきたのは、反対の声をあげてきた関係者の力もあるが、法的な拘束力があったのも大きい。2002年の改正健康保険法の附則では、「医療に係る給付の割合については、将来にわたり百分の七十を維持するもの」とされている。附則は法律の本則と同じ効力を持つもので、健康保険の自己負担割合は今後も3割を超えないことを約束しているのだ。患者の自己負担割合については、2006年の改正健康保険法でも付帯決議がつけられており、法的には患者に3割を超える負担を求めることは難しい。そのため、2011年の厚生労働省の審議でも受診時定額負担の導入は見送られ、これまでは患者負担の増大を阻止してきたという面もある。最終的に高額療養費の見直しは、税と社会保障の一体改革によって決まった消費税の引き上げを財源とすることで決着したが、その後、安倍政権は安全保障関連法の成立を優先させるために消費税10%への引き上げを凍結。改革のための財源の見通しが立たなくなったため、公的医療費を抑制させ患者負担を拡大させる傾向が強まっている。紹介状なしで大病院を受診した場合に5000~1万円の特別料金を徴収することが義務化された。一方で、患者の負担は3割を超えてはならないことが、附則や付帯決議で決められている。患者が自分の意志で利用するかどうかを決めるもので、国や医療機関が強制するものではない。それを義務化するというのは、明らかに制度的に矛盾している。これまでの法律の解釈では、財務省が提案する受診時定額負担も、前述した附則や付帯決議に抵触することになる。憲法違反や違法性が指摘されながらも、強引に安全保障関連法を成立させた第2次安倍政権のやり方を見ていると、受診時定額負担も選定療養費を使うという荒業によって、あっさり患者負担増額への道が開かれてしまうのではないかと不安になる。導入の必要性を次のように理由付けしている。〈我が国の医療保険制度は、定率の患者負担を求めつつ、高額療養費(患者負担の月額上限)を設けることにより、医療費が多くかかった場合にはより厚めの保険給付を行う(患者の実行負担率が逓減する)、つまり、リスクの大きさに応じて公的保険がカバーする範囲が大きくなる仕組みとなっている。この考え方に立って、限られた医療資源の中で、疾病等に伴う大きなリスクをカバーするという保険の基本機能を十分に発揮しながら、国民皆保険制度を維持していく観点から、現行の定率負担に加え、少額の定額負担を導入すべきである〉だが、健康保険の基本機能が大きなリスクをカバーするものという考えには根拠が示されておらず、この理由づけは取りやすいところからお金をとるために、健康保険の存在意義を歪曲した解釈でしかない。そもそも健康保険は、「大きな病気になったときの保障」と限定して作られたわけではなく、病気になったときには「いつでも、どこでも、だれでも」、少ない自己負担で医療を受けられることを理念としている。高額療養費によって、医療費が高額化した場合に多くの給付を受けられるのは事実だが、これは医療費が家計に過度な負担を与えないために配慮したもので、制度全体が高額な医療費に保障の比重を置いているわけではない。国民皆保険ができた理念や歴史的背景を無視して、受診時定額負担が導入された場合には、本当に具合が悪いのに経済的な理由から受診を控える患者を今まで以上に増やすことになるのは確実だ。症状が悪化してから受診すると、本人の健康を妨げることはもちろん、治療費にお金がかかって反対に医療費が増大してしまう可能性もある。それはとくに、低所得層に重い負担となってのしかかってくる。「たかが100円」と思うかもしれないが、全体ではスケール感は変わってくる。受診時定額負担はいったん導入されてしまうと、政府側の都合によっていくらでも引き上げ可能な「医療費の財源」となる危険を秘めているのだ。それはまさに、ボディーブローのようにジワジワと家計を追い詰め、国民皆保険を空洞化させることになるだろう。社会保険の原則にのっとれば、医療費の財源は所得の再分配機能をもった保険料で徴収するのが筋であるし、そもそもプログラム法で決めたスケジュール通りに消費税を引き上げていれば受診時定額負担の提案などはなかったはずだ。公的な医療費抑制や患者負担増大は、今に始まったことではなく、過去、ずっと引き継がれてきた政策ではある。第2次安倍政権になってから、その傾向は強まっている。このままこの政権に政治を任せておくと、セーフティネットであるはずの社会保障の機能はどんどん低下していきそうだ。日本が長い時間をかけて築いてきた「いつでも、どこでも、だれでも」の安心の医療を突き崩す魔の手は、TPPによる外国からの圧力ではなく、日本国内にこそ潜んでいる。受診時定額負担が医療保険制度根本を崩れさせる要因と成り得ることが上手く解説されています。伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。その中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。入会者、特に若い先生の入会が減少しています。期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。感謝を述べ終わります。ありがとうございました。メッセージを入力してください。