院外処方やめました今回が連載第2回となるため、私もオンラインに載った第1回の記事を読むことができる。こんなの聞いてないよ(契約書には書いてあったらしい)。赤穂は塩の名産地で雨が少ないことで有名。従って風も雲もありません。私が経営する病院6件のうち全床急性期は東京の救急病院と姫路の産婦人科病院だけで残る4病院はケアミックスやリハビリ病院である。血風録ってチャンバラじゃないし。まあキャッチコピーまで口出しするのは野暮なので、もういいですが...。今回のお題は「院外処方やめました」。院外処方に関する最近のトピックスから。調剤薬局はそれほどもうかるの?昨年、兵庫県の山間地にある2つの市民病院が統廃合し、山間地のそのまた郊外に1つの病院として移転開業した。そこで院外薬局向けの土地二筆(各260m2)を市が売りに出したところ、10億円と4億2000万円で大手調剤チェーンに落札されたそうだ。坪単価は10億円/260(m2)×3.3=1270万円である。隣接する病院用地は9万m2で13億9000万円だったそうで、坪単価は13.9億円/9万(m2)×3.3=5万1000円となる。病院用地が5万1000円/坪で隣地の薬局用地が1270万円/坪とはナント250倍である。病院は路線価と実売価格から価格決定しており、調剤薬局の土地は競争入札ではあるが調剤薬局って病院とは比べ物にならないくらいもうかるんですねえ。以下は妄想に近い試算だが、「血風録」の題名に免じてご容赦を。この病院の外来患者は1000人/日を想定しているそうだ。すると処方枚数は800枚くらいかと思われる。処方箋単価はせいぜい1万円くらいだろう。土地代10億円側の調剤薬局が貰える処方箋が400枚?そこまで行くかな?外来診療日数は年間250日だから、1万円×400(枚)×250(日)=10億円で大した売上とは思えない。一緒にドリンク剤やテッシュを売っても年商11億円が限度では。調剤薬局の建物はお金がかかっていないから減価償却費は年間1000万円くらいか(39年の償却で建築代金3億9000万円)。機械設備は損金算入できるリースで行くはずだ。建築物は償却できるが、資金の寝る土地代10億円を何年で回収するか。勝手な想像だが、大手調剤チェーンは上場しているところが多く、10年くらいで回収できなければ株主の納得は得られないだろう。すると1億円のキャッシュフローが欲しい。それならば経常利益1.6億円、税引き後利益9000万円を確保する必要がある。経常利益率は1.6億円/11億円=14.5%になる。土地の投資回収がいらない店舗ならこれ以下の利益率でもよいだろうが、10億円の資金をいきなり土地にブチ込むならこのくらいないと商売としては旨みがないだろう。仕入れ代も、販管費も、人件費も、消費税損税もあるのにそんなに利益が出せるのだろうか。病院に比べ原価率が高く付加価値が低い調剤薬局がこれほどもうかるのだとすれば、厚労省の処方した院外処方誘導への薬が効きすぎているのでは。調剤大手の日本調剤の2013年度の売り上げは1650億円で社長の役員報酬は6億8000万円であった。年棒が1億8400万円だから調剤薬局は悪くない商売なのだろう。院外処方は患者に評判が悪い?いまから30年余り前、薬漬け医療が医療費の高騰の原因と言われ医薬分業がスタートした。当時は薬価が高く、仕入れの割引率が良く、薬を出すほど病院がもうかっていた。半値8掛け2割引にもう1箱オマケの時代である。当時は薬クソ売と言われていた。9層に利益が乗っていることを皮肉った表現だった。その後相次ぐ薬価の引き下げと、薬剤師の求人難で医療機関は院内調剤を次々と止めて行き、今では70%が院外調剤らしい。気が付くといつのまにか病院は経営困難になり、調剤薬局だけが繁栄する時代になった。われわれ伯鳳会グループでも処方箋料が上がり、院外処方の方が一見もうかりそうになった今から16~17年ほど前に先代が院外処方に切り替えようとしたが、私が必死で止めた。我々病院はサービス業だから。目先のおカネに目がくらんで、サービス低下を来たしては将来があるはずがない。患者さんにとってはワンストップサービスでコストの安い院内処方が良いに決まっている。二度手間で、時間がかかって、オマケに高い調剤薬局を患者さんが好むと考えるほうがどうかしている。院外処方は病院での薬剤管理が不要になるという意見もあるが、病院薬剤師のコア業務を外注するなど言語道断。複数の医療機関を受診する患者の服薬管理の容易さも、患者さんがかかりつけ薬局にしか行かないという前提条件があるうえ、実は過渡的なものに過ぎない。厚労省の進めるカルテ一元化が完了すれば、お金がかかると評判の悪い「お薬手帳」によるアナクロな薬剤管理は昔話になるだろう。われわれは事業を拡大し、薬品の取扱量を増やしバイイングパワーを上げ、問屋との価格交渉ができるように長年努力している。われわれのグループは最近M&Aで傘下とした東京を除き、全て院内処方である。赤穂は最初から院外には出さなかったが、M&A前は院外処方だった明石も姫路も大阪も全て院内に切り替えた。して伯鳳会グループの薬品購入額は年間30億円近くになり、価格交渉の上でのスケールメリットも出てきたようだ。大阪は2012年12月に院内処方に切り替えてから外来数が増えてきた。院内処方切り替え1年後に患者さんへのアンケートを取ったが「院内調剤が病院を選ぶ選択肢になるか」に対し「はい」が44%、「いいえ」が27%。「今後も院内調剤を望むか」については「はい」が93%、「いいえ」が5%と院内調剤継続を望む声が圧倒的であった。患者さんの44%が病院を選択する上で院内処方であることを考慮すると答えているが、処方の様式だけでこれほどの集患インセンティブになるとは、予想以上の効果であった。医療周辺業務しかもうからないようにできている薬剤に限らず、われわれはグループ内の業務はできるだけ内製化するようにしている。医事課も、受付業務も、給食も、駐車場管理も、送迎も、売店も、院内喫茶店も全て自前である。園芸緑化部門や警備も一部は内製化している。清掃は外注しているが、現在はグループ内の障がい者就労支援施設の取り扱いを徐々に増やしている。外注業者がもうけられるということは、自分でやってももうけられるはずだからだ。コア事業じゃないだの、「選択と集中」だのと言ってすぐ外注に頼る病院経営者はサボッているのだ。職員配置ができないだの労務管理が大変だのは言い訳ですな。できない理由を探す経営者など経営者の風上にも置けぬ。楽してもうかる仕事があるわけがない。スキなことだけ、カッコイイことだけやってメシが食えるならだれも苦労しない。足元に落ちている1円玉をかき集めて食って行くのが病院経営である。改定のたびに事業所の利益率が調査されて、生かさぬよう殺さぬよう価格調整がなされるのがわれわれの業界である。コア事業ではもうけられないように、現状維持がやっとに制度設計されているのである。紹介業、銀行、ゼネコン、etc。このもうけられる仕事の中から、できるだけ自分でできることを増やしていくしかないのだ。地べたをはいずり回って、泥水をすすりながらもうけを増やし、もうけることで金融機関の信頼を得て、そのカネで事業を拡大していく。われわれの経営理念である「平等医療」を実践・拡大し、社会を幸福にし、自分たちも幸福をつかむ。これが伯鳳会グループの経営であり、私の経営だ。スマートじゃない、カッコ悪いことをいとわないのがわれわれの最大の強みである。色々な実情を知る面白い内容です。伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。その中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。入会者、特に若い先生の入会が減少しています。期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。感謝を述べ終わります。ありがとうございました。メッセージを入力してください。