肺炎治療において薬物治療の標準化が進み、肺炎そのものの治療成績は向上している。誤嚥性肺炎の高齢者など、肺炎が治っても退院できない患者が増えている。高齢肺炎患者の予後を改善するにはどうしたらよいのだろうか。「なかなか退院できない肺炎患者の対応に全国の医療機関が苦慮している状況を明らかにできたこと。関雅文氏は、自身がとりまとめに関わったNHCAP診療ガイドラインをこう評する。pneumonia:NHCAP、エヌエイチキャップと読む)を対象としたガイドライン。入院している患者などの肺炎を指す。「多くの臨床医が漠然と感じていた、市中肺炎とも院内肺炎とも異なる患者像にNHCAPは合致し、ガイドラインは歓迎された」と関氏は振り返る。「NHCAP診療ガイドラインでは、抗菌薬の選択をはじめとして治療については非常に良いものを提案できた」と関氏は語る。その後、検証が進み、「ガイドラインで推奨された強力な抗菌薬レジメンを選択した場合、炎症反応は改善する、つまり肺炎そのものは治療できる。30日後の生存率を評価すると、少し弱めの抗菌薬レジメンを選択した場合に差がないといった報告が学会などで発表されるようになった」(関氏)。その原因の1つが低栄養とみられている。「これがガイドラインを発行したことの“成果”であり、浮かび上がってきた次の課題だ」と関氏は語る。診療においては、治療開始から10日間ほど肺炎を治すことに専念するため、禁食にして、できるだけ肺の炎症を抑える処置を行うのが一般的だった。抗菌薬を投与している一方で、誤嚥を繰り返して炎症の改善が遅れがちになるのは避けたいし、経口摂取で窒息が起こるリスクを懸念するからだ。そのために、「とりあえず禁食」を選択するわけだ。NSTチェアマン、内科医長を務める前田圭介氏も「とりあえず禁食」に疑問を感じていた一人だ。S0261-5614(15)00245-9.)。した研究を手がけたのは、消化器外科や一般内科として診療をしている中で、「(患者が)食べると元気になるのに...」「食べていない患者はどんどん嚥下機能が低下している」という指摘を看護師などから聞いていたからだ。外科医として胃瘻造設の経験は豊富にあったのに、嚥下機能や栄養についてほとんど知らなかったことに、自身の親族が摂食嚥下障害を起こして気がついたという経緯もある。研究の対象としたのは、2011年2月から2014年5月までに同施設に入院した65歳以上の誤嚥性肺炎患者331例。高度の嚥下障害で経口摂取が制限されていたり、入院直前に嘔吐していたり、3L/分以上の酸素療法を受けていたりする患者は除外した。後ろ向き研究であるため、患者背景の影響をできるだけ排除して2群間を比較できるIPTW法という解析法を用いている。解析対象となった患者は平均85.7歳。「とりあえず禁食」した群は、入院時から経口摂取をした(もしくは経口摂取を念頭に置いて入院初日から嚥下機能評価などを行った)患者群と比べて、入院から1週間の栄養摂取量が有意に少なく、治療期間が有意に長かった(治療期間中央値が経口摂取群8日間に対し13日)。嚥下機能も治療期間中に有意に低下していることが示された。前田氏は、「近年、サルコペニアと誤嚥性肺炎の関係が注目されている」と紹介する。寝たきりや要介護など筋力の低下(サルコペニア)が認められる高齢者が、肺炎罹患前は経口摂取ができていたのに、肺炎になって禁食したのをきっかけに栄養不足になり、その影響でサルコペニアが進んで嚥下機能も一気に低下し、二度と経口摂取に戻れなくなる──という悪循環に陥っているのではないか、というわけだ。「大切なことは、嚥下“障害”を引き起こすのは加齢ではないということ。嚥下機能が低下している患者が経口摂取する機会を奪われてはじめて嚥下障害になるということだ」(前田氏)。元気な患者であれば入院時に食事をやめても問題なく食べられるようになるが、寝たきりや要介護者の禁食はその後、食べられなくなる可能性が高い。「経口摂取に勝る栄養療法はない。我々の検討でも、経口摂取した方が摂取できる栄養量が多かった」と指摘する。1回の誤嚥だけで禁食にしない食べることができれば、嚥下機能を維持し、栄養も十分に摂取できるため、自ずと肺炎の予後も改善する。それは理解できても、やはり誤嚥による肺炎の繰り返しや窒息リスクに対する懸念は残る。して嚥下リハビリテーションに精力的に取り組む浜松市リハビリテーション病院「えんげと声のセンター」副センター長の金沢英哲氏は、「経口摂取ができていない患者で、栄養状態も悪化しており、それが1カ月間以上継続していて、その結果として肺炎を発症したような場合、経口摂取は慎重に判断するべき」と指摘する。した場合、焦らずにまずは肺炎の治療と状態の安定に尽力し、その後、リハビリテーションや経管栄養などで全身状態を回復させてから食事を開始するという姿勢で取り組むと良いという。金沢氏も「高齢肺炎患者でも、肺炎発症直後から経口摂取はできるだけ止めずに食べた方がいい」というのが基本スタンス。中でも、一度に大量の誤嚥が起きて肺炎を発症した場合、いわば、「“あのときの1回の誤嚥”で肺炎になった患者では禁食は不要」と強調する。唾液や逆流した胃液の誤嚥で肺炎になったケースでも、食事を止めても状況に変わりはないし、食事を止めてしまうとかえって口腔内細菌が増えてしまうので、禁食はデメリットでしかない。慢性的に誤嚥が起こっていて、炎症と軽快を繰り返しているような場合、炎症の積み重ねによって末梢気道にダメージが蓄積し、感染に対する抵抗力が低下していることがある。このようなケースでも、肺炎による体力の低下が著しいものの、食べることで体力を立て直していく方が良い場合が少なくない。「嚥下機能検査をして、ただ誤嚥が認められるからというだけで禁食にすることは避けるべきだ」と金沢氏は話している。寺本信嗣氏も、「誤嚥は健康人でも起こり得る、いわば普通のこと。気管にものが入り込むということはそんなに珍しいことではない」と語る。肺炎は誤嚥で起こるのではなく、細菌が繁殖して起こる。胃食道逆流により胃液を誤嚥しても一過性の上皮障害は起こるが、ほとんどの場合、肺炎は起こらない。細菌が入り込み、繁殖してしまう環境が存在することが肺炎発症につながる。85歳の肺炎予後が改善しないのは、その肺炎が老化の過程で起こっているから。老化の最たるものの1つが嚥下機能の低下で、嚥下機能は栄養不足でさらに低下する。した結果として肺炎を発症していると寺本氏はいう。寺本氏によれば、発声ができて、嚥下反射が確認できて、座位がとれる患者であれば、ある程度、経口摂取は可能ではないかと指摘する。患者を一日中、寝かせっぱなしにするのではなく、起きるべき時間には起こしていく取り組みが重要だという。経口摂取を開始し、多少誤嚥していても、2日後に胸部X線をチェックして、誤嚥が肺炎に結びついていないことが確認できれば、経口摂取をステップアップしていくという考え方を寺本氏は勧める。食事をすると熱を発生するため、食事当日だけ発熱する“なんちゃって誤嚥性肺炎”では、すぐに熱は下がるので抗菌薬投与は不要だ。した患者の状態や変化を評価し、経口摂取にGOサインを出せるのは肺炎に詳しい医師しかできない。戸原玄氏も「1回の誤嚥を過度に気にするべきではない」と訴える。マップ」の作成などに取り組んでいる。戸原氏は、「これまで訪問歯科は歯を治して終わりだった。主治医が求めているのは、患者が問題なく経口摂取ができることだ。そこで、人数が多い歯科医が摂食嚥下に関わり、主治医と情報共有していけば患者の予後改善に貢献できると考えた」と嚥下研究との出会いを振り返る。その戸原氏も1回の誤嚥で判断するのは過ちだと主張する。「往診したときの一時点だけを見て、『誤嚥がありますから禁食』とコメントしていてはいけない。大切なのは、誤嚥が認められても、それが数カ月前は問題なかったのに徐々に悪化している誤嚥なのか、最近ずっと誤嚥はしているが悪くなっていないか、といった傾向をとらえるスタンス」と戸原氏は指摘する。誤嚥はしているが食事はとれているし、体重減少もないならば、「誤嚥です。禁食では?」と主治医に伝える必要はないというわけだ。逆に、体重減少が進んでいて、食事量も減ってきているならば、「誤嚥が肺炎につながる可能性がある」と主治医に伝えるという、変化を評価する視点が重要だ。訪問歯科医がこうした視点で患者の嚥下機能の評価に参加すれば、患者の様子を観察し、アドバイスできる医療職が増える。「学生に教えるとすんなりと受け入れてくれる。前向きに取り組む歯科医がもっと増えてほしい」と戸原氏は語っている。伴いこのコラムも今回で最後となります。平成10年9月から19年間、筆が進まない時もありましたが、締め切りを遅らせることもなく、また大きなトラブルもなく終えることにある意味安堵しております。その中で一度だけで校正まで終えながら書き直したことがありました。それはあの「日歯連事件」と称された事件が勃発した時でした。あの時は一人の開業医でしかない私が、社会事件になるほどの大事件に対して実名で書くことに躊躇しましたが、事件に対していろいろな観点から憤りを感じ、もし問題となれば歯科医師を辞める覚悟をもって書きました。この事件によって日本の歯科界に大きな変化があったことは多くの先生方が感じられたことです。今思えばその内容は別として、あの時書き綴っておいたことが、その後連載を続けられた源になっていたかもしれません。然るに風化しつつあるあの事件の本質は何だったのか。その手法に対しては司法判断が下った結果が示されていますが、事件の根本には、現在も続く歯科医療に対する公的評価の低さを何とか打開しようと考え方がありました。この点を誰もが分かっているのに言葉に出ていません。結果的には中医協委員が1名減員、事件後の懲罰的な18年度改定となり、歯科界の思いとは反対の流れを作ってしまいました。改定では、それまでの改定時で、技術料を引き下げながら作った僅かな財源を「かかりつけ歯科医」初再診料に振り分けながらも、「かかりつけ歯科医」を一気に消し去られたことによって、保険点数全体が縮小したと共に、時代の流れである「かかりつけ歯科医」という名称、概念をも否定されることになってしまいました。事件によって植え付けられた歯科界の負のイメージは現在も引きずっています。日本の歯科界は今、大きな分岐点に差し掛かかり、新しい息吹が入る機運も高まっています。この負のイメージを引きずったままでは大きな壁が存在します。あの事件は終わったのでなく、まだ背負っており、それを回顧することで歯科界の課題を改めて見出すことが必要です。入会者、特に若い先生の入会が減少しています。期待が薄らいでいるからです。個人で個々の臨床現場での対応出来ても、政策を変えるには一つの塊にでなければパワーが発揮できないだけに、この問題は歯科界発展の最大の課題です。その為には、過去の問題となった出来事を背景も含めて改めて見直し、そして新しい目標を示す。それも抽象的でなく、具体的な分かりやすい政策を提示することで歯科界の展望が分かることで推進力の働きとなります。最後に、本コラムを続けなければ会うことの出来なかった全国の先生方と交流できたことは、私の歯科医師人生としての財産となりました。感謝を述べ終わります。ありがとうございました。メッセージを入力してください。