本日は,「わが国における閉塞性動脈硬化症(ASO)の変遷」をテーマに,おのおのご専門の立場よりご意見をお伺いしたいと思います。ここ10年間において,閉塞性動脈硬化症(ASO)患者は非常に増加しています。その背景として,やはり糖尿病患者の急増が最も影響しているのでしょうか。ASO患者は糖尿病患者の増加と比例しており,生活習慣そのもの,つまり食事の欧米化に伴う脂肪摂取の増加や自動車数の増加による運動不足が関係しているといわれています。diseaseを呈するという考え方が定着してきているようですね。Registryにおいて,末梢動脈疾患(PAD)にIHDが合併している割合は欧米人の52%に比べて日本人では30%とやや少ないですが,CVDは同程度の合併率となっています。diseaseであることを如実に示しています(図1)。Registryの結果より,日本人も急速に欧米型に近づいているということがいえます。動脈硬化の病態については,危険因子が欧米型になっているということに尽きると思いますが,特に糖尿病が大きく関与していると考えてよいでしょうか。糖尿病は血小板の活性化や血管内皮障害を引き起こすため,心血管イベントの危険因子として非常に重要です。血小板の活性化は血栓症のスタートを意味します。血小板は活性化されると,マイクロパーティクルと呼ばれる膜小胞体を遊離します。マイクロパーティクルは,血小板血栓から凝固血栓への橋渡しをするだけでなく,白血球や血管内皮細胞の接着分子の発現を亢進させて血管内皮障害を引き起こし,動脈硬化の発症と進展に関与することが知られています。糖尿病では血小板活性化と血管内皮障害が亢進しており,心血管イベントのリスクがより高いということですね。糖尿病患者では,イベント発症をふまえた治療を早期に開始することが重要と考えています。わが国では糖尿病患者が急増していますが,インスリン抵抗性型が増え,インスリン分泌不全型は少なくなっているのでしょうか。基本的に,日本人における糖尿病患者はインスリン分泌不全型が多いといわれています。現在も,2型糖尿病患者の平均BMIは米国人の32kg/m2に対して日本人は約23~24kg/m2であり,欧米に比べ肥満が少ないですから,インスリン抵抗性の少ない糖尿病患者が多いことには間違いありません。それでも「沖縄クライシス」といわれているように,沖縄県は非常に長寿の県だったのですが男性は最近では26位くらいまで一気に落ち,メタボリックシンドロームが非常に増えてきました。これは,米軍によってわが国で最初にハンバーガーがもたらされるなど食事の欧米化が起こった結果であり,沖縄県での病態の変化に遅れてわが国全体でも同じようなことが起こってきているといわれています。今後は糖尿病も欧米型になっていくのではないかと思われます。糖尿病と並んでASOの重要なリスクとして慢性腎臓病(CKD)があります。わが国では,糖尿病予防の啓発や治療薬が進展しているにもかかわらず,透析患者は増加の一途を辿っています。糖尿病罹病期間が長い患者は,そのまま透析に至るということなのでしょうか。透析導入者数が減少しないのは,早期腎症が捉えられていないことが最も大きな問題ではないかと思います。長寿になったことで高齢者の透析導入が増えてきたということもあるかもしれません。ASO患者の予後は非常に不良ですが,これは冠動脈疾患(CAD)やCVDの合併頻度が高いためと考えてよいのでしょうか。当院でバイパス術を施行したASO症例の遠隔期死因の多くは心血管病変です。ASOの治療目的は生命予後改善とQOL向上ですが,生命予後改善には心血管病変あるいは脳血管病変のコントロールが影響すると思います。下肢虚血症状の有無にかかわらず足関節上腕血圧比(ABI)が低下するだけで心血管病変のリスクは増えますから(図2),無症候性であってもABIが下がっていれば,生命予後は不良だという危機感をもつべきです。記事本文はM-Review会員のみお読みいただけます。内容は雑誌掲載時のものです。