下記画像を掲載利用(放送引用)させていただきたく、申請いたします。掲載許諾を申請したい画像を教えてください。(メールに添付、またはFAXしていただいても結構です)____________________________________使用する形式を教えてください。掲載を予定されている貴機関の掲載先を教えてください。:_____年___月___日(または放送日)申請する方について教えてください。:______________ここまでをご記入ください。弊社で確認し、掲載を許可する場合は、以下の許可書に記入の上お戻しします。上記の掲載を許可します。潮騒グループ担当者名:_____________印<掲載にあたっての注意点>1.内容を加工する場合や、文脈などに変更が生じる場合は、あらかじめ原稿をFAXにてお送りください。弊社で確認の上、ご連絡申し上げます。2.掲載する刊行物が印刷物の場合、下記宛先まで献本を一部お願いします。