重症度で違うの!?くも膜下出血の治療法の選択についてある日突然、脳動脈瘤が破裂することで起こる「くも膜下出血」ですが、出血の程度によって患者さんの重症度がかなり異なります。出血が非常に軽ければ、「頭痛がする」ということで、脳神経外科の一般外来を普通に受診される患者さんもいます。一方で、最初の出血の程度があまりにもひどければ、くも膜下出血を起こした瞬間に亡くなられる患者さんもいます。このくも膜下出血の重症度は5段階に分けられていて、それぞれ治療に対する”意気込み”みたいなものが異なっています。今回は、くも膜下出血の「重症度」と「治療法の選択」についてのお話になります。「最も重症の」くも膜下出血まとめ関連くも膜下出血の重症度は5段階ある!くも膜下出血の重症度分類は、次の3つのものがあります。)分類この分類の中でも、一番よく使われているのが「WFNS分類」で、くも膜下出血の重症度を「意識レベル」と「神経症状の有無」によって5段階評価します。Scale(GCS)」で行います。3つで評価し、意識レベルを3点から15点のスコアで表します。・なし・・・1点これら3つの評価項目の合計点で、意識レベルを表します。意識の悪い状態は、GCS:E1+V1+M1=3点で、痛み刺激を与えても全く反応がない状態になります。逆に意識がはっきりしている状態は、GCS:E4+V5+M6=15点となります。このGCSを踏まえてのWFNS分類ですが、GCSの点数に「手足の麻痺」や「失語」といった神経症状の有無を加えて、くも膜下出血の重症度を以下のように5段階評価します。グレードIV・Vの「神経症状の有無」は、意識が悪すぎで判別できないことがあるため「不問」になります。話は少しややこしくなりましたが、くも膜下出血の重症度を表すWFNS分類は、グレードVが最も重症で、グレードIが最も軽症ということになります。要するに、グレードの数字が大きいほど重症ということになるのです。(僕が一番伝えたかったことは、最後の一行です)くも膜下出血の重症度による治療法の選択は?くも膜下出血の治療法の選択ですが、これまで解説してきたWFNS分類のグレードによって決まります。このWFNS分類のグレードを次のように大きく3つに分けます。・「重症でない」くも膜下出血・・・グレード:I〜III・「比較的重症な」くも膜下出血・・・グレード:IV・「最も重症の」くも膜下出血・・・グレード:Vこれらの3つのグループにおける治療法の選択について、それぞれ紹介していきましょう。「重症でない」くも膜下出血まずは「重症でない」くも膜下出血です。WFNS分類によるグレードではI〜IIIに相当しますが、「脳卒中治療ガイドライン2015」では次のように記載されています。難度などの制約がない限り、早期(発症72時間以内)に再出血予防処置を行うよう勧められる(グレードB)。念のために断っておきますが「重症でない」とは言っても、くも膜下出血である限りは自動的に「超重症の脳卒中」と認識します。くも膜下出血の中では「重症でない」という認識になります。グレードI〜IIIの患者さんは、普通に目を開けていて、まわりの人と会話をしたりすることができるレベルになります。脳動脈瘤が破れた時の出血の程度が運よく軽かったため、脳のダメージは最小限ですんでいるのです。この「重症でない」くも膜下出血の患者さんは、必ずよくして退院させてあげなければなりません。開始し、できるだけ早く治療を開始することになります。可能な限り早期に、手術などの積極的な治療を行う必要があるのです。次は「比較的重症な」くも膜下出血です。WFNS分類によるグレードではIVに相当しますが、「脳卒中治療ガイドライン2015」では次のように記載されています。比較的重症例(重症度分類のグレードIV)では、患者の年齢、脳動脈瘤の部位などを考え、再出血予防処置の適否を考慮しても良い(グレードC1)この文章の中で「再出血予防処置の”適否”を考慮しても良い」というところがポイントになります。グレードIVの患者さんは、意識レベルにGCS:12〜7点と結構な幅があります。意識の良いGCS:12点となると、呼びかければ目を開けて、普通に会話をすることもできます。一方で最も意識の悪いGCS:7点になると、ほぼ「昏睡状態」の患者さんもいることになります。同じグレードIVでも大違いですよね。意識レベルがGCS:12点で、年齢が若いくも膜下出血の患者さんであれば、迷いなく手術などの治療を行うことになります。その一方で、例えば年齢が90歳で、何年も寝たきりの状態で過ごして来た高齢者がくも膜下出血を起こし、意識レベルがほぼ「昏睡状態」となると、全身麻酔の長時間手術に耐えることも難しくなり、手術をすることで全身状態を悪化させてしまう場合もあります。後者の場合であれば、ご家族と相談した上で、手術などの積極的な治療を見合わせることもあります。実際の医療現場では、「比較的重症な」くも膜下出血の患者さんのほとんどが手術を受けることになりますが、手術をすると絶対に状態が悪くなってしまう患者さんだけは、手術以外の「最良の内科的治療」を選択することになります。最後は「最も重症の」くも膜下出血です。WFNS分類によるグレードではVに相当しますが、「脳卒中治療ガイドライン2015」では次のように記載されています。最重症例(重症度分類のグレードV)では、原則として急性期の再出血予防処置の適応は乏しいが、状態の改善がみられれば再出血予防処置を考慮しても良い(グレードC1)。グレードVの患者さんは意識レベルが「昏睡状態」で、救急車で搬送されて来た時にはすでに「脳死状態」になっていることが多いです。生命を維持するために必要な「脳幹(のうかん)」の機能が、くも膜下出血のショックで破壊されているような患者さんになります。治療がうまくいっても「元に戻らないような障害」と判断される場合は、残念ながら手術などの治療を見合わせることになります。救急搬送された時にはグレードVで状態が悪くても、徐々に状態が改善するようなくも膜下出血患者さんもいます。したがって、いくら最初の状態が悪い患者さんでも、最善の初期治療を全力で行い、少しでも状態の改善の兆しがあれば手術などの治療を行います。その場合は「ダメ元」手術ではなく、「希望をもった」手術になります。スポンサーリンクまとめくも膜下出血の重症度による治療法の選択について解説してきました。手術できないとなります。これはガイドライン上での話であって、実際の臨床の現場では若干異なります。手術をする(よくなる可能性にかける!)となります。手術できないというふうになる場合もあります。グレードIV・Vで重症度の高いくも膜下出血の患者さんの回復に関しては、実際には厳しい場合が多いです。中にはグレードVで瀕死の状態であった患者さんが、ほぼ完全に意識が回復して普通に生活できるようになる場合もあります。くも膜下出血を起こした時の一時的なショックでグレードVになっている患者さんもいるので、そのあたりの判断は難しくなります。グレードVだからって最初から諦めてしまうのも僕は反対です。手術をやらなければ、数日のうちに亡くなる方も多いですが、わずかでもよくなる可能性があるならば、希望をもって手術などの積極的な治療に臨むことも大切なのではないでしょうか?グレードVの「重症くも膜下出血」の患者さんが救急車で運ばれてきた時こそ、次の言葉を思い出さなければならないのです。大学病院から脱走し、日本一のゴッドハンドに手術を学ぶ。アラフォーでセミリタイアし、農村地域で診療開始。ベスト5!【脳の検査】CTとMRIの違いが知りたい!おでこがズキズキする!前頭部頭痛の原因と対処法は?心原性脳塞栓症の新しい薬!DOACとは?頭が痛い!頭痛の時って何科に行けばいいの?後頭部の頭痛が続く!原因と対処法について解説します✅最新記事わが子のスマホゲームを完全にやめさせることができた【実際の方法】について語ります2019年9月24日ブログ休憩します。technology.。