赤痢または脱水症状で治療が必要である腸の手術(人工肛門造設なども含む)をしたことがある。血液の病気(貧血、出血しやすい、血液が固まりやすいなど)や、血管の病気(血管が詰まる、または血流が悪くなる病気)がある。それらについて手術を受けたことがある。含む)、行動の障害(情緒的に不安定、注意がそれやすい、集団行動ができないなど)といわれたことがある。アレルギー性鼻炎(花粉症を含む)の症状激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。副鼻腔炎を思わせる何らかの症状(透明でない鼻水がでる、鼻づまり、鼻声、頭重感)がある。副鼻腔の手術を受けたことがある。子供の頃、反復して中耳炎にかかったことがある。耳の病気、難聴、耳鳴り、平衡感覚の異常(めまいなど)を経験したことがある。耳の手術をしたことがある。その他、何か耳に関する異常(たとえば気圧の変化による耳の痛みなど)を経験したことがある。腰部の何らかの手術を受けたことがある。潜水障害(耳、副鼻腔、肺の気圧変化による外傷、および減圧症や動脈ガス塞栓症など)、または潜水事故を起こしたことがある。現在飲んでいる薬がある短時間でまたは極端に乗り物酔い(船酔い、波酔い、車酔いなど)をしやすい。酔い止めを服用する必要がある。最近5年間に、薬を長期間服用したことがある。薬物依存、アルコール依存、麻薬の使用などがある。妊娠している可能性はある。月経前または月経中、特に体調が悪くなり、鎮痛剤等を服用している私は上記項目に該当する項目は一つもありません。今後、上記項目に該当する事項が発生した場合、医師の診断書を持参してサービスを受けることを約束します。私は上記に該当する項目があるが、医師の診断許可書を持参しサービスを受けます。診断書を持参しない場合は当日のダイビングが出来ないことも了解いたします。一時的疾患(下記に該当する)によるダイビングへの参加を拒否される可能性があります。不安のある方は医師へ御相談してご参加ください。下記の項目をすべて確認し、必ずチェックを入れてください。中程度の運動(たとえば12分以内に1.6Kmを走る)ができない。過去に胃や腸に潰瘍ができたことはある。首、背中、腰、または四肢に痛みがある。経験があり、現在もその後遺症(痛み・関節の不安定感など)が残っている。副鼻腔炎(蓄膿症も含む)、気管支炎(急性、慢性、アレルギー性)、または風邪をひきやすい。現在、飲んでいる薬がある。.過去3ヶ月以内に何らかの医療を受けたことがある。45歳以上の方で、以下の項目が一つ以上あてはまる・パイプ、葉巻、煙草を喫煙している。・コレステロール値レベルが高い・家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。・現在診療を受けている。・食事療法で調整しているが糖尿病である。私は上記項目に該当する項目がある場合は、ダイビングへの参加を拒否される可能性があり、また医師に相談する必要があることを認識したうえで、自己責任においてダイビング活動に参加することを了承します無料ダイバー登録チェックするか否かの疑問がある方は、お気軽にサポートディスクまでお問い合わせください。