この制度の中でお考えなのは、卒後の2年までということですね。3年目以降は自由競争が働くということでよろしいですか。競争というのは、どういう意味の競争か分かりませんが、やりたいことは、臨床研修2年終わった後も、その医師がどこに行っているのかということを各都道府県は把握しているべきだという意味です。したいと思っているのです。すると、この制度を進めるに当たっては、医師は大学臨床研修センターに登録されますと、その登録がずっと永続的に続くと考えておけばよろしいでしょうか。センター」で全て集約していく。会内では個人情報だとか何とかという意見もありましたが、ただ、医師が、自分が今どこの医療機関で勤務しているのかということを「個人情報だから言いたくない」と言うのならば医師を辞めた方がいいです。いうことも含めてです。医師がどこにいるかを、保健所が全部チェックしていますね。調べようと思えば国はすぐにできるわけです。それから、先ほどのフローティング・ドクターの話ですが、現状のフローティング・ドクターは大学医局をスピンアウトした連中が多いのではないでしょうか。臨床研修の大学医局等に参加しないで、いわゆる市中病院の臨床研修を回った上でなったのか、大学医局に1回入ったのだけれども、スピンアウトしてフローティングになったか。全部が臨床研修のせいだとか大学に所属しないからだというのは、少し飛躍があるのではないかと思います。フローティング・ドクターの分析については、今は我々の時代と違うのです。我々の時代は、まずは医局に入るというのが大前提だったのですが、今は全く関係ない、医師になったらもう自由なのだという考えの人が急増しているのです。それは間違いないと思います。初期臨床研修を終えていわゆる医局に入ってきている人の数を調べていますが、激減しています。中川先生がおっしゃったように、最初から入っていないのです。スピンアウトではないのです。これはエビデンスとしてあります。スピンアウトかどうかということは本当はどっちでもいいのです。教えて、きちんと人を呼ぶかどうかの問題だと思います。中川先生に是非お尋ねしたい。9ページ目まではとても良いと思います。臨床研修2年目に、「将来専門としたい診療科のプライマリ・ケア能力」という、何かよく分からない言い回しがあり、その下の方に、将来その診療科においてプライマリ・ケアを行う、コースも1と2に分かれるとなっています。これは、コース2だけでいいのではないかと若干思いました。それから、10ページ以降については御提案ということで考えていいのですね。今後、こういう方向が望ましいのではないかということで、机の上で考えられたわけですね。いいですか、これ全部が提案なのです。机の上というのは机上の空論という意味ではないですよね。これは日本医師会執行部で練りに練った案です。「第3版」とあるように、第1版を出したときは、医学部の卒業生は当該都道府県で臨床研修をするべきだという非常に厳しいものだったのですが、いろいろな意見があって、第2版ではそれを緩くして、第3版ではこのような10ページ以降を作りました。最大のポイントとして我々が強調したいのは、10ページ以降なのです。10ページ以降ですか、分かりました。10ページ以降の体制について、13ページの図2.3は非常に重要だと思います。現在においても、これはやらなければいけない機能です。卒前から卒後もずっと、例えば大学の立場で言えば、その人たちがどこに行ったのかを把握しなければならないと思います。私は千葉大ですが、そこでもそういった話がずっとされていながらできないのです。いうのは、この分野のマンパワー、体制が整っていないのです。これは後で新設で、この提案の中でというよりは、既にこれは進めないと、今すぐにでもできる部分だと思います。それには、先ほど、財源など国からの措置が必要だということも含めて、こちらは提案を待っていないで至急に進めていただきたい。その上で、そういった情報の下で、前半についてもいろいろな議論がしやすくなるのではないかと思います。進めていただきたいと私も思います。原局長がいらしていますので是非よろしくお願いしたいと思います。中川先生、どうもありがとうございました。「必要な症例と指導管理体制について」です。お手元に、御議論に資するように様々な資料を用意させていただきましたが、時間の関係もありますので、かいつまんで御案内いたします。事務局提出資料1「必要な症例と指導管理体制に関する論点」を御覧ください。前回と同様に、ワーキンググループの論点整理の上に本部会で頂いた主な御意見を追加する形で整理しています。アンダーラインを付した部分が、前回の部会で頂いた主な御意見です。今回、想定している論点項目、すなわち「必要な症例と指導管理体制」の部分を御案内します。7ページの下の方からが、今回御議論を賜りたい部分です。2)「必要な症例」については、現状では、必要な症例を確保するために基幹型病院の指定基準として、平成22年度研修から年間入院患者数を3,000人以上とする基準が設けられました。この際、制度改正以前からの指定病院については、平成23年度末までの間、いわゆる激変緩和措置として、3,000人に満たない場合でも指定が継続されていました。平成24年度からは、従来の指定病院については、年間入院患者数が3,000人未満であっても、個別の訪問調査の結果、適切な指導・管理体制等があると認められた場合には指定が継続されることとなったものです。精神科については、年間入院患者数100人(外科では研修医1人当たり50人以上)、産婦人科を研修する病院の分娩数は年間350件又は研修医1人当たり10件以上が望ましいとされています。これらの現状を踏まえ、論点としては、年間入院患者数については、引き続き「3,000以上」の基準を設けることについてどう考えるか。その2つ下、訪問調査については、3,000人未満の病院だけではなく、3,000人以上の病院に対しても実施することについてどう考えるか。その他の症例数について、現行の診療科ごとの必要症例数の取扱いについてはどうか。研修医1人当たり症例数を考慮することについてどう考えるか。このような論点が挙げられています。前回、本部会においても、例えば研修病院については、小さな病院でも熱心な指導者がいるところもあるが、一般論としては700床程度以上の病院であれば症例数を確保できるのではないかといった御意見を頂いています。指定基準として、研修管理委員会を設置していること、プログラム責任者を適切に配置していること、適切な指導体制を有していること、これは研修医5人に対して指導医が1人以上と定められています。診療科については、指導医の配置が求められています。論点ですが、それらを踏まえて、このような現行の指導・管理体制に関する指定基準についてどう考えるか。病院独自に必修としているものも含めて、必修又は選択必修になっている診療科についても、指導医を必置とすることについてどう考えるかということです。本部会でも、前回、以前は大学の医局で医師個人のキャリア形成を支援していたが、現制度が導入されて研修病院を自由に選べるようになったことで、帰学者以外はキャリア形成支援に責任を持つ人がいなくなった、という御意見を頂いています。今回、議論を賜りたい項目は以上です。続いて、事務局提出資料2「各論点に係る参考資料の概要」です。先生方には別ファイルでお配りしている参考資料のうち、今回の論点に係る部分について概要をまとめたものです。全て参考資料に記載していますので、読み上げは割愛させていただきます。次に、事務局提出資料3「専門医取得者数の推移?」です。お出しいただきました、新規の学会入会者と専門医取得者数の年次推移です。取得状況」という棒グラフのペーパーを入れています。厚生労働省で行っています三師調査の中で、厚生労働省の告示の基準を満たした広告可能な専門医の取得状況を整理したものです。年次推移は把握できませんが、医籍登録後の年数によって分類した場合に最も取得率の高い、医籍登録後「15~19年」では67.7%となっています。全般的に6~7割が広告可能な専門医を取得している状況です。次のページに、「新たな専門医に関する仕組みについて」という資料を用意しています。専門医の在り方に関する検討会において、4月22日の時点で報告書をおまとめいただきました。この検討会には桐野部会長や小森委員もメンバーとして御参画いただいています。簡単に中身を御案内します。視点として、新たな専門医に関する仕組みは、専門医の質を高め、良質な医療が提供されることを目的として構築することとする。現状として、専門医の質の面では各学会が独自に運用していて、学会の認定基準の統一性、専門医の質の担保に懸念を生じている。近年の医療をめぐる重要な課題である。このような現状を踏まえ、新たな仕組みとしては、まず、基本的な考え方として、専門医を「それぞれの診療領域における適切な教育を受けて十分な知識・経験を持ち、患者から信頼される標準的な医療を提供できる医師」と定義した上で、プロフェッショナルオートノミー(専門家による自律性)を基盤として設計する。中立的な第三者機関を設立し、専門医の認定と養成プログラムの評価・認定を統一的に行うこととされています。基本領域の専門医の1つとして加えることが挙げられています。専門医の養成・認定・更新については、医師は基本領域のいずれか1つの専門医を取得することが基本であるとされています。地域医療との関係では、専門医の養成は、大学病院等の基幹病院と診療所を含む地域の協力病院等が、病院群を構成して実施することとされています。それから、その3つ下にあるとおり、少なくとも現在以上に医師が偏在することのないよう、地域医療に十分配慮することとされています。新たな専門医の養成は、平成29年度を目安に開始することとされています。その結果、期待される効果として、専門医の質の一層の向上(良質な医療の提供)、医療提供体制の改善とされています。続いて、事務局提出資料4「臨床研修制度に関する経緯」を御覧ください。前回の本部会において、中島委員から、そもそも現在の臨床研修制度に至るまでの経緯や見直し内容について確認したい旨の御要望がありましたので、概要をまとめました。2枚目の「臨床研修制度に関する経緯」にあるとおり、昭和23年のインターン制度が開始された当時の問題点として、身分や処遇が不明確、指導体制が不十分であるということを踏まえ、昭和43年に臨床研修制度が創設されました。これがいわゆる「旧制度」です。この際は、免許取得後、2年以上、努力義務として臨床研修が課されていました。その当時から指摘されていた問題点として、専門医志向のストレート研修が中心で研修プログラムが不明確である、受入病院の指導体制が不十分であるといった問題点を踏まえて、平成16年に今の制度が必修化として施行されました。その際にも、検討会や医道審議会において制度の見直しの検討が平成20年からあり、この中で指摘された問題点として、専門医等の多様なキャリアパスへの円滑な接続が妨げられる、受入病院の指導体制等に格差がある、大学病院の医師派遣機能が低下して地域における医師不足問題が顕在化した、募集定員が研修希望者の1.3倍を超える規模まで拡大し、研修医が都市部に集中した、などの問題点が指摘されていました。このため、平成21年に臨床研修制度を一部見直し、平成22年度の研修から適用しています。これが直近の見直しです。3、4ページは、これまでの経緯を項目ごとに整理したものです。このエッセンスをまとめたものが、5ページの「平成21年臨床研修制度の見直しの概要」です。見直しの趣旨は、臨床研修制度の基本理念の下で、臨床研修の質の向上を図るとともに、医師不足への対応を行うこととしています。見直しの内容は大きく3つの柱があります。1つ目は、研修プログラムの弾力化です。選択必修科目として、この中から2科目を選択して研修を行うこととしています。一定規模以上の病院には、産科、小児科の研修プログラムを義務付けています。これについては後ほど、少し詳細な資料を用意しています。3つ目は、研修医の募集定員の見直しです。これも後の資料で詳説しています。7ページを御覧ください。指定基準の見直しの中身です。年間入院患者数が100名以上となっていましたが、改正後には、年間入院患者数が3,000人以上とされました。救急医療を提供していること、CPCを適切に開催していること、それから、指導医1人が受け持つ研修医は5人までとする。この辺りについては基本的に踏襲していますが、指導医の5対1については「望ましい」から「配置すること」と、必置とされています。共同で満たせばよかったのですが、改正後には基幹型の病院が単独で満たすこととされています。1つ目は人口分布、2つ目は医師養成状況、いわゆる医学部入学定員の割合に応じて、どちらか多い方に地理的な条件を加味した上で都道府県別の募集定員の上限を定めています。下の方の激変緩和措置で、「募集定員の上限が、当該都道府県内の研修医の受入実績より10%以上少ない場合には、この受入実績に0.9を乗じて得た数値とする」とあるとおり、受入実績の90%までは保証するということで、平成26年度に研修を開始する研修医の募集まで、すなわち平成26年3月まで措置されています。9ページは、「研修病院の募集定員の設定方法」です。A病院の前年度の募集定員を30名、過去の受入実績を3年間で最大20名を仮定します。その上で医師派遣を評価します。この場合は10名加算と仮定します。これは、医師を派遣している数が20名で1人プラス、5人増えるごとに1人ずつプラスして、マックス10名まで定員を加算する制度になっています。マックスの10名を加算した場合は、20名プラス10名で30名となりますが、都道府県上限との調整があります。病院の募集定員の合計が上限を超えているとき、募集定員の合計が100名、都道府県の上限が90名だった場合には、10分の9、100分の90を掛けて27名、これがA病院の募集定員です。B病院については、前年度が12名、過去の受入実績の最大値が10名と仮定した場合で、かつ、医師派遣の実績がない場合、加算はありません。右側にあるとおり、都道府県の上限との調整との関係は掛かってきますので、これも100分の90を掛けまして9名、これがB病院の募集定員になります。下の方に細かく書かれていますが、都道府県の調整については、都道府県別の募集定員の上限の範囲内で、各病院の募集定員を調整することができるようになっています。こちらも激変緩和措置がありまして、募集定員が前年度の内定者数を下回らないようにするよう、平成26年3月まで措置が実施されています。以上のような制度の下で、平成24年度までの採用実績の経年推移を見たものです。6都府県が紫色、その他の道県が緑色です。平成24年度では、6都府県が46.7%、その他の道県が53.3%の採用実績です。次のページは、採用実績を大学病院と臨床研修病院で分けたものです。平成15年度以降はグラフのような推移で、最新では、臨床研修病院が55.6%、大学病院が44.4%となっています。12ページは、研修医のマッチングの推移です。最新のデータによりますと、6都府県が45.7%、その他の道県が54.3%です。13ページは、大学病院と臨床研修病院で分けた場合の推移です。平成24年度では、臨床研修病院が54.3%、大学病院が45.7%となっています。引き続き、事務局提出資料5を御覧ください。前回の部会において、基本理念での「プライマリ・ケアの基本的な診療能力(態度・技能・知識)」の文言についての御議論がありました。部会長から、アンケート形式で御意見を募るという御示唆を賜りましたので、委員各位に照会させていただきました。ここにまとめましたとおり、4人の委員から御意見を頂きました。左側の「修正等」です。「プライマリ・ケアの」という言葉は要らないのではないかという御意見です。右側に理由を付しています。解釈の幅広い「プライマリ・ケア」を入れることに抵抗を感じる。「プライマリ・ケア」の前にかなりの説明があるべきなので、むしろ「医師としての基本的診療能力」でもよい。態度の中に含まれる「マインド」「気持ち」がもう少し強調されてもよい。2人目は、修正案として、「基本的な診療能力(態度・技能・知識)」とすべきであって、「プライマリ・ケアの」という文言は落とすべきだという御意見です。理由の記述はありませんでした。3人目は、加筆訂正の必要はないけれども、「プライマリ・ケア」については定義する必要がある、という御意見を頂いています。4人目は、「プライマリ・ケア」の文言を使用しない方がいいという御意見です。理由をかいつまんで申し上げますと、解釈が異なるようであれば、誤解を招かないように使用しない方がよいかもしれない。基本的診療能力についてのコンセンサスも必要である。将来、どのような分野に携わるかにかかわらずに必要な基本的臨床能力は共通のものだと考えているが、御意見が分かれるところである。医学教育学会から、「プライマリ・ケア」という用語については、世界の先進諸国では1つの専門領域として認識されており、2年間の臨床研修修了をもってプライマリ・ケアにおける十分な診療能力が身に付くという誤解を招く可能性があるので、この用語の使用は避けることが望ましい、という提言があった、という理由を頂いております。本日の対象としている主な論点ではありませんし、また時間も限られていますので、改めて御議論いただくこととして、今回は以上を御案内するにとどめたいと考えています。事務局提出資料6は、「今後のスケジュール(案)」です。議論する項目の枠が前回から1つ下がって本日の日付になっている点以外は変えていません。別にお配りしている参考資料3を御覧ください。評価の在り方に関する研究」の総括研究報告書の抜粋を用意しています。こちらは、前回の部会で山下委員から、桐野部会長の研究班で臨床研修旧制度と新制度を比較した研修医のアンケート調査を行った結果を、参考資料として提示してほしいという御要望がありましたので、その抜粋です。御参画いただいています。かいつまんで申し上げます。1ページ、「研究項目」としては、(1)初期臨床研修を修了した医師に対するアンケート調査で、調査対象者は、新制度下の臨床研修修了者、すなわち平成16~19年卒業の医師と、それから、新制度前の臨床研修修了者、すなわち平成13~15年卒業の医師を対象に調査をしています。共同で実施されています。回収率は、臨床研修病院が51.7%、大学病院が42.3%です。項目が多岐にわたりますが、その一部を御案内します。2ページの上から2つ目の段落で、学位の取得については、新制度の医師の2.5%、旧制度の医師の29.6%が学位を取得しています。新制度の医師の40.5%、旧制度の医師の47.4%が学位取得を希望しています。それから、少し下の方で、自身の受けた臨床研修の満足度については、旧制度で3.7点、新制度で3.8点です。その下、自身が臨床研修を行った病院の改善すべき点として、新制度の医師は、多くの診療科をローテートするため深く学べなかった、シミュレーターや図書など機器や設備が充実していなかった、手技を豊富に経験できなかったと答える医師が多かったのに対して、旧制度の医師では、研修プログラムが充実していなかった、多くの診療科を選択できなかった、手技を豊富に経験できなかったと答える医師が多かったという結果になっています。考察・結論としましては、この調査によって今後の臨床研修制度の評価及び見直しに必要な基礎的資料の一部を提供できたと考える。その上で、最後にあるとおり、この調査結果については、様々な視点からの評価が必要であり、今後の議論に委ねたいとされています。以降の資料については、個票なので説明は割愛させていただきます。足早に説明していただきましたが、本日については、2つの論点に御議論を集中していただきたいと思います。必要な症例数の問題と、指導管理体制についてです。終わりの時間なのですが、一番最初のときに30分だけはいつも延ばしますよというお話をして了解を頂いておりますので、あと20分、まず第1に、必要な症例について御意見がありますでしょうか。実際に3,000人より少ない病院に関しては訪問調査を行っているわけですよね。その訪問調査の結果を伺えば、何ら問題はないということです。問題ないと、理論的にそういうことになるのではないかと思います。そうなのですが、結果は臨床研修を継続的にやっておられる所については、多くの病院においてしっかりやっておられるという結論であって、やっておられない所については何のデータもありません。その点はちゃんと御留意いただきたいと思います。基本的に、事務局提出資料2で必要な症例うんぬんと。結局、条件闘争のようにして、何人がどうのこうのというのは、もうやめていただきたいというのが結論です。前から、小川彰先生がおっしゃっているように、病院群を作ってくださいと。それによって研修の質を上げるんですという議論をしていただきたいと思うのです。先ほど精神科の先生方がおっしゃったように、一般の診療科と精神科というのが連携しなければいけないとか、非常に高度な医療をやっているか、コモンディジーズか、それは問いませんが、とにかく大きな枠組みでいろいろなことが診療科、チームとして協力できるような体制を取らなければいけないということ。それから事務局資料2に書いてありますが、満足度を見たときに、必修症候、疾患の経験率は、やはり大きい病院が多かった。要するに両方必要だということで、これは前から小川彰先生がおっしゃっているように、大きな病院が全ていいとは言いませんが、外形基準として、例えば600床規模の病院と、地域で頑張っておられる病院を、両方合わせたような形でプランを立てる。そこに指導医がちゃんといますよという。何人いてどうのこうのという、5人ならいいのかとか、3人でなきゃ駄目だとか、3,000人がいいかどうかという話になってくると、これはもう先ほど小森先生が正におっしゃったように、みんな入れてくれと言っていると、どうやってそこで決めていくのだという話になってくると思うので、私はそれを提案したいというのが1つあります。本当に外形基準でやるとすれば、必要な症例数、例えばお産は何例、精神疾患は何例、それを全部見られるような症例数を全部積み上げると、多分3,000は優に超して5,000とか7,000になってくると思います。それでいいのだったらそれでいいのですけれども、やはりきちんとしたコンセプトとして、数字の問題ではなく、要するにネットワークを作る。そのネットワークを、どのようにして研修の質を担保するかという議論にしていただきたいと思います。産科婦人科学会としてお願い申し上げます。今でも経験すべき分娩数というのは規定がありますので、是非このままこれをお続けいただきたいと思っております。産婦人科研修は、産婦人科に行かなくても見たいという方は非常に多うございますので、必ずこの規定だけは続けていただきたいと思っております。プログラムに関しては、産婦人科に関しては、まだまだ医師数が足りないということがありますので、是非お続けいただきたいというように希望させていただきます。それと、産婦人科の研修に関する様々な御意見が書かれておりますが、特に、事務局提出資料1の6ページのワーキンググループの主な意見ということで、「例えば、産婦人科において、臨床研修中に出産を何回か経験することが、将来的に産婦人科以外の分野で役に立つか否かは疑義があり、現実には出産の際の単なる労働力確保のような形になっているのではないか」というようなことはありませんので、これは削除していただきたい。しては非常に怒っておりまして、何でこんなことを言われなければいけないかと思っております。これは是非とも削除していただきたいということです。ワーキンググループでの主な意見ということで、ワーキンググループの論点整理の中で、いろいろな御意見があるもののエッセンスを掲げさせていただいています。意見と言っても、様々なプライベートな主観的な意見や個人の意見。書く以上、はっきりエビデンスを持ってこういうことを言われるのかどうかということを、是非精査いただきたい。御意見は御意見として承りますが、これは繰り返し申し上げますが、ワーキンググループで論点を整理をした、そのワーキンググループの主な御意見を踏まえた上で、今は本部会として御議論を賜っているものですから、本部会としてワーキンググループの意見を修正するということは難しいのではないかと思っています。ワーキンググループで意見があったということを書いていただきたい。非常に時間をかけて、この問題点の議論をしておられて、議事録も全て公開されておりますが、ただ、今、検討しているここでは、その意見に縛られるということはありません。3,000例というのは、前からいろいろ多数の御意見がある点なのですけれども。基本的に、何人で切る必要はないのかなと思っていて、やはり研修病院の質を担保できていればいいのではないかと思っています。したがって、事務局提出資料2にもありますように、例えば小規模研修病院の質が良ければ訪問調査のほうが有効というような、質を検討するのに訪問調査が有効といった御意見もありますし、病院群を作って、質を高めるというのは、方策の1つだとは思うのですが、外形基準を決めるということに関しては、訪問調査によって個々の病院を検討することが一番有効なのではないかと思っています。先ほど山下先生からお話をいただき、今のお話にもありましたが、要するに数ではなくて質であると。いう意味では、臨床研修病院群の形成を促進するということが省令でもうたわれているわけですが、実際にその中身を見てみますと、非常にお寒い臨床研修病院が全国にたくさんあるということは明らかなのです。いうことで、全て大学と県内の研修病院は連携をして、お互いに管理型、協力型になって、全て襷掛けになっています。山形でも蔵王協議会というのがあって、それに近い対応を取っているわけです。それに対して、例えば全国のいろいろな所の臨床研修病院群を見てみますと、その辺の小さな病院が基幹型病院で、隣にある開業の先生の病院が2軒だけ協力病院で、臨床研修病院群と言っているような場所もある。それから、更にとんでもない臨床研修病院群もあるわけです。北は北海道から南は石垣島まで、30箇所の病院を臨床研修病院群として、その中で例えば東京の基幹型の病院で研修している人が、北海道に行ったり、あるいは石垣島に行ったりすることができるはずがないでしょうと。いうような、臨床研修病院群とは言っても全然内容が伴っていない研修病院群があるので、私としては今回の見直しのときに、これをきちんとやっていただきたい。これが質の担保なのです。形成」というのは、どこで議論されるかというと、6月の「中断及び再開、修了」、そして「その他」の3つのものと一緒に議論をされるわけですから、これで十分な議論ができるはずがない。この辺のことを、きっちりこの部会として検証し直すのだということをしていただきたいと思っています。ワーキンググループに参加をした者として、確かに調査に入ったのは27病院ぐらいだったかなと理解をしておりますが、その中では病床の多寡にかかわらず、かなり研修をしっかりしていらっしゃるということでしたが、その解釈については桐野部会長のとおりでいいと思っております。何でもありかというと、そうではないわけです。各地域によって、相当事情がある。事情がありますが、基幹型病院と臨床研修病院群を作るにしても、総体としてその中での入院患者数を決めるにしても、その内容は様々です。平成16年からかなり年月が経ってきていますし、臨床研修病院又は基幹型を中心とした臨床研修病院群等には、おおむねDPCも採用しているわけですから、入院患者についても症例の内訳等の情報を収集をしながら、その病院群が一体どういう質の患者さんを診ているのかということ、又は研修される方がどういう疾患の患者さん、どういう病態像の患者さんに接しているのかということを、評価していくということが大事なのではないか。3,000というのは、エビデンスがない数字ですので、ここにこだわる必要はないのだと思います。私も前から申し上げていたのは、やはり、ここの臨床研修制度の外部評価システムが確立されていないということが一番問題で、3,000未満の所には訪問の調査が入りますが、3,000以上には入っていないということもありますし、実際はその病院の中に、先ほど小川先生もおっしゃいましたが、その研修体制が万全かというと、どうだろうかと思わせる所もないわけではない。他の国を見ましても、研修に対しては必ず第三者の評価機構がありますよね。それを整備するということと抱き合せでいかないと、これは3,000という数だけを議論しても、なかなか難しいのではないかと思います。今、河野先生がおっしゃった評価というのは、当然評価機関もありますが、例えば5年に1回とかぐらいの頻度で仮に評価するとなると、現状では年間200を評価していかないといけないということになります。200を評価できるかどうかというのは、その評価機関の能力によると思うのですが、ぎりぎりできるという御意見を伺ったこともあります。いうことをおっしゃっていると理解してもよろしいですか。実際はああいうイメージを持っていまして、何日間かの、その前の書類審査等々で考えれば可能かなというイメージなのですが、先生がおっしゃったのは、物理的に難しいというような状況なのでしょうか。ならないということはないけれども、何らかの評価を受けたというぐらいは条件にしてもよろしいのではないかと思います。確かに3,000例というのは、非常にアクティブな病院であれば、平均在院日数が15日ぐらいで、稼働率が90%だとしても、150ベッドぐらいで実現できるのです。いう意味では日本全国もっともっとたくさんになってしまって、実務的にそれを全部訪問調査をするということになると大変なので、やはりある所で1つの閾値を設けるというのはプラクティカルな判断かなと思います。それより多い病院は、もうそれだけの外形標準で十分大丈夫というわけではないので、義務的にできるということであればいいけれども、少なくとも努力目標として、評価を第三者機関から受けるということを、もし可能ならば今回考えてはどうかなとも思っております。3,000というのは、歴史が古いらしくて、旧制度では3,000例以上、300ベッド以上というような仕組みだったと思うのですが、今回は3,000という、非常に単純な外形標準を設けて、現状では3,000に満たない所については、逐一訪問調査をして、チェックをして大丈夫という。幾つか大丈夫でなかった所もありましたが、そういう状況になっておりますが、この件についてはいかがですか。河野先生がおっしゃったことがポイントだと思うのです。3,000を超えていればいいというのは、余りにもラフすぎる。小川先生がおっしゃったように、いろいろな所、日本全国かき集めて3,000と言われても、はっきり言って困るのです。基幹型だからそれはないか。いずれにしても、150床とか200床で頑張っておられる所があるというのは分かりますが、そうではなくて、1つのポイントは、要するに教育の質。それを担保するものとしては、1つの数字だけではなくて、小森先生が言われたように、どういう種類の疾患がその中に含まれているかと。それはDPCできちんと裏は取れるわけですので、組み合わせるとか、実際にどういう研修をさせたいのかというところから入った数にしてほしいということと、もちろん3,000という数字は、私はもともと認めていないのですが、やはり、3,000を超えても全部にチェックは入れたほうがいいと思います。ある程度の評価、評価するに当たっては、そのケースの数によってランダマイズさせるときの密度を変えるとか、いろいろな方法があると思うのです。それをやったらいいと思うのです。画一化しようという意図が働きすぎると、私は研修制度というのは失敗すると思います。学校に行かず、ちっとも勉強しなかった私がこんな委員になっているわけですから、そのことを忘れないで、皆さんしっかり頑張ってもらいたいと思います。時間がなくなってしまって、後半に入ればもっと議論の時間が増えてくると思いますが、このあと、各県別の研修医の数の問題もありますし、なかなか大変な問題が待っております。3,000というのが本当に合理的かどうかという議論は、以前から何度も繰り返されていて、これには客観的・合理的な根拠はないというのが一応のコンセンサスだろうと思います。それを全部外してしまうと、できないということもあって、仮の数として3,000は置いて、取扱いとしては、現状では3,000以下だと全部訪問調査を受けなければならないということになっていて、3,000以上であればおかまいなしと。それはちょっと片手落ちであるというぐらいは、今回の報告書のようなものをもし書くとすれば、そういうニュアンスを含めたものを書いたらどうかと思いますが、いかがでしょうか。最終案のときに、また御意見があればおっしゃっていただきたいと思います。それから、指導管理体制については何か大きく変えるべきであるという御意見はございますか。プログラム責任者に関してなのですが、プログラム責任者がいるかいないかということがボトルネックになっているというような議論が一度あったかと存じますが、やはりプログラム責任者講習会の回数を増やしたりなどの対策を取っていただくとして、プログラム責任者は、新しい制度においては研修が達成できているかどうかをみる大事な役目の方ですので、その方をやはり必ず1人は置いてほしいというように希望をしております。