それでは、定刻となりましたので、ただいまより「第9回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。委員の先生方におかれましては、御多用のところ、当ワーキンググループに御出席いただきまして、誠にありがとうございます。本日の委員の出席状況でございますけれども、全委員から御出席ということで御連絡をいただいておりますが、秋山委員、少し遅れての御出席かと思われます。遅れての出席となっております。続きまして、配布資料の確認をさせていただきます。お手元に議事次第をお配りしております。その下に座席表がございます。「今後の検討に係る論点」8ページ物の資料でございます。実施状況報告(中間報告)概要」21ページの資料となっております。パワーポイントの資料でございまして、10のパワーポイントまでの資料となっております。乱丁や落丁がございましたら、事務局にどうぞお申し付けください。それでは、座長、以降の進行をどうぞよろしくお願いいたします。本日も活発な御議論を賜りますよう、よろしくお願いいたします。本日は、「今後の検討に係る論点」という資料1など、比較的重要なものがありますので、本日も、また、丁寧に進めていきたいと思いますので、御協力をよろしくお願いいたします。それから、後からもちょっと出ますが、時間切れとなってしまった職能団体のアンケートの調査結果などについては、どうやら年明けにまたということになりそうです。一応あらかじめ御了解ください。今のお話のように、したがって、前原先生には大変な御迷惑をおかけしてきたと思いますけれども、そういうようなことがないように、本日については、資料を最初に説明いただくというふうな形で進めたいと思います。資料1と2は多分事務局だと思いますので、まず、1と2、引き続いて3と行きたいと思います。1と2をよろしくお願いいたします。それでは、資料の説明をさせていただきます。資料1につきましては、「今後の検討に係る論点」ということで、今後、御議論いただきたい点につきまして、事務局の方でまとめさせていただいております。資料の後ろの方の8ページに別添2がございますので、そちらの方をあわせてごらんいただきながら、確認をしていただければと思います。1番「検討の前提」でございます。読ませていただきます。チーム医療の推進に関する検討会取りまとめ)の実現に向けて設置された「チーム医療推進会議」において、看護師の業務範囲、「特定の医行為」の範囲、特定看護師(仮称)の要件、特定看護師(仮称)の養成課程の認定基準等について検討するためのワーキンググループとして設置されたものであります。このため、本ワーキンググループでは、「チーム医療の推進について」の内容を前提とし、その実現に向けて、上記の検討事項に係る検討を進めることとする。意見等を踏まえながら、検討を進めることとしたいと思っております。検討に当たっては、医療安全の確保を十分に図るとともに、医療現場が混乱しないよう、その実態に十分配慮するといたしております。2番で「看護師の業務範囲」についてでございます。おいて「今後、看護師の実施が可能」との回答が一定程度得られた業務・行為を中心に検討を進めることとする。具体的には、上記の業務・行為について、マル1大学院修士課程等において一定の系統的な教育・研修を受けた看護師が実施すべき業務・行為群、マル2医療現場等で一定のトレーニング等を積み重ねた看護師が実施すべき業務・行為群、マル3現行の看護基礎教育で対応可能であり看護師の更なる活用が望まれる業務・行為群、の3つの業務・行為群に分けた上で検討を進めることが可能ではないか。中でも、マル3の業務・行為群については、「当面の検討の進め方」に従い、今年度中を目途に、看護師の積極的な活用が期待される業務・行為として取りまとめる方向で具体的な検討を進めてはどうか。マル1及びマル2の業務・行為群については、「当面の検討の進め方」に従い、3.の看護師に対する教育・研修や医師の「包括的指示」の在り方等とともに、4.の試行事業の実施状況を十分に踏まえながら慎重に検討を進めてはどうか。続きまして、2ページでございます。係る論点についてまとめております。「期待される役割」です。前提に専門的な臨床実践能力を有する看護師(「特定看護師」(仮称))が、従来、一般的には「診療の補助」に含まれないものと理解されてきた一定の医行為を医師の指示を受けて実施できる新たな枠組みを構築する必要があるものと制限されています。がん、小児等の領域・分野や、教育・研修が行われる期間によって、特定看護師(仮称)に期待される役割は異なっていたところであります。今後、以下にあります、「(2)教育・研修の内容」や「(3)具体的な業務・行為等」に関する検討を進める際には、領域・分野ごと、教育・研修が行われる期間ごとに、特定看護師(仮称)に期待される役割を整理する必要があるのではないか。調査試行事業の実施課程から得た報告を踏まえれば、例えば、別添1のような役割が期待されていると整理することができるのではないか。いうことで、5ページからの別添1をごらんください。報告を踏まえて抽出したものを、特定看護師(仮称)に期待される役割のイメージとして、別添1におまとめしております。それから、おめくりいただいて、7ページには在宅領域(在宅・プライマリケア)を含むものとして、それから、その下に小児領域といたしまして、特定看護師(仮称)に期待される役割のイメージを記しているところでございます。それでは、2ページにお戻りください。(2)「教育・研修の内容」でございます。「(1)期待される役割」を踏まえ、専門的な臨床実践能力の前提となる教育・研修の内容について、以下のような視点から、具体的なイメージを検討してはどうか。その際には、調査試行事業の実施状況を十分に勘案して検討を進める必要があるのではないか。履修が求められると提言されていたが、理論・技術に関する十分な知識を修得させるために、どのような講義や演習を行う必要があるか。関する科目について、どのような到達目標に向けて、どのような内容を教授する必要があるか。マル2「チーム医療の推進について」においては、特定の医行為に関する十分な実習・研修が求められると提言されていたが、マル1において修得した能力を看護実践の場面に適用するために、どのような実習を行う必要があるか。マル3講義・演習や実習の結果、必要な能力が修得されているかどうかの評価はどのように行う必要があるか。その評価を実施するためには、どのような体制が必要か。マル4「チーム医療の推進について」においては、質・量ともに充実した臨床実習を行う観点から医師等の実務家教員の確保が可能となるよう配慮する必要があると提言されていたが、講義・演習や実習を行う際、教員・指導者にはどのような要件が必要か。マル5「チーム医療の推進について」においては、質・量ともに充実した臨床実習を行う観点から実習病院の確保が可能となるよう配慮する必要があると提言されていたが、講義・演習や実習を行うために、どのような施設・設備が必要か。3ページでございます。「チーム医療の推進について」においては、専門的な臨床実践能力の前提として、豊富な実務経験が求められると提言されていたが、教育・研修の内容に関するイメージを検討する際には、あわせて、教育・研修を受ける際に学生に必要とされる要件についても検討する必要があるのではないか。最終的に教育・研修の内容を決定するに当たっては、4.の試行事業の実施状況等を踏まえて、慎重に検討する必要があるのではないか。(3)といたしまして「具体的な業務・行為等」に関してでございます。「(1)期待される役割」や「(2)教育・研修の内容」について検討を進める際には、あわせて、具体的な業務・行為の内容についても、具体的なイメージを例示し、検討を進める必要があるのではないか。最終的に業務・行為の内容を決定するに当たっては、4.の試行事業の実施状況を踏まえて、慎重に検討する必要があるのではないか。「その他」といたしまして、医師の「包括的指示」の在り方について、検討を進める必要があるのではないか。4番の「試行事業の継続的な実施」についてでございます。調査試行事業』の実施期間は、当面、平成23年3月末までとする。事業の実施状況によっては、平成23年4月以降も継続して募集・実施することとする」とされております。調査試行事業」については、以下の理由から、平成23年4月以降も継続して募集・実施することとしてはどうか。おける実習の実施状況を把握し、行為実施の安全性等を議論する必要がある。調査試行事業の実施課程が少なく(3課程)、特定の領域に限定した特定看護師(仮称)のニーズや研修内容等に関する議論を継続的に行う必要がある。その際、事業の基本的な枠組みは、今年度実施している事業の枠組みと同様のものとしてはどうか。4ページでございます。(2)といたしまして「医療現場における業務実施の試行」についてでございます。特定看護師(仮称)の業務範囲等を検討するに当たっては、養成課程における試行のみならず、医療現場における業務実施を試行し、業務実施の安全性、医師等の現場の医療従事者からの評価等を踏まえて議論する必要がある。このため、平成23年度は、平成22年度の(A)及び(B)調査試行事業の実施課程を終了した看護師を対象として、医療現場における業務実施を試行することとしてはどうか。その際、業務実施の試行の基本的枠組みは、以下のとおりとしてはどうか。平成22年度の(A)または(B)の調査試行事業の実施課程を修了した看護師を雇用していること。一定の安全管理体制を整備していること。安全管理体制を整備していること等を条件に「診療の補助」の範囲に含まれているかどうか不明確な行為(当該看護師が平成22年度の(A)または(B)の調査試行事業において修得した行為に限る。)を実施して差し支えないこととする。事業の実施状況について、ワーキンググループに随時報告をしていただくこととする。事業の実施期間は、当面、平成24年3月までといたしますが、事業の実施状況等によっては、平成24年4月以降も継続して募集・実施することとする。いったことを「今後の検討に係る論点」としてまとめているところでございます。続きまして、資料2を説明させていただきます。調査試行事業の実施課程からの中間報告をまとめたものでございます。ここに本日おまとめしておりますのは、既に実習や演習を行っております(A)の課程からの中間報告をまとめております。調査目的は、ここに書いているところでございまして、報告の時期としては、11月に御報告をいただいたものをまとめております。対象課程は、(A)の課程の試行事業に御参加いただいております16大学院の32課程からの報告となっております。インシデント・アクシデントの発生状況」といったことを報告をいただいております。2ページ以降、別添1と別添2が、その報告の内容となっておりまして、別添1は「演習・臨地実習と評価について」を、すべての課程について、それぞれ御回答されたままをお付けしております。それから、後ろの方の18ページからが別添2でございまして。4つ目の報告いただいた事項でございますけれども、「学生の修得状況」ということで、演習と臨地実習での学生さんの修得状況についてお聞きしたものをまとめているところでございますが、中間報告でございますので、修得状況と言いますよりも、11月時点で、これらの203の業務実態調査で使いました項目それぞれに対応させる形で、何人の方が演習でこれらの行為を実施しているか。それから、臨地実習で実施しているかという人数をおまとめしたものとなっております。これは養成課程ごとではなくて、全学生さんの全課程分を合わせたまとめになっております。それから、5点目の報告といたしまして、「臨地実習時のインシデント・アクシデントの発生状況」でございますけれども、資料2の1枚目の一番下の方に、文字だけで恐縮でございますけれども、書かせていただいておりますけれども、11月の報告の時点では、「インシデント・アクシデントの発生の報告はなし」という結果となっております。資料2の説明は、以上でございます。ありがとうございます。いずれについても、それぞれこんなこと、あんなことが多分おありだと思いますけれども、先ほどの理由で、資料3までを御説明いただいて、その後、全体としてと思いますので、よろしくお願いします。資料3をお願いします。これは、小松委員よろしくお願いいたします。資料3は、私が個人的に準備した資料でございます。今、御説明があったように、このワーキングでは、特定看護師の役割・業務といった要件、それから、能力、教育要件を検討するという論点を今日整理されました。具体的に論議を進めていく上で、資料の2枚目に書きましたように、「看護実践場面において医師の包括的指示のもとに、看護の専門能力に基づいて、医行為を取り込んだ看護実践が医療現場でどんなふうに展開されているか」というような現実的な理解をこのWGでした方が、論議がしやすいと思い、今日プレゼンの機会をいただきました。現実の臨床現場での理解ということで幾つかの例を出してみます。私は、がん看護学会に所属していて、がんの専門分野で実践・教育活動をしておりますので、それを例に挙げながら説明をさせていただければと思います。ここで具体例を提示させていただきますけれども、実は、この活動は、看護系の諸学会で、足並みをそろえながら実施している活動の一部でございます。それは、パワーポイントの2枚目にありますように、看護学の諸学会において、看護の実践場面で特定看護師が活躍するとすれば、どういうふうな新しい役割をどのように位置づけて、実践の中に、これまで「診療の補助」の中に含まれないような医行為を取り込むことによって、具体的にどういうふうな活動をできるのかといったことを、それぞれの学会が検討をしている取り組みの一つであります。(JANA)には、現在38学会が12月現在所属しています。日本がん看護学会のほか、クリティカルケア看護学会、それから、手術看護の学会もございますし、様々なものがありますが、その学会については、ホームページを見ていただければ、どういう学会が所属しているかといったことがわかると思います。それぞれの学会では、マル1マル2マル3といったことを、8月から9月にかけてそれぞれ取り組んで、看護実践の中にどういうふうな医行為が取り込まれていくとよい実践につながって、よいアウトカムが出せるかといったことを論議しているわけです。マル1は、看護専門分野において、特定看護師(仮称)がどのような実践場面で、従来一般的には看護師が実施できないとされていた医行為をどのように自律的(選択・判断を含む)に実施できるかといったこと。その際に、どのような包括的指示やガイドラインやプロトコールに基づいて実施するのか。マル3としては、医行為を含む看護実践によって、患者さんにとってどのような効果や利益があるかといったことを、かなり細かく検討したというふうなことであります。各学会の中にWGをつくって、検討がなされたということで、私が今日お話しするのは、がん看護学会において取り組まれた中身を説明するということであります。次のページを開けていただきまして、パワーポイントの3です。がん看護学会、ほかの学会もそうですけれども、まず、看護実践場面に、これまで実施していなかった医行為を取り込むということでは、患者さんたちにとって、例えば病状や症状の早期改善とか増悪が予防されて、安定した状態になって、療養生活に臨まれるためにどういう医行為が現実的には必要とされているかとか、あるいは、重症化や再入院とかが防げるような形で積極的に医行為を取り込みながらやっている看護実践とはどういうものかとか、あるいは、患者さん自身の生活背景を熟知した形で医行為を実施することで、患者さんのQOLを上げられるような医行為を、どういうふうな状況で取り込んでいけるのかといったことを、それぞれ論議したわけです。がん看護分野においては、これは全部ではないのですが、幾つかの例として、7つの看護実践を挙げました。1つは、化学療法の場面の中で有害事象(悪心・嘔吐や好中球減少症など)の予防や管理に関したところに、積極的に医行為を取り込みながら患者さんの有害事象をできるだけ予防・緩和するということで、治療継続を求めるようなことができるだろう。それから、放射線療法に伴う有害事象としての予防と管理。一つは、がん性疼痛マネジメントに関連して、できるだけ疼痛の緩和を目指して、生活の中にコントロールを上手に取り込んでいくというふうなことがあるということですね。そのほか、疼痛だけではなく、呼吸困難等の苦痛に関連した症状コントロール、術後のリンパ浮腫等の創傷管理も含めた管理の部分。疼痛及び症状コントロールなどについて、看護場面を克明に出しながら、医行為をどういうふうに取り込んだ実践をするかといったことを展開いたしました。ここでは、具体的に全部は、時間がないので、1つだけとりあげ、まずはどんなふうに看護の中で、療養上の世話という中心的なケアの部分と診療の補助。これまでは診療の補助の中に取り込んでいない医行為を取り込むということがどのように行われるかといったことを説明したいと思います。外来のがん化学療法の場面をとりあげます。がん化学療法に伴う悪心、嘔吐の予防と症状管理の実践場面では、4枚目のパワーポイントを見ていただきますと、オレンジ色とブルーの色に分かれています。オレンジ色の部分は、従来、看護師が療養の世話と診療の補助の中で行ってきた内容が書かれています。悪心、嘔吐に関する発現リスクのアセスメントとか、フィジカルアセスメントとスクリーニングの評価。それから、症状マネジメントに関連した様々なケア等々に関しては、これまで従来行ってきたことです。そこにブルーのa.からh.というような特定の医行為を実施することによって、患者さんの悪心、嘔吐の症状管理をよりよいものにして、患者さんのQOLを上げていくことができるのではないかといったことが、実践の中で行っているエキスパートたちの意見としてまとめられました。これらはどういうふうに連動しながら行うと看護実践の中でより高い効果を生むか、図に書いた方がわかりやすいかと思いまして、次のページの裏側のフロー図に示しました。化学療法に伴う悪心、嘔吐に関して、特定の医行為を取り込みながら看護実践が従来のものと組み合わせられながらどういうふうに行うかといったことを示しています。大腸がんの患者さんなどに化学療法を行う機会が増えています。いった場合に、製剤によっては、非常に強い嘔吐が初回日から続くというような方がいらっしゃいます。症状や兆候の発現の中で、従来どおりのケアをしていれば大丈夫ということもありますけれども、そうではない場合、例えば、初回から嘔吐を繰り返していて、治療中もずっと嘔吐があって、何かケアをしようと思っても、「そっとしておいて」というふうな状況がある。制吐剤を初回から使っているにもかかわらず、それがうまく功を奏さないというような状況が臨床の中では生じてくると思います。いった場合、オレンジに示したスクリーニング、アセスメントをして、原因の鑑別や強度の評価などを行うわけです。ともにうまくコントロールできてないという状況を、より正確に判断をしていくということが、がん看護の中で特定看護師が行っていけるのではないかと思います。具体的にどういうことを行うかということで、少し克明にお話をしたいと思いますけれども、オレンジ色のマル2番のところの「スクリーニング、アセスメント」は、これは従来行っている看護、ケアの中で行われることで、抗がん剤の投与日と、悪心、嘔吐の発現の時期とか程度のアセスメント、あるいは付随する症状はないか。患者さんの兆候に関連した発熱や下痢とか腹痛等がないか。発現の頻度、食事摂取との関連といったことを、ケアとしてアセスメントしていきます。抗がん剤の制吐性のレベルの査定等も行うことがあるわけですね。それとプラスして、制吐剤の処方の内容とか、服用時間から嘔吐の種類の査定をしていく。防ぐための薬剤が処方されて、それをきちんと患者さんが飲んでいるかどうかといったことをアセスメントする。それから、脱水に関連した兆候が出てないかといったことを、マル2のところで、アセスメントを従来どおりします。それに加えて、実際に鑑別しなければならない兆候もあります。再発の患者さんであれば、いわゆる抗がん剤に関連した嘔吐ではない場合もありますので、そういった鑑別に必要な検査の判断や選択や評価といったことが行われる必要があるかと思います。悪気、嘔吐に伴って出てくる合併症や二次障害等を起こしてないかといったような検査に関しても判断をして、選択をして、実際にそれを実施して、評価をするということが必要です。「そっとしておいてくれ」というような患者さんをそのままそっとしておくわけにはならないので、外来化学療法の中では、医師の指示を待って、アセスメントをしたことをお伝えして、その指示を待つということを臨床で今はしておりますが、特定看護師がそういった採血の判断や検査項目を包括指示の中で実施することによって、感染や電解質の異常などのチェックをする。それに従って適切な対応をしていくといったことができるのではないか。患者さん自身は、つらい状況で待つというふうなこと等が改善されるということも期待できるのではないかと考えられます。b.の評価に基づいて、化学療法を今日はするのかどうかといったことの可否についても判断をして、最終的には医師に確認をしながら、今日の治療の延期を確定していくといったことにつながっていくのではないかと思われます。それと、もう一つは、マル3番目のところで、オレンジ色の方に戻りますけれども、あわせて、症状マネジメントが看護ケアとして行われる必要があります。実際に、服用している方法が適切かどうかといったことを確認して、薬剤の服用方法の患者指導を再度行うことが必要になってくることがあると思いますし、「そっとしておいてほしい」ということに関連しては、例えば、治療を始めたところで、非常にうつうつとしておられるというようなことを判断していくといったことも、看護の中では、症状マネジメントの中で必要なことかと思われます。その他、ストレスマネジメントといったことで、深呼吸をしてもらったりとか、リラクゼーションをしてもらったりといったことが、看護的には入っていくのではないかと思われます。図を間違えましたが、このマル3に書いてある「薬理学的介入」は、c.のところに入るので、ちょっとそこを消し忘れておりまして、そこを削除していただければ有り難いかと思われます。c.では、薬理学的な介入ということで、現在処方されている薬剤で不足しているものはないのかどうかということ。それから、患者さんが化学療法室に入ってきて、すぐに嘔吐が始まった場合には、においによって嘔吐を発するというふうなことがあれば、予測性嘔吐が可能性としては否定できないということになります。いう情報を集めて、異なる薬剤を調整するといったことができるのではないかと思います。マル4つ目としては、合併症の予防の看護として、脱水症状がないかということを判断した上で、脱水の予防のための注意について指導を行っていく等々があるということがあります。あわせて、合併症予防のための対処としての医行為としては、電解質の補正が必要な状況が検査結果に出てきた場合は、そこを補正していくような判断とか選択とか評価を行っていく必要がありますし、非常に精神的な部分で不安が強いといったことがアセスメントでわかった場合は、他の専門職への依頼をして、適切な診療が受けられるようにしていくこともあわせて判断をしていくといったことが必要になってくるかと思います。一つ、包括的な指示のもとで薬剤を調整していくことに関して、看護師がかかわっていったということに関して、なぜなのかといった理由を含めて、患者・家族へインフォームドコンセントをとるといったことが一つは必要になってくることがあります。最終的に、こういったケアと、医行為を診療の補助としてこれまで行ってきたことがなかったものを取り込みながら、実際的に一連に行ったことに関しての判断や評価を行って、次の症状や管理の計画について変更や選択が行われていくということになると思います。これに関しては、最終的には、ドクターと他の専門職者を含むチームのメンバーと調整をカンファレンス等で行っていくというふうなサイクルが生まれてくるのではないかということであります。時間をとってしまいましたが、そういうことが特定看護師が生まれたときには、看護実践場面では起こっていくと思われます。そのときに、パワーポイントの6番目に書きましたのは、その際には、必ず病院ごとで判断基準を持つ必要があるということです。悪心・嘔吐のレベルに関するアセスメントの依拠する点、あるいは、それに伴って包括指示がどういうふうに組まれるかといった、これはあくまでも例でありますけれども、出させていただきました。いったものに関しては、チームの中で標準化されたガイドラインをもとにして、病院ごとにプロトコール、ないしはガイドラインをつくっていくといった作業が絶対的に必要だろうと思います。次の7枚目にしましたのは、今のような看護実践が一連に行われた場合に、例えば、ここに書きましたように、悪心・嘔吐の発現頻度や程度、持続時間の低減、QOLの維持・向上等が起こってくるだろう。患者さんにとっては、適材適所で適切な医行為が受けられるということで、辛抱強く待ってもらったりとか、自分で対処をしてしまって、違った対処のもとに合併症が生じてくるということがなく、苦痛を軽減していくことにつながるのではないかと想定しています。それぞれの看護専門分野のエキスパートの意見も聞きながら出したものが7枚目でございます。いったことができるということで、社会に安心と安全を保証しながらやっていけるものだといったことが示せるのではないかと思われます。次の8枚目のところは、これは、日本クリティカル看護学会による実践場面を1つだけここに挙げてみました。私は、これは十分には説明できませんので、ここでは具体的に説明をすることは避けます。○印のところは、従来どおり、術後、あるいはICU、CCUのクリティカルケアの場面でせん妄を起こしがちな患者さんたちに対しては、○印のような看護実践をしていたわけですね。それだけでは患者さんたちの安全を守っていく、あるいは次の治療に向かっていける状態を整えていくことが非常に難しいということで、■印にあるような医行為を取り込んだ看護実践が行えることができれば、非常に患者さんたちにとってよいのではないか考えています。その結果として想定されているのが9枚目のパワーポイントにありますように、見当識の低下の予防や改善がスムーズにできるのではないか。せん妄による合併症、二次障害の発症率の低減が図れるのではないか。本当に一番事故につながるようなことがないようにできるのではないか。QOLの維持・向上、それから、ICUの入院期間や総入院期間の短縮等々、結果的に医療費の削減につながるのではないかといったことを想定しているということでございます。いったことを今お話しした37学会の中で、看護専門分野において、それぞれ実践場面を一つずつ洗い出しながら、それぞれの看護専門分野を持つ学会の中で、どういった特定看護師がどういう働き、どういう要件を持って、どういう能力のもとに想定したものをできるのかといったことを検討しているということです。10枚目は、これはそれぞれの学会がそれぞれ医行為を含む80の看護実践場面を提示いるわけで、今現在も検討中なので、もっと増えてきているわけですけれども、実際に、その中で医行為を含む看護実践によって期待できる効果といったものを、この10枚目のパワーポイントにあるような形で挙げているというふうなことをお示しして終わりにしたいと思います。長くなりましたが、すみませんでした。ありがとうございました。最後の小松委員によるプレゼンテーションについては、最初に事務局が御説明をくださったところの資料1の5ページ以降に別添がありますが、その5ページの急性期領域の合併症の予防とか、術後の疼痛評価とか、術前後や合併症の詳細な説明云々とかがあります。それから、がんについては、5ページの下の方にありますけれども、適切な補液等による栄養管理云々ということが書いてありますので、恐らく、今までの会議でも説明を頂いたことに加えて、少し整理して説明をいただいたのだと思います。クリティカルケアの学会、その他の学会がそれぞれ考えているというふうなことの大まかな理解がいざなわれたのではないかなと思います。少なくとも私に関して言えば、従来の○と■とかと言っておられましたけれども、その■を包括的な指示という観点で考えるならば、恐らくは、まず、あらかじめ決められたいろいろな場面を想定したクリティカルパスとか、そういうふうなものをたくさん想定しながら、それに従ってやっていくのだろうと。万万が一のときには、パスを離れたときにどうするかということについてもあらかじめ決めておく。おいて」というところにあるような業務・行為群について、それぞれの分野で恐らく行われていくのだろうというように私は理解したところであります。いうことで、資料1と資料2と、それから、資料3。資料3は、確かに個別的な話を展開してくださってはいますけれども、多くのことを「くし刺し」にできるような、そういうふうな観点で理解ができたのではないかなと思います。いうことで、それぞれの先生方、委員の方々いかがですか。最初の星先生といういつものパターンで。ありがとうございます。非常に盛りだくさんな資料を御提示いただいたのですが、それぞれ言いたいこともあるのですけれども、順番にやった方がいいのかなとも思ったりする一方で、資料3のところで大変気になったことがあるので、川上委員は発言したいのでしょうけれども、その前に私から申し上げさせていただきますと、がんの疼痛管理は、確かに非常に難しい医療現場の一風景なんだろうと思いますね。その中で、確かに嘔吐の抑制や治療の中断・中止、あるいは様々な形での支援はとても重要な、化学療法を成功させるためのキーと言っても過言ではないのだろうと思います。いう薬剤をどんなふうに選んで、どんなふうに組み合わせるのか。これはプロトコールを決めておいて、それに従ってやればいいという話ではなくて、多分、非常に高度な薬理学的なバックグラウンドを必要とするだろうし、薬剤師さんの資格を持っている人でさえ、多分相当程度の研修・実践を踏まないとできない内容なのかなというのが私の一般的な印象です。これを看護師さんが、今、がん性疼痛のコントロールなどの認定看護師などもあるようですけれども、そこで許されてない範囲の中でこういうことをやりたいということをおっしゃるのはわかるけれども、現場の風景から言って、薬剤師さんたちが大いに活躍する場面をかなりの領域含んでいるのではないかなと思いますね。いう専門の薬剤師がいないのだからという反論があるかもしれませんが、まさにそういう薬剤師さんが必要であれば、私は、薬学をバックグラウンドにした薬剤師さんで、こういった領域に非常にたけた人たち、こういうものの養成も一定程度学会その他で始められていると聞いていますので、そういった方々の努力や価値、その他を理解した上でのお話なのか。その辺が私にとっては非常に理解がし難いなと。やりたいというのはわかりますけれども、やったらいいかもしれないというのも、そこから先になると私には理解ちょっとだんだんできなくなるのですね。川上委員に、この辺は後でぎっちりとやっていただきたいと思うのですが。そもそもの話としては、ここでは看護領域の話しかしないと言って、チーム医療は別のワーキンググループと言っていますけれども、ここで看護師の業務だけが突出して話をしていくと、関連学会から、あるいは関連職種からの回答、来週、次回に回すと言いましたけど、おおむね賛成という声ではなくて、非常に不安だと。自分たちの専門性や自分たちの領域を侵されるのではないかと。自分たちがそういう領域に向けて努力をしていることを認めてくれずに、何で看護師だけなんだと、こういうふうに読めるわけでありまして。私はこの発表を聞いて、なるほど、こういうことをやりたいのかと。このことは、看護の実践という切り口をただ広げていくことだけではできないのだろうなと直観をしまして、これから言うことは、私はかなり自信を持って言えるのだろうと思うのです。いうことで、皆さんにも御理解いただけると思うのですね。川上委員も御発言いただくと思うのですけれども、やはりそういったところ、つまり、他の職種で、現に足りないからその分をやりたい、あるいは医者の数が足りないから、その分をやらせてくれという話ではなくて、まさにチーム医療、現場の混乱を回避するという観点から言えば、私はこの発表はうーんとかなり首を45度ぐらいねじりたくなって、関連職種の人たちのこれから再来年春ですか、薬剤師さんがどっと世の中に出てきますので、この方たちにぎっちり教育をして、相当程度のことをやっていただけるという風景の方を期待したいなと思いました。後ほど、また、別の話をさせていただきますが、この3のことについて言うと、私はそういう印象を受けて、むしろ、特定看護師というものが何か非常に独善的なものに聞こえたので、発表された方には申しわけないですし、もしかしたら、私、後で袋だたきにあうかもしれませんが、私はそのように感じました。川上先生、助けてください。続けて発言させていただきます。資料3について申し上げますと、確かにこういったことを看護師さんがやれるようになるとがんの薬物療法の質がよくなるのかもしれませんが、一方で、「チーム医療の中でそれを誰が担うのか」という視点は重要なことかと思います。資料3のパワーポイントの4枚目と5枚目の項目で申し上げますと、「b.化学療法実施の可否の判断」では、有効性や副作用等を含めてですけれども、休薬期間が守られているか、減量基準が守られているか等のレジメン・チェックに関しては、医師だけの判断で、もう今は実施されない。薬剤師の監査を入れないとがん化学療法は実施できないような体制で行われています。日本医療薬学会ががん専門薬剤師など、相当程度の進んだ薬剤師を認定・育成している現状を考えますと、そういった薬剤師も含めて、チーム医療の中で、是非、こういった高度な医療を達成していくのがいいのではないかと考えます。ここでは職種間の線引きのことを私からは申し上げにくいところもあるのですが、何か標準化されたプロトコールがありさえすれば、それに従ってやれるというよりも、個々の患者さんの状態を診ながら実際に、どういった薬剤をどのぐらい使っていくのか、どういった形でがん化学療法を進めていくのかということは、かなり丁寧な判断が必要だと思いますので、この資料にある内容をそのまま受け入れるというのは、私個人的には難しいと感じました。受け入れるか受け入れないかということであれば、僕自身は、星先生とは多分同じ精神構造を持ちながら、この手のことをナーシングスタッフがもし考えたとすると、そこには薬剤師さんがきっとパートナーでいるに違いないと、僕はアプリオリに思うのですね。いないところでもやるのかと星先生は言っていましたけれども、いないところでは、多分これはできないと私は思っています。薬剤師の中から今言われた専門薬剤師ができたプロセスは、救急の分野でもそういうふうな議論を今一生懸命やっていますのでよくわかるのですけれども、黙って薬剤師さんがその気になったわけではなくて、薬剤師さんにそういうふうなことをしてくれやというふうな現場のチーム医療の中でのニーズがあって、「頼むよ」という形で多分できていったに違いないと思うのですね。いう意味では、多分、今回の御発表も、看護師さんが一人孤高に立って頑張っているというよりは、僕は、薬剤師さんが周りにいて、ドクターもいて、そして、患者さんは勿論いるわけですね。「やっぱりやらざるを得ないよね」という中で、特定看護師さんというふうなことでいけば、こういうふうなことに首を突っ込んでいますよ、それは皆さんと多分重なっていますよという話ではないかなと僕は思っていました。小松委員の御発表は、そういう意味では運動選手の中で一人だけ先に飛び出てバンバン走っていくという話よりも、一緒に走りながら、彼女はこういうことをやっているし、川上先生たちの子分がいれば、一緒にそうやってやっているし、僕や星先生の部下がいれば、そういうふうにやっているのだろうというふうに私は思ったのですけどね。小松先生、僕はそんな景色で思っていたのですけれども、いかがでしょうか。別に独善的にやりたくて、すごくやらせてくれと言って発表をしているわけではなくて、有賀先生がおっしゃっているように、チーム医療という前提の中で、専門職の様々なアドバイスがやりとりされながら実施することの一連の流れを示したということであります。それはもう前提ではなかったかなというふうに私は思います。これを出した学会すべてそうですけれども、薬剤と検査も含めて、そこをこれまでしてなかったけれども、看護師の役割拡大の業務の中に取り込んでいこうというのは、最終的に患者さんにとってどういうふうにメリットがあるかというところで選んでいくべきものだと思いますし、それを展開するときにチームで行っていることは前提であろうかなというふうに私自身は思うところではあります。それがなくてはできないのではないかなとは思います。資料の中に、「医師の包括的な指示のもとに」「自律的に実施」ということが書かれているけれども、他の職種の名前等も具体的にあるわけでもないですし、チームとして他の職種もいる環境のもとでこれらを行うとの説明もないので、逆に言うと、こういった高度ながん化学療法は医師単独でも今は行わないわけですから、資料全体の説明を受けた中で疑問を感じたということを申し上げた次第です。パワーポイントの5枚目のところの「次回の症状管理計画の選択」で、さっき小松委員はたしかそれに少し触れましたよね。僕はそういう意味ではどっちにしてもがんの患者さんで、入院でも、外来の患者さんでもいいのですけれども、自宅へ帰っていろいろな問題がありますから、薬剤師さんだけなくて、多分MSWとか、ほかの人たちが一緒くたになってやらざるを得ないと思っています。いうふうな方たちが一緒にいるような局面において、この手の話が展開するのではないかなと。本当のことを言うと、そういうふうな人たちがいないところでも、患者さんたちにいい医療を展開しなくてはいけないので、そこら辺がじくじたるところで、つらいことがありますが。トップランナーとしては、そういうふうなところで、つまり、いろいろな職種がいるところでやるのだろうなとは思います。私も、今の小松先生の話を、臨地の中で、そういうナースがどんな活躍をできるのだろうかなと思いながら伺っておりました。星先生の御指摘がありましたように、多分、看護職がこれから看護の医行為を拡大していく中に、お薬は必ず介在すると思います。今後、あらゆる分野で、これはがんだけではないと思います。そのときに、そこに特化する専門職とどう連携をとり合いながら行うのかというのは、当たり前のようにやっていかなければ高度な医療はできないことは前提だと思います。看護職がなぜここの部分に抵触するのかといったときに、今、有賀先生もちょっと述べられていたのですけれども、私達はよく「看護実践」という言葉を使うのですね。「看護実践って、何だ」という話になります。これは結構業界用語なんだろうなと思いながら最近いるのですけれども、私たちが「看護実践」と言うときには、24時間365日患者様の一番近い場所にあって、その方を全人的に見ながら、一番タイムリーに、一番いいアウトカムを出すための看護職の専門的取り組みということだと思っています。お薬に関連して、私は、ある昔、ある現場の事例で、大変悲しい思いをしたことがあるのです。がん治療を受けていて、今ほどいい制吐剤がなかったのだと思いますが、もう十数年前ですから。その患者様が、家族が帰られた後に、その時間帯は、既に夜の8時とか9時のときに、相当な嘔気嘔吐に苦しんで要するにがんの治療の後の厳しさで、結果的に申し上げれば、発作的に飛び降り自殺をされてしまったのですね。そのときに私たちは、この方に何かもっとできることはなかったのかと、本当に傷つき悩みました。私がそのことを今聞きながら思いだしたのは、タイムリーに、その方のそのときのその苦しみを少しでも物理的につまり薬剤を使って除去できたり、あるいは、勿論、精神的に支援できたり、いろいろな支援方法はあろうかと思うのですけれども、そんなことを私たちは臨床の現場の実践の中で求めているし、必要なことだと思っているのです。このお仕事の拡大の中で、いろいろな専門家の人たちと勿論一番いいものを出していくのだけれども、私たちが行うことは、看護職としての専門性でタイムリーにその患者様に一番フィットしたありかたで支援として行っていくというような、そんな考えで今伺っていたので、星先生、いかがでしょうか。私はここでみんなを敵に回してどうこうしようという話ではないので。このスライドのつくり方を見ると、とてもカチンと来る人たちがいっぱいいるのだと思うのですね、端的に言うと。薬の話についてもそうです。薬剤師の専門性の全くど真ん中のストライクゾーンのところをさりげなく書かれていて、「いや、当然それは薬剤師さんと一緒にやるんですよ」と言われても、薬剤師さんとすれば「医師からの指示は受けるけれども、あなたの指示は受けたくないよ」という話なのかもしれません。私は、このスライドをつくった方、あるいは、その発表をされた方、あるいは、それを考えられた方、皆さんそうなのかもしれませんけれども、ある種のフラストレーションがあるのだと思います。現場で薬剤師さんたちの協力が十分に得られてないという背景もあるのかもしれません。私は、チーム医療をどうやってつくっていくのかというときに、薬剤師さんも足りないから「もっとこっちへおいでよ。ここで一緒にやろうよ」という部分があって、それがチーム医療だろうと私は思っています。医師に相談して、指示じゃなくて何ですかね、相談をし、依頼をするとありますが、医師は依頼をされること嫌います。基本的に、医師は、自分が判断するというふうなメンタリティーを少なくとも持っているし、それを自分の責任だと感じている部分があるからですね。私はこのスライドを見たときに、単純に、そういう足りない面があるんだなというのはわかりました。薬剤師さんも医師も十分機能してない部分があって、看護師さんとしては、そういう部分をやりたいなという気持ちが沸いてくると、これも理解しました。いう気持ちが沸いてきていること自体について、私は四の五の言うつもりはないのですけれども。現実にチーム医療を進めるために、看護師さんたちの仕事をどう考えるかという視点から見たときに、私とすれば、このスライドとこの手の発表について言うと、かなり違和感を感じますが、有賀先生はそうではないと、当然でしょうと言いますけれども、今、病棟で薬剤師さんが非常に密接に仕事をしているという現場はそう多くありません。24時間病棟に配置されているという状態も、今は余り普通ではありません。少なくとも数年以内に薬剤師さんが病棟に24時間配置されて、最も近い職種の1人として看護師さんたちと一緒に本当の意味でのチーム医療を実践できる日が私は来るのだと思っています。いう前提で私は考えるべきだし、そういう職種の人たちとの協力関係の中で、まさに看護師さんの専門性をどういうふうに生かし、そして、評価していくのかということに、議論の中心を持っていくべきであって、現状から出発して、こういう風景だからこれが足りないから、こういうことができるようになったらいいよねというだけでは、私はこの今我々がここで議論をしようと思っている課題は、私は結論というか、答えが出ないのだろうと思っているのですね。その辺りを私は申し上げたかったので、別にそれ以上のことでもありませんし、看護師さんたちの専門性を否定しているわけでも、やりたいという分野があることについて、それをいかんと言うつもりもないです。いう現状については、少なくともそう感じる人がいるということを申し上げただけです。竹股委員から看護実践という言葉についてコメントがありました。私もこれはどういう意味かと聞かなければいけないなと思ったのですけれども、それは置いておいて。何かすごく戻ってしまったような気がするのですね。38学会でいろいろ協議した内容の一部であると最初に前提があったわけです。がんに関する特定看護師の調査試行をやっているのですよ。入っていらっしゃると思うのだけれども、本来なら、そこから反省点とか問題点として挙がってこないと、この半年何だったのですかということなのかなと。今、またここに戻ってしまうと、もう一回今言ったような大学が、今回プレゼンテーションしていただいた内容についてちゃんとやっているのか、やってなかったのかという、もしやってなかったら、それもやったらどうですかなどという話になってしまうと、全然前に進まないというか、また逆戻りになってしまうわけですよ。いう学会でこういうことが議論されたとするならば、それはせっかくですから、手を挙げていただいた大学院にきちんと検証をしていただいた方がよかったのかなと、その辺はとても残念に思ってしまうという思いです。みたいな話もありますから。いうと、今、星先生がいみじくもおっしゃったように、実は僕は、ここにいるときは出席できませんけれども、朝と晩のカンファレンスは薬剤師さんが一緒なんですね。回診も一緒にしています。いう意味ではこれはたまたまがんでしたけれども、星先生がおっしゃるような、そういうふうな状況の中で働いているので、ちょっとトップランナーとしてはと言って話がごちゃごちゃになるのは嫌だなと思いました。言うと、そういうことなんですね。川上先生のお仲間の方たちとふだんから一生懸命いろいろな議論をしていますので、薬剤師さんたちのチーム医療における様々な思いというか、一般的に期待されることは分かります。それから、それに対して応えようとしていることについて、例えば特に薬学部などの薬学教育においては、それが極めてもうちょっとかなと思うようなことも、昭和大にいますので思うことがしばしばありますので、星先生の言うことはよくわかります。僕自身の脳みそはそういうふうにできていたので、とりあえず理解できるという話だと思います。井上先生も似たような景色の中にいるとは思いますが、どうぞよろしくお願いします。意見の一つとして聞いていただければと思うのですが、今回、小松委員がまさに薬剤ど真ん中というところを発表されたので、そのことが、では薬剤師はどうなのかということになったのかもしれません。これは、医師、看護師、そして、勿論、患者を中心として、それを取り巻く医療チームの論議の中でずっと看護職は言われ続けていたことで、他職種のことをおもんばかれ、指示するな、まるで医師が気づいたように看護師の方から提言しろという、何十年と言われていた医師・看護師ゲームの再現のようです。別に医師を敵対しているわけではなくて、同じ机の上、同じ台で話し合って、例えばこういうプレゼンをしたら、薬剤師の方は「いや、臨床薬剤師はもっとこういうところができる」という論議をしていけばいい。生活の中でとか、あるいはその人の背景とか食事とか排泄との関係でいつ吐き気が出てくるかと、そういうことに関してはナースの方が絶対的に自信があるのですね。いうところを話し合っていかなければいけないわけで、これは薬剤ど真ん中だから、まず、薬剤師さんのことを聞いて、これは呼吸だから、呼吸療法士さんのことを聞いて、これは検査だからと、そんなことを言っていたら全然進まないし、そのるつぼの中にずっと看護職は置かれていました。いうのを出して、もっと論議すればいいと思うのですね。ここに臨床薬剤師はどこまでかかわれるのかという例を出していただく。私はそういう議論で進めたいと思うのですが、いかがでしょうか。星先生の方を向いて言っているのですが、別に星先生にだけではないです。私は別にここで議論を進めたくないわけではありません。現実に何が起こっているのかと言えば、薬剤師もこの10年前と今と、それから、5年後は大きく変わってくるだろうし、看護師もそうでしょう。医師の教育も変わってきました。ようなそういう関係から大きく変わりつつあること、これはもうみんなが現場で感じていることだと思うのですね。私はこの手の議論をするときに、それぞれの専門性やそれぞれの守備範囲、あるいは、それぞれの責任関係は一定程度、お互いに配慮しながらこの議論を進めていかなければ、資格制度そのものが成り立たないわけですね。私は、その意味で看護師さんの資格の範囲、つまり、業務の範囲が比較的明確にされずに長らく来たことが、まさにるつぼという表現をされましたけれども、もしかするとそういう環境につながったのかなと思うのですね。一方では、保助看法の規定にかかわらずと言って、一定の業務について専門性を伸ばしてきた、その他のセラピスト、その他の業種があります、職種があります。彼らは自分たちのど真ん中の業務を一生懸命磨いてきたという一方での話があるのだと思うのです。今、まさにそういう人たちのすべての総力を挙げて、患者さんをどういうふうに扱っていけば最も幸せにつながるのかという議論をまさにしているわけですから、そのるつぼの話もやめていただいて、私もそう思いますので、是非とも、そこは議論をしたいと思います。発言の機会を得たので、もう一回、これは幾らでもしゃべるのですけど。やって教育して、どの辺のことまでやっていて、どんなふうになって、何人ぐらいいるのかという話をずっとし続けて、ずっと答えてくれてないんですね。私は、このことを前から知りたいと言っていたのですね。さん、この5枚目のオレンジのところは、多分、認定の看護師さんが一定程度教育をしてやっている実践例なのだろうと思います。これで、今までで言うと3つに分類するとすれば、多分真ん中のところで、一定程度の研修を受けた人がやれるよねというようなものだろうと思うのですね。この一定の研修を受けた者が、特別な資格がなくてもできるよねというレベルのものがいろいろあるのだろうと思うのですけど、院内研修のレベルでいいものと、やはり認定だ、専門だというもので、それ以上に裏打ちされるものとあるのかな。現状どうなっていて、どの程度の人や、どの程度の教育課程を持ち、どんな現場でどんなふうに活躍しているのかというのをちょっと教えていただくと、今は、何かいきなり大学院に行って、資格を取って、別な枠組みでというところがクローズアップされていますけど、現場は必ずしもそれだけではないので、認定が一定程度世の中に認められつつあるのですから、これは何とかつまびらかにしてここに出してもらいたいなと。看護協会は何を遠慮しているのかなという感じでありましてね。そこは議論の俎上に上げていただきたい。僕が何回か前に、先生と全く同じことをここで言って、たしか数字づらは、言葉では出ていたのですけれども。出たのですけれども、資料もなければ、実は何もないですよ。一つは、先生、学会の認定のところも、プロトコールから入ってしまって、学会認定の本当のところが出てないよねと、有賀先生もあのとき「一生懸命出している学会とそうでないところがあるね、これはやっているのに出てないところがあるよね」という話が出ていて、私もそう思うのですね。私が知っている資格制度を持っている学会からは、その資格について何も出てきてないというのがあるので、この辺りも学会が必要性を感じて、院内の研修に任せておけなくて、ある程度外部での質の評価をして認定をする必要があると考えた分野がどんな分野なのかというのは、今後、今は200だかの医療行為が出されていますが、それを考えていく上でも、そういう人たちが何を求め、どんなことを実践しているのかというのは、是非整理をしていただくと、2.5に当たるのか、1.5に当たるのかはわかりませんが、そういう部分が明らかになってきて、まさに、では、認定はどういうもので、その上にもし特定とあるとすれば、どういうことなのかなというのに私は近づけると思って、ずっと僕初回から言っているのですよ。初回から言っているのですが、ずっと看護課は無視し続けるのですね。しようがないから、これは大声で言いますけど。皆さん、次出なかったら、私と一緒に声をそろえて「出せ」と言っていただきたいのですけど、ここは私はずっと言っています。これで言うのは多分9回目です。これをお願いをしておきたいと思います。一つ、突然なのであれですが、資料1で、突然に実践をやるんだと。それも、そういう認定の卒業生をとったところでやって、そこで何かやって、それは認めるんだという、また、何か突然議論もしてないようなことがボーンと出てくるのですね。だれがどういうふうにすると、こういう資料になるのか、私には理解できないのですけど。一体全体、どんな医療行為をどんなふうにするのかということが、まだほわほわとしている中で実践してみましょう、それはやってもいいことにしましょうという話が本当にあるのかなというのが、私は非常に危惧しています。着実に議論を重ねて、そして、それをまさに検証していくという作業とマッチしないと、どっちかが先に出てしまっても私は問題だろうと思うので、まずは、この議論をする前に、認定と専門という看護師さんたちの実態、そして、教育課程、そして、目標としている医行為、その他実践の状況、この辺について是非とも教えていただきたい。資料1は、これから、論点ということで議論をすることになりますので、がぶっとかみついて食いちぎっていただいても困るのですけれども、先生の言っておられる認定看護師さんたちは、日本看護協会が「認定看護師さん」と呼んだり、それから、「専門看護師さん」と呼んだりして、広告可能だというあれではなくて。それと、学会も、学会認定を持っているところがありますね。がとかというあれですね。