調律ファスティングお申し込みフォーム調律ファスティングお申し込みフォーム*は入力必須です。-------------現在、10/21((月)以降スタートのファスティングのお申し込みのみ受け付けております。10/3(木)より10/13(日)まで海外出張のためお申し込み・お問い合わせへの返信にお時間を頂戴する場合がございます。ご了承いただける方のみこのフォームから送信をお願いいたします。資料などをお送りする関係上、パソコンアドレスでのお申し込みをお願いいたします。ご希望のメニュー*夏のグループファスティング参加希望3日断食コース(所要日数8日)5日断食コース(所要日数10日)7日断食コース(所要日数12日)そのほか問い合わせカウンセリング後の変更もOKです。そのほか(メッセージ欄にご記入ください)現在治療中、または経過観察中の不調はありますか?*なしあり(メッセージ欄にご記入をお願いします)以下に該当する方にはファスティングプログラムを実施しておりません。該当することを隠してファスティングを行った際に起こったトラブルに関しては当方では責任を負いかねます。方、高校生以下の方この調律ファスティングをどの媒体からお知りになりましたか?*スペースUネストウェブサイトFacebookTwitterアメブロブログ・LifeandResonanceホンマルラジオ「T-room」を聴いて「レディ東京」を読んで知人の紹介でそのほか(メッセージ欄にご記入ください)その他メッセージ*年齢は必ずご記入をお願いいたします。内容確認画面へこのフォームは「フォームズ」で作成されました。