老健局との関係もあるでしょうが、お答えください。1つ目の4ページ目の30万人と100万人のところの性質の御質問ですけれども、下の100万人に関しましては訪問診療を利用している患者さんの性・年齢階級別の利用している割合に将来の人口を掛け合わせていますので、ある意味、以前のワーキングでも議論がありましたが、頭数としてどのくらい在宅医療を利用している人が今この時点で何人ぐらいいるんだという、そういった数になります。上の30万人のほうに関しては、1日平均の患者数になりますので、どちらかというとサービス量という観点で見るとわかりやすいのではないかと思います。2つ数としては性質が少し違いますので、単純に足し合わすことは難しいものにはなります。一つの御指摘のところですけれども、10ページ目のところで結局、在宅医療と介護の施設で、受け皿サービス量としてどのように整備するのかというところに関しては、確かに出てくる方々の要介護度が重い方もいらっしゃいますので、その辺について地域で県と市町村がどのように議論をして、どのように計画の中で見積もっていったのか、そこを今回の計画策定のプロセスで実際にどうであったのかということをちゃんとひも解きながら、それで見えてくる課題などを踏まえながら次の対応につなげていく必要があろうかと思っています。話し合いのプロセスがどうだったかということをしっかりと確認していく必要があるのではないかと思います。中にどう落とし込んだのかということを確認していく必要があろうかと思いますので、御指摘の点も含めながらどのような把握の仕方ができるのかというのは検討させていただきたいと思います。4ページの100万人のこれ、頭数ではないと思うのです。それはもともと高齢者の方々は1,000万人以上ふえるので、100万人だけ在宅の頭数がふえるなんて考えにくくて、400万、500万という話だと思うのです。頭数ではなくて何かの延べ量という計算の仕方をしているのではないかと思うので、それは済みませんが確認を。これは訪問診療を利用している方の月当たりの1日平均の訪問診療の数を出していますので、その月に訪問診療を利用している方が何人いるかという見方が一番わかりやすいのではないかと思います。ある月に訪問診療を利用している方が例えば30万人います。その日に訪問診療を受けている方は30万人ではなくて、もし2週間に1回とかそういうことであれば、1カ月30日あるうちの2日だけが訪問診療を利用しているということになりますので、サービス量で捉えると30万人×30分の2になるので、サービス量としては1日当たり2万人の訪問診療が入っている。月で見ると訪問診療を利用している方は30万人いるということで、そういう意味での頭数とサービス量という説明の仕方をしたつもりです。先生がおっしゃられるのは、またそれとは違う母集団のことを御指摘されているところで、ミスコミュニケーションが起きているのかなと思いますが、いかがでしょうか。全体で見たら頭数は1,000万人近くふえるわけで、それを100万人という数字にする段階で、毎日在宅医療を受けている人が100万人ふえるという意味になってしまうのです。そこで意味が違ってくる。1日に在宅医療を受けている人が100万人ふえるという意味になるのではないか。ないと少な過ぎると思うのです。計算式上は月当たりに訪問診療を利用している人が何人いるのかという、そういったデータになっています。すると月当たりで100万人しかふえないということになるのですか。これですと平成37年のある月に訪問診療を利用している方が100万人いらっしゃる。すごく少なく感じるので、それはまた確認を今後させていただくということで。後半の部分で介護保険事業計画にちゃんと乗っているんですかと言ったら、私は奈良県の介護保険事業計画の座長をさせていただいていて、実際に事業計画をつくるときには最初の段階ではほとんど医療から来るという意識がないのです。ないので、ここから来ますよということを認知してもらうところから始まって、認知してもらったら今度は市町村にそれをお示しするということプラス、3,000人ですよというのはお示しするのです。今度は市町村はそれを見て本当にふやしていけるかといったら、両極端に2つに分かれて、ふやすなんてとんでもないですというところと、思い切ってそれよりも倍ぐらいふやしましょうというところに分かれて、足し合わせると実は相殺されるという不思議な現象が起こるのですけれども、でもその経緯を確認していくことと、それがちゃんとカウントされているかということは確認していかないと、各市町村の認識がばらばら過ぎて、数字を見たときの反応もばらばら過ぎて、それを合計したときにちゃんとつじつまが合っているかということを各県でやっていただく必要があると思いますので、それはぜひ検討してもらいたいと思います。御指摘を踏まえてどこまで把握することが合理的に可能かどうか、そこは考えながら対応していきたいと思います。尾形座長、お願いします。1点コメントと1点質問ですが、前に戻りますけれども、先ほど吉川構成員がおっしゃった在宅ケアを進めていく上で、訪問看護の人材が非常に重要だというのは全くそのとおりだと思います。看護職員の需給見通し検討会のほうに答弁が振られたので、ぜひ在宅医療の拡大に伴うニーズの把握ということについては、担当する看護課のほうと十分その辺は連携をとっていただきたいと思います。質問ですが、23ページの都道府県が確認する事項について、案の中の(4)ですが、ストラクチャー、プロセス、アウトカムの指標、確かに5疾病・5事業についてこういう整理がされていて、在宅も当然そういうことだろうと思うのですが、この中でアウトカムの指標として例えばどのようなことが考えられるのでしょうか。今回、5疾病・5事業、在宅に関しては、7次の医療計画作成に当たって通知の中で指標例をお示しさせていただいております。研究班で議論した成果を指標の中に織り込んでいるわけですが、在宅のところに関してはストラクチャープロセスに関しては指標例が提示できているわけですけれども、アウトカムに関しては在宅のところは提示できていないという状況があります。参考にしながら独自の指標を立てている可能性もあり得ますので、各県どういう指標を立てているのかというのをまず今回は把握することをしたいと思っております。現時点でアウトカム指標としてどういうものを立てるべきというものの明確な考え方を我々は持っているわけではありません。今の点に関係するのですけれども、22ページと23ページが取り組みの把握の仕方ということで、私も県の医療審議会の在宅部会長でこのアウトカム指標を検討した立場だったのですが、やはりストラクチャーは簡単なのです。施設数とか人数もある程度できるということなのですけれども、ではプロセス、アウトカムをどう数字に置きかえるかというのは非常に難しくて、アンケート調査に頼るかというと、非常にこれがアンケートの回収率等々にもかかわってくるし、それを経年的にやるのは非常に難しいということで、私が県に投げかけたのは、診療報酬の中で例えばターミナルケア加算だとか訪問診療で、しかも最近は訪問診療、往診等も含めて(患者の)重症度でも分かれてくるし、そういうデータがかなりきめ細かな、そのデータを使えないかということを話していたのです。これはやはり守秘義務とか、法的なものも含めてハードルが高いということを聞いているのですが、地域医療構想のデータなんかを見ていくと、ああいうデータが本当に上手に使えれば、かなりの部分で全国的に同じようなデータを同じように経年的に見ていくことは可能ではないか。それを地域の在宅療養をやる診療所の住所地も把握すれば、そこで重症度の在宅を何人診ているかということも全部多分そのデータから出るはずなのです。それを上手に全部使えれば。近々は難しいかもしれません。今後そういうことを考えながら見える化していかないとなかなか在宅療養も進まないのではないでしょうか。数だけふえたけれども、実際には年に1件か2件しか行っていないということは結構出てきていて、しかもその先生方が高齢化していくのです。田舎のほうは(そうです)。今後、本当に先行きが非常に厳しいという状況があるので、そういうことをみんなが危機感を持つような形でデータ化ができないかということで、質問は、厚労省の中で地域医療構想のような感じでそのようなデータをとることができないのかどうか。それは技術的にも無理なのかどうか。それをお聞きしたかったのです。今回、7次の医療計画を都道府県はどのように策定したのか見ていくと、先生がおっしゃるようなことをトライしている県もあるのではないかと思います。いった事例を抽出しながら、もちろんそれが次の中間見直しのときにどうやったら活用できるかということをこれから整理し、考えていかないといけないのかなと思っています。7次で各都道府県どこまで到達できたのかということを把握することが第一歩ではないかと思っております。今の関連で、尾形構成員からも御指摘があったアウトカムをつくれなかった研究班はうちの研究班でございまして、なかなかアウトカムになるような指標が、既存のデータを組み合わせてつくるということが非常に困難でして、かなりアウトカムについても検討したのですけれども、何十種類もプロセス指標的なものはあるのですが、アウトカムにつながるようなものはなかなか医療のデータから在宅医療のアウトカムとして使えるものがなくて、介護のほうは介護度とかいう形がある程度あるのですが、なかなか在宅医療の目的って何ですかというところからかなり苦しい部分があって、アウトカムになるものが見つからないという状況だと思うのです。都道府県からこういう数字がどうかというのがあったらぜひ検討したいと思うので、積極的に集めてもらえればと思っています。研究者としての真摯な発言ですね。ほかにいかがでしょうか。先ほどの議題1については調整会議の進捗状況を引き続き確認すること。議題2については、在宅医療における都道府県の取り組み状況の把握を進めること、いずれも事務局、本日の議論を踏まえて進めてください。ありがとうございました。続いて、議題の3つ目「地域包括ケアシステムの構築のために必要な有床診療所の在り方について」を議論いたします。資料3の説明をお願いします。資料3を用いて御説明をさせていただきます。1枚おめくりいたしまして、1枚目は先ほど来、御提示している資料になるわけですけれども、今後、需要増大に確実に対応していくための体制を確保していく必要があるという話です。2枚目の資料が有床診の現状を整理したものになりますけれども、有床診につきましては診療所の数、ベッド数、いずれも経年変化としては減少傾向にあります。いった機能を一定程度担っていただいている状況になっております。4ページ目が実際にどのぐらいの患者さんを受け、対応されているかどうかというのを整理した資料をおつけさせていただいております。全体のデータからだとなかなか見えてこないところもありますので、5ページ目以降に個別の有床診療所の取り組みをまとめております。5ページ目、6ページ目のいらはら診療所の取り組み等に関しましては、この2つ、都市部で実際に有床診療所が行っている内容について整理したものになっております。有床診療所の方々が在宅医療も含めて取り組んでいるということと、また、都市部のほうのモデルとしましては、訪問看護ステーションですとか介護系のサービスですとか、いろいろと多角的に、多機能に取り組んでいる事例をお示しさせていただいております。7枚目、8枚目のスライドのところですけれども、こちらは同じく有床診の2例になりますが、都市部ではなく地方で実際に事業を展開している事例について御紹介させていただいております。こちらもいずれの事例も在宅医療とベッドを持ちながら地域の中で根差した医療を提供している事例としておつけさせていただいております。9ページ目は、有床診療所の病床設置に関する特例についておつけしております。これも既に決定事項になるわけですけれども、赤枠のところになりますが、来年度4月から地域包括ケアシステムを推進する上で有床診療所の役割が一層期待されるため、平成30年4月1日から病床設置が届け出により可能になる診療所の範囲等を見直すこととしております。具体的には都道府県知事が医療審議会の意見を聞いて、地域包括ケアシステム構築のために必要な診療所として認めるものが特例の対象となります。病床過剰地域であってもこの要件を満たす有床診療所に関しては、届け出により開設ができるといった内容です。参照条文を10ページ目でおつけしております。出席し、必要な説明を行うといった運用を求めているところです。有床診の論点を12ページ目にまとめさせていただいておりますけれども、1つ目の○として、2025年に向け在宅医療の需要は大きく増加する見込みであり、地域包括ケアシステムの構築を進めていくことが喫緊の課題です。早期退院患者の在宅・介護施設への受け渡し、終末期医療などの機能を担う有床診療所が地域包括ケアシステムの一翼を担っています。地域包括ケアシステムの構築を進める上で有床診療所の役割がより一層期待されるため、30年4月から特例として病床設置が届け出により可能な診療所の範囲等が見直されます。先ほども御説明しましたとおり、具体的には都道府県知事が医療審議会の意見を聞いて、地域包括ケアシステムの構築のために一定の機能を有し、必要な診療所として認めるものが対象となります。これらの対象となる医療機関も含めて新たに病床を整備する予定の医療機関は、調整会議での説明が必要となります。いった現状を踏まえまして1つ目の○ですが、都道府県知事が有床診療所の病床設置に関する特例の対象を判断する際に、地域に必要とされる有床診療所を見きわめる観点から、地域の実情を最もよく把握している調整会議の協議を経て、医療審議会の意見を聞く。いった必要があるのではないかというプロセスといいますか、事務手続上のプロセスをこのように明確化してはどうでしょうかというのが1つ目の○です。2つ目の○が、一部の二次医療圏(構想区域)では、追加的な病床の整備を検討している。いった圏域もありますが、病院の開設や増床を検討するだけではなく、住民の身近な地域で緊急時に対応できる入院機能を確保する観点から、地域包括ケア構築のために一定の機能を有し必要な有床診療所の設置の検討を促してはどうか。アンダーベッドの地域でベッド整備を考えているところに対して、病院だけではなく有床診療所の設置も含めてしっかりと地域で御議論していただけるよう促してはどうかというのが2つの提案の内容となります。13ページ目以降は参考資料として今回、同時改定でしたので有床診療所に関する改定内容を参考資料としておつけさせていただいております。事務局からは以上です。ありがとうございました。ただいま説明のありました3つ目の案件について、御質問があればお願いいたします。邉見構成員、お願いします。意見を2つほど言わせていただきたいと思います。3ページにありますように、有床診療所の機能というのは非常に大事で、地方では小型病院という感じで、ゼロのビル診療とは全く違って、なんちゃって9時5時のかかりつけ医ではないのです。24時間ちゃんとやってくれるのです。このような機能がある、私は先ほどの秋田県の後継者不足というのがありましたけれども、あれと同じようにほとんど都会にお子さんが行ったら帰ってこない。診療所の施設長は高齢ということでどんどんなくなっているのです。業態偏在、つまり外来だけやる人と、ちゃんと病床を持つ人と、この三大偏在をなくさない限り、みんな絵に描いた餅で終わってしまうとまず1つは思います。それにつきまして、9ページの特例は私は非常にいいことだと思います。今までほとんどが新しい病院勤務の人が開業しようとしても、病床がいっぱいということで、病院で働いている人は病床を持ちたいのです。病床を持って開業をしたいのだけれども、病床が過剰地域でできないということで、これは若いドクターにはいい特例ではないかと私は思います。玉城構成員、お願いします。全国有床診の玉城でございます。臨床診療所の新規開設が僻地、医療過疎地にあっていただければ非常にいいのですけれども、いい医療法の特例なのですが、問題点を含んでいるところがあるので9ページを見ていただいて、今、全国で地域医療調整会議でベッド数をなるべく現状よりふやさないようにと調整していて、計算式から調整しているのだけれども、そのようにベッド数を調整している中に突然人口密集地に19床の有床診療所を開設して、2週間以内に保健所に開設しましたと届出る。この条件だとほとんどの有床診が開設して認可を受けるようになってしまっているのです。地域医療調整会議に果たして有床診療所を新規開設する人が前もって言ってくるだろうかというのが1つの疑問なのです。有床診療所の新規開設に対するコントロール力をどのように考えていらっしゃるか、それをお答えいただきたい。今回の論点のところになりますけれども、その届け出の対象となる有床診療所の範囲として医療審の意見を聞くことになっているわけですが、医療審の意見を聞く前に調整会議の協議を経て医療審の意見を聞いて、その特例の対象であるかどうかというのを判断することになりますので、あらかじめしっかりと調整会議に出ていただいて、これから地域でどういった機能を担っていくのか。いったことを説明していただいた上で、地域の実情を一番よく把握している調整会議の中で、そこを見きわめていただき、医療審で適切な判断をしていただいた後に届け出の対象であるかどうかを県が判断して、それを受理し進めていくという段取りになろうかと思っておりますので、あくまでも地域のニーズに合わせて進めていく話になろうかと思っております。おわかりのように、都道府県の医療審議会と地域医療調整会議には一介の医師会員というのは出られません。新たに開設する計画を、計画の段階で医師会なり行政のほうに申請するような手続をつくらないと、例えば経済力があって、人材豊富で、土地を持っている医療法人が、あるところに突然19床で、訪問看護ステーションも持ち、東京のような多機能を持ったものをどんとつくって、これは特例法にかなっているからいいんだみたいな形で地域医療の横紙破りというか、市場荒らしみたいになってしまう可能性もなきにしもあらずなのです。計画の段階でどうするんだということをどこで捕まえるかということを考えていただきたい。基本的には保健所に相談に来ることになろうかと思いますけれども、その時点でまずは調整会議で説明していただくことを促していただくことになろうかと思いますし、あくまで特例ですので、原理原則は有床診、ベッドを持っている場合は許可の手続が必要になりますので、そういったところでどこかしらで行政に相談するタイミングがあろうかと思いますので、そのタイミングでしっかりと調整会議に参加していただいて、そこでの説明を踏まえて御判断していただくという段取りになろうかと思います。12ページの論点を見ますと、当初9ページにあったように30年度からの改正内容としては、届け出で設置が可能になる有床診の範囲を拡大していって、病床設置の際に医療計画の記載も不要にする。協議を経てくださいということは、届け出には変わらないわけだからそこで認める認めないという権限が生じるのかどうかということと、今後、追加的な病床の整備を検討しているところは、病院の開設や増床を検討するだけでなく、有床診の設置の検討を促してはどうかとあるのですが、これはそうした経緯を経て増床や新設のときに病院の開設や増床と有床診の開設や増床を同等に扱いますということなのか、それとも病院の増床よりも有床診の増床を優先させるということなのか、どういう意図なのかもう少し詳しく説明していただけますか。対象になっているわけですし、それは病院も診療所も同じわけですけれども、そこの地域医療構想を進めるに当たっての進め方というものを昨年末にワーキングでの議論を踏まえ、あらかじめベッド整備する場合は調整会議でしっかり説明をしていただいて、地域の中でよく協議をしていただいてというプロセスを明確化しているわけですので、その考え方に沿った運用をこの有床診についても特例についてはそのような対応をする必要があろうかと考えて、御提示をさせていただいているところです。先生御指摘のように何か調整会議で非常に厳しくするという趣旨ではなく、もともとの地域包括ケアを進める観点から、しっかりと議論をしていただく必要があるかと思いますので、そういった特例の趣旨も踏まえて調整会議でしっかり議論していただく必要があろうかと思いますので、そういったところをわかりやすく示していく必要があろうかと思います。2つ目の論点のところに関しては、これはどちらかというとアンダーベッドの病床過剰地域ではない病床整備が可能な構想区域の中で、病院の新設なり増床なり、そういった検討がされているかと思うわけですけれども、その中の選択肢のもう一つとして有床診を整備することも含めて、どのように地域の中で病床整備をするのかということを各都道府県においてしっかりと考えていただきたいという周知をする必要があるのではないかという御提案となります。それはだめですよということではなくて、話を聞くという意味ですね。調整会議の話を聞くことにはなります。医療審においては調整会議での協議をしっかりと踏まえて、適切な意見を言っていただくことになろうかと思います。先ほどの病院の病床に関しては、佐賀県のようにその転換はだめですと言えて、これからさらにそうした権限が強化されるわけです。有床診に対しての役割は、そういうことではないと理解してよろしいのですか。それとも同じなのですか。要するに、この有床診の増設は認めませんと調整会議で言う権限も持つということですか。協議内容がどのようにまとまるかは、もちろんそういった意見がまとまることもあろうかと思いますけれども、その後に今度は医療審が協議の場でどういった意見があったのかということも踏まえて意見を言うことになっておりますので、調整会議の議論の状況をあくまでも調整会議で1つの意見で皆さんコンセンサスが得られる場合もあろうかと思いますし、いろいろな対立する意見で協議が終わる場合もあろうかと思いますし、調整会議での議論がまとまるまとまらないは、事例によってさまざまであろうと思いますけれども、そういった状況を踏まえて医療審が最終的には意見を言うことになっていますので、医療審において適切な判断をしていただく、意見をまとめていただくことは重要な役割だろうと考えております。場で意見をまとめる必要はないということですね。意見が必ずしもまとまらない場合もあり得ると思います。それと、今後不足地域にしても、病床を増床したいときに病院の病床ではなくて有床診の病床を優先するということではなく、対等に扱うということですね。はい、それぞれの地域においてどのようにベッド整備するか、各都道府県なり医療審なり議論を踏まえながら整理をしていただくことになろうかと思います。確認しますが、9ページはオーバーベッド地域の話ですね。