それでは、定刻となりましたので、ただいまより、第16回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。委員の先生方におかれましては、御多用中のところ、ワーキンググループに御出席いただきまして、誠にありがとうございます。本日の委員の出席状況でございますけれども、山本委員から御欠席という御連絡をいただいております。続きまして、事務局に人事異動がございましたので、紹介をさせていただきます。医事課長の田原でございます。それから看護課長でございますけれども、他の要務がございまして、少しおくれて出席いたします。続きまして、配付資料の確認をさせていただきます。議事次第、その下に座席表がございます。(8月)」、58ページまである資料となっております。資料2、「特定看護師(仮称)養成課程に関するこれまでの御意見」、2枚の資料でございます。資料3、「特定看護師(仮称)養成のイメージ(たたき台)」、3ページの資料でございます。資料4、「能力認証を受けるために必要なカリキュラムの内容(イメージ)」、2ページの資料です。資料5、「能力認証の有無による業務実施方法のイメージ」、5ページまでの資料でございます。2、「特定看護師(仮称)の考え方(案)」。これは第15回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」からの資料の抜粋でございます。資料などございましたら、途中でも結構でございますので、事務局の方にお申しつけください。それでは、カメラの方はこちらまでとさせていただきます。それでは、有賀座長、議事の進行をよろしくお願いいたします。お忙しいところを御参集いただきまして、どうもありがとうございます。今日の議題は、「その他」まで入れますと3つですが、主に特定看護師(仮称)業務試行事業の実施の状況、これは見学なども行かせていただきましたので、それらについてのことと、それから同じく業務範囲及び要件について、資料で認証云々とありましたので、それらについてのことが今日の主たる議題と考えます。議題(1)からいきたいと思います。ついて」、資料の説明から賜りたいと思います。それでは、説明をさせていただきます。資料1と参考資料1を御説明させていただきます。参考資料4もお手元にごらんいただければと思いますが、平成23年度の業務試行事業につきましては、参考資料4にございますように、9月27日現在で20施設の指定をさせていただいておりまして、事業を実施していただいております。いうことで御報告いただいておりまして、今回、7月末までに指定された施設の12施設より提出をいただいたところであります。この業務試行事業の募集要項をお示しした段階では、第1回目の報告は7月末といたしておりましたけれども、施設の指定時期を勘案いたしまして、8月末までの実施状況を御報告いただくことといたしました。資料1の1ページ、2ページ、3ページがその報告の概要でございます。1ページをごらんいただきますと、実施施設の概要についてでございまして、安全管理体制に関する報告を1としてまとめてございます。いったような体制、それから対象看護師が実施する業務・行為についての検討などが議論されております。特定の業務の基準、手順、プロトコールについても、会議で議論されている。ついて、患者・家族への周知、説明方法についての検討などがなされていたところであります。それから指導方法等についてです。いった区分で聞いておりますけれども、演習時、実際に患者さんに実施する前には、シミュレータなどで手技の確認をしたり、画像の一次的評価、そういったものについて、模擬患者や実際の症例を通して医師から指導を受けるといったような準備をしていたというところでありました。それから業務実施前には手技の手順の確認などをし、それから担当医から確認・指導を受けたりということや、それから患者の選定ですとか実施可能な処置の範囲等についても確認を行って実施する前の準備をしていたというところであります。それから業務の実施時ですけれども、医師の包括的指示のもと、プロトコール等に基づいて実施がなされておりまして、2ページですが、医行為等の実施に際しては、まず見学から入るというような段階的な実施をしていたという報告がございました。それから、既に経験があって、十分に実施可能であると医師が認めた行為については、ガイドライン等に基づいて、包括的指示のもと、自律して実施して医師に報告というようなケースもございました。それから検査や薬剤投与の決定の判断過程を記録して、客観的に後で評価しフィードバックできるような工夫もされておりました。それから訪問看護で業務試行をやっておられるところもございましたけれども、そちらでは担当医と電話連絡して指導を受けるといったケースもあったという御報告でございました。習得度の確認については、検査の決定、薬剤の選定といったところでは、アセスメント、判断した根拠などの思考過程について、医師へ口頭説明、あるいは記録などをして習得度の評価を行っている。それから手技の習得を伴う業務・行為については、担当医がそれを確認して、課題等についてフィードバックを行って、習得度の確認をしていた。それから習得度の評価は、評価表等を用いてチェックをしているというところですとか、業務日誌に記載して確認しているというケースもございました。1施設が夜間でも事業対象看護師が勤務しているというところでございました。救急におきましては、夜間、それから担当医が不在の場合でも、担当医とは常に連絡がとれる体制をとって指導を受けていた。搬入患者の事前情報によって、担当医と実施可能な処置等について調整を行うということを準備しながらやっていたというような御報告でございました。患者に対する同意確認の方法ですけれども、事業実施前、あるいは説明書や同意書など書面を用いて、あるいはホームページ掲載や院内掲示といったような方法をいずれか、あるいは複数組み合わせて同意確認を行っているという御報告でございました。ホームページに掲載といったことで、患者への説明・周知を図っているという御報告がございました。業務実施方法の工夫点というところでは、定期的に担当医とミーティングをする、あるいは担当医と院内PHSを用いて常に連絡がとれるようにする。それから他の医師へも指導を協力依頼するといったこと。含めたカンファレンス等を実施しているということも御報告としてございました。それから症例カンファレンスに参加して臨床推論について学ぶですとか、報告・記録を徹底して、医師が客観的に評価できるようにする。担当医の回診や訪問診療時に同行して、医行為等の直接指導を受けるといった工夫ですとか、業務を実施できる勤務帯、患者の選択を行っているということも御報告いただきました。組織横断的に活動できる組織内の配置をして、患者さんに広くかかわるようにしているといったことも御報告をいただいたところであります。2番に「試行の対象となる業務・行為の実施状況」を聞いておりますけれども、こちらにつきましては、4ページ以降が各施設で業務試行事業の対象となっている看護師の方々のそれぞれの業務・行為の実施状況についてまとめているものでございます。これは、御報告いただいた時点で、担当医の実施を、見学レベルなのか、あるいは医師の立ち会いのもと直接指導を受けながら実施なのか、医師の立ち会いのもと自分で判断しながら実施なのか、プロトコール等に従って実施なのかという、この4つの段階のどこに当てはまるかというところを、実施した時期も含めて回答いただいているものをまとめております。千葉県救急医療センターも、今回御報告の対象となっておりますけれども、この対象となる業務・行為について、まだ実施前ということで、別紙1については、この実施施設からの御報告はないところであります。それから3ページへお戻りいただきまして、2の(2)に「インシデント・アクシデント発生状況」がまとめてございますけれども、この8月の報告時点で、インシデント・アクシデントの発生報告はなかったところであります。それから各施設からそれぞれ報告された内容につきましては、この資料1の19ページ以降におつけしておりますので、後ほど御参照いただければと思います。それから参考資料1でございますけれども、座長から先ほどお触れいただきましたけれども、前回のワーキンググループの際に、実際に業務試行事業をされているところを委員の方々がごらんになるといろいろなことがわかるのではないかという御意見をいただきましたので、実施施設に対する視察を企画いたしまして、ワーキング委員の先生方にも御参加いただいて、視察を行いました。その視察報告の概要を参考資料1でおつけしております。詳細は御説明いたしませんけれども、それまでに指定した施設の中で、さまざまな養成課程を経られた方が働いていらっしゃるところなどを抽出いたしまして、この参考資料1の1ページ目にございますけれども、合計11施設を視察に行ったところでございます。資料の説明は以上でございます。ありがとうございました。最初に、この特定看護師さんの業務試行事業の実施状況の御説明を賜ったので、先週でしたか、見学に行かれた先生方で可能な方に集まっていただいて、それぞれいろんな意見を申し述べていただきました。時間の関係もというわけではないのですが、そこでの議論の内容を少しまとめてみようと思います。さまざまな場面でというか、つまり、特定看護師さんが特定看護師として、そのチームの中の一員として、御自身が御自身のレギュレーションというか、マネジメントというか、御自身が御自身の仕事ぶりとしてどのようなことかということは、教育の内容と、それから業務の試行事業の対象如何による。こんなことやろう、あんなことやろうと。こんなことやろう、あんなことやろうというのは、その特定看護師さんのセルフマネジメントの範囲のみではなくて、チーム全体のパフォーマンスの一角としてそれが起こると。チーム全体としてどのように現場がしつらえられているのかということにもよる。したがって、川上先生でしたか、包括的な指示についてのとらえ方というか、チームとしての包括的指示に対する概念の共有というか、そういうところでの問題は確かにありそうだったかもしれない。それから、今、セルフマネジメントとチームマネジメントと言いましたけれども、そのチームマネジメントをより高見から統括するという意味では、例えば看護部が特定看護師さんをどのように動かすのかという、そういう意味での部門のマネジメントという見方もある。特定看護師さんは看護部に属するわけですけれども、その人が個人としての力量を発揮するとか、また、チームとして全体の中でのよい働きぶりを示すとかというようなことに関しては、看護部そのものがその病院の中でどのような形で特定看護師さんを生かしていくのかという観点での問題点もないわけではなさそうだ。それから、もっと言うと、その病院の病院長が、または星先生のところで言えば、多分、理事長が、その地域においてどのような医療を展開するのかということに照らして、今言った特定看護師さん一人ひとりの、またはチームとしての、そして看護部としてのパフォーマンスに関してどのような形でレギュレーションしていくか。マネジメントしていくか。そのような意味で、例えば法人の理念と、それから実際の部分がどうかと。そのような階層別にそれぞれやはり問題があったというふうに最後はまとめざるを得なかったのですね。そのようなことで議論をすることができました。いうことをまず最初に。それから、それに加え、そのような観点でそれぞれの方が訪問したまとめとして資料1に書いてあることは、一定のまとまりのある書きぶりなので、これに関してうそはないのですけれども、相当程度にばらつきがあったと。ある意味、一人ひとりの特定看護師さんの、特定看護師になろうと思ったときの思いもばらばらでしたし、その後のことも、看護部長やそれぞれのトップマネジメントがどう考えるかということも、あるべき姿みたいな形でひな形をこちらが示しているわけではない。従って、そのセルフマネジメントに関して、このぐらいの松竹梅の松の仕事ぶりはあるだろうということは示したわけですけれども、チームや、それから部門のマネジメントや、そこら辺について、こちらが評価しに行ったことにはなるのですけれども、評価軸そのものも、客観的な、標準的な何らかのものを持っていて、その物差しを当てはめたわけではない。現場がある程度バラエティがあるところへ持ってきて、見に行く人たちもバラエティがあるので、バラエティ×バラエティは超バラエティと、このような状況になったということも間違いないのですね。いうことで、最初の議題は、そのような実施状況についてここで確認して、ある意味、いいあんばいだねというところも共有するし、問題点も共有するしということで何分間か使いたいと思います。確かに、この間の議論は、バラエティ×バラエティですね。私も、見に行ったところが限られていますので、全体としてどうだということは言いにくかったのですが、1つは、まだ、ある意味プロトコールができ上がっていないというような状況で、インシデントも発生しようがないというか、あるいは、そういう意味で言うと、施設全体としてのトップのマネジメントというものが十分に発揮されていないという状況にあった、準備段階にあったというのが大部分だったなあというのが全体を聞いての印象ではあります。私が1つ強調して申し上げたいのは、勉強した結果、むしろ医行為に関する判断の深さを知って、あの先生がちょちょいとやっているから、ちょっと勉強すればちょちょいとできるようになるかと思ったらとんでもなかったというような理解が進んだという意味で言えば、私は、ある種、その医行為の難しさというのを共有できる一つの足掛かりになったかなあと思います。一方で、川上先生が後で発言するかもしれませんが、「処方してもいいの?」という、「処方せん書いてもいいの?」、あるいは「発行してもいいの?」というすっとぼけたことを言う方がいて、それは現行の枠組みから飛び出すのでできませんと言っても、キョトンとして、それをしたいがために私はこの研修を受けたのだみたいな顔をされる方もあって、その意味で言うと、教える側の話も多少バラエティというか、かなりバラエティに富んでいるのだと思いますね。動機がバラエティであると同時に、教え方や、教える環境や、教える人たちの到達目標のようなものにかなり大きな隔たりがあるなあと。いう意味では、余り縛りをかけずに自由にやってくれというふうに、ある種責任をとるから、私ではないですよ、厚生労働省が責任をとるからと言って、ある種、そういう投げかけ方をしたおかげで、さまざまな要因が、よいところといいますか、これは問題だねというものを含めて比較的あぶり出されたような気がします。これは、そんなこともありましたねという全体像の把握もさることながら、今後、もし仮にこういうある種の制度化を前提とするのであれば、やはりかなり慎重に、これらの結果、あるいは養成課程のばらつきなどについても、一定程度、皆さんが納得できる範囲に削り込んでいかなければいけない、あるいは、そこは伸ばす、縮めるところは縮めるというようなことが必要になるのかなと思いました。言えることは、私の印象ですが、当人たちはとても伸び伸びとやっている。セルフマネジメントの領域はとても伸び伸びとやっている印象がありましたし、周辺は少しドキドキしながらも、ちょっとやらせてみたいという期待的な思いが非常に大きかったというのが、私の総じての印象でありまして、座長のまとめに対する反論ではありませんが、ちょっと時間的に言うと、見に行った時期が早過ぎたかなあと。いうのは、とてもその意味では残念で、もうあと3か月もすると、いろんなプロトコールができ、いろんなトラブルに突き当たり、そしてそこで解決のために、チームのマネジメントとして何があったか、あるいは組織全体の、あるいは部単位のマネジメントで何があったかというところがもう少しつまびらかになってよかったのかなあと思いますので、今後いろんなことを議論していく上では、もう一回どこかのタイミングで是非とも、教育をする場面を含めて、できればバラエティ×バラエティにならないような形でやっていただけたらありがたいなと思いましたが、ここに呼んで話を聞いても、いま一つ突っ込めないので、やはり現場に行ってみるということには一定の価値があったと思いますので、そこは今後の運営について是非ともそういう理解を、私は少なくともしているということを申し上げておきたいと思います。ありがとうございます。私も、5か所ほど視察に行かせていただきまして、どうもありがとうございました。現場の様子が大変よくわかりましたし、この業務試行事業に参加されている看護師の皆さんの熱意や指導されている先生方の熱心な姿勢に触れて、感銘を受けた次第です。チーム医療」、それから「医行為」について簡単に述べさせていただきます。「体制」については、星先生がおっしゃるとおりプロトコールをまだ作成中であったり、医薬品に関して言うと医療法にございます安全管理のための業務手順書の中にまだ業務内容を書き入れていないなど、体制づくりはこれからかと思いました。この業務試行事業を進めるに当たっては、まずは十分な体制がとられることが必要と考えました。2番目の「手順」ですけれども、これも先ほど有賀座長がおっしゃいましたが、包括的指示とは、どういったものであり、どのように出されて、その包括的指示の中のどの行為は行い、逆にどれは実施していないといった記録がつくられる必要があります。それらは当該医師や看護師だけでなく医療チームの他のメンバーも含めて、包括的指示の内容と実施記録が客観的に情報共有されるような体制で、この包括的指示に基づく医行為はなされるべきなので、そういった手順がまだ甘い一部の施設があると思いました。それから3番目は「チーム医療」の視点でして、当該看護師さんお一人が苦労されて頑張るというのではなくて、そのことを通じてチーム医療全体としての医療の質や安全が向上するというのが今回のチーム医療推進の目的だと思います。いったチーム医療の視点が、一部の施設では多職種によるカンファ等がなさられてはいましたが、まだ不十分なところもあったように思います。最後、4番目は「医行為」の点です。確かに処方の問題は、我々もこの場で議論するのは難しいところがあるのですが、処方のことも含めて全般的なことを申し上げると、この業務試行事業の前に養成試行事業がなされており、それに手挙げされた各養成機関で、例えば大学院のNPコースであれば、そのNPコースの中での教育内容なのか、このワーキンググループの養成試行事業としての教育内容なのかが、受講生の方も含めて明確でない部分があったように思われます。一部の研修修了者の方は、視察委員が業務試行事業としての実施内容の確認を求めても、「私は大学院で習ったことを実施しようとしているだけです」というような個人のお考えを述べていました。本ワーキンググループとしては、習った医行為は何でも実施して良いとは認めていないので、行うべき事業をきちんと実施していただくためにも、実施可能な医行為の内容を今一度、整理する必要があるのかなと思いました。さっき、バラエティ×バラエティと言ってしまいましたけれども、後半のバラエティに関して言うと、例えば今、川上先生は、体制についてとか、手順についてとか、それからチーム医療の視点について、それから医行為そのもの、項目に分けて少し御発言されましたね。そのような、何でもいいのですけれども、チーム医療の視点についてでも手順についてでもいいのですが、その部分について評価しようかなと思うと、包括的指示の内容についてどのような議論が行われているか、または議論が済んでいるのであれば具体的にどうなのかという話は、僕が見に行っても、川上先生が見に行っても、項目を決めて、どういう視点でディスカッションしろとやっておけば、後ろの方のバラエティはある程度収束された形でここに報告を持ってこれるということになりますね。いう意味では、多分、今後、あと3か月か、場合によっては半年ぐらいすると、体制にしろ、チームの視点にしろ、具体的な医行為と、それから、その結果、インシデントかアクシデントか、または患者さんの不安、単なる不安なのかというようなことも含めて議論が客観的にできる可能性があるということですね。これは僕たちがただ見に行くといったときに、見に行くことそのものは、見て勉強には勿論なるのですが、一定の水準で決め事を決める、見る視点を決めて見に行くと、視点そのもののバージョンアップにもなるだろうと。あんな視点で見に行ったけれども、今度こんな視点で見に行かないと、この部分は足りないねというような議論もできるということだと思います。いうことが示されると、今度逆に包括的な指示の内容についてどのようにして議論しておかなくてはいけないのかというようなことが、その現場にフィードバックされますね。このようなことでいきますよと言えば。いう意味では、見に行く視点を整理するということも先々必要なのかもしれません。見学があれで終わりというのでは、幾ら何でもちょっと寂しい感じがしないでもないので。確かに、現場の指導医の先生方も、包括的指示とは具体的にどんなもので、どういった形で出せばいいのかをすごく迷っておられたり、またチーム医療についても、他の職種の方とどのように連携してこの業務試行事業を進めればいいのかと悩んでおられました。そこで、視察した我々も率直な意見交換ができたのですけれども、そういった現場のことに触れたのは意義深かったと思います。クリニカルパスとか、いわゆる手順書なり何なりという形でのあらかじめの合意を多職種間で確認しておくことって、できている病院から見れば余りびっくりすることではないのですけれども、余りそういうことについて気を遣ってこなかった病院から見ると、ちょっと異様な景色の可能性があるのですね。千葉県救急医療センターの先生も、考えること、つまり、クリニカルパスとか、あのような形でメニューを決めると研修医がものを考えなくなると言っていましたね。あれは一面の真理であることは間違いないのですけれども、一定の水準で標準化された形で物事を議論しようと思うと、何らかの物差しみたいなものがないと先に行かないので、しようがないといえばしようがないのですね。研修医にしても、それからこの特定看護師さんにしても、その他、リハビリのスタッフにしても、みんな卒業前とか卒業後のよちよち歩きのときがある。同じことは普遍的に言えると私は思うのです。あと見に行った方で何かございますか。私は、5か所行かせていただきました。さきの星先生たちがごらんになったところとはちょっとやはり、私の全体の印象としては違っていて、守備範囲というか、行うことの業務内容というのが、まだスタート段階だったせいもあるのかわかりませんけれども、非常に慎重でした。医師とほとんどべたづき状態が見受けられるところがほとんどだったのですね。私としては、もともと、一番、行くに当たって見たかったこと、知りたかったことというのは、特に2年学んだ方たちが、その学んだことを現場の実践でどういう範囲でそれを展開できるのか。非常にブロードな範囲がある中で、どういう学びでそれがどこまでやり得るのかなというのがありました。そこには、プロトコールがちゃんと整備されているとか、教育体制がきちっとされているとかいうのが前提にならなければならないのだけれども、今のお話もありますように、その辺の整備は基本的にどこも、それを整えて全部やるという段階ではまだなくて、今は、ともかく医師等に伴走してもらいながら、走りながら積み上げていこうというような感じの印象を受けました。その辺が包括指示と関係するのですけれども、包括指示とは何ぞやというところも現場的にはばらつきが当然あったし、それからその包括指示をどこまでその特定看護師(仮称)の方たちがやるのかというところも、やはり考え方も若干ばらつきがあったし、ですから、基本的にこの委員会の中で十分出し切れてないところがやはり現場にも反映されていたと思いました。あっても、施設の管理者や指導者たちが一生懸命、熱意を持って特定看護師(仮称)さんを支えているし、それから彼女、彼らも、それにこたえて信頼を本当に受けて善戦しているのだなという印象を受けました。先に申したようにこれからの課題ではあらためて包括指示についてあるいはプロトコールを標準化するといっても、どこでどのように標準化していくのかというのが話し合えればいいのかなと思いました。僕が言った標準化というのは、ものを見ようとするときの、こちら側の見る目という意味での標準化。プロトコールそのものはやはり現場で、ドクター、ナース、それから関係する放射線技師さんだとか栄養士さんだとか、そんな方たちと一緒に考えていくのだと思いますけれどもね。今、後者の、ばらつきと言ったのは、見に行く、あのばらつきという意味で。各論的な話になってしまいますけれども、臨床研修病院の第三者評価というNPO法人があって、岩崎先生という、例の日本医療機構の評価機構でもずうっと活躍されていた、あの先生が、今、盛んにイニシアティブとってやっていますけれども、そこでは、今言った臨床研修医を育てるということを軸にして、その病院でどんなことが起こっているのかということを一定のルールに従って聞いていくと。マルとかバツとかつけて、それで合格とか、ちょっと足りないよとか、よくできているから4年間は再チェックなしでいいよとか、そのようなことをやっている。そこではやはり安全管理というようなところもチェック項目に入っていて、看護師さんの場合、数年を経た看護師さんですから、看護師さん御自身がセルフマネジメントとして医療安全についてないがしろにしているということはまず考えられないので、臨床研修医に医療安全の文化をきちっと頭の中にたたき込めというのとは多分少し違いますけれども、それでもやはり、臨床研修医によって面倒見てもらった患者さんや患者さんの御家族がちょっとでも不安に思ったとき、病院の中のどこに駆け込むのかということについて病院がそれなりの組織的な対応をとっているかということもチェック項目の中にありますから、特定看護師さん(仮称)の働く現場を見に行くという観点で、そのようなものをある程度アレンジして、僕らの手元で共有しておくというのが方法としてはあるのではないか。すると、さっき言ったように、そのような観点で見に来るのだなということになると、例えば、包括的指示というのはどうやらこういうことのようだねとか、それからチーム医療というのは、結局、医者とナースの問題ではなくて、その看護師さんが動き回っているときに、ほかの職種がどのように評価しているのかということにもなりますので、チーム医療が比較的具体的にディスカッションできるのではないかと、そのような。スタンダードをつくるということですね。そのようなものがあってもいいのではないかという話です。私は、2つしか行っておりませんので。