動作時痛は発生してないことから、疼痛によるものではないと言える。これで、膝ROM検査の“表”は、“文章”としてまとめられました。この“文章”自体を【統合と解釈】へ組み込むことで、すっきりと考えることができます。『主訴・Hope』『Need』から脱線しない。『主訴・Hope』『Need』の違いどの学生も、最初に『主訴・Hope』『Need』を書きます。主訴とHopeについては、両方書く学生がいますが、個人的にはあえて分ける必要もないと考えています。分けるように指示するバイザーがいることも想定して、まずはそこから説明しましょう。主訴=訴えHope=希望ですので、例えば主訴=歩くと膝が痛い。Hope=痛みなく散歩に行きたい。こんな具合に書いておけば、まず問題ありません。主訴は、患者さんが訴えることであれば何でも書いて良いです。Hopeに関しては、できるだけIDIDHで言えば能力障害レベルか社会的不利レベル、ICFで言えば活動レベルか参加レベルを設定しておくのが望ましいでしょう。Needについては、objective(客観的)な視点が含まれる必要がありますので、医療サイドからみた意見となります。問題は、【統合と解釈】を進めるに従って、これらから脱線する学生がとても多いです。症例報告レポートは、あくまでも患者さんの問題を解決するためのツールに過ぎません。主訴を解決するという一貫性のある文章が必要です。問題点を並べてプログラムを立てても、患者さんを無視した一方的な治療になることがあります。治療を押し付けてはいけない以前、僕の患者さんで、肩の痛みで来院したトラックドライバーの患者さんがいました。挙上可動域は50°程度でした。主訴は、痛みを何とかしてくれとのことでした。リハビリを行い、痛みは取れましたが可動域はまだ90°程度でした。その患者さんは「トラックを運転するのに支障がなくなったのでもう大丈夫です」とのことでリハビリは終了となりました。我々の仕事はインフォームドコンセントの考え方で成り立っています。治療の必要性はお話しますが、こちらから「いや、可動域制限が残っていますので治療は終了できません」とは言えません。学生も同様であり、症例レポートは、【統合と解釈】も【考察】に至るまで、患者さんの主訴を解決することのツールに過ぎないことを自覚する必要があります。小説家・シナリオライターを参考にする。主人公は一人、主体となる問題点も一つ【統合と解釈】を書いていると、途中で何が言いたいのかさっぱり分からなくなるものがあります。いうか、大半がそうです。原因は、焦点が定まっていないからです。ここで、小説家やシナリオライターを参考にしましょう。大半の小説は、主人公がいます。主人公のみが一人称を使い、後は脇役として登場するだけです。主人公が8人くらいいて、みんなが「私は・・」とかいってたら読みにくくてしょうがありません。学生の【統合と解釈】は普通にこれが多いです。バランスの問題が主体なのか、痛みが主体なのか、可動域が主体なのか、すべてが主人公であり、読みにくいのです。すれば良いのでしょうか。主訴の原因となる一番の問題を主人公にして、後は脇役として文章を構成するということです。可動域が一番の問題(主人公)としたら、筋力は可動域にどう影響を与えているかの脇役となります。バランス能力も、可動域とどのような関連があるかの接点が中心となります。すると、読み手は非常に理解しやすくなります。問題点のフローチャートを作るときも同じです。みなさん見たことがありませんか?恋愛ドラマのパンフレットなどによくある、誰が誰を好きで、誰がライバルで・・・といった関係性が複雑すぎる人間関係フローチャートなどを。だれが主人公か分からなければ、頭はパンクします。できるだけ話をシンプルにするために、学生のレポートで活用するフローチャートも、主人公の問題点を一つ抽出しましょう。仮説は何度でも立て直すもしその問題点が間違っていたらどうすれば良いか。一回主人公(一番の問題点)を選びなおすだけです。実際の理学療法は、こういった仮説と検証の過程の繰り返しです。しても主人公(主体となる問題の焦点)を増やしたいときには、文章を第一部と第二部に分けてください。小説でもそういうのありますよね。第一部と第二部を分けて、最後の最終章でまとめていくもの。あれと同じように展開してください。一つ目の主体となる問題点と、二つ目の主体となる問題点を別々の段落でそれぞれが主人公として構成し(できるだけ分かりやすく枠で囲うとベターです)、最後にその二つの関連を結びつけます。30文字で説明できるかどうか完成した【統合と解釈】は、一言で説明できるかどうかが重要です。30文字というのはあくまでも目安ですが、一言で説明できないものは、一貫性がなく、支離滅裂なものが多いです。これは臨床でも言えることです。後輩が、患者さんの状態を説明するときに、長々と説明することがあるので、僕は決まってこう言います。「一言で説明できる?」これで詰まってしまう理学療法士は、頭の中が整理しきれていません。合ってるか間違っているかなんてよりも、まずは自分の仮説や考えを一言で説明できるかどうかというのは、非常に重要な事柄です。文章が完成したら、ぜひ一言で言えるかどうかチャレンジしてみて下さい。フローチャートを活用する『統合と解釈』をレポートやレジュメに書くときには、必ず文章で書くという決まりは基本的にありません。レポートやレジュメに文章でぶわーっと書かれると、正直読み手も辛いわけです。」と思うような文字を羅列しまくった『統合と解釈』もあり、しかも症例発表ではそれを読むだけ、というのは最悪です。フローチャートを使った表現では、一見しただけで、どのように考えを進めていったをのか分かります。発表においても、フローチャートを見ながら補足としての説明を聞けば、理解もしやすくなります。実習先によっては文章で書きなさいとの指導を受けることがあるかもしれませんので、バイザーに確認する必要はあるでしょう。フローチャートの書き方フローチャートは、何でもゴチャゴチャ書けば良いというものではありません。原則は、先ほどの【小説家・シナリオライターを参考にする】という項目でも挙げたように、1つの病態(仮説)を主人公にしたら、生活背景などの個人的要素や、各評価項目がその病態にどのように関わりがあるかということを1つのフローチャートでまとめていきます。患者さんの主訴を解決するための病態に、2つ以上の可能性がある場合には、もう1つフローチャートを作成して、後からその2つを統合していきます。下のフローチャートは、膝内側部痛を主訴とする、ある患者さんの評価を統合して解釈したものです。内容は適当に書いたので、深く突っ込まないで下さい。大事なことは、赤色で記したフローチャートの流れは、あっちこっち行かないようにすることです。ここに一貫性が無くなったり、紆余曲折してしまうと、訳が分からなくなってしまいます。緑で記したものは、赤色の主軸となる思考過程を補佐するものです。ここには、各種評価がくることで、赤色の部分は信憑性を増していきます。緑の評価項目がたくさんあればあるほど良いです。逆に言えば、評価はこの赤色の考え(仮説)を証明するための要素ですので、ここに組み込むことのできない意味のない評価をいくらやってもフローチャートには反映されません。青色の部分は、背景となる因子なので、必ず直接フローチャートの中に組み込むべきかどうかということについてはケースバイケースです。ここは文章で最初に書いておいても良いかもしれません。動作分析ができなければ、必ず行き詰る統合と解釈の、「統合」とは、「各評価を統合する」ということに他なりません。その各評価項目の中でも、主軸になるのはやはり動作分析です。動作の中で気づいたことをまとめ、問題点を分析し、仮説を立て、他の評価で実証していくという過程が重要です。統合と解釈がうまく進まないとすれば、もしかすると動作分析がしっかりとできていないのかもしれません。歩行や立ち上がり動作などの評価はよく行う機会がありますので、興味のある方はこちらも参考にしてみて下さい。【寝返り動作】から【起き上がり動作】について。動作分析のポイントを解説します。分からないという方へ統合と解釈とは、いわゆる『クリニカルリーズニング』とほとんど同義語として考えて良いものです。厳密に言えば、統合と解釈は問題点だけにフォーカスするわけではないので違いはありそうですが、問題点を明らかにするための思考過程という意味では同じことです。統合と解釈が分からない方は、ぜひクリニカルリーズニングの方法を学んでみて下さい。考察との違いは?『統合と解釈』と『考察』の違いはよく混同してしまう傾向があります。両者の違いを理解することで、より一層『統合と解釈』の意味について理解できるかもしれません。参考記事としてこちらをどうぞ理学療法士の実習生が悩む【統合と解釈】と【考察】の違いについてまとめ現在の実習システムは本当に大変ですよね。参考にしていただき、乗り切ってください。お見苦しいブログかもしれませんが、よろしくお願いします。【理学療法士の現状】について多くの方が誤解している2つのこと次の記事より効果的な【変形性膝関節症のリハビリ】を行うための基礎REN理学療法士/介護支援専門員です。見苦しいブログかもしれませんが、よろしくお願いします。