症例1は既往歴と症状から心筋梗塞がまず疑われ,心電図(図)でもII,III,aVFに典型的なST上昇と異常Q波が出現していることから心筋梗塞(下壁)の診断は比較的容易です。CKやCK-MBの異常高値がこれを裏付けています。症例2は発作から9時間前後の来院でありながら,心電図ではI,II,V4-6で著明なST低下,陰性T波が認められるだけで,特徴的な異常Q波が認められない症例でした。CKやCK-MBは異常高値であり,心筋特異性が高く心筋傷害の指標である心筋トロポニンTがカットオフ値の約100倍の高値であることから心筋傷害,心筋梗塞(非貫通性,非Q波)と考えることができます。主な心筋バイオマーカーとその特徴を表に示しました。ESC/ACC/AHA/WHFでは,これらのうち心筋トロポニンを第一選択,CK-MB(蛋白量)を第二選択としています。わが国では,H-FABPも特異性に優れた超急性期の指標と考えられています。心筋バイオマーカーには大きな特徴があります。それは時間的変動が大きいことです。心筋が傷害されると心筋バイオマーカーはリンパ液・細胞間質を伝わって血中に出現するためにラグタイムが生じます。このラグタイムは,マーカーの種類,重症度など種々の因子により異なり,早くても発症後数時間です。発症3時間以内の超急性期ではミオグロビンやH-FABPが優れており,6時間以内の急性期では心筋トロポニンやCK-MBが優れた指標となります。心筋トロポニンやCK-MBが異常高値の場合には,後の心血管イベントの発症率が高いことも報告されています。心筋トロポニンは異常率が100-400倍と高率なことから微小梗塞の検出も可能であり,しかも10-14日間異常値が持続するため発症から経過しても検出が可能なことが第一選択とされている理由です。心筋バイオマーカーの選択は施設の規模,検査室の規模に大きく左右されます。イムノクロマトグラフィ法は簡便,迅速(30分以内)ですが,定性検査です。心筋トロポニン,CK-MB(蛋白量)の定量検査には専用の測定装置が必要であり,循環器専門の施設,あるいは大規模検査室でないと常備していません。CK-MBは免疫阻害法により活性としても測定でき,酵素活性測定装置を所有する小・中規模検査室でも測定可能です。心筋バイオマーカーは心筋傷害の有無の診断ばかりでなく,心筋梗塞の大きさの推定や血栓溶解療法での再灌流の判定の指標ともなります。心電図でも異常波形の誘導数からある程度梗塞の大きさの推定が可能ですが,血中濃度や血中遊出総濃度が高ければ高いほど梗塞心筋量が大きいと推測できます。out現象のために,急激に上昇/低下することを利用して再灌流の成否を推測することが可能となります。このため,心筋バイオマーカーは連続測定してモニタリングすることが重要です。まとめ急性心筋梗塞の診断に心電図は不可欠ですが,胸部症状が持続しているにもかかわらず波形に異常を認めない場合には,心筋バイオマーカー検査が補助検査として重要です。正確な診断が可能となります。心電図,心筋バイオマーカーともに発症後の経時的なモニターが重要で,少なくとも6-9時間のモニターにより心筋傷害の最終的な診断を行うべきです。ショートコラム臨床検査での検出感度の向上により種々の病態が明らかになってきています。炎症や組織の破壊の指標とされているCRPを高感度に測定することで,慢性局所性炎症の存在が明らかとなり,これが冠動脈プラーク形成に関与することから急性冠症候群の独立した予測マーカーとなりました。心筋トロポニンTについても高感度法が開発され,これにより潜在性心筋傷害の存在が論じられ,さらには脳心血管イベント発症のリスクの層別化への応用などが検討されています。