腫瘍がジェロタ筋膜の外側に浸潤している(同側副腎への隣接浸潤を含む)。リンパ節など、身体の他の部位に転移している。所属リンパ節の評価が不可能。所属リンパ節に転移を認めない。所属リンパ節に転移を認める。原発腫瘍の評価が不可能。腫瘍の最大径が7cm以下で、腎に限局している。腫瘍の最大径が4cm以下で、腎に限局している。腫瘍の最大径が4cmを超えるが7cm以下で、腎に限局している。腫瘍の最大径が7cmを超え、腎に限局している。腫瘍の最大径が7cmを超えるが10cm以下で、腎に限局している。腫瘍が10cmを超え、腎に限局している。腫瘍が主静脈または腎周囲組織に進展しているが、同側の副腎およびジェロタ筋膜の外側には浸潤していない。腫瘍が腎静脈または分節の枝に進展しているか、腎盂腎杯に浸潤している、もしくは腎周囲および/または腎洞脂肪に浸潤しているが、ジェロタ筋膜の外側には浸潤していない。腫瘍が横隔膜下の大静脈に進展している。腫瘍が横隔膜上の大静脈に進展しているか、または大静脈壁に浸潤している。腫瘍がジェロタ筋膜の外側に浸潤している(同側副腎への隣接浸潤を含む)。所属リンパ節の評価が不可能。所属リンパ節に転移を認めない。所属リンパ節に転移を認める。現行の治療法では、I期の患者の50%以上が治癒するが、IV期の患者における成績はきわめて不良である。このことから、新たに腎細胞がんを診断された患者はいずれも、可能であれば臨床試験に組み入れるのに適しているといえる。I期の腎細胞がんの治療I期の腎細胞がんは、米国がん合同委員会のTNM分類により、以下のように定義される:T1、N0、M0外科的切除は、I期の腎細胞がんに対して認められた、しばしば治癒可能な治療法である。切除術には単純切除術または根治的切除術がある。ジェロタ筋膜摘出であり、場合によっては所属リンパ節の郭清も実施する。根治的手術の方が良好な結果が得られると考える外科医もいる。実施することが、人工透析または移植を必要とする両側腎摘出術に代わる方法として望ましい。選別された患者では部分切除術で根治可能であることが、ますます多くの証拠により示唆されている。病理医による腎実質切除断端の凍結切片、および全標本の検査がなされるべきである。[3]手術に適さない患者では、外照射療法(EBRT)または動脈塞栓術により緩和が得られる。標準治療法の選択肢:根治的腎摘出術。[4]腎部分切除術(選択された患者)。[4]EBRT(症状緩和)。[4]動脈塞栓術(症状緩和)。最新の臨床試験NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。II期の腎細胞がんの治療II期の腎細胞がんは、米国がん合同委員会のTNM分類により、以下のように定義される:T2、N0、M0根治的切除は、II期の腎細胞がんに対して認められた、しばしば治癒可能な治療法である。ジェロタ筋膜の摘出であり、場合によっては所属リンパ節の郭清も実施する。リンパ節郭清術が一般的に行われているが、この有効性はまだ確認されていない。腎摘出術の前または後に外照射療法(EBRT)が実施されているが、この方が手術のみの治療の結果より生存率を改善するという確実な証拠はない;しかしながら、さらに進展した腫瘍では患者を選別すれば有益であろう。手術に適さない場合は、動脈塞栓術により一時緩和が得られる。標準治療法の選択肢:根治的腎摘出術。[3]腎摘出術の前または後にEBRT(選択された患者)。[3]腎部分切除術(選択された患者)。[3]EBRT(症状緩和)。臨床試験NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。III期の腎細胞がんの治療III期の腎細胞がんは、米国がん合同委員会のTNM分類により、以下のように定義される:T1、N1、M0T2、N1、M0T3、N0、M0T3、N1、M0病変が以下の分類を有する患者の治療情報:T3a、N0、M0根治的切除は、III期の腎細胞がんに対して認められた、しばしば治癒可能な治療法である。ジェロタ筋膜の摘出であり、場合によっては所属リンパ節の郭清も実施する。リンパ節郭清術が一般的に行われているが、この有効性はまだ確認されていない。腎摘出術の前または後に外照射療法(EBRT)が実施されているが、この方が手術のみの治療の結果より生存率を改善するという確実な証拠はない;しかしながら、さらに進展した腫瘍では患者を選別すれば有益であろう。実施することが、人工透析または移植を必要とする両側腎摘出術に代わる方法として望ましい。[3]手術に適さない場合は、動脈塞栓術により一時緩和が得られる。病変が以下の分類を有する患者の治療情報:T3b、N0、M0根治的切除は、この病期の腎細胞がんに対して認められた、しばしば治癒可能な治療法である。ジェロタ筋膜の摘出であり、場合によっては所属リンパ節の郭清も実施する。リンパ節郭清術が一般的に行われているが、この有効性はまだ確認されていない。手術は、腎静脈すべてと下大静脈の腫瘍塞栓すべてを摘出し、大静脈の一部をも摘出する必要がある。腎摘出術の前または後にEBRTが実施されているが、この方が手術のみの治療の結果より生存率を改善するという確実な証拠はない;しかしながら、さらに進展した腫瘍では患者を選別すれば有益であろう。対側腎に同時性または異時性腎細胞がんを併発している病期T3bのがんでは、技術的に可能であれば部分切除術が、人工透析または移植を伴う両側腎摘出術に代わる方法として望ましい。[6]手術に適さない場合は、動脈塞栓術により一時緩和が得られる。病変が以下の分類の患者の治療情報:T1、N1、M0T2、N1、M0T3、N1、M0T3a、N1、M0T3b、N1、M0T3c、N1、M0この病期の腎細胞がんは手術で治癒できるのはごくわずかである。根治的腎摘出術およびリンパ節郭清は必要である。術前および術後のEBRTの価値は証明されていないが、EBRTは手術に適さない患者の症状緩和のために用いられる。ゲルフォームなどの物質による腫瘍の動脈塞栓術は、腎摘出術の術中出血を軽減するために術前に用いるか、手術不能患者の一時緩和のために用いられる。標準治療法の選択肢:T3bの腫瘍には、根治的腎摘出術と腎静脈切除、また必要であれば大静脈切除。根治的腎摘出術を実施する。[8]EBRT(症状緩和)。[7]腫瘍塞栓術(症状緩和)。[8]症状緩和のため腎摘出術。術前または術後のEBRTおよび根治的腎摘出術。[7]補助インターフェロンアルファを用いる臨床試験。最新の臨床試験NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。病期に関係なくいずれも予後は不良である。すべてのIV期腎細胞がん患者は治癒不能である。さらなる治療の問題点および選択は、以前の治療、再発の部位はもとより個々の患者の考慮事項など多くの因子に左右される。認められない患者では、可能な場合は原発腫瘍の切除が標準的な診療である。受けた選択された患者において全生存(OS)の有益性が実証された。受けても有益性が得られないことが報告された。スニチニブ時代の予後良好および中リスク患者にのみ有益であったことが明らかにされた。受けても中リスクおよび予後不良疾患を有する患者には生存便益をもたらさないという証拠がある。これらの比較的新しい薬物が利用可能になる前に有益であることが示された。標的療法がある現代では、予後良好患者における有益性を示唆するレトロスペクティブ非ランダム化研究がある。影響を評価するため、1件の多施設解析が実施された。受けた患者の転帰が受けなかった患者の転帰と比較された。生存便益はECOGのPSが0~1で予後良好または中リスク疾患を有する患者に限定された。この研究の解釈は、患者が腎摘出術群にランダムに割り付けられなかったため選択バイアスにより制限される。その後のスニチニブを受けた患者の転帰と比較された。この試験は、576人の患者を登録するようにデザインされたため、検出力不足であった。この研究では、43%の患者が予後不良疾患を有し、57%が中リスク疾患を有した。追跡期間中央値50.9ヵ月で、326人の患者が死亡した後、ハザード比(HR)死亡はスニチニブ単独を支持して0.89(95%信頼区間[CI]、0.71-1.10)であった。OS期間中央値はスニチニブ単独群で18.4ヵ月および腎摘出術とその後のスニチニブ群で13.9ヵ月であったが、この差は統計的に有意ではなかった。受けた選択された患者におけるOSの有益性が実証された。[3]より大規模な研究で、246人の患者が腎摘出術とその後のインターフェロンアルファを受ける群またはインターフェロンアルファ単独を受ける群のいずれかにランダムに割り付けられた。小規模の研究では、適格基準が同じであった85人の患者がより大規模な研究と同じ治療にランダムに割り付けられた。遠隔転移巣が1つ、または少数である患者の一部は、腎摘出術および転移腫瘍の外科的切除を実施することによって生存期間を延長できる。同様の結果は脳へ転移した患者にもみられた。初回腎摘出術から転移腫瘍の発生までの間に長期無病期間があった患者では、この方法により治療的利益が得られる可能性は高いと考えられる。治療成績を改善することが明らかになった後、これら2つのアプローチの併用が複数の臨床試験で研究され、単剤療法と比較した場合、OSを延長させることが示されている。アキシチニブ):スニチニブとペムブロリズマブおよびアキシチニブの併用とを比較した1件の第III相オープンラベルランダム化比較試験(NCT02853331)には、転移性腫瘍に対して以前に全身療法を受けたことのない患者861人が登録された。0.0001)であった。11.1ヵ月;HR、0.69;95%CI、0.57-0.84)。アキシチニブ群患者の75.8%に対し、スニチニブ群患者では70.6%であった。アキシチニブ):1件の第III相オープンラベルランダム化試験(NCT02684006)では、未治療のIV期プログラム細胞死リガンド-1(PD-L1)陽性腎細胞がん患者560人(研究集団全体の患者数は、PD-L1陰性患者を含めて886人であった)において、アベルマブおよびアキシチニブの併用とスニチニブ単剤療法とが比較された。この試験では次の2つの主要エンドポイントが規定された:PD-L1陽性腫瘍患者におけるPFSおよびOS。研究集団全体におけるPFSは副次エンドポイントであった。追跡期間中央値1年未満で、2つの治療群間でOSにおける有意差は認められなかった。PD-L1陽性腫瘍患者におけるPFSは、併用群で13.8ヵ月であったのに対し、スニチニブ群では7.2ヵ月(HR、0.61;95%CI、0.47-0.79)であった。[証拠レベル:1iiDiii]研究集団全体のPFS期間中央値は併用群で13.8ヵ月であったのに対し、スニチニブ群で8.4ヵ月であった(HR、0.69;95%CI、0.56-0.84)。(FDA)によって6つの新薬が承認された。(VEGF)ほとんどの淡明細胞型腎細胞がんに血管新生を刺激するサイトカインの構成的産生を引き起こす突然変異がみられたことを示す研究に基づいて、VEGF媒介経路を標的としたいくつかの薬物が開発された。これらの薬物のいくつかは複数のランダム化比較試験で淡明細胞型腎細胞がんの進行を有意に遅らせることが示されているが、どの薬物も従来の評価方法でOSにおける統計的に有意な増加をもたらしていない。これらの試験の多くは進行時のクロスオーバーが可能であり、場合によっては、患者は臨床試験を中止した後に生物活性が類似した他の薬物を利用できた。した事実から、OSの有益性を検出することはより困難となっている可能性がある。このため、臨床家にとって、これらの薬物による患者への真の有益性を判断することは困難である。FDAに承認された抗VEGF薬としては、3つの経口チロシンキナーゼ阻害薬:パゾパニブ、ソラフェニブ、およびスニチニブ;および1つの抗VEGFモノクローナル抗体(ベバシズマブ)の4つがある。アキシチニブは、比較的新しい、高度に選択的で、効力が強いVEGF受容体1、2、および3阻害薬であり、以前に1回の全身療法で失敗後の進行性腎細胞がんを治療するためにFDAにより承認されている。インターフェロンアルファの併用はそれぞれ、複数のランダム化比較試験においてインターフェロンアルファ単独よりも長期のPFSをもたらしている。スニチニブは経口投与が可能なマルチキナーゼ阻害薬(VEGFR-1、VEGFR-2、PDGFR、c-Kit)である。証拠(スニチニブ):全員が淡明細胞型腎がんであった未治療の患者750人を対象とした1件の第III相試験では、スニチニブとインターフェロンアルファが比較された。[16]第一選択全身療法としてのスニチニブはPFS期間中央値が11ヵ月であったのに対し、インターフェロンアルファでは5ヵ月であった。0.001)であった。0.051)が示された。[証拠レベル:1iiDiii]循環血液中のVEGF蛋白に結合し、中和するモノクローナル抗体の1つであるベバシズマブは、生物学的治療に不応性の淡明細胞型腎細胞がんを有する患者においてプラセボと比較した場合に、疾患の進行を遅らせた。インターフェロンアルファはインターフェロンアルファ単独と比較して長期のPFSをもたらしたが、OSの延長はもたらさなかった。[20]パゾパニブパゾパニブは経口投与が可能なマルチキナーゼ阻害薬(VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR、およびc-KIT)であり、進行性腎細胞がん患者の治療についても承認されている。[21]証拠(パゾパニブ):淡明細胞型腎細胞がんまたは淡明細胞型優位の腎細胞がんを有する患者435人が登録した1件の国際ランダム化プラセボ対照試験(VEG015192[NCT00334282])において、パゾパニブが評価された。患者の半数近くが以前にサイトカイン療法を受けていたが、残りの患者は未治療であった。パゾパニブ群ではPFSが有意に延長され、9.2ヵ月となったのに対し、プラセボ群では4.2ヵ月であった。0.0001)で、奏効期間中央値は1年を超えた。パゾパニブはまた、淡明細胞型成分を含む転移性腎細胞がんの患者1,110人が登録した1件のランダム化比較試験(NCT00720941)において、スニチニブと1:1の比率で比較された。主要エンドポイントはPFSとされた。この研究は、パゾパニブの非劣性を評価するように検出力がもたせられていた。パゾパニブを投与された患者557人中336人(60%)およびスニチニブを投与された患者553人中323人(58%)で疾患進行が認められたときに、結果が報告された。PFS期間中央値はパゾパニブ群の患者で8.4ヵ月、スニチニブ群の患者で9.5ヵ月であった(HR、1.05;CI、0.9-1.22)。OSにおける差はみられなかった(HR、0.91;95%CI、0.76-1.08)。この研究ではQOLが比較されたが、投薬スケジュールに違いがあったため、この比較の解釈が困難になった。その後の二重盲検ランダム化比較クロスオーバー試験で、スニチニブに続いて投与するパゾパニブとパゾパニブに続いて投与するスニチニブとが比較され、主要エンドポイントは一方の薬物よりも他方の薬物を支持する患者の好みとされた。患者はスニチニブまたはパゾパニブのいずれかを10週間投与された後、2週間休薬してから、もう一方の薬物をさらに10週間投与された。2回目の10週間にわたる治療の終了時に好みが評価された。この研究デザインは、パゾパニブが支持されるようなバイアスがかかっていた可能性がある。Cancer(PISCES[NCT01064310])では、12週間よりもむしろ10週間の治療期間が選択された。この治療期間の変更のため、スニチニブの10週間の治療では、4週間投薬してから2週間休薬し、その後さらに4週間投薬された。パゾパニブに続いてスニチニブを投与する群に割り付けられた患者について、28日間、毎日スニチニブを投与された2回目の4週間にわたる投薬期間の終了時に治療の好みを評価した。その時点でスニチニブの副作用は最も重度になっていた。4週間の治療サイクルよりも6週間の治療サイクルの終了時に評価が実施されていれば、副作用の結果は大幅に軽減されるであろうと予想される。最初にパゾパニブを受ける群に割り付けられた患者にとって2つの10週間の間に設定された2週間の休薬期間は真の治療休止であった;しかしながら、最初にスニチニブを受けた患者にとって、この2週間の休薬期間は2回目の6週間の治療サイクルの完了に過ぎなかった。換言すれば、最初にパゾパニブに割り付けられた患者は2週間にわたって真に治療を休止し、薬物の好みはスニチニブによる毒性作用のピーク時に評価された;しかしながら、最初にスニチニブに割り付けられた患者はパゾパニブ開始前に真の治療の休止を受けておらず、スニチニブの副作用から回復する機会が少なかった可能性がある。32%)よりも大きかった。き気と嘔吐、手足の痛み、胃痛、口腔および咽喉の痛みであった。パゾパニブを好んだ患者は好みの最も一般的な理由として疲労の少なさと全般的なQOLが優れていたことを挙げた。スニチニブを好んだ患者は好みの最も一般的な理由として下痢の少なさとQOLが優れていたことを挙げた。医師の好みはこの研究の副次エンドポイントであり、医師の61%がパゾパニブによる患者の治療の継続を望んだのに対し、スニチニブによる患者の治療の継続を望んだ医師は22%であった。カボザンチニブカボザンチニブはMET、AXL、VEGF受容体の経口チロシンキナーゼ阻害薬である。第I相試験が腎細胞がんに対する活性を示した後、第III相試験ではランダム化比較試験における第二選択治療の設定でカボザンチニブの活性が評価された。証拠(カボザンチニブ):METEOR(NCT01865747)試験では、VEGFチロシンキナーゼ阻害薬で以前に治療された658人の患者がカボザンチニブ(60mg、毎日)またはエベロリムス(10mg、毎日)のいずれかを受けるようにランダムに割り付けられた。用量を減量されたのは、カボザンチニブの投与を受けた患者では60%であったのに対し、エベロリムスに割り付けられた患者では25%であった。グレード3または4の有害事象の発生率はカボザンチニブでは68%であったのに対し、エベロリムスでは58%であった。主な高グレードの有害事象はカボザンチニブでは高血圧(15%)、下痢(11%)、疲労(9%)であったのに対し、エベロリムスでは貧血(16%)、疲労(7%)、高血糖(5%)であった。これらの結果は、430人の死亡が確認された後に事前に規定されていた最終解析実施時に確認された。生存期間中央値はカボザンチニブ群で21.4ヵ月およびエベロリムス群では17.1ヵ月であった(HR、0.70;95%CI、0.58-0.85)。がんの患者157人がカボザンチニブまたはスニチニブにランダムに割り付けられた。[29]有害事象は95%以上の患者でみられた。グレード3~4の有害事象は、カボザンチニブ群患者の68%およびスニチニブ群患者の65%でみられた。血小板減少が含まれた。グレード5の有害事象は、カボザンチニブ群患者の4%およびスニチニブ群患者の10%に発生した。追跡期間中央値34.5ヵ月で、2つの治療群間でOSにおける有意差は認められず、OSの曲線は複数回交差した。0.48;95%CI、0.31-0.74])ことから、PFSはOSの代替として不適切であることが実証された。して用いた場合にPFSを延長することが示されている。ソラフェニブが評価された。主要エンドポイントはPFSで、アキシチニブ群の患者の88%およびソラフェニブ群の患者の90%において疾患が進行した際のデータが解析されたが、それぞれ、58%および59%が死亡していた。