[[カルバマゼピン]]、[[バルプロ酸]]、トピラマートのオープンラベル試験で有望な結果報告がある。NMDA受容体アゴニストであるd-サイクロセリンが動物実験の結果から消去の[[エンハンサー]]であることが明らかにされており、人でも恐怖症の曝露療法の効果を増強するという報告がある。PTSDにおいてもPE療法(心理療法の項目を参照)とd-サイクロセリンの併用療法の有用性を示唆する報告がある<ref><pubmed>2480663</pubmed></ref>。therapy:CT)、子どもへのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBTと呼称している)などが含まれている。ついて以下に解説する。therapy:CT)、子どもへのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBTと呼称している)などが含まれている。ついて以下に解説する。therapy++:Foaが開発したPE療法は情動処理理論に基づいたPTSDの治療法である。(回避的状況に徐々に接近し馴化を図る)、イメージ曝露(トラウマ体験記憶の想起陳述)、プロセッシング(非機能的認知の修正)を行う。多数のランダム化比較試験で有効性が証明されており<ref><pubmed>20546985</pubmed></ref>、Asukaiらが行った日本国内のランダム化比較試験においても有効性が証明されている<ref><pubmed>21171135</pubmed></ref>。治療の効果量に関する日本におけるデータは海外の先行研究に匹敵するものであった。therapy++:Resikらによって考案されたPTSDに特化した治療で、認知療法の技法に加えて、トラウマ体験内容の筆記と朗読による曝露が特徴とされる。レイプ被害者のPTSDを中心にエビデンスが蓄積され、現在はアメリカの退役軍人局でPE療法と共に推奨される治療法となっている。ランダム化比較試験でPE療法と比較して同等の治療効果が確認されている<ref><pubmed>12182270</pubmed></ref>。PE療法−:Foaが開発したPE療法は感情処理理論に基づいたPTSDの治療法である。(回避的状況に徐々に接近し馴化を図る)、イメージ曝露(トラウマ体験記憶の想起陳述)、プロセッシング(非機能的認知の修正)を行う。多数のランダム化比較試験で有効性が証明されており、飛鳥井らが行った日本国内のランダム化比較試験においても有効性が証明されている<ref><pubmed>21171135</pubmed></ref>。therapy−=====認知処理療法=====+:Ehlersらが考案した治療法である。週1回90分のセッションを12回実施する方法が標準とされるが、1週間連日集中的に行う方法もある。トラウマ体験の物語作りと想像での再体験を通じて、体験に対して現在では脅威にならない意味づけを与えるなど認知の再構成を重視した治療法である。CPT−:Resikらによって考案されたPTSDに特化した治療で、認知療法の技法に加えて、トラウマ体験内容の筆記と朗読による曝露が特徴とされる。レイプ被害者のPTSDを中心にエビデンスが蓄積され、現在はアメリカの退役軍人局でPE療法と共に推奨される治療法となっている。ランダム化比較試験でPE療法と比較して同等の治療効果が確認されている<ref><pubmed>12182270</pubmed></ref>。=====+:子どものPTSDに対してエビデンスが最も蓄積されているのがトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBT)である。development(安心と発達の強化)である。PE療法と比べてトラウマ記憶への曝露はゆるやかに行うことが特徴とされる。−−:Ehlersらが考案した治療法である。週1回90分のセッションを12回実施する方法が標準とされるが、1週間連日集中的に行う方法もある。トラウマ体験の物語作りと想像での再体験を通じて、体験に対して現在では脅威にならない意味づけを与えるなど認知の再構成を重視した治療法である。====−:子どものPTSDに対してエビデンスが最も蓄積されているのが認知行動療法(TF-CBT)である。development(安心と発達の強化)である。PE療法と比べてトラウマ記憶への曝露はゆるやかに行うことが特徴とされる。(眼球運動による脱感作と再処理法)−====眼球運動による脱感作と再処理法====+Shapiroが開発したEMDRはCBTと並び効果のある治療法で、海外での複数のランダム化比較試験で成人のPTSDに対する有効性が証明されている。8つの段階から構成され、1セッションは60-90分で実施される。状態の確認、心理教育の後、治療者が指をリズミックに左右に動かし、患者はそれを追視しながら、トラウマ体験の想起、肯定的な認知の想起、身体感覚の確認を行う。(EMDR)−Shapiroが開発したEMDRはCBTと並び効果のある治療法で、海外での複数のランダム化比較試験で成人のPTSDに対する有効性が証明されている。8つの段階から構成され、1セッションは60-90分で実施される。状態の確認、心理教育の後、治療者が指をリズミックに左右に動かし、患者はそれを追視しながら、トラウマ体験の想起、肯定的な認知の想起、身体感覚の確認を行う。1995年にKesslerらが行った全米疫学調査<ref><pubmed>7492257</pubmed></ref>ではレイプなどの犯罪被害者のPTSD発症率が自然災害被災者よりも高いことが示された(右図)。HPより</ref>。USA.jpg|thumb|350px|'''図1.原因による有病率の違い'''<br>Kesslerらによる全米疫学調査:1995より]]−1995年にKesslerらが行った全米疫学調査<ref><pubmed>7492257</pubmed></ref>ではPTSDの生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%、現在有病率は男性1.5%、女性3.0%だった。性暴力などの犯罪被害者のPTSD発症率が自然災害被災者よりも高いことが示された。(こころの健康科学研究事業)分担研究報告書'':17-25,2010</ref>。(こころの健康科学研究事業)分担研究報告書'':17-25,2010</ref>。<ref>'''飛鳥井望'''<br>PTSDになる人とならない人<br>''臨床精神医学'':157-162,2012</ref>。<ref>'''飛鳥井望'''<br>PTSDになる人とならない人<br>''臨床精神医学'':157-162,2012</ref>。===−+−PTSDには[[抑うつ]]、[[不安障害]]、[[物質関連障害]]など精神疾患の合併が多いことが知られている。Kesslerの調査<ref><pubmed>7492257</pubmed></ref>では男性の88%、女性の79%に精神障害が合併していた。男性では[[アルコール関連疾患]]52%、[[うつ病]]48%、[[行為障害]]43%、[[薬物依存]]35%、[[恐怖症]]31%であり、女性ではうつ病49%、アルコール関連疾患30%、薬物依存27%、恐怖症29%、行為障害15%だったとしている。+PTSDには[[抑うつ]]、[[不安障害]]、[[物質関連障害]]など[[精神疾患]]の併存が多いことが知られている。Kesslerの調査<ref><pubmed>7492257</pubmed></ref>では男性の88%、女性の79%に精神障害が併存していた。男性では[[アルコール関連疾患]]52%、[[うつ病]]48%、[[行為障害]]43%、[[薬物依存]]35%、[[恐怖症]]31%であり、女性ではうつ病49%、アルコール関連疾患30%、薬物依存27%、恐怖症29%、行為障害15%だったとしている。さまざまな観点からの報告がなされている。さまざまな観点からの報告がなされている。トラウマ体験に対する[[恐怖条件づけ]]とみなすと理解しやすく、曝露療法が有効であることも恐怖条件づけの[[消去]]現象と考えると理解しやすい。[[海馬]]などを含んだ神経回路(fear-circuit)モデルが想定されている(図2)。神経回路モデルに関して形態学的な研究も行われている。PTSDと診断された者の海馬体積が小さいという報告と差を認めないとする報告がある。CAPS>65の重症PTSD患者とその一卵性の同胞(トラウマ体験に曝露されていない)における海馬が共に小さいことが示され、海馬体積はPTSDの病態に影響を与えている[[脆弱因子]]である可能性も示唆されている<ref><pubmed>12379862</pubmed></ref>。cortexの体積減少の可能性も示唆されている<ref><pubmed>17825801</pubmed></ref>。トラウマ体験に対する[[恐怖条件づけ|恐怖条件づけ]]とみなすと理解しやすく、曝露療法が有効であることも恐怖条件づけの[[消去]]現象と考えると理解しやすい。[[海馬]]などを含んだ神経回路(fear-circuit)モデルが想定されている(右図)。神経回路モデルに関して形態学的な研究も行われている。PTSDと診断された者の[[海馬体積]]が小さいという報告と差を認めないとする報告がある。CAPS>65の重症PTSD患者とその一卵性双生児(トラウマ体験に曝露されていない)における海馬が共に小さいことが示され、海馬体積はPTSDの病態に影響を与えている[[脆弱因子]]である可能性も示唆されている<ref><pubmed>12379862</pubmed></ref>。cortexの体積減少の可能性も示唆されている<ref><pubmed>17825801</pubmed></ref>。−その他、PTSDがストレス反応であるとの観点からストレスホルモンについての研究がなされている。24時間血漿[[コルチゾール]]値で夜間と早朝のベースラインレベルがうつ病患者や健常対照群と比較して有意に低く、[[視床下部-下垂体-副腎皮質系]](hypothalamic-pituitary-adrenal:HPA系)機能の調節異常が示唆されている。デキサメタゾン試験によるコルチゾール分泌の過剰抑制、リンパ球[[グルココルチコイド]][[受容体]]の数の増加と感受性亢進と[[視床下部]]における[[コルチコトロピン放出因子]]の分泌亢進が示唆されている。+その他、PTSDが[[ストレス反応]]であるとの観点からストレスホルモンについての研究がなされている。24時間血漿[[コルチゾール]]値で夜間と早朝のベースラインレベルがうつ病患者や健常対照群と比較して有意に低く、[[視床下部-下垂体-副腎皮質系]](hypothalamic-pituitary-adrenal:HPA系)機能の調節異常が示唆されている。デキサメタゾン抑制試験によるコルチゾール分泌の過剰抑制、リンパ球[[グルココルチコイド]][[受容体]]の数の増加と感受性亢進、および[[視床下部]]における[[コルチコトロピン放出因子]]の分泌亢進が示唆されている。===−恐怖条件づけの消去現象と[[NMDA型グルタミン酸受容体]]、[[GABA受容体]]、[[BDNF]]など分子レベルの因子と関連があることが知られており、さらにそれらの因子と関連する遺伝子レベルの研究も行われている。現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。観点からも研究がおこなわれており、[[糖質コルチコイド受容体]]の関連遺伝子である[[FKBP5]]の4つの多形のうち1つが幼少期の被虐待歴のある者でPTSDのリスクを上昇させるという報告がある<ref><pubmed>18349090</pubmed></ref>。+恐怖条件づけの消去現象と[[NMDA型グルタミン酸受容体]]、[[GABA受容体]]、[[BDNF]]など分子レベルの因子と関連があることが知られており、さらにそれらの因子と関連する遺伝子レベルの研究も行われている。現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。観点からも研究がおこなわれており、[[グルココルチコイド受容体]]の関連遺伝子である[[FKBP5]]の4つの多型のうち1つが幼少期の被虐待歴のある者でPTSDのリスクを上昇させるという報告がある<ref><pubmed>18349090</pubmed></ref>。外傷後ストレス障害は犯罪被害、災害などが契機となり起きる精神障害である。症状は侵入(再体験)、回避、認知と気分の陰性の変化、覚醒度と反応性の著しい変化の4つの症状クラスターに大別される。症状評価は自記式質問紙法と構造化面接法があり、目的により使い分ける。治療は大きく薬物療法と心理療法に大別される。ランダム化比較試験の結果から第一選択薬として推奨され、本邦ではパロキセチンのみが適応を認可されている。Reprocessing,眼球運動による脱感作と再処理法)がランダム化比較試験で有効性が示されている。2005年の全米疫学調査では生涯有病率は男性3.6%、女性9.7%だった。トラウマ体験の違いによりPTSD発症率に差があること、PTSDに他の精神障害が併存しやすいことが知られている。海馬を含むfear-circuitが症状発生メカニズムに関連した神経回路として想定されており、それを支持する脳画像研究結果が存在する。遺伝子研究においては現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。参考文献PTSDとは外傷後ストレス障害とは生命にかかわるような危険や深刻な怪我、あるいは性的暴力などを体験したり、そのような光景を目撃したり、身近な人に起きたことを知ること(トラウマ体験)が契機となり特徴的なストレス症状が生じる障害のことである。テロ攻撃、拷問、戦争への参加・捕虜となること、外傷的医療事象(術中覚醒、アナフィラキシーショックなど)が例示されている。ICD)に診断基準が示されている。症状は侵入(再体験)、回避、認知と気分の陰性の変化、覚醒度と反応性の著しい変化の4つの症状クラスターに大別される。1項目以上、認知と気分の陰性の変化から2項目以上、覚醒度と反応性の著しい変化2項目以上が1ヶ月以上持続し、強い苦痛ないし生活上の機能障害を伴うとPTSDと診断される。関係や学校活動における機能障害を伴うとPTSDと診断される。診断基準はDSMとICD共に収載されているが、研究では前者の診断基準が用いられることが多い。DSMの最新版はDSM-5であるが、著作権の問題があり診断基準を示すことができない。このため、前版であるDSM-IV-TR(表参照)からの改訂について下記に述べる。PTSDは他の精神障害とは異なり、診断基準に外傷的出来事への曝露が含まれている。症状が診断基準を満たしても、出来事がA基準を満たさなければ、適応障害と診断するようにDSM‐5では教示されている。その一方で、出来事がA基準を満たしていても、出現した症状が他の精神障害の診断基準を満たしたときはその診断を下す、もしくはPTSDと併記しなければならない。解離性フラッシュバックのエピソードなど。自記式質問紙法と構造化面接法に大別される。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断精度は構造化面接に劣るとされる。一方で、構造化面接はより精度の高い評価が可能であるが、1人の評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。(IES-R):改訂出来事インパクト尺度Horowitzにより開発された出来事インパクト尺度をWeissらが改訂した[1]自記式質問紙で、世界的に広く用いられている。最近1週間の22項目の症状についてその強度を0-4点で評価する。飛鳥井らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている[2]。心理検査として診療報酬点数80点が認められている。(PCL):PTSDチェックリストPCLはDSM-IVの17症状により構成された自記式質問紙である[3]。(PCL-S)を用いる。最近1か月の17症状についてその強度を1-5点で評価し49/50点をカットオフ値とする。(PTS-10):外傷後症状尺度Weisaethらにより開発された尺度[4]で、災害後の特異的なストレス症状10項目の有無を評価する簡便な質問紙である。阪神淡路大震災の被災者を対象とした健康調査でも使用された。外傷後ストレス診断面接尺度DSM-IVの診断基準に準拠してFoaらによって作られた成人用の自記式質問紙である。長江らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている[5]。PTSDの研究グループによって開発された構造化診断面接法[6]で、最も精度の高い診断法として世界的に広く用いられている。一定のトレーニングを受けた面接者がDSM-IVで示される17症状について既定の質問を行い、症状の頻度と強度の両方をアンカーポイントにそって評価するものである。日本語版は飛鳥井らが作成し、その信頼性と妥当性が検証[7]されている。心理検査として診療報酬点数450点が認められている。らによって日本語版が出版されている[8]。SCIDはDSM-IVのPTSD17症状の有無のみを問う形式のため、評価者の臨床経験により、評価がばらつく恐れがある。Sheehanらによって開発されたスクリーニング目的に短時間で施行可能な包括的構造化面接である。大坪らが日本語版を作成している[9]。SCIDと同じく症状項目の有無のみを問う形式である。治療PTSD患者では、上記症状や併存障害などのためにトラウマ体験以後の生活がしばしば大きく変化する。侵入(再体験)、回避、認知と気分の陰性の変化、覚醒度と反応性の著しい変化のためにそれまで可能であった活動の遂行が困難になったり、周囲から孤立する、引きこもるなどして社会的活動が障害されたりする。態度で接することはどのような治療を選択する場合にも重要である。周囲の言動による二次被害を防止しそのサポートを得るために、周囲に対してのアプローチも同様に重要である。PTSDに対して、これまでさまざまな治療法が試みられてきた。Reprocessing)、薬物療法がある。有効性に関するエビデンスは不十分と結論づけられている。EMDRが他の治療より有効であったとしている[10]。Excellence)のガイドラインでは、心理療法(CBTないしはEMDR)を基本的な第一選択として、心理療法を患者が望まない時や実施が困難は場合に薬物療法を推奨している。実際にはPTSDのためのCBT等を実施できる治療者数が限られていることから、多くの患者は薬物と支持的カウンセリングにより治療を受けているのが現状である。inhibitor:SSRI)が海外の複数のランダム化比較試験でPTSDの中核症状全てと抑うつなどの併存する精神症状に有効性が証明され、第一選択として推奨されている[11]。inhibitor:SNRI)であるベンラファキシンも第一選択として推奨されている[11]が、日本では厚生労働省に承認されていない薬剤である。三環系抗うつ薬であるイミプラミン、アミトリプチリンもランダム化比較試験で効果が認められている[11]が、SSRI、SNRIと比較して一般的に副作用の出現や忍容性が懸念される薬剤である。その他、ミルタザピンは小規模のランダム化比較試験で有効性が示され[11]、トラゾドンは小規模のオープン試験で有効性を示した研究報告がある[11]。米国ではパロキセチンとセルトラリンがPTSD治療の薬剤として認可されているが、現在、日本でPTSD治療への適応を認可された薬剤はパロキセチンのみである。inhibitor:MAOI)は食事制限などを厳密に遵守する必要がある薬剤で、フェネルジンの侵入(再体験)症状および覚醒度と反応性の著しい変化への効果が示されている[11]。フェネルジンは日本では厚生労働省に承認されていない。アドレナリン阻害薬アドレナリン阻害薬にはプラゾシン、プロプラノロール、クロニジン、グアンファシンが含まれる。このうち、グアンファシンは日本国内では2005年に製造が中止されている。これらの薬剤は一般的に安全性の高い薬剤であるが血圧の低下などの可能性に留意する必要がある。プラゾシンは不眠と悪夢への有効性が小規模のRCTで示されている[11]。プロプラノロールは小児を対象とした試験で侵入(再体験)と覚醒度と反応性の著しい変化への有効性が示されている[11]。あるリスペリドン、オランザピン、クエチアピンはSSRIで症状が残存した時、治療抵抗性のPTSD患者への増強療法として複数の小規模なランダム化比較試験で有効性が報告されている[11]。精神病性の症状を呈するPTSD患者への効果も期待されている。その他ベンゾジアゼピン系薬は、PTSDの中核症状への効果はないとされ、単独での治療は推奨されていない[11]。カルバマゼピン、バルプロ酸、トピラマートのオープンラベル試験で有望な結果報告がある。チアガビンのRCTで否定的な結果だったこととラモトリギンの小規模なRCTで効果が判定できなかったことから有効性に関して一致した結論には至らず、現時点では治療薬としては推奨されていない[11]。NMDA受容体アゴニストであるd-サイクロセリンが動物実験の結果から消去のエンハンサーであることが明らかにされており、人でも恐怖症の曝露療法の効果を増強するという報告がある。PTSDにおいてもPE療法(心理療法の項目を参照)とd-サイクロセリンの併用療法の有用性を示唆する報告がある[12]。therapy:CT)、子どもへのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBTと呼称している)などが含まれている。ついて以下に解説する。therapyFoaが開発したPE療法は情動処理理論に基づいたPTSDの治療法である。(回避的状況に徐々に接近し馴化を図る)、イメージ曝露(トラウマ体験記憶の想起陳述)、プロセッシング(非機能的認知の修正)を行う。多数のランダム化比較試験で有効性が証明されており[13]、Asukaiらが行った日本国内のランダム化比較試験においても有効性が証明されている[14]。治療の効果量に関する日本におけるデータは海外の先行研究に匹敵するものであった。therapyResikらによって考案されたPTSDに特化した治療で、認知療法の技法に加えて、トラウマ体験内容の筆記と朗読による曝露が特徴とされる。レイプ被害者のPTSDを中心にエビデンスが蓄積され、現在はアメリカの退役軍人局でPE療法と共に推奨される治療法となっている。ランダム化比較試験でPE療法と比較して同等の治療効果が確認されている[15]。therapyEhlersらが考案した治療法である。週1回90分のセッションを12回実施する方法が標準とされるが、1週間連日集中的に行う方法もある。トラウマ体験の物語作りと想像での再体験を通じて、体験に対して現在では脅威にならない意味づけを与えるなど認知の再構成を重視した治療法である。TF-CBT子どものPTSDに対してエビデンスが最も蓄積されているのがトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBT)である。development(安心と発達の強化)である。PE療法と比べてトラウマ記憶への曝露はゆるやかに行うことが特徴とされる。(眼球運動による脱感作と再処理法)Shapiroが開発したEMDRはCBTと並び効果のある治療法で、海外での複数のランダム化比較試験で成人のPTSDに対する有効性が証明されている。8つの段階から構成され、1セッションは60-90分で実施される。状態の確認、心理教育の後、治療者が指をリズミックに左右に動かし、患者はそれを追視しながら、トラウマ体験の想起、肯定的な認知の想起、身体感覚の確認を行う。図1.原因による有病率の違いKesslerらによる全米疫学調査:1995より1995年にKesslerらが行った全米疫学調査[16]ではレイプなどの犯罪被害者のPTSD発症率が自然災害被災者よりも高いことが示された(右図)。その後、2005年に公表された全米疫学調査ではPTSDの生涯有病率は6.8%(男性3.6%、女性9.7%)、12か月有病率は3.6%(男性1.8%、女性5.2%)と1995年の結果と同様の結果だった[17]。日本国内のデータでは、川上が9つの市町村の住民を対象に調査を行い、生涯有病率1.27%、12か月有病率0.70%と報告している[18]。精神疾患の併存が多いことが知られている。Kesslerの調査[20]では男性の88%、女性の79%に精神障害が併存していた。男性ではアルコール関連疾患52%、うつ病48%、行為障害43%、薬物依存35%、恐怖症31%であり、女性ではうつ病49%、アルコール関連疾患30%、薬物依存27%、恐怖症29%、行為障害15%だったとしている。トラウマ体験に対する恐怖条件づけとみなすと理解しやすく、曝露療法が有効であることも恐怖条件づけの消去現象と考えると理解しやすい。含んだ神経回路(fear-circuit)モデルが想定されている(右図)。神経回路モデルに関して形態学的な研究も行われている。PTSDと診断された者の海馬体積が小さいという報告と差を認めないとする報告がある。CAPS>65の重症PTSD患者とその一卵性双生児(トラウマ体験に曝露されていない)における海馬が共に小さいことが示され、海馬体積はPTSDの病態に影響を与えている脆弱因子である可能性も示唆されている[22]。cortexの体積減少の可能性も示唆されている[23]。その他、PTSDがストレス反応であるとの観点からストレスホルモンについての研究がなされている。24時間血漿コルチゾール値で夜間と早朝のベースラインレベルがうつ病患者や健常対照群と比較して有意に低く、視床下部-下垂体-副腎皮質系(hypothalamic-pituitary-adrenal:HPA系)機能の調節異常が示唆されている。づけの消去現象とNMDA型グルタミン酸受容体、GABA受容体、BDNFなど分子レベルの因子と関連があることが知られており、さらにそれらの因子と関連する遺伝子レベルの研究も行われている。現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。Internationalのライセンスで利用できます。脳科学辞典について免責事項モバイルビュ。