オピオイド未使用患者における中等度から重度の疼痛に対し経口薬と同様の有効性。非経腸経路を使用せずに迅速な鎮痛作用を得るための速効性オピオイドが開発されている。モルヒネより50~100倍強力な合成オピオイドであるフェンタニルはさまざまな投与法のものが利用でき、突出痛の管理に対するさらなる選択肢となる。作用発現が迅速であるとともに、これらの製剤は初回通過肝臓代謝および腸内消化を回避する。すべての速効性フェンタニル製剤はオピオイドに対し既に耐性が生じている患者に対してのみ使用し、オピオイド未使用患者では開始しない。他製剤と生物学的に同等のものがないことから用量の互換性が複雑となり、別のフェンタニル製剤の以前の投与量にかかわらず、各製剤について個々に投与量を漸増させる必要がある。投与量の漸増スケジュールは各製剤に固有のものであり、各製剤を使用する際には製剤情報を個別にレビューすることがきわめて重要となる。このような速効性製剤による依存症のリスクは解明されていない。Strategies(REMS:リスク評価・緩和戦略)プログラムへの登録が必要となる。スティック上のトローチ剤、頬の内側に擦りつける。含有糖分により齲蝕が増加する場合がある。複数のRCTでプラセボおよび経口モルヒネを上回る有益性が示されている。粘膜炎により吸収に影響が生じることがある。使用前に、口内が乾燥している場合は湿らせる。RCTでプラセボを上回る有益性が示されており、オープンラベル研究では疼痛レスキューについて有益性が示されている;オキシコドンより作用発現が速い。使用前に、口内が乾燥している場合は湿らせる。DB、PC、RCTで有益性が示されている。空にした際にバイアルにフェンタニルが残留しているため、特別な廃棄処分が必要となる。鼻閉改善薬のスプレーとは併用しないこと。DB、PC、RCTで有益性が示されている。オープンラベルRCTで経粘膜的フェンタニルおよび経口モルヒネを上回る有益性が示されている。空にした際にフェンタニルが残留しているため、特別な廃棄処分が必要となる。RCTで有益性が示されている。粘膜炎により吸収に影響が生じることがある。使用前に、口内が乾燥している場合は湿らせる。RCTで有益性が示されている。経直腸)により投与可能であり、半減期が長く(13~58時間)、作用発現が迅速で、安価であるため、がん性疼痛のコントロールにおいて魅力的な選択肢となる。管理に特に有用な可能性があるが、そのような理論的有益性の確認にはさらなる研究が必要である。メサドンは腎でほとんど排泄されないことを考慮すると、腎不全の患者に対し比較的安全であり、また合成オピオイドであることから、既知のオピオイドアレルギーを有する患者では望ましい。メサドンには、薬物相互作用、QT延長のリスク、等鎮痛用量比率のばらつきなどのいくつかの明確な短所もあり、ローテーションが比較的困難である。メサドン投与に関わる複雑さを踏まえ、このオピオイドは経験を積み、注意深いモニタリングを行うことのできる臨床医が処方することが重要である。疼痛専門医または緩和ケアチームへの紹介が適応となる場合がある。メサドンはCYP2B6、CYP2C19、CYP3A4、およびCYP2D6により代謝される。メサドン値と薬物クリアランスに関与する主な酵素はCYP2B6である。CYP3A4誘導薬(例、ある種の抗痙攣薬および抗レトロウイルス薬)が潜在的に鎮痛作用を低下させる可能性がある。対照的に、酵素阻害薬は副作用を含め、メサドンの活性を高める可能性がある。臨床家にとっては、顕著な薬物間相互作用の可能性があるということは、一部の薬物を変更する必要があること、および患者にさらなるモニタリングが必要であることを意味しうる。メサドンはP糖蛋白の基質であるため、このトランスポーターの活性を阻害するベラパミルやキニジンなどの薬物によりメサドンの生物学的利用能が上昇する可能性がある。メサドンはQT延長と関連する。このリスクは高用量(特に100mg/日超)の投与を受けている患者または一部の抗がん剤による治療などの既存の危険因子を有する患者で増加する。QT延長の危険因子のある患者では、メサドンによる治療の前にベースラインの心電図検査を行うことが重要である。患者に既知の危険因子がある場合はメサドン開始の2~4週間後、全患者について新規危険因子の発生時、およびケア目標と矛盾しない場合にリスクにかかわらず全患者についてメサドンの投与量が30~40mg/日および100mg/日に達した場合にフォローアップの心電図検査が推奨される。[30]ある研究者グループが、経口モルヒネからメサドンへの切り替えの変換比が2.5~14.3であり、MEDDが増えるほど効力が高いことを報告している。1件の小規模レトロスペクティブ研究で、メサドンから経口モルヒネへの切り替えの等鎮痛用量比率は経口メサドンが4.7および静脈内メサドンが13.5であったことを他の研究者らが認めている。証拠は不十分であり、どのアプローチが優れているか結論付けることは困難である。メサドンの迅速滴定では、その半減期が長いため遅発性の呼吸抑制が起こる場合がある。[35]有害作用オピオイドによる有害作用はよくみられ、十分な疼痛コントロールを得る妨げとなることがある。すべての有害作用がオピオイドにより引き起こされるわけではなく、他の病因も評価する必要がある。(鎮痛補助薬を含む)、および脱水または栄養障害などの臨床状態による症状などがある。一般に、オピオイドと関連する有害作用に対処するための選択肢には有害作用の積極的管理、オピオイドローテーション、または投与量の減量などがある。ほとんどの場合、確定的な推奨を行うことはできない。基づいて異なる可能性がある。b相対的有病率:(-)なし;(+)まれ;(++)比較的まれ;(+++)高頻度。c急性使用は2週間以下の使用、必要に応じた使用、および顕著な増量時と定義される。d慢性使用は一定の投与量での2~3ヵ月以上の一貫した使用と定義される。オピオイド開始時および増量時に多い。緩やかな増量によりリスクが低下する。モルヒネよりヒドロモルフォンの方が有病率が低い。適切に使用する場合はきわめてまれ。脊髄鎮痛で比較的多い。オピオイド誘発性の神経毒性とともに認められることが多い。モルヒネおよびヒドロモルフォンで多い場合がある。トラマドールまたはメサドン投与中の患者で認められることがある。糖尿病患者でより多い。中枢神経系に対する有害作用はオピオイドの抗コリン活性またはニューロンに対する直接的作用に起因する可能性がある。鎮静および眠気がよくみられるが、一般に一過性の有害作用である。持続性の問題がある患者にはオピオイドローテーションが有益となることがある。オピオイド誘発性の鎮静を軽減する介入としてメチルフェニデートが提案されている。認知または精神運動機能に対するオピオイドの作用は十分に分かっていない。鎮静の発生率を踏まえ、オピオイドの開始時または投与量の漸増が必要な場合は注意する。長期的に一定量の投与を受けている患者が認知または運動障害を示すという証拠は少ない。[47]せん妄はオピオイドと関連しているが、一般に原因は多因子的である。1件のレトロスペクティブ研究では、せん妄症例の80%はオピオイドと関連していなかった。(せん妄の管理に関する詳しい情報については、人生の最後の数日間に関するPDQ要約のせん妄のセクションを参照のこと。)呼吸抑制オピオイド誘発性呼吸抑制は、二酸化炭素および酸素レベルに対する化学受容器の反応性の鈍化ならびに効率的な換気およびガス交換に必要な肺の機械的機能の変化により引き起こされる可能性がある。増加として発現することがある。呼吸抑制の有病率は不明だが、適切なオピオイド使用および漸増を行えば生じることはまれである。同時の鎮静性投薬が挙げられる。呼吸抑制がオピオイドと関連すると考えられる場合(例、縮瞳および鎮静を伴う)、非選択的競合的オピオイド拮抗薬であるナロキソンが有用な場合がある;しかし、疼痛コントロールを妨げることがあり、オピオイド依存症患者では離脱症状を誘発することがあるため、注意深い漸増を考慮すべきである。メサドンは半減期が長いため、メサドンを原因とする呼吸抑制にはナロキソン注入を要する場合がある。吐き気および嘔吐オピオイド誘発性の吐き気は、オピオイドを投与されている患者の最大3分の2で生じ、そのうち半数は嘔吐を生じる。対する直接的作用、および胃内容排出の遅延を引き起こすことにより吐き気および嘔吐の原因となる。制吐薬を、吐き気を生じるリスクのある患者で前もって開始するか、症状が生じた後に開始することができる。オピオイド誘発性の吐き気および嘔吐(OINV)に対する耐性が生じることがあり、症状は1週間以内に消失する。制吐薬による治療を行っても症状が持続する場合は、オピオイドローテーションを考慮するか、吐き気の他の原因を検討する。OINVは化学療法誘発性の吐き気および嘔吐に対し使用されるものと同じ制吐薬の多くにより治療する。OINVに対しては多くの制吐薬レジメンが提案されているが、現在標準となるものはない。化学受容器引金帯はドパミン、セロトニン、およびヒスタミンにより刺激される。メトクロプラミドは、制吐作用および運動促進作用により、特に魅力的な選択肢となりうる。プロクロルペラジン、プロメタジン、およびオランザピンなどの他のドパミンアンタゴニストがOINVの治療に使用されている。体位変更により吐き気が悪化する患者に対しては、スポコラミンパッチ剤が有効であることが判明している。オンダンセロトンなどのセロトニンアンタゴニストを使用することができるが、既にオピオイド投与を受けている患者で便秘を悪化させる場合がある。便秘はオピオイド治療で最も多い有害作用であり、患者の40~95%に生じる。モルヒネの単回投与後に生じることがあり、患者は一般にオピオイド誘発性便秘に対する耐性を生じない。宿便を生じることがある。オピオイドは、胃液分泌の減少および縦走筋収縮の弛緩により生じる蠕動運動の低下によって便秘を引き起こし、乾燥した硬い便を生じる。便秘は脱水、不活動、および脊髄圧迫などの併存病態により悪化する。患者は緩下剤の服用に加え、十分な水分補給を維持し、食物繊維の摂取を増やし、定期的に運動することが推奨される。オピオイドの開始とともにセンナ製剤など、定期的な刺激性下剤を開始する。便軟化剤を加えてもさらなる有益性は得られない。緩下剤は1~2日ごとに1回の無理のない排便という目標が得られるまで漸増する。予防的処置を行っても便秘が持続する場合は、便秘の原因および重症度の追加的評価を行う。閉塞および宿便が除外された後は、便秘の他の原因(高カルシウム血症など)を治療する。この状況で他との比較で、あるクラスの緩下剤を推奨する証拠はない。適切な薬物にはビサコジル、ポリエチレングリコール、水酸化マグネシウム、ラクツロース、ソルビトール、およびクエン酸マグネシウムなどがある。座薬は好中球減少症または血小板減少症の状況では一般に避けられる。メチルナルトレキソンおよびナロキセゴールは、従来の緩下剤レジメンに対する反応が不十分であった患者におけるオピオイド誘発性便秘の治療について承認された末梢性オピオイド拮抗薬である。末梢性オピオイド拮抗薬の開始前に緩下剤を中止する。これらの薬物は、術後イレウスまたは機械的腸閉塞が疑われる場合は使用しない。[63]注意すべき点として、疼痛管理に対しては、いくつかのオピオイド併用薬およびオピオイド拮抗薬(例、オキシコドン-ナルトレキソン)がFDA承認されており、オピオイド誘発性便秘が潜在的に防止できる追加の有益性が得られる。これらの薬剤に関してがん患者におけるデータが限られており、これらの薬剤の費用が高いことを考慮すると、さらにデータが必要である。痛覚過敏オピオイド耐性とは対照的に、オピオイド誘発性痛覚過敏(OIH)は、オピオイドを長期間投与されている患者が最初の疼痛愁訴による影響のなかった領域で逆説疼痛を経験する場合に発生する。この逆説疼痛の結果、臨床医はしばしば鎮痛薬の用量を増加させる。疼痛抑制を維持するためにオピオイド用量を漸増させる必要性」と定義される。OIHはマウスモデルの研究文献においてオピオイド耐性と鑑別されている臨床現象である。[66]その臨床的関連性はさらに研究する必要があり、またこの問題は臨床診療では正当に評価されていない可能性がある。OIHが疑われる場合は、徹底的な病歴聴取および身体診察が適切となる。痛覚の変化およびオピオイド必要量の増加はOIH、オピオイド耐性、または疾患の進行により生じる可能性がある。OIHの診断および治療については、標準の推奨事項は存在しない。漸進的なオピオイド投与量減量の試行によりOIHによる疼痛の改善が得られることがある。これはオピオイド治療が必要な腫瘍患者にとって心理的に苦痛となる場合がある。オピオイド耐性が生じた場合は、オピオイドローテーションがしばしば用いられる戦略である。メサドンは、オピオイド受容体アゴニストおよびNMDA受容体アンタゴニストとしての作用機序を考慮すれば、切り替えるべき理想的オピオイドである。OIHと神経障害性疼痛の類似性を踏まえ、プレガバリンなどの補助薬の追加が推奨されている。[40]オピオイド内分泌障害オピオイド内分泌障害(OE)とは、オピオイドが長期的に視床下部-下垂体-副腎軸および視床下部-下垂体-性腺軸に対し及ぼす作用である。オピオイドは視床下部のオピオイド受容体に作用し、ゴナドトロピン放出ホルモンの分泌を減少させる。これにより黄体化ホルモンおよび卵胞刺激ホルモンの分泌が減少し、最終的に性腺からのテストステロンおよびエストラジオールの分泌が減少する。この作用は男性および女性の両方で生じる。うつ病、ホットフラッシュなどの性腺機能低下症の症状を呈することがある。OEの治療法は十分に確立されていない。うつ病、およびヘマトクリット値の改善を報告している。オピオイド使用に変化はなかった。OEの男性および女性に対し、リスク-便益についての十分な話し合いの後にホルモン補充療法を行うことがある。前立腺がんの男性ではテストステロン補充療法は禁忌である;乳がんおよび卵巣がんの患者ではエストロゲン補充療法が禁忌となる場合があり、重大な関連健康リスクが生じる。オピオイド誘発性の免疫学的変化オピオイドは、神経内分泌機序を通じ、および免疫細胞上のオピオイド受容体に対する直接的作用により免疫調節作用を生じる。オピオイドは免疫細胞の発達、分化、および機能を変化させ、免疫抑制を引き起こすことがある。オピオイドの種類が異なれば、免疫系に対する作用も異なる。マウスおよびラットのモデルでは、メサドンはモルヒネより免疫抑制作用が少ない。対照的に、トラマドールはナチュラルキラー細胞活性を改善する。感染症リスクなどの、オピオイド誘発性免疫抑制の真の臨床的意義を判断するためにはさらなる研究が必要である。[73]患者に、簡便な手段で管理可能な範囲を超える副作用が生じている。オピオイド誘発性の神経毒性(例、ミオクローヌス、幻覚、鮮明な夢、痛覚過敏、またはせん妄)がみられる場合はほぼ必ずオピオイドローテーションが必要となる。積極的にオピオイド投与量の調節を行っても疼痛コントロールが最適以下にとどまる。理想的には、あるオピオイドを早まって断念するのを避けるために、切り替えを行う前に、そのオピオイドを患者に対する最大許容濃度まで増量する。投与経路の変更(例、退院に備えて静脈内から経口に、または重度の嚥下痛のために経口から経皮に);腎/肝不全の発症による毒性を最小化する必要性(例、モルヒネからフェンタニルまたはメサドンへ);および費用の問題(例、長時間作用型オキシコドンからメサドンへ)などの諸般の事情により切り替えが必要となる。変更するオピオイドはローテーションの理由に応じて選択される。強いオピオイドはすべて等鎮痛用量で同様の有効性および副作用プロファイルを有する。特定のオピオイドを示す予測因子は存在しないため、最適なオピオイドを同定するには経験的試行が必要となる。切り替えの理由がオピオイド誘発性の神経毒性の場合は、異なる薬物でありさえすれば、どのオピオイドに切り替えるかは問題とならないことがある。最終選択を行う前に考慮が必要な事項となる。外来緩和ケアの場における1件のオピオイドローテーションの研究から、一連の385人の患者の約3分の1が、主にコントロール不良の疼痛(83%)およびオピオイド誘発性の神経毒性(12%)のためにオピオイドローテーションが必要となったことが明らかにされた。成功率は65%であり、疼痛改善の中央値は10ポイント中2ポイントであった(臨床的に重要な最小差は1ポイント)。社会のオピオイドに対する誤解がある。ある研究者グループが、オピオイド使用を阻む患者レベルの障壁を理解するために、オーストラリアにおける学術的診療で治療を受けているがん患者93人について調査した。楽しみに悪影響を及ぼす高レベルの疼痛を報告した。高い割合の患者が依存症(76%)または副作用(67%)に関する懸念を報告した。患者は、疼痛が疾患の進行を示している(71%)、自分が医師の注意をそらせている(49%)、または自分が「よい患者」とみられないだろう(46%)という懸念を表した。疼痛が重度の患者ほど副作用に関する懸念を表す可能性が高く、疼痛コントロールに対して従来と異なるアプローチを使用することが少なかった。結果は過去10年間の米国の患者についての調査のものと同様であった。[77]オピオイドの処方を阻む、医師が感じている障壁は患者のものと似ている傾向がある。医師および他の医療提供者は、処方を阻む、例えば依存症に関する考え方をもっている。知識がかなり少ないことがオピオイドの不十分な投与および副作用への未対処につながっている。オピオイドの処方およびコンプライアンスを阻む他の障壁にオピオイドの乱用および誤用のコストがあり、これは数百億ドルと推定されており、死亡率の増加を含む。結果として、多くの州が処方薬物モニタリングプログラムを立ち上げており、またFDAはある種のオピオイド(速効性フェンタニル製剤など)についてREMSを求めており、これがオピオイド処方を阻むさらなる障壁となっている可能性がある。他の障壁としてオピオイドの処方集および医療費償還の不十分さまたは制約がある。肝臓はオピオイドおよび大半の薬物の代謝および薬物動態において大きな役割を果たしている。肝臓は以下の2種類の代謝に関わる酵素を産生する:第一相代謝(修飾反応、CYP)および第二相代謝(抱合反応、グルクロン酸抱合)。[29]メサドンおよびフェンタニルは肝疾患による影響を受けることがなく、肝不全患者で選択される薬物である。[81]モルヒネ、オキシモルフォン、およびヒドロモルフォンはもっぱらグルクロン酸抱合を受ける。CYP2D6はコデイン、ヒドロコドン、およびオキシコドンを代謝する;CYP3A4およびCYP2D6はメサドンを代謝する;CYP3A4はフェンタニルを代謝する。肝障害はCYP酵素およびグルクロン酸抱合のプロセス両方に影響を及ぼす。処方情報は肝障害患者に対するオピオイドの処方時に注意を払うことを推奨している。肝硬変では、モルヒネの排出半減期が長くなり、最高濃度が上昇する。中等度から重度の肝疾患ではオキシコドンおよびその主要代謝物であるノルオキシコドン両方の最高濃度が上昇し、曲線下面積(AUC)が増大する。別の活性代謝物であるオキシモルフォンの最高血漿濃度およびAUCはそれぞれ30%および40%低下する。[83]オキシモルフォン自体はCYPを介した代謝を受けないが、オキシコドン投与量の一部はCYP2D6により代謝されてオキシモルフォンとなる。オキシコドンがオキシモルフォンに変換されないことでオキシコドンおよびノルオキシコドンが蓄積し、関連して有害事象が増加することがある。肝疾患では、肝機能の悪化によりオキシモルフォンの生物学的利用能が上昇する。モルヒネ、コデイン、オキシコドン、ヒドロモルフォン、オキシモルフォン、およびヒドロコドンの排泄に影響を及ぼす。メサドンおよびフェンタニルは腎不全患者で使用しても安全であるが、フェンタニルの肝抽出が尿毒症による影響を受けるとの証拠が若干存在する。モルヒネは薬物および代謝物の蓄積リスクが比較的高く、軽度腎不全患者で使用することは可能だが、十分な安全性を確保して有益性を得るために、投与間隔を延ばすか、1日量を減らして投与する必要がある。第III期~第IV期の慢性腎臓病患者(糸球体濾過量59cc/分未満)では、モルヒネは望ましくない場合がある。[83]腎不全患者におけるヒドロモルフォンの安全性に関しては矛盾する報告がある。1件の症例シリーズが、腎不全患者に持続注入によりヒドロモルフォンを投与する場合に有害作用が増加することを示唆している。他の症例シリーズは使用が安全であることを示唆している。腎障害はモルヒネよりもオキシコドンに対し大きな影響を及ぼすが、有害事象を生じる活性代謝物の重大な蓄積は認められない。[83]オピオイドおよび依存症のリスク米国では、1999年から2013年の間にオピオイド処方数と鎮痛剤による死亡数が4倍になった。2013年単独では、200万人の米国人がオピオイドを乱用しているか、依存状態にあると推定されており、処方薬の過量投与に関連して22,767人が死亡した。オピオイドを処方されているがん患者のほとんどはオピオイドを安全に使用しているが、1件の研究では、最大8%のがん患者がオピオイド依存症になっている可能性があると推定された。したがって、がん患者の疼痛を治療している臨床医は患者を注意深く監視し、安全なオピオイド処方を採用することが重要である。[90]ほとんどの患者はがん進行または手術による疼痛発作などの急性事象の後にオピオイド治療を開始する。ときに、がん治療とその影響によりオピオイドの使用が増えることがあり、約10%の患者が治癒的手術後1年経過時に1日当たり30mgのヒドロコドン同等量を摂取し続ける。オピオイドの投与を受けている全患者について乱用または依存症のリスク評価が必要である。[91]依存症は、害があるにも関わらず薬物を持続的、強迫的に使用することと定義される。他の多くの状態が依存症と誤認される可能性があるため、臨床家が両者を鑑別することが重要である。[95]異常行動:医師-患者関係においてできるだけ早期に確立された合意された治療計画の境界を越える行動。[96]ケミカルコーピング:感情的苦痛に対処するためのオピオイドの使用であり、不適切および/または過度のオピオイド使用を特徴とする。[95]流用:処方薬を意図する使用者から別の個人に横流しすること。誤用:意図的か非意図的かに関わらない薬物の不適切な使用。身体依存:薬物の使用を急激に中止すると離脱症候群が生じる状態。pseudo-addiction:依存症に似ているが疼痛緩和を得たいという望みにより促される、薬物ためこみ症などの行動を特徴とする状態;通常は過小治療の疼痛または将来的に疼痛が治療されなくなるという不安を示唆する。自己治療:うつ病または不安などのストレス因子または障害を緩和するために医療専門家に相談することなく薬物を使用すること。物質使用障害:顕著な障害または苦痛につながる不適応な物質使用パターン。耐性:身体が一定量の薬物に対し耐性を生じることで鎮痛作用が低下する現象で、同じ鎮痛作用を得るために投与量の増量が必要となる。[94]以下の異常行動は依存症または乱用を示唆する場合があり、診断を下すためにさらなる評価が必要となる:薬物がさらに必要であるという積極的な訴え。症状が和らいでいる時期の薬物ためこみ症。他の医療ソースからの同様の薬物の取得。医師が意図しない精神的作用の報告。重度の症状がぶり返すことに関わる不安の表現を伴う、忍容できる有害作用に関わる治療変更に対する抵抗。メンタルヘルス専門家への紹介に対する抵抗。別の症状を治療するための薬物の承認外の使用、または軽い症状に対する薬物の使用(例、軽度の頭痛に対するフェンタニルの使用)。1回または2回の未承認の用量漸増または他の治療に対する不遵守。複数のオピオイドに対する確証のない複数のアレルギー。異常行動を同定する;既にオピオイド投与を受けている慢性疼痛患者用。慢性疼痛患者における長期的オピオイド使用のリスクを判定する;レジメンの有効性を評価する。異常行動または薬物関連行動を予測する。慢性疼痛患者におけるオピオイド誤用を評価、予測する。慢性疼痛患者におけるオピオイド誤用リスクを評価する。物質使用障害の既往およびオピオイド誤用のリスクのある患者を評価する;プライマリケアの場で使用される。慢性疼痛患者における長期的オピオイド治療のリスクを評価する。オピオイドの投与を受けている患者、またはこれから開始する予定の(治療開始前の)患者を評価する。性的虐待歴、および物質使用障害の個人歴または家族歴などがある。スクリーニングツールはリスク評価に有用である。Potential(SISAP)がある。どのツールを使用するかは診療のタイプに応じて選択する。ORTは短いものであり、多忙な診療において有用である。がん患者集団において妥当性が確認されたスクリーニングツールは存在しない。リスク評価は、最小限の構造からさらなる構造にわたる場合のある治療の構造を決定する。高度に構造化されたオピオイド治療では、頻回の受診、処方当たりの錠数の制限、他の専門家の利用、および尿中薬物検査などのアプローチが必要となる。agreementsは患者に期待される内容の概略を示し、薬物保管に関する教育を行い、許容できるまたはできない行動について詳しく説明する。患者には、流用されないように「自分の財布のように」薬物を守る必要があることを教える。長期的オピオイド使用に関する州のガイドライン、州の処方薬物モニタリング、および薬剤師の利用により依存症行動が悪化する可能性を低減できる場合がある。[101]ランダムな尿中薬物検査はオピオイド治療に対する反応が不十分な患者および長期にわたりオピオイドの投与を受けている患者に対し用いられる。尿中薬物検査で処方されたオピオイドが認められない場合は流用またはためこみを示唆することから有用となりうる;他の非処方薬または違法物質の併用が明らかになった場合も情報価値が高い。多様な種類の尿中薬物検査が利用できるため、臨床家は自分の地域で利用可能な検査の種類および解釈についてよく理解するとよい。臨床家の検査室で問題の物質の同定が可能である。長期的オピオイド治療への移行時に必要とするなど、尿中薬物検査をさまざまな形で使用する。リスク評価は尿中薬物検査の頻度を判断するのに役立つ。deterrence)が、オピオイドの使用による多幸感を得にくくすることで誤用および乱用を思いとどまらせるよう設計された別の選択肢として登場している。オピオイドの生物学的利用能の上昇を阻む障壁を作り出すことが薬理学的な抑止の1つの方法である。1つのアプローチは製剤にオピオイド拮抗薬を加えることである。破砕または化学抽出により得ることのできない基質にオピオイドを包埋することも別の薬理学的な抑止手段である。あるγアミノブチル酸(GABA)に構造的に関連しているが、GABA結合に対し作用を生じない。その代わりに、電位開口型カルシウムチャネルのα2δ-1サブユニット結合し、これにより疼痛関連感覚ニューロンの興奮性を低下させる可能性がある。治療(詳しい情報については、本要約の神経障害性疼痛に対するアプローチのセクションを参照のこと)において、およびオピオイドと併用する補助薬として幅広く研究されている。このような薬物は鎮静、めまい、末梢浮腫、吐き気、運動失調、および口渇を引き起こすことがある。ガバペンチンを最大3,600mg/日まで、およびプレガバリンを300mg/日まで徐々に漸増することが、用量依存性の鎮静およびめまいに有用となる。鎮静に耐える上で役立つよう、ガバペンチンの開始量を就寝時に投与することができる。両薬物の用量は腎機能障害の患者では調節する必要がある。治療において若干の有効性を示している。(CIPN)の治療に適応外で使用されている。セロトニンおよびノルエピネフリンはいずれも鎮痛作用において重要な役割を果たす。デュロキセチンの一般的投与量は30~60mg/日である。デュロキセチンは肝障害患者および重度の腎障害患者では避けられ、出血リスクを高める。ベンラファキシンは低用量でセロトニンの再取り込みをより強く阻害し、高用量ではノルエピネフリンの再取り込みをより強く阻害する;CIPNの緩和には比較的高用量が必要となる。[107]ベンラファキシンは37.5mgで開始することができ、最大量は225mg/日である。これらの作用は長時間作用型製剤の使用により減少する。ベンラファキシンは双極性障害患者または痙攣発作の既往のある患者では注意して使用し、腎または肝不全患者では用量調節する。ベンラファキシン中止の判断を行う場合は、離脱症状を最小化するために徐々に漸減させる方法が役立つことがある。これらの薬物はセロトニンおよびノルエピネフリンの再取り込みを遮断することで痛覚抑制経路を亢進させる。起立性低血圧を生じる。顕著な薬物相互作用が懸念となり、抗コリン薬、向精神薬、クラスIC抗不整脈薬、および選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)との相互作用などが生じる。既存の心疾患のある患者では注意して使用する。コルチコステロイドがん性疼痛の治療におけるコルチコステロイドの有効性を示す高品質のデータは存在しない。文献の系統的レビューから4件のランダム化比較試験が得られ、コルチコステロイドががん性疼痛の治療において中等度の活性を有することを示唆する低グレードの証拠が存在すると結論付けられている。小規模だがデザインの優れた研究から、短期的(7日)にオピオイド鎮痛薬にコルチコステロイドを追加することには有益性がないことが示されている。[109]十分な証拠がないものの、コルチコステロイドはしばしば臨床の場で使用されている。よる腸閉塞に起因するがん性疼痛に対する鎮痛補助薬として使用されることがある。鎮痛作用の機序には炎症の緩和、腫瘍周囲の浮腫の緩和、神経活動および神経可塑性の調節などがある。2/日までの範囲がある。1件のランダム化試験では、デキサメタゾン(放射線療法実施日とその後の4日間は毎日8mg)により、プラセボと比較して疼痛フレア発生率が低下することが実証された。(詳しい情報については、本要約の外照射療法のセクションを参照のこと。クッシング症候群といった重篤な長期的作用があるために短期的使用が推奨される。3週間を超えて服用する場合は、可能であれば疼痛の改善時にコルチコステロイドを漸減させる。コルチコステロイドを長期的に継続する場合は、感染予防を考慮する。デキサメタゾンはミネラルコルチコイド作用を減らし、体液貯留を減少させることから望ましいが、チトクロムP450を介した薬物相互作用を示す。ビスホスホネート系薬物およびデノスマブビスホスホネートの薬物クラスは破骨細胞性骨吸収を阻害し、骨に転移したがんと関連する骨痛および骨関連事象を減少させる。パミドロン酸およびゾレドロン酸は骨転移を来した患者のがん関連骨痛を緩和し、鎮痛薬使用を減らし、QOLを改善する。乳がん患者および骨髄腫患者におけるこのような骨修飾薬の使用についての米国臨床腫瘍学会(ASCO)ガイドラインは、これらを単剤療法ではなく、鎮痛薬および非薬理学的介入を含む治療レジメンの一部として使用すべきであることを明記している。ビスホスホネート系薬物は、発熱、インフルエンザ様症状、関節痛、および筋痛を特徴とする急性期反応を引き起こす場合があり、投与後最長3日間続くことがある。腎機能障害患者に対しては用量を調節する。6mgの単回投与と放射線の単回照射が比較された。4週時点で反応がみられなければクロスオーバーが許可された。疼痛は4、8、12、26および52週の時点で評価された。4週および12週時点で疼痛の治療に対する両群の反応に統計的な差はみられなかったが、放射線照射群の方がより早い時点で反応がみられた。興味深いことに、クロスオーバーして両方の治療を受けた患者の方が、クロスオーバーしなかった患者よりも、全生存期間が長かった。著者らは、転移による限局性の骨痛に対する治療として、放射線療法が選択肢とならない場合に、イバンドロネートが放射線療法の代わりとなりうると結論付けている。デノスマブは、NFκB活性化受容体リガンド(RANKL)を阻害する完全ヒトモノクローナル抗体であり、前破骨細胞の活性化を防ぎ、主に骨転移の治療で使用される。ゾレドロン酸をデノスマブと比較した6件の試験のレビューで、デノスマブについて疼痛が悪化するまでの期間の延長がより長いことが示された(相対リスク、0.84;95%信頼区間、0.77-0.91)。[124]ゾレドロン酸との比較で、デノスマブは有害作用が似ており、腎毒性が低く、低カルシウム血症が多い。腎機能障害に対して調節は行われないが、クレアチニンクリアランスが30mL/min未満の患者は低カルシウム血症を生じるリスクが高い。ないため、ゾレドロン酸より便利だが、費用対効果は顕著に低い。[125]ケタミンケタミンはFDA承認の解離性全身麻酔薬であり、オピオイド抵抗性がん性疼痛の治療に麻酔量以下の用量で適用外使用されている。がん性疼痛の治療におけるオピオイドに対する補助薬として使用されたケタミンについての2012年のコクランレビューは、この状況における有効性を評価するための証拠は不十分であると結論している。[126]臨床的有益性が実証されておらず、顕著な有害事象が生じ、CYP3A4関連薬物相互作用が生じることから、がん性疼痛の治療におけるケタミンの有用性は限定的である。ケタミンはNMDA受容体アンタゴニストであり、低用量で鎮痛作用を生じ、中枢性感作を調節し、オピオイド耐性を回避する。コントロール不良の慢性がん性疼痛患者を対象にケタミンを皮下投与したランダム化プラセボ対照試験では、患者のオピオイドレジメンにケタミンを追加した場合の臨床的純有益性は示されなかった。眼圧の上昇、鎮静、せん妄、および膀胱機能障害などがある。最新の臨床試験NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。世界保健機関(WHO)のガイドラインを用いた薬理学的治療により大半のがん性疼痛が効果的に管理される一方で、約10~20%の患者は治療抵抗性の疼痛を示すか過度の副作用を生じる。治療抵抗性の疼痛または特異的な局所的疼痛症候群を有する患者に対しては、WHOの疼痛緩和ラダーに対する第4のステップとして疼痛治療に対する介入的アプローチが提案されている。以下に、いくつかの一般的介入およびその有益性の証拠について検討する。神経ブロック腹腔神経叢ブロックは、主に膵がんにより上腹部痛を生じた患者に対して使用され、最もよく用いられる交感神経経路の神経破壊ブロックであり、下腹部痛または骨盤痛患者に対する上下腹神経叢ブロックおよび不対神経節ブロックが続く。第一選択アプローチとみなされていることを示唆している。[3]局所疼痛を有する患者に対しては、局所麻酔薬を注入する末梢神経ブロックにより局所疼痛のコントロールを得ることができる。あらゆる末梢神経に適用することができる。患者に、高用量のオピオイドおよび他の鎮痛薬を投与しても持続する疼痛がある場合、または、せん妄、鎮静、または吐き気などの経口オピオイドに対する耐え難い副作用が生じる場合は、代替送達経路を検討してもよい。オピオイドの静脈内投与と比較して、硬膜外および髄腔内の送達経路はそれぞれ10倍および100倍強力である。このような送達経路により、高用量の鎮痛薬を、より少ない体内吸収および副作用で投与することが可能となる。[5]患者を植込み型薬物デリバリーシステムまたは包括的な内科的管理のいずれかにランダムに割り付けた1件の研究で、植込み型ポンプによる鎮痛薬投与を受けた患者は6ヵ月時点で疼痛が少なく、毒性が低く、生存期間が長いことが認められた。他の研究では延命効果は持続しなかったが、髄腔内ポンプは治療抵抗性の疼痛および余命が3ヵ月を超える選択された患者に対する選択肢となりうる。髄腔内ポンプによりケアが必要であることと費用の問題から患者がホスピスケアを利用することが困難となる場合があり、また髄腔内ポンプでは主に心理的苦痛に関連する疼痛を効果的に治療することができない。余命がより短い患者では、硬膜外カテーテルの留置が安全かつ効果的な手法となりうる。他のアプローチに対し抵抗性を示す疼痛に対してのみ用いられるが、現在ではあまり一般的には行われていない。これは胴から下肢への片側性の体性痛の治療に最も効果的である。入手可能な文献から高率の有効性が示唆されており、処置直後に60~80%で完全な疼痛緩和が得られ、12ヵ月後には50%に低下していた。脊髄切断術は一般に余命が2年以内と考えられ、他のアプローチに対し抵抗性の疼痛を有する患者でのみ用いられており、観血的または経皮的に実施できる。[11]局所的疼痛症候群の患者または漸増全身薬物療法に対し抵抗性の疼痛を有する患者については、がん専門医は疼痛専門医または神経外科医と相談し、疼痛コントロールのための介入的アプローチを検討してもよい。緩和ケアは、患者および家族の両方についてQOLを最大化することを目標とする、重篤な疾患患者に対する専門的医療であり、疼痛および他の非疼痛症状の専門家による評価および管理を提供することができる。ときに薬剤師および栄養士を含む集学的チームを組んで働く。治療抵抗性の疼痛、顕著な非疼痛症状、または強い心理社会的苦痛を有する患者に対しては、利用可能であれば、緩和ケアへの紹介が適切となる場合がある。多くの緩和ケアチームが現在は、支持療法チームと自称しているが、これはこの用語の方が多くの紹介者および患者と家族に受け入れられているためである。[13]緩和ケア専門家は複数の併存症を有する患者、高用量のオピオイドが必要な患者、および疼痛管理および推奨される薬物の服薬遵守を複雑化しうる物質使用障害の既往または複雑な心理社会的動態のある患者の管理においても助けとなる場合がある。大半の緩和ケア専門家は疼痛に対しメサドンの使用経験がある。延命しうることを示している。(詳しい情報については、進行がんにおける終末期ケアへの移行計画に関するPDQ要約を参照のこと。孤立性腫瘍病変に関連する疼痛は短期間の放射線療法により緩和しうる。放射線療法が有益となる可能性については、患者選択が重要なことがある。1件の研究において、血液腫瘍を有する患者、指標となる疼痛の神経障害性の要素、および放射線療法前にオピオイド鎮痛薬による以前の治療を受けていないことが、放射線療法後に疼痛緩和を経験する可能性を高めた。[18]骨転移に対しては、放射線照射はしばしば8Gyの単回照射、20Gyの5分割照射、24Gyの6分割照射、30Gyの10分割照射として行われる。32%)が得られたことが示されている。1.6%)が高率で生じた。この所見は他の系統的レビューと一致していた。Studyでは、最初の疼痛緩和までの平均期間は3週間であり、最大効果は4~6週間で得られ、反応の平均期間は約30週間であった。単回放射線療法には、次のようないくつかの潜在的な利点がある:放射線療法を実施する施設への通院、放射線治療ベッドへの上り下りに伴う高い利便性、低コスト、突出痛の少なさ。初回放射線療法により疼痛緩和を得られなかったまたは部分的にしか得られなかった、または初期反応の後に疼痛の悪化を生じた選択された患者では再照射を考慮してもよい。再照射は一般的に初回放射線療法の少なくとも4週間後に行う。骨転移に対する再照射を検討した系統的レビューが15件の研究を対象とし、20%の完全奏効率および50%の部分奏効率を報告した。再照射は一般的に忍容性良好であった。SC.20の2回目の解析において、チームは、疼痛緩和または副作用は、年齢や性別の人口統計学的特性に差は認められないことが明らかにされた。女性および若年患者はQOLの大きな改善が報告された。脊髄圧迫および病的骨折などの重篤な有害作用はまれであった(3%未満)。[25]疼痛性骨転移に対する症状緩和目的の放射線療法で起こりうる副作用は、疼痛レベルの一時的増加、すなわち、疼痛フレアである。疼痛フレアは約40%の患者で生じ、かなりの苦痛をもたらすことがある。より、298人の患者(単回で8Gyの線量の放射線を受けるように計画された)がプラセボまたはデキサメタゾン、0~4日目に8mgを受ける群にランダムに割り付けられた。重篤になる可能性がある高血糖症は、デキサメタゾン群患者の2人でのみみられた。有する患者では、β放射体である塩化ストロンチウムSr89またはサマリウム153(153Sm)などの放射性核種を検討してもよい。2件の二重盲検ランダム化試験が、疼痛コントロールおよび鎮痛薬使用の低減をもたらす上でプラセボよりサマリウム153(153Sm)が優れていることを裏付けている。全奏効率は30~80%とさまざまであり、最初の1週間以内に疼痛緩和の発現がみられる;一部の患者は長期的有益性を報告している(最長18ヵ月)。一般的な毒性は疼痛フレアおよび血球減少症である。疼痛フレアは一般的に約10%の患者で投与後24~48時間で生じ、コルチコステロイドまたはオピオイドにより治療できる場合がある。白血球減少および血小板減少が認められることがあり、治療の4週間後に最低の状態となり、8週間後までには回復する。放射性核種療法に対する禁忌には、パフォーマンスステータスの不良(カルノフスキーのパフォーマンスステータスが50%未満)および余命の短さ(3ヵ月未満)がある。塩化ラジウム223(223Ra-dichloride)(α放射体)が去勢抵抗性前立腺がん患者での使用について承認されている。第III相ランダム化試験が塩化ラジウム223とプラセボを2:1の比率で比較した。非悪性の慢性疼痛)に続発する機能的状態の喪失を来すことがある。伸展のための治療、ならびに補助具の使用により改善することがある。包括的計画を立てることのできる理学療法医(リハビリテーション医学を専門とする医師)への紹介が患者の利益となることがある。一部の理学療法医は介入的鎮痛医学の診療を行っている。統合療法がん患者はしばしば補完または代替医療または介入(CAM)を利用する。明示されているCAMの有益性の1つが疼痛緩和である。がん関連疼痛についての多施設、ランダム化、比較試験のメタアナリシスは、方法論的欠陥により、数少ない入手可能な研究の解釈が妨げられていると結論付けている。鍼治療、支援グループ、催眠、生薬系サプリメントについて、CAMを支持する短期的なプラスの効果が認められている。関するPDQ要約を参照のこと。疼痛治療のための一般的アプローチ意思決定アプローチ疼痛管理は複雑さにおいて大きな幅がある。意思決定過程では多くの患者関連および疼痛関連因子の注意深い検討が必要となる。選択肢、および予後などがある。管理の指針を立てるにあたり特定の疼痛症候群を認識することが有用となる。骨に生じた損傷および/または炎症により侵害受容経路が活性化し、体性痛が生じる。この種の疼痛はしばしば明確に限局しており、鋭い、うずくような、ずきずきする、および/または刺すような性質のものと描写され、しばしば動きにより悪化する。この疼痛はアセトアミノフェン、抗炎症薬、およびオピオイドにより管理できることが多い。よる骨痛はがん患者における疼痛の原因として最も一般的なものの1つである。骨は機械的損傷に敏感な受容体をもつ、高度に神経支配されている組織である。がん細胞および免疫細胞による破骨細胞活性および炎症性サイトカイン放出の増加を原因として虚脱する骨基質に神経線維が絞扼されることも、骨痛の病態生理において中心的なものである。患者は一般的に疼痛を持続的、深い、ずきずきすると表現し、動きによりしばしば誘発されるより重度の疼痛の短期的エピソード(すなわち、偶発痛の一種)を伴う。大半の患者は十分な疼痛の緩和を得るためにモルヒネまたは当量のオピオイドを必要とするが、偶発痛は反応性が比較的弱い。非ステロイド性抗炎症薬およびコルチコステロイドなどの補助薬がしばしば処方され、中等度に有効かつ安全と考えられる。[4]臨床家は、鎮痛作用をもたらすことに加え、機能的状態の喪失またはさらなる疼痛につながる可能性のある、さらなる骨格状態の脆弱化を予防するようデザインされた治療を取り入れる。ビスホスホネート系薬物(ゾレドロン酸またはパミドロン酸)またはデノスマブなどの骨を標的とする薬物(詳しい情報については、本要約のビスホスホネート系薬物およびデノスマブのセクションを参照のこと)が進行がん患者における将来の骨格関連事象を減らし、疼痛増大またはオピオイド使用増加を低減することが実証されている。[5]症状緩和目的の放射線療法は治療した患者の最大80%で完全または部分的な疼痛緩和をもたらす;緩和期間の中央値は6ヵ月を超える。(詳しい情報については、本要約の外照射療法のセクションを参照のこと。)最後に、病的骨折を予防および/または治療するための外科的介入が必要かどうかを判断するために、整形外科医との相談がしばしば必要となる。内臓痛に対するアプローチ内臓痛とは内臓を神経支配している侵害受容器に起始するタイプの侵害受容性疼痛である。内臓痛のいくつかの特徴から治療アプローチのための情報が得られる:すべての内臓に侵害受容器があるわけではない。一般的に、管腔臓器(胃、腸、膀胱、および尿管)は神経支配されており、機械的、炎症、および化学的に誘発された損傷に反応する。肝臓または脾臓から生じる感覚は一般的に被膜の膨張により引き起こされる。内臓損傷の程度および知覚される疼痛の強度の間の相関関係は限定的である。[7]内臓痛の原因はしばしば限局化が困難である。関連痛が実際の罹患臓器とはかけ離れたものとして知覚されることがある(例、脾損傷による肩関節痛)。引き起こすなど、臓器の正常な活動が疼痛として知覚される。オピオイドは現在も重度または苦痛をもたらす内臓痛についての中核的治療法である。他の介入に反応しうる基礎的原因(例、腸閉塞)を検索するための放射線検査も重要である。神経障害性疼痛に対するアプローチ神経障害性疼痛を示唆する特徴をもつ疼痛はがん患者ではよくみられ、顕著なマイナスの影響をもたらしうる。がん患者1,051人を対象とした1件の研究では17%が神経障害性疼痛を生じていた。このような患者は、侵害受容性疼痛を有する患者よりも身体的、認知的、および社会的機能の悪化を報告することが多く、鎮痛薬を多く投与され、オピオイドの投与量が多く、パフォーマンスステータスが悪かった。神経障害性疼痛はオピオイドに対する反応性が低いと考えられている。オピオイドに代わる、またはオピオイドに追加する複数の治療選択肢が研究されている。対象に実施されたもので、神経障害性疼痛の病因が異なるがん患者に対し適用可能ではない可能性がある。ガバペンチンは神経障害性疼痛に対し第一選択の設定での単剤療法として、もしくはオピオイド、三環系抗うつ薬(TCA)、または他の薬物で十分な緩和が得られない場合は併用療法で使用することができる。コントロール不良のがん関連の神経障害性疼痛に対し、ガバペンチンをオピオイドに追加した場合に鎮痛作用が改善した。ガバペンチンをオピオイドレジメンに対する補助として使用した場合、疼痛コントロールの改善は4~8日以内に認められた。「明らかな」神経障害性疼痛を有する120人のがん患者を対象にプレガバリンをフェンタニルと比較したオープンラベル研究では、視覚アナログ尺度による測定で、30%以上の疼痛低減を報告した患者はプレガバリン群(73.3%)の方がフェンタニル群(36.7%)より2倍多かった。神経障害性がん性疼痛の研究で、アミトリプチリン、ガバペンチン、またはプラセボによる単剤療法との比較で、プレガバリンの使用は疼痛スコアの有意な減少を生じた。対象とした神経障害性疼痛の1件の体系的レビューでは、ガバペンチンおよびプレガバリンの作用はそれほど強くないようであった。ガバペンチンまたはプレガバリンをTCAおよびセロトニン-ノルエピネフリン再取り込み阻害薬(SNRI)と直接比較したデータは、特にがん患者では限定的である。TCAおよびSNRIの有効性は同等とみられ、一部の症例では、ガバペンチンまたはプレガバリンより優れているようであった。(CIPN)のセクションを参照のこと)。副作用および薬物間相互作用に関する懸念のために、多くの医師は神経障害性疼痛に対する第一選択治療をガバペンチンまたはプレガバリンにより開始する傾向がある。後述のように、特定の神経障害性症候群はこれらの薬物にあまり反応しない場合がある。(CIPN)のセクションを参照のこと。よる役割の制約を述べることが多い。化学療法の程度との関連性は研究間で一貫していない。抑うつ、不安、身体化、および大げさに述べるなどの心理社会的因子との間の関連性が認められた。あるグループは注入中の疼痛の減少を認めたが、注入後12ヵ月後までの有益性は認めなかった。2ヵ月後に生じる疼痛として定義される開胸後疼痛症候群は約50%の患者で生じ、過少報告および過小治療されている可能性がある。疼痛は術中、および術後の胸腔ドレーンによるドレナージによる肋間神経の損傷に関連すると考えられている。疼痛には神経障害性および非神経障害性の両方の要素がある。[24]オピオイドおよび非オピオイド鎮痛薬が治療の標準的アプローチの一部である。手術直後の期間におけるいくつかのアプローチが研究されている。5%リドカインパッチのオープンラベル無対照研究で術後1ヵ月後に1疼痛スコアの改善が示されている。ついての小規模ランダム化試験が、手術直後の期間における疼痛低減ならびにモルヒネおよび非オピオイド鎮痛薬の使用減少を実証している。術中冷凍無痛法にランダムに割り付けられた患者は、プラセボとの比較で術後最長60日の時点で疼痛が少なく、最初の3日間の鎮痛薬使用が減少したことが認められた。これらの結果を検証するためにはさらなる研究が必要である。ガバペンチンを術前に開始し、術後5日間かけて漸増させたランダム化、二重盲検、プラセボ対照研究において、ガバペンチンは有益性を示さなかった。(CIPN)末梢神経障害は化学療法の一般的な毒性作用であり、主に感覚神経障害である。患者は「靴下・手袋型」の分布でしびれおよびチクチク感を報告する。CIPNは白金化合物(例、重症度の高い順にオキサリプラチン、シスプラチン、およびカルボプラチン)、タキサン系薬物(例、パクリタキセル、ドセタキセル)、サリドマイド、およびビンカアルカロイド系薬物に関連することが最も多い。比較的新しい薬物では、イクサベピロン、レナリドミド、ポマリドミド、およびボルテゾミブが原因として多い。これらの薬物では、CIPNにより化学療法の投与量が制限され、これにより治療転帰に影響を及ぼすことがある。タキサン系薬物による治療を受けた女性のシリーズでは、およそ4人に1人がCIPNを報告した。CIPNは化学療法の中止または終了後に改善することが多いが、一部の患者、特にタキサン系薬物による治療を受けた患者では、1年以上にわたり症状が長引くことがある。[31]CIPNに対する治療を評価した研究は、小規模であることおよびオープンラベル比較であることなどの方法論的欠陥を抱えている。定義されたエンドポイントの違いによっても研究間の比較が困難となっている。デュロキセチンは、CIPNの治療における有効性が大規模第III相研究のデータにより裏付けられている唯一の薬物である。ある研究者グループが、デュロキセチンを最大60mg/日まで漸増された患者の疼痛スコアのプラセボとの比較での平均低下が0.73であったことを認めている。患者は日常機能およびQOLの改善も生じた。統計的に有意ではあるものの、0から10の疼痛スケールでの1未満の差(0.73)は臨床的に重要ではないと主張する研究者もいる。ガバペンチンは、ランダム化、二重盲検、プラセボ対照試験において単剤療法として使用された場合に、CIPNにおける有益性を示さなかった。予防および緩和におけるベンラファキシン使用について研究し、治療後3ヵ月の時点で急性神経障害の有意な減少および緩和の増大を認めている。(ASCO)のCIPNガイドラインは、既存データに強さがないことから、CIPNに対するベンラファキシンのルーチンの使用を推奨していない。[35]CIPNにおけるノルトリプチリンおよびアミトリプチリンの有効性の証拠は、小規模でしばしば検出力の低い試験での相反する結果に限定されている。既存のCIPNの治療に対し一般に処方されている多くの薬物の使用を推奨しておらず、CIPNの予防についてはいかなる薬物も推奨していない。治療について、同ガイドラインは前述のランダム化比較試験に基づいて、現在の最善の証拠はデュロキセチンの使用を支持していることを示唆している。研究で結論が出なかったにも関わらず、著者らは、他の種類の神経障害に対するこれらの薬物の有益性を裏付ける証拠およびこの状況における有効な代替薬が相対的に存在しないことに照らし、TCA、ガバペンチン、および外用バクロフェン/アミトリプチリン/ケタミンの試行が妥当となりうることを示唆している。骨髄生検および穿刺は84%の患者で疼痛を引き起こし、強度は8~35%で重度と報告されている。(胸骨が最も痛い)、処置前に与えられた情報の不十分さ、医師の経験不足がある。オピオイドの前投薬までさまざまである。不安への対処は重要な非薬理学的介入である。血液悪性腫瘍および中枢神経系に生じた固形腫瘍に対する診断および病期分類ツールである。患者に腰椎穿刺後頭痛が生じることがある。頭痛は通常処置後数時間から数日で生じ、脳脊髄液の漏出、潜在的な代償性の頭蓋内血管の拡張、または脳および髄膜に対する張力増大により引き起こされる。無外傷性小口径針の使用により腰椎穿刺後頭痛の発生率が低下することが認められている。非がん患者を対象とした13件の小規模ランダム化試験を対象としたコクランレビューは、腰椎穿刺後頭痛の治療におけるカフェイン、ガバペンチン、ヒドロコルチゾン、およびテオフィリンの使用を裏付け、スマトリプタン、副腎皮質刺激ホルモン、プレガバリン、およびコシントロピンに有効性がないことを裏付ける若干の証拠を報告している。詳しい情報については、小児の支持療法に関するPDQ要約を参照のこと。高齢患者は65歳以上の個人と定義されており、75歳以降では共存症の発生率が有意に高くなる。高齢のがん患者の最大80%では疾患の経過中に疼痛がみられる。この患者集団のがん性疼痛の治療においては、多くの鎮痛薬および補助的薬剤で治療指数が狭いため、特有の懸念がある。年齢に関係した生理学的変化により、薬物の薬力学および薬物動態学的性質が変わってくる(表7を参照のこと)。共存症が増えると、それに伴う多剤併用により、患者は薬物-疾患間および薬物-薬物間の相互作用のリスクが高くなる。薬物の安全性および効力を確認するための臨床試験は65歳を超える患者にはほとんど実施されていない。高齢患者に対しては、鎮痛薬は低用量で開始し、徐々に漸増する必要がある。ならびに身体的および心理社会的機能に対する比較的大きな影響などがある。(詳しい情報については、本要約の疼痛の評価のセクションを参照のこと。非ステロイド性抗炎症薬。高齢患者はまた、疼痛の過小報告、コミュニケーション困難、および有害作用と異常な行動に関する医師の懸念のために、過小治療されるリスクがある。緩慢なリハビリテーション。睡眠および食欲の変化。根底にある抑うつの治療は、疼痛治療の促進に役立つ場合がある。Society(AGS)は、軽度から中等度の筋骨格系疼痛の治療には、可能な場合は、非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)よりもアセトアミノフェンの使用を推奨している。アセトアミノフェンと比較して、NSAIDでは消化管出血/消化性潰瘍疾患、および増悪性高血圧と心不全のリスクが高い。アセトアミノフェンの最大推奨投与量は3~4g/日である。脱水が認められる患者は、特に注意すべきである。[52]H2受容体拮抗薬またはプロトンポンプ阻害薬などの胃保護薬の同時投与。COX-2選択的NSAIDの使用。NSAID外用薬の使用。オピオイドは引き続き、高齢患者における中等度から重度の疼痛に対する治療の中心である。高齢患者では、オピオイドおよびその代謝物の腎および肝クリアランスが低下しているため、これらの薬物への感受性が高い可能性がある。高齢患者はオピオイドにより比較的大きな鎮痛作用を得るため、必要な用量が少ない場合がある。高齢患者におけるオピオイド消費についての1件のレトロスペクティブ研究で、高齢患者は急性および慢性疼痛治療でオピオイド必要量が少ないことが判明した;高齢患者は投与経路に関係なくオピオイド必要量が少なく、偶発痛および/または神経障害性疼痛は、年齢およびオピオイド消費の間の相関性を混乱させることはなかったが、比較的高用量のオピオイドと関連していた。高齢患者は鎮静や便秘といったオピオイドの有害作用の影響をより受けやすい。ガイドラインでは、オピオイドは低用量で開始し、投与間隔を長めにとり、過少投与を避けるため疼痛コントロールの再評価を頻繁に行うように推奨している。メペリジンは、効力が不足しており、痙攣発作を含む有害作用のリスクが高いため避けるべきである。[52]高齢患者では、疼痛コントロールを改善するため、しばしば補助薬がオピオイドと併用される。Adultsにおいて、有害作用のリスクが高いために高齢患者では避けるか、慎重に使用するように記載されている(表8を参照のこと)。治療に一般的に用いられる三環系抗うつ薬は、抗コリン作用、鎮静、および失神と転倒のリスクが高いため、高齢患者では避けるべきである。神経障害性疼痛の治療に提案されている代替案としては、デュロキセチン、ガバペンチン、局所カプサイシン、およびリドカインパッチが挙げられる。非ステロイド性抗炎症薬。本要約の変更点(10/30/2019)PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。Equivalent:MME)を用いて、代替のオピオイドに変更できる。Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。Databaseを参照のこと。医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、疼痛の病態生理および治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。Boardにより定期的に見直され、随時更新される。(NIH)の方針声明を示すものではない。本文の引用、または既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。証拠レベル本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。本要約の使用許可PDQは登録商標である。PDQがん情報要約とすることはできない。【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。26389387]本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。Institute)が付与できるものではない。Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。免責条項これらの要約内の情報は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。Careページで入手できる。Helpページに掲載されている。UsからもCancer.govに送信可能である。