ATOを含めることにより、高リスク患者では低リスク患者の治療成績と同等の治療成績が得られた。1件の第II相研究では、APL患者の一次管理にATOを組み込むことで、実施される治療の総量が削減できたことが示された。Centerの研究者らは、唯一の細胞毒性薬としてゲムツズマブオゾガマイシン(GO)を含むATOをベースにしたレジメンを用いた。ATOによる導入を受けた;患者はまた、初発時のWBCが10,000/mm3を超えており、導入療法中に30,000/mm3以上に上昇した場合には、GOの投与を1回受けた。寛解期の患者は、ATOとATRAを1ヵ月ごとに交替で計7サイクル投与された;ATOまたはATRAのどちらかが毒性作用の結果として中止された場合には、GOが代わりに用いられた。82人の患者が治療された;導入療法中に7人の患者が死亡し、残りは寛解を達成した。寛解中に3人の患者が再燃し、4人が死亡した;その結果、EFS率は約76%であった。ATRAとATRA-アントラサイクリン系薬物をベースにしたレジメンとを比較したランダム化非劣性試験で検討された。ATRA群の2年EFS率は97%、ATRA-化学療法群では86%であった(差の95%CI、2-22%)。[52]APLを治療するための現在のレジメンのほとんどに、特に高リスクAPLの患者に対して何らかの形で維持療法が含まれている。ランダム化試験のメタアナリシスにより、維持療法はDFS(ただしOSではない)を明確に改善することが示されている;しかしながら、これらの研究にはATOを用いた試験は含まれていなかった。アントラサイクリンとその後に実施するATOをベースにした地固め療法。最新の臨床試験NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。治癒を意図して計画される療法には、常に寛解後療法が必要である。Group)が実施した小規模ランダム化研究によると、寛解後療法を受けなかった患者では、全例が中央値の短い完全寛解(CR)期間後に再発した。伴う高用量の骨髄破壊的療法が挙げられる。(AML)では、このような維持療法により、短期間のより用量を強化したアプローチと比べてDFSが延長する納得できる証拠は得られず、現行の治療法に関する臨床試験で、維持療法を含むものはほとんどない。シタラビンを含むレジメンを使用した移植を行わない寛解後療法は、治療に関連する死亡率が通常10~20%未満で、長期の無病生存率が20~50%と報告されている。シタラビンを含む3つの異なる寛解後療法レジメンを比較した大規模ランダム化試験では、高用量のシタラビンを投与した60歳未満の患者の生存に関して明らかな利益がみられた。試験(MRC-LEUK-AML11)において証明されているように、60歳以上の患者においてDFSまたはOSは改善しなかった。寛解期のAML患者に対する標準の寛解後療法は高用量シタラビンである;しかしながら、高用量シタラビンがコア結合因子の異常を有する患者など、選択されたサブグループよりも若い第一完全奏効期のすべてのAML患者に便益があるかどうかについては、いくぶん見解が分かれている。寛解後化学療法の最適な用量、スケジュール、期間は未だ決定していない。したがって、この問題に対処するためにも、AML患者は当疾患患者を多数治療する医療施設で実施する臨床試験に参加すべきである。合併しうるので、これらのレジメンの使用経験が豊富な医師により、起こりうる合併症に対処できる設備のある施設で行われるべきである。単施設で実施した高用量シタラビンをボーラス投与した患者256人のレトロスペクティブ分析において、シタラビンによる神経毒性に対する最も強力な予測因子は腎機能不全であった。神経毒性の発生率は、一回当たり2g/m2を投与した患者群と比較すると、一回当たり3g/m2を1日2回投与した患者群の方が有意に高かった。一卵性双生児からの骨髄移植(BMT)(同系BMT)と比べても、同種BMTは白血病の再燃率が最低である。よる罹病率と死亡率の増加と相殺される。完全寛解(CR)期に同種移植を用いた場合のDFS率は45~60%の範囲となっている。主要な寛解後療法としての同種BMTの使用は、ヒト白血球抗原(HLA)適合の同胞ドナーの必要性、および、50歳を超える患者における同種BMTの高い死亡率により制限される。HLA適合同胞ドナーからの同種BMTにおける死亡率は20~40%の範囲で、治療シリーズに依存する。非血縁適合ドナーからの同種BMTは多くの医療機関で現在評価されているが、治療関連の死亡率がかなり高く、DFS率は35%未満である。Registry)からのデータのレトロスペクティブ解析は、HLA一致同胞ドナーからの同種BMTを受けた第一寛解期の患者では、(移植前に行う)寛解後化学療法は、DFSおよびOSの改善に寄与しないことを示している。[証拠レベル:3iiiA]第一寛解期のAMLに対する地固め療法としての同種移植の有益性を評価するために用いられる一般的な臨床試験デザインは、いわゆるドナーあり-ドナーなし比較である。このデザインによると、新たにAMLと診断された患者では、CRを達成し、1人以上の同胞を有し、同種移植が医学的に適格であると考えられれば、HLA型検査を受ける。同胞ドナーが同定されれば、患者は移植群に割り付けられる。treat」により行う;すなわち、ドナーあり群に割り付けられたが移植を受けていない患者も、実際に移植を受けた患者と同じ解析に分類される。無再燃生存(RFS)はこの種の試験に対する通常のエンドポイントである。診断時からの全生存(OS)はこれらの試験ではそれほど頻繁には報告されない。これらの試験の結果は雑多であり、すべての細胞遺伝学的サブグループで明確な有益性を示す試験もあれば、有益性を示さない試験もある。ある研究者らがこの問題に取り組もうと試み、ドナーあり-ドナーなしデザインによりAML患者を調査した18件の別個のプロスペクティブ試験からのデータを用いてメタアナリシスを実施した(感受性分析には追加の6試験からのデータを含めた)。このメタアナリシスに含められた試験には、1982年から2006年の間に60歳以下の成人患者が登録された。追跡期間中央値は42ヵ月~142ヵ月であった。それぞれの試験間の前処置レジメンはほぼ同じであった。同種移植は自家移植(6試験)またはさまざまな地固め化学療法レジメンと比較されたが、最も一般的な比較レジメンは高用量シタラビンであった。ドナーあり群における治療関連死亡率が5~42%であったのに比べ、ドナーなし群では3~27%であった。すべての細胞遺伝学的リスク群でRFSを報告した18試験で、同種移植による全体的なRFSの有益性に対する統合ハザード比(HR)が0.80であったことは、第一CR期の死亡または再燃における統計的に有意な低下を示している。すべての細胞遺伝学的リスク群でOSを報告した15試験で、OSの統合HRが0.90であったことは、これも第一CR期の死亡または再燃における統計的に有意な低下を示している。0.01)では移植の有益性がみられた。このメタアナリシスからの結論によると、第一CR期における同胞ドナーからの同種移植は、細胞遺伝学的に中リスクまたは予後不良、つまり予後良好以外の患者ではRFSおよびOSが改善されることを根拠に理にかなっているとされた。[証拠レベル:2A]この分析では、メタアナリシスに含められた研究間でAMLに対する導入療法および寛解後の戦略が統一されていなかったこと;また細胞遺伝学的リスク群の定義も統一されていなかったことに注意することが重要である。このため、化学療法単独で治療された患者では生存率の低下を招いた可能性がある。米国の白血病専門医のほとんどが、細胞遺伝学的に予後不良で第一CR期のAML患者に対しては移植を提供すべきであるが、細胞遺伝学的に予後良好な第一CR期の患者には提供すべきでないという見解で合意している。非血縁適合ドナーからの同種BMTは多くの医療機関で現在評価されているが、治療関連の死亡率がかなり高く、DFS率は35%未満である。Registry)からのデータのレトロスペクティブ解析は、HLA一致同胞ドナーからの同種BMTを受けた第一寛解期の患者では、(移植前に行う)寛解後化学療法は、DFSおよびOSの改善に寄与しないことを示している。[証拠レベル:3iiiA]第一寛解期のAML患者における自家BMTのDFS率は35~50%の間であった。自家BMTは、第二寛解期中の、比較的少ない割合の患者にも治癒をもたらしている。自家末梢血幹細胞または骨髄移植を受けた患者における治療関連死亡率は10~20%の範囲である。vivo)処理の役割についてである。用いた大半の研究は、数サイクルの寛解後化学療法を含んでおり、既に白血病が治癒した患者を含んでいた可能性がある。エトポシド、シクロホスファミドによる前処置に続き、非体外処理自家BMTを行った。ITT(intent-to-treat)解析では、生命表法によるDFSは約50%であったが、これは他の高用量の寛解後療法または体外処理された自家移植と匹敵する。Group(SWOG)が行ったランダム化試験は、4-HC処理骨髄を用いて自家BMTする方法と、高用量シタラビンによる寛解後療法を比較した。高用量シタラビン治療群、自家BMT群、または同種BMT群において、DFSの差はみられなかった;しかしながら、シタラビン治療を受けた患者群の方がBMTを受けた患者群に比べ、OSは優れていた。[証拠レベル:1iiA]第一CR期の自家BMTと寛解後化学療法を比較したランダム化試験があり、後者の治療群は第二CR期の自家BMTに適格である。この研究の2つの治療群における生存率は同等であった。小児AMLにおける2件のランダム化試験で、ブスルファン/シクロホスファミドの前治療に続き4HCで処理した移植片を用いた自家移植群は、高用量のシタラビンを含む寛解後化学療法と比較して優位性はみられないことが示されている。Sang試験(NCT01074086)もまた、第一寛解期における自家BMT群に優位性を示さなかった。AMLのある特定のサブセットでは、第一寛解期での自家BMTで特に利益が得られることがある。novoのAML患者999人を対象にしたレトロスペクティブ分析では、細胞遺伝学的に予後不良な患者(染色体5、7、11qの異常または低2倍性)は、正常核型の患者や他の細胞遺伝学的異常を有する患者に比して、同種BMT後の結果が芳しくなかった。予後不良グループの患者に対する無白血病生存率は約20%であった。[証拠レベル:3iiiDii]細胞遺伝学的に分類された亜集団別に寛解後療法の成績を検討したSWOG/ECOGによるランダム化試験(E-3489)の分析では、細胞遺伝学的に予後不良の患者群では同種BMTによって死亡の相対リスクが改善され、一方の細胞遺伝学的に予後良好の患者群では自家移植の方が成績で勝っていたことが示唆された。これらのデータは数少ない患者サブセットの解析に基づいており、統計的な有意差は得られなかった。AML発生の前兆とは言えない。[証拠レベル:3iiiDiv]可能な場合はいつでも、患者は寛解後治療に関する臨床試験に参加すべきである。;しかしながら、臨床的および細胞遺伝学的情報から特定の患者集団を定義することで、寛解後化学療法を使用した患者の予後が良好か不良かが予測できる。AMLに関連したinv(16)、NPM1突然変異を伴う正常核型(flt-3突然変異はみられない)、およびシトシン-シトシン-アデノシン-アデノシン-チミジン(CCAAT)-エンハンサー結合蛋白(C/EBP)α-double突然変異を伴う正常核型がある。予後不良因子としては、5qおよび7qの欠損、8トリソミー、t(6;9)、t(9;22)、染色体11q23とMLL遺伝子の突然変異が関与するほとんどの転座、骨髄異形成または先行する血液疾患の病歴、およびflt-3突然変異を伴う正常核型が挙げられる。予後良好なグループの患者は、強化寛解後療法でかなり治癒する可能性があり、初回再燃早期まで移植を差し控えるのも妥当である。予後不良なグループでは、寛解後化学療法で治癒する可能性は乏しく、HLA一致同胞ドナーが得られる患者には、第一CR期での同種BMTが合理的な選択である。同種幹細胞移植を行っても高リスクAML患者の治療成績は不良である(治療関連白血病または骨髄異形成の患者の5年DFSは8~30%)。予後不良な患者に対する自家幹細胞移植の有効性は未だ報告されていないが、精力的な臨床試験の対象となっている。細胞遺伝学的に正常な患者は、中間的リスクのグループに位置し、寛解後管理は個々に、あるいは、理想的には臨床試験に沿って行うべきである。代替使用に関心が注がれている。よる自家移植使用の1件のパイロット研究では、3年DFS率が35%であった;これらの患者の詳しい予後因子は提供されなかった。この結果は化学療法や自家BMTにおける最善の結果に劣り、末梢血前駆細胞の使用は臨床試験に限定すべきであることが示唆されている。得られた幹細胞を用いて実施できる。末梢血前駆細胞の使用は移植片対宿主病の増加傾向と関連したが、移植関連死亡は同等であった。2年での再燃率は、末梢血前駆細胞による移植を受けた患者の方が低いと考えられた(ハザード比[HR]、0.49;95%CI、0.24-1.00);しかしながら、OSに有意な増加は認められなかった(2年以内の死亡に対するHR、0.62;95%CI、0.38-1.02)。[41]最新の臨床試験NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。再発成人AML再燃した急性骨髄性白血病(AML)患者、特に第一寛解期間が1年未満の患者の治療には標準レジメンが存在しない。[1]再発AMLに対して多数の薬物が活性をもつ。ミトキサントロンとシタラビンの併用は、最初に完全寛解(CR)に達した後に再燃した患者の50~60%に有効であった。イダルビシンとシタラビン、または高用量エトポシドとシクロホスファミドを用いた他研究も同等の結果を報告した。ミトキサントロン、エトポシド、およびシタラビンの併用(MEC)により、再燃AMLの患者30人、原発性難治性AMLの患者28人、および二次性AMLの患者16人を含む集団において55%のCR導入率が明らかになった。失敗、二次性AML、および高リスク骨髄異形成症候群を含む集団において、完全奏効(CR)率はわずか17~25%であった。[証拠レベル:1iiDiv]したがって、再発AMLの適格な患者には、臨床評価段階にある新薬を用いた治療が依然として適切である。[10]免疫毒素のゲムツズマブオゾガマイシンはCD33を発現する再燃AML患者において、30%の奏効率を有すると報告されている。これにはCRを達成した患者の16%、またこの試験で新たに定義された反応判定基準であるCRpを達成した患者の13%が含まれた。CRpは、骨髄からの白血病性芽球の除去を意味し、骨髄球系および赤血球系の回復は十分であるが、血小板の回復が不完全な状態である(血小板輸血からの離脱には少なくとも1週間が要される)。血小板回復不良の原因がゲムツズマブによる骨髄巨核球への毒性作用によるものか、臨床的に検出できない残存白血病によるものかは明らかではない。ゲムツズマブ投与後CRpを得た患者の長期の結果は、現在まだ分かっていない。ゲムツズマブは、白血病の導入化学療法と同様に重度の骨髄造血不全を引き起こし、肝静脈閉塞症を含め、かなりの肝臓毒性も有する。対象にした第I相試験では、32%の奏効率を示し(治療患者24人中、CR2人、部分奏効6人)、第II相試験に入っている。中用量のシタラビンと併用した場合は29人中7人がCRとなった。[証拠レベル:3iiiDiv]再燃患者で積極的な治療を受けたサブセットは、無病生存(DFS)期間が延長したようである;しかしながら、再燃後に治癒するのはBMTを行った患者の方が多いと考えられている。各種の寛解後アプローチを受けた第二CR期の50歳未満の成人AML患者を比較した。化学療法へのアプローチは不均一で;一部の患者は寛解後療法を受けていなかった。移植レジメンも同様にさまざまであった。次の2つのグループにおいて、無白血病生存率はBMTを受けた患者群の方が優れていたようである:すなわち、第一寛解期間が1年未満であった30歳を超える患者;および第一寛解期間が1年を超えた30歳未満の患者。[証拠レベル:3iDii]初回再燃が早い場合または第二CR期に実施したHLA適合ドナーからの同種BMTでは、DFS率が約30%である。毒性作用が避けられる可能性がある。)を、同種BMTで救うことが可能である。原発性難治性AMLの患者21人中、9人が同種BMT後10年経過時に無病状態で生存していた。[証拠レベル:3iiiA]このアプローチの効力を検証するランダム化試験は実施されていない。自家BMTは第二CR期の患者に対する選択肢であり、第一CR期における自家移植に匹敵するDFSが期待できる。(CML)が再燃した患者が受ける治療法と類似したドナーからのリンパ球の輸注(ドナーリンパ球輸注、つまりDLI)を実施する場合がある。治療に関するPDQ要約の再燃した慢性骨髄性白血病のセクションを参照のこと。)同種BMT後に再燃したAML患者に対するDLIの役割について調査したプロスペクティブ試験で発表された研究は存在しない。ヨーロッパ人患者を対象にした1件のレトロスペクティブ研究により、同種BMT後に再燃した患者399人中、171人の患者が救助療法の一環としてDLIを受けた。0.04;RR、0.8;95%信頼区間、0.64-0.99)。[証拠レベル:3iiiA]この知見の強さは、研究のレトロスペクティブという性質、および生存優位性の多くが選択バイアスの結果であった可能性によって限定される。この研究で報告された34%という寛解率は、CMLに対して報告されている67~91%よりもかなり低かった。そのため、DLIによってもたらされる生存優位性が事実であるとしても、この治療法から利益が得られる再燃したAML患者の割合はかなり限定されると考えられる。(APL)細胞に対して、分化誘発とアポトーシス誘発の両特性を有する薬物で、再燃したAPL患者を、かなり高い割合で寛解導入する。三酸化ヒ素による寛解導入を行った患者の85%で臨床的CRが報告されており、臨床的CRまでの期間中央値は59日であった。三酸化ヒ素による導入または寛解後療法の後の検査で、評価可能な患者の86%は、PML-RARA転写物の有無が陰性であった。生命表法による18ヵ月無再燃生存率は56%だった。三酸化ヒ素による導入法はAPL分化症候群(ATRA症候群と同じ)、およびQT間隔の延長、ニューロパチーを合併する可能性がある。novoのAPL患者の寛解後治療戦略に組み入れられている。長期DFSが得られている。[26]最新の臨床試験NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。本要約の変更点(02/08/2019)PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。Databaseを参照のこと。治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。Boardにより定期的に見直され、随時更新される。(NIH)の方針声明を示すものではない。本文の引用、または既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。証拠レベル本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。本要約の使用許可PDQは登録商標である。PDQがん情報要約とすることはできない。【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。26389432]本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。Institute)が付与できるものではない。証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。Careページで入手できる。Helpページに掲載されている。UsからもCancer.govに送信可能である。