ステロイドにより筋肉痛および関節痛の発症傾向を抑えられる場合がある。[35]皮膚合併症と化学療法EGFR阻害薬は皮膚炎およびその後の疼痛の原因となる。帯状疱疹による急性神経痛が、がん患者、特に血液悪性腫瘍患者および免疫抑制療法を受けている患者に顕著な発生率の高さで生じる。疼痛は通常2ヵ月以内に消失するが、持続して帯状疱疹後神経痛となる場合もある。持続注入に関連して認められている。ソラフェニブおよびスニチニブなどの標的薬も手足症候群様の症状と関連している。患者は手掌および足底にチクチク感や灼熱感を感じ、その後、紅斑性皮疹を生じる。管理ではしばしば治療の中止または投与量の減量が必要となる。支持療法と疼痛ビスホスホネート系薬物に関連する顎の骨壊死に代表されるように、支持療法が疼痛の原因となることがある。コルチコステロイドの使用も虚血性骨壊死の発生と関連付けられている。いくつかの異なる疼痛症候群に関連している。第一に、密封小線源治療および治療中の体位(すなわち、放射線治療台上の位置)により疼痛を生じることがある。粘膜の炎症、皮膚炎などの遅発性の組織損傷は疼痛を伴うことがある。第三に、治療部位における疼痛の一時的な悪化(疼痛フレア)は、骨転移に対する放射線治療で起こりうる副作用である。1件のランダム化試験では、デキサメタゾン(放射線療法実施日とその後の4日間は毎日8mg)により、プラセボと比較して疼痛フレア発生率が低下することが実証された。(詳しい情報については、本要約の外照射療法のセクションを参照のこと。)機能および生活の質に及ぼす影響がん性疼痛は感情的苦痛の増加と関連している。疼痛の期間および重度の両方がうつ病発症のリスクと相関している。がん患者はがんのために1ヵ月当たり平均12~20日間能力障害状態となり、28~55%は就労できない。がん生存者は、がん治療の終了後に疼痛が予想外に持続する場合に苦痛を感じることがある。腫瘍専門医が患者のケアをプライマリケア提供者に差し戻すために、生存者はそれまでの医療チームからの支援を受けられなくなる。ある研究では、がん患者の20~50%が治療後何年も疼痛および機能的制限を経験し続けていた。未治療の疼痛は医師幇助自殺の依頼につながる。未治療の疼痛は不必要な入院および救急部門の受診にもつながる。明確に含めることで疼痛の多次元的性質を捉えるものである。スクリーニングが必要となる。患者による疼痛の描写が判明している病理と不釣り合いに思える場合はうつ病などの他の症候群や実存的苦痛を反映している可能性がある。[5]疼痛に苦しむ患者では緩和ケア、牧師との面会、または精神療法などの支持療法サービスによる多次元的介入がしばしば必要となる。[6]全人的苦痛という概念は、疼痛が心理的または実存的苦痛によってのみ引き起こされるのではなく、心理的および精神的要素が疼痛経験を悪化させたり、緩和したりすることを示唆している。臨床家が身体化を疑う場合は、精神医学的または心理学的評価への紹介が適応となる。疼痛と関連する識別可能な症候群の記述に基づいて分類される。侵害受容性疼痛は、体性または内臓性の場合があり、組織に対する化学的、機械的、または熱的損傷によって痛覚受容体が刺激されることで始まり、受容体が信号を中枢神経系(CNS)に伝達して疼痛の知覚を引き起こす。量および脳内での内臓痛の信号拡散が、体性痛と比較して患者が内臓痛を記述したり、限局化したりしにくい理由である。内臓痛の特異的タイプが関連痛であり、これは脊髄レベルでの体性侵害受容器と内臓侵害受容器の神経線維の混合によるものである。患者は疼痛が神経支配されている体性組織から生じていると誤って解釈してしまう。内臓痛は発汗、蒼白、徐脈などの自律神経徴候を伴う場合がある。体性痛の方が限局化しやすい。神経障害性疼痛は末梢神経系または中枢神経系(脊髄または脳)の損傷により引き起こされる疼痛である。疼痛は刺激により誘発されることもあれば、自発的に生じることもある。非侵害性刺激による疼痛を生じている患者はアロディニアに罹患しているものと分類される。痛覚過敏は通常経験される疼痛とは不釣り合いな痛覚の増大を意味する。感情的苦痛もまた疼痛経験の一因となりうる。がんで疼痛を経験している患者のほとんどでは、身体症状障害が認められない。疼痛愁訴が基礎にある疼痛刺激とは不釣り合いと思われる場合、その疼痛愁訴の一因となっている心理学的および実存的苦痛、ケミカルコーピング、および物質使用障害について評価することが重要である。疼痛はしばしば急性または慢性として、もしくは時間経過による変化の仕方によって突出、持続、または偶発などの用語により分類される。急性疼痛は一般的には組織損傷により誘発され、損傷によって急に始まり、組織の治癒とともに次第に和らぐ。明確な期間はないが、急性疼痛は一般に3~6ヵ月以内に消失する。急性疼痛の治療では、組織が治癒しつつある間、侵害受容経路を遮断することに重点を置く。持続的組織損傷を生じている場合があり、このため慢性疼痛を生じる。疼痛は、誘発病変の治癒後1ヵ月を超えて持続する場合、数ヵ月にわたり持続したり再発したりする場合、または退縮したり、治癒したりする可能性の低い病変から生じる場合に慢性となる。慢性疼痛の発生には明らかに行動的交絡因子も存在する。慢性疼痛には、N-メチル-D-アスパラギン酸チャネルのアップレギュレーションおよびミクログリア細胞の細胞構築の変化による二次ニューロンの感作などの二次的機序の活性化が関わっている。慢性疼痛は、永続化に複数の因子が関わっていることから、しばしば集学的治療アプローチが有益となる。疼痛のある患者のケアにおいて、突出痛は背景痛と区別される。突出痛とは、急性または慢性疼痛が比較的良好にコントロールされている状況における疼痛の一過性の増大またはフレアである。偶発痛とは、転移性病変による椎体痛を増大させる動きなどの、一定のしばしば決まった活動または因子と関連するタイプの突出痛である。このような疼痛は偶発性のため、効果的に治療することがしばしば困難である。failure)により引き起こされ、残りは複合的病因によるものであった。効果的な疼痛治療は来院時ごとのスクリーニングおよび疼痛がみられる場合の徹底的評価から始まる。患者の自己報告は疼痛評価のための標準治療である。[1]疼痛強度の定量化のために多くのツールが開発されている。考えられる最悪の疼痛)などがある。多次元的疼痛評価ツールが疼痛およびその日常機能の支障の評価のために開発されている。これらのツールは重要だが、複雑かつ相当の時間を要することから、研究の場で適用することが最適となりうる。小児および認知障害患者などの特別な集団用の疼痛評価ツールが開発されている(詳しい情報については、本要約の特別な考慮事項のセクションを参照のこと)。疼痛強度は「現在」、「過去24時間」、または「過去1週間」などの異なる時間枠について評価することが可能である。平均疼痛強度に加え、最悪または最低の強度を評価することができる。来院時ごとに疼痛強度を評価することで、臨床家は変化および治療反応性をモニタリングすることができる。個別化した疼痛目標(PPG)を立てるためにも疼痛強度尺度を使用することができる。PPGは、患者自身が0~10の尺度で報告する疼痛管理目標であり、患者が耐えられると考える最大の疼痛強度を特定するために使用される。PPGは比較的簡単なツールで、疼痛緩和の測定に使用した場合の感度が83%、特異度が77%である。痛みを適切に評価できなければ過小治療につながる。評価には臨床家の観察および患者の報告の両方が関わる。疼痛の初期評価の目標は、その疼痛の病態生理の特徴を明らかにし、疼痛の強度と患者の機能への影響を明らかにすることである。心理社会的問題が疼痛体験を悪化させたり、緩和したりする場合があるのを認識することが重要である。そのような心理社会的問題は薬理学的アプローチによっては容易に治療することができないため、適切な治療資源に紹介できるよう、臨床家が疼痛のある患者の初回およびその後の診察でこれらの問題を対象とすることがきわめて重要である。疼痛の多次元的評価では、文化が疼痛の体験、疼痛の伝達、および疼痛の表現に対する医療提供者の対応などにどのように影響を及ぼすかなど、特有の文化的要素を組み込まなければならない場合もある。[11]痛みの病因の同定は疼痛管理に重要である。がん患者を治療する臨床家は、よくみられるがん性疼痛症候群を認識しておく必要がある。(詳しい情報については、本要約の体性痛に対するアプローチ、内臓痛に対するアプローチ、および神経障害性疼痛に対するアプローチのセクションを参照のこと。)疼痛を効果的に管理するには治療開始後の患者の反応を綿密にモニタリングする必要がある。外来患者の緩和ケア施設に紹介された患者1,612人のレビューでは、中等度から重度の疼痛を有する患者の半数以上が最初の緩和ケアの診察後に疼痛の緩和(疼痛尺度の10ポイント中2ポイントの低下または30%の低下)を示さなかった。軽度の疼痛を有する患者の3分の1が、初回フォローアップの来診時までに中等度から重度の疼痛に増悪した。Systemによる症状の負荷が確認された。[12]理想的には、包括的疼痛評価には患者の目標および疼痛管理に対する期待についての話し合いが含まれる。この話し合いにより、疼痛のレベルと精神覚醒状態などの患者の他の目標のバランスをとることについて有意義な検討が行える場合がある。質、疼痛部位も含まれる。それぞれの疼痛部位について、疼痛の放散パターンを評価する。患者の現在の疼痛管理治療計画および患者が治療に対しどのように反応しているかについての医療提供者の認識も重要であり、これには現在の治療計画が突出痛や発作的疼痛にどれほど適切に対応しているかが含まれる。うつ、および不安などの他の関連症状;機能障害;ならびに関連する検査データおよび診断的画像検査のレビューも行う。ついての臨床的観察が含まれる。疼痛に影響を及ぼしうる心理社会的および実存的因子も評価し、適切に治療する。うつ病および不安が疼痛体験に大きな影響を及ぼすことがある。多様な種類の疼痛を通じ、疼痛に対する患者の自己効力感を考慮することの重要性が研究から示されている:自己効力感が低かったり、薬理学的解決法のみに焦点を合わせていたりすると鎮痛薬の使用が増加する可能性が高い。何らかの経験の結果が常に、その経験による最も可能性の高い結果よりも明らかに悪いという不合理な思考様式である大げさに述べることの心理戦略は一貫して疼痛を増大させることが示されている。)は大げさに述べない患者より高用量が必要となる可能性が高い。大げさに述べることは自己効力感の低さおよびケミカルコーピング戦略へのより大きな依存と強く関連している。患者の生活に対する疼痛の影響および疼痛を悪化させる、または緩和する関連因子を評価することで、心理社会的問題がどのように患者の疼痛レベルに影響を及ぼしているかを明らかにすることができる。疼痛評価には、物質使用についての患者の病歴および家族歴ならびにがん診断の前後の患者のケミカルコーピング戦略の程度についてのレビューが含まれる。合法的物質(例、ニコチン、アルコール、睡眠薬)への依存などのケミカルコーピング戦略の程度から、苦痛を緩和するための化学物質への依存歴が示唆されることがある。特定のオピオイドの示差的な代謝のされ方および疼痛コントロールを得るために必要となるオピオイドの量に影響を及ぼす可能性のある、患者のニコチン使用に関する情報を臨床家が得られる可能性もある。遠い昔の物質使用障害の既往がなおも現在の疼痛レベルおよび鎮痛薬の必要量に影響を及ぼすことがある。遠い昔の物質使用は、患者にオピオイド使用を長期的に自制している病歴がある場合でも、痛覚感受性に対し長期的影響を及ぼす場合がある。鎮痛薬の必要量、および処方薬流用のリスク評価について情報をもたらす可能性がある。疼痛の予後スコア疼痛治療に対する反応性を予測する疼痛関連因子および患者関連因子がいくつか存在する。偶発痛がみられる場合は管理がより困難となることが多い。個人歴または家族歴などのいくつかの患者特性が疼痛の表現の強さ、オピオイド使用量の多さ、疼痛コントロールが得られるまでの期間の長さと関連している。いくつかのリスクスコアが開発されている。ECS-CPは(1)神経障害性疼痛、(2)偶発痛、(3)心理的苦痛、(4)依存、(5)認知障害から構成される。これらのいずれかの因子が存在する場合、疼痛のコントロールがより難しくなる可能性があることを示唆している。ECS-CPはさまざまながん性疼痛の状況で妥当性が確認されている。CPPSのスコアは0~17の範囲をとり、スコアが高いほど疼痛緩和の可能性が高いことを示唆する。予測因子はがん性疼痛の管理の個別化に有用となりうる。疼痛予後が不良の患者に対して、臨床家は疼痛緩和の現実的目標について話し合い、機能および集学的療法の使用に焦点を当てることを考慮してもよい。反復的または頻回に鎮痛薬の用量を漸増させても疼痛の改善がみられない場合は、臨床家は疼痛に対する代替アプローチを考慮してもよい。認知障害患者などの一定の弱者集団では自己報告が実行可能ではないか信頼性が低い場合がある。Scaleなどの絵入り尺度の使用が有用な場合がある。(詳しい情報については、小児の支持療法に関するPDQ要約を参照のこと。)認知障害によって患者が疼痛を説明したり、疼痛事象を思い出したり、疼痛評価に使用されるツールを理解したりする能力が妨げられる場合があり、そのような患者は鎮痛薬の投与量が多くなったり、少なくなったりする。Nursingは、臨床的推奨事項を含む、言語運用能力の低い患者における疼痛評価に関する立場表明を出している。ついて、専門職の介護者による患者の行動の観察を通じた疼痛評価に依拠するツールが開発されている。このようなツールの妥当性および信頼性については疑問視されているものの、疼痛評価を促進し、疼痛の過小治療を避ける手段として、疼痛を報告できない進行性認知症患者に対し、また他の認知障害群患者による自己報告と併せ、しばしば推奨されている。認知障害は、脳腫瘍および進行がんでよくみられる合併症であるせん妄を有する患者など、認知症の診断を受けた患者以外にも及ぶ。ならびに水平方向ではなく垂直方向の尺度が数値評点尺度より望ましい場合がある。[46]患者の疼痛体験および疼痛報告においては文化も一定の役割を果たす。一部のアジア文化では、患者が疼痛を報告しない傾向がある。疼痛を訴えることが弱さの表れと受け取られる場合がある。家族に負担をかけないようにと患者が疼痛を隠すこともある。一部の患者にとっては疼痛が精神的価値をもっている場合があり、薬物治療により疼痛体験を和らげるよりも疼痛を受け入れることを選ぶ。理解することが重要である。ある横断研究において、白人患者のがん性疼痛体験は個人的および独立的であったのに対し、民族的マイノリティの患者では家族志向であった。マイノリティの患者はがん治療中に家族からの支援を受け、家族のためにがんと闘っていた。家族はがん治療および疼痛管理に関する患者の意思決定に深く関わっていた。他の研究からは、アジア系患者は欧米諸国の患者よりも疼痛管理に対する障壁が大きく、あきらめを示しやすいことが示唆されている。[11]これらの研究は疼痛に対するより広範な文化的反応について記述しており、医療提供者による疼痛コミュニケーションの評価に情報を与えるか、または理解を深められる。広範な文化的理解に加えて、各民族集団における下位文化の差または個人差が疼痛の経験や表現に影響を及ぼす可能性があることに注意すべきである。疼痛コントロールのための薬理学的療法アセトアミノフェンおよび非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)患者が軽度の疼痛を有する場合にしばしば開始されるアセトアミノフェンとNSAIDは、オピオイドの補助薬として中等度および重度の疼痛の管理に有用である。他のものより望ましい単一のNSAIDはなく、いずれも鎮痛作用についてプラセボより優れている。オピオイドの補助薬として、アセトアミノフェンとNSAIDは鎮痛作用の改善およびオピオイド使用量低減の両方で有益性を示している。このような薬物は、高齢患者もしくは腎疾患、肝疾患、または心疾患を有する患者では注意して使用するか、場合によっては避ける。(詳しい情報については、本要約の特定の患者集団における疼痛の治療のセクションにある高齢のがん患者のサブセクションを参照のこと。)アセトアミノフェンとNSAIDはそれ自体が鎮痛作用をもたらす一方で、いくつかのランダム化比較試験では、いずれかの薬物をオピオイドに追加することでがん患者における疼痛コントロールを改善し、オピオイドの必要量を低減させうることが報告されている。このような有益性は諸試験にわたり一貫して認められているわけではない。[6]ケトロラクおよびジクロフェナクなどの強力なNSAIDがより広く研究されており、がん性疼痛の管理における有益性を示しているが、ある製剤が他の製剤より優れていることを示す旧世代の薬物との比較データは存在しない。セレコキシブなどのシクロオキシゲナーゼ-2(COX-2)特異的薬物は、比較的高額の費用でより良好な消化管副作用プロファイルを有する可能性がある。長期的安全性および有効性データは依然として不明である。使用する用量および製剤により、4~8時間ごとに投与。非選択的NSAIDと比較して抗血小板作用がわずか。速効性および腸溶性/徐放性製剤として利用可能。世界の一部の地域で、望ましい場合のある非経腸製剤として利用可能。消化管の有害事象が懸念されるため、ケトロラクの非経腸(IV、IM)投与が5日以下の期間で行われる。経口投与される場合もある。大半の患者において、中等度から重度のがん性疼痛の緩和のためのオピオイド使用が必要と考えられる。中等度の疼痛に対しては、弱オピオイド(例、コデインまたはトラマドール)または比較的低用量の強オピオイド(例、モルヒネ、オキシコドン、またはヒドロモルフォン)がしばしば投与され、非オピオイド鎮痛薬と併用されることが多い。重度の疼痛に対しては、強オピオイドがルーチンで使用されるが、他の薬剤より高い有効性を示すものはなく、医療提供者が精通していること、広く入手しやすいこと、比較的費用が安いことからしばしばモルヒネが第一選択のオピオイドと考えられている。デザインの優れた1件のレビューでは、中等度から重度のがん性疼痛を有する患者の大半が経口モルヒネにより著明な疼痛の緩和を得ていた。1件の研究でも、低用量のモルヒネ(最大30mg/日、経口投与)により弱オピオイド(コデインまたはトラマドール)で得られるよりも優れた鎮痛が得られたことが示されている。[12]急性疼痛の管理は即放性オピオイド製剤により開始する。疼痛が安定すれば、過去24時間で使用したオピオイドは、患者の24時間オピオイド使用量に基づいて、放出調節型またはより長時間作用型のオピオイドに変更する。Equivalent:MME)を用いて、代替のオピオイドに変更できる。ランダム化比較試験から、長時間作用型オピオイドの12時間ごとの投与により、短時間作用型オピオイドの4時間ごとの定期的投与と同様の有効性が得られることが示されている。突出痛の管理については即放性製剤の使用を継続する。継続的疼痛管理時には、即放性オピオイドにより長時間作用型製剤の用量設定についての情報が得られる。鼻腔内製剤はすべて突出痛の治療について許容可能である。経口薬が服用できない患者では、モルヒネおよびヒドロモルフォンについて皮下投与法が静脈内経路と同程度有効である。コンセンサスは得られていない。経皮製剤および舌下製剤が利用可能。他のオピオイドより便秘および吐き気を起こしにくい可能性がある。アセトアミノフェンと併用または単独。米国では利用できない。英国で使用されている。経皮的投与:7.5μg/時×24時間≒経口モルヒネ換算で15mg/日。経粘膜的投与:コンセンサスは得られていない;製品によって異なる。経皮パッチからの吸収が減少している。中等度の疼痛に対してのみ、一般にアセトアミノフェンと併用。等鎮痛用量比率は投与量により大きく異なる。非オピオイド未使用患者の重度の疼痛に対して使用される。独特の薬物動態のために経験を積んだ医師が必要となる。より第一選択のオピオイドである。ランダム化試験が使用を支持している。モルヒネ40~100mgと同等。アセトアミノフェンとの併用または単独で400mg/日未満で使用。