当院にはステップ3以降の気管支喘息の患者さんも数多くいますので、ゾレア®を時々使用しています。アレルギーを有する気管支喘息患者さんでは何となく皮膚症状や掻痒感もやや軽減するような印象を持っていたので、個人的に合点がいきました。urticaria)の多くの患者は、高用量のH1受容体拮抗薬であっても治療反応性がない。対する長期使用の効果は不明である。2011;128:567-73.)。方法この第3相多施設共同ランダム化二重盲検試験は、中等度から重症の慢性特発性蕁麻疹の患者でH1受容体拮抗薬治療によっても症状が持続する者を対象にオマリズマブの安全性と効果を検証したものである。323人を4週間あけて3回の皮下注射を受ける治療に登録した。mgとし、プラセボを別途準備した。患者はH1受容体拮抗薬を持続的に使用してもよいものとした。観察期間は16週間とした。プライマリ効果アウトカムは、ベースラインからの掻痒感重症度スコア(0点から21点で高いほど重症)とした。セカンダリアウトカムは、ベースラインからのUAS7変化、週ごとの蕁麻疹の数、UAS7が6点以下の患者比率などとした。kg、平均BMIは29.8±7.3であった。IU/mLと上昇していた。4群すべてにおいてベースラインの重症度スコアはおよそ14点であった。0.001)、300mg群で−9.8±6.0であった(P<0.001)。事前に規定したほとんどのセカンダリアウトカムについて、12週時点で同様の用量依存性の効果がみられた。有害事象の頻度は全群同等であった。重篤な有害事象はまれであったが、300mg群(6%)ではプラセボ群(3%)、75mg(1%)、150mg(1%)よりも多かった。結論:オマリズマブはH1受容体拮抗薬の使用によっても持続する慢性特発性蕁麻疹の臨床症状や徴候を減弱させることができる。腎障害患者や高齢者でなければ、ダビガトラン(プラザキサ)を使用するケースが増えてきたと思います。プライマリケア医のための心房細動入門(小田倉弘典先生)参照)。・P-糖タンパク阻害薬併用:アミオダロン、ベラパミルなどNEJMから、静脈血栓塞栓症に対するダビガトランとワーファリンの比較試験、およびダビガトランとプラセボの比較試験の2試験の報告です。2011年の国際血栓止血学会で発表された内容を論文化したものです。treatment)に適しているかもしれない。対象に、ダビガトラン150mg1日2回とワーファリンを比較した対照試験(33ヶ国、265施設)と、ダビガトラン150mg1日2回とプラセボを比較した対照試験(21ヶ国、147施設)をおこなった。評価は治療開始後15日目、30日目と1ヶ月ごとに合計180日目まで続けた。再発、あるいは静脈血栓塞栓症による死亡(プラセボ群の説明できない死亡を含む)とした。結果:2006年7月から2010年7月までの間、2866人の患者がRE-MEDYに登録され、2007年11月から2010年9月までの間、1353人の患者がRE-SONATEに登録された。1.44、95%信頼区間0.78~2.64、P=0.01)。0.27~1.02)。0.41~0.71)。急性冠症候群は、ダビガトラン群13人(0.9%),ワーファリン群3人(0.2%)に発生した(P=0.02)。0.08、95%信頼区間0.02~0.25、P<0.001)。重大な出血は、ダビガトラン群で2人(0.3%)に発生し、プラセボ群では発生しなかった。1.52~5.60)。急性冠症候群は、ダビガトラン群とプラセボ群でそれぞれ1人に発生した。treatment)に有効であり、重大な出血あるいは臨床的に重要な出血のリスクは、ワーファリンより低かったがプラセボより高かった。・はじめに多くの医師は、患者さんの死と向き合わなければなりません。癌を診療している医師は、患者さんの生と死と長期間にわたって向き合う必要があります。肺癌や間質性肺炎の診療している呼吸器内科医は、平均的に1ヶ月に1~2人の患者さんの死亡確認をしていると思います。医師はどのようにして死亡確認をおこなっているのでしょうか。これについて教科書にもウェブサイト上にもあまり記載がなく、個人的に書いてみようと思いました。・医師が死亡確認について教わるとき死亡確認をどのようにして行うのか、医師が最初に教わるのは初期研修医の頃です。多くは、指導医の医師から教わるでしょう。そのため、閉鎖的な文化で受け継がれていく傾向があります。医師はお互いに死亡確認をしている現場を目にすることはまずありませんので、互いの方法について情報交換をすることもあまりありません。死亡確認はどのような方法で行うのが正しいのでしょうか。触診をおこない、心電図モニターで脈拍がゼロで平坦であるのを確認し、家族に向かって死亡宣告をおこなう、といった方法がとられていると思います。これらの確認は救急救命士にも必要な作業ですが、死亡かどうかをめぐってトラブルになることが昨今ニュースに取り沙汰されていますので、明らかな社会死状態でなければ、救急搬送をおこなうことが通例です。施設入所中の高齢者では死亡の判断自体が困難なこともあります。モニターの確認の3点のみで死亡宣告を行う医師もいると思います。この理由は、「死」が医学的に心臓・肺・脳の全ての不可逆的な機能停止と定義されており、それらをすべて満たす他覚的所見が上記の手法であるためです。脳死のように、死亡確認に厳密な基準や指針が策定されているわけではありません。死亡の徴候を全てを満たしたとしても、死亡確認を早急におこなうと、心電図波形が微弱に復古することもあるため、ある程度の時間を待ってから死亡確認を行うことが重要です。完全に死の徴候を満たした状態であっても、心拍数だけが心電図モニター上弱く脈打っていることがあります。極端な場合、QRS幅の広い脈拍数20/分くらいの微弱な脈が30分くらい続くこともあります。おこなった主治医は、家族の前で死亡宣告することが多いです。私個人としては「死亡を確認しました」という言葉を使っています。本来「御臨終」は「終わりに臨んでいる」と言う意味で、死亡した直後に用いる言葉としては本来不適切なものです。日本人は「死」と言う言葉を忌み嫌う傾向があるため、臨終という言葉を便宜的によく使用するようです。ケースバイケースですが、そういった言葉の後に、「よく頑張られましたね」「生前家族様にこんなことをおっしゃっていましたよ」といった家族の皆さんが死を受容しやすくするよう声掛けをおこなうことが多いと思います。~."とお悔やみの言葉を述べることが多いです。deathという直接的な言葉はあまり使用しません。死亡時刻は死亡診断書に記載する必要がありますので、病院での自然病死だと分単位まで記録することが多いです。そもそも死亡時刻を正確に死亡確認の場で家族に告げる必要があるかどうか、という議論もあります。この死亡時刻を宣告する行為は儀式的なもので、特にマスメディア(特にテレビドラマ)の影響が大きいように思われます。家族に告げる必要はありません。院内感染対策の観点から腕時計をしていない医師も多く、だからといってPHSや携帯電話で時刻を確認することは、遺族の方々に失礼にあたる可能性が高いです。現代では携帯電話の液晶画面の時計の方が、針時計よりも正確かもしれませんが、死亡確認の際に携帯電話を取り出されるとやはり違和感を感じてしまいます。病室に時計があればよいと思いますが、そうでなければ腕時計をその時だけ持参するか、看護師さんに借りるといった工夫が必要になります。死亡確認の作業に入る前に、部屋の隅で現在の時刻を確認しておくという方法もあるでしょう。・さいごにどのような死亡確認の方法であったとしても、それが臨床的に妥当性のあるものであれば問題ありません。死にゆく人に一人の人間として畏敬の念をもって接することが最も大事だろうと思います。30日メトホルミンは、肺癌の分野でも少し注目されていますね。2323–2328,2011.)。2012;7(3):e33411背景:メトホルミンは潜在的ではあるが癌のリスクを下げると示唆されている。われわれの目的は、糖尿病患者においてメトホルミンが、部位を問わない癌あるいは臓器特異的な癌のリスクに対する効果検証するものである。ClinicalTrials.govにおいて、2011年10月12日の時点で出版されている論文を調査し、システマティックレビューおよびメタアナリシスを施行した。総癌死亡率と癌の頻度を計算した(リスク比)。結果:6試験(4:コホート試験、2:ランダム化比較試験)で21195人の糖尿病患者が登録され、991人(4.5%)が癌によって死亡した。10試験(2:ランダム化比較試験、6:コホート試験、2:症例対照研究)210892人のうち、11117人(5.3%)に癌の発生がみられた。0.45–0.99)。Discussion:メトホルミンが癌の発生・死亡リスクを抑制する理由として、体重増加の抑制や高インスリン血症の改善などが考えられる。メトホルミンとAMPK経路の関連が示唆される。LKB1はAMPK経路の上流にあり、メトホルミンがLKB1依存性の腫瘍形成を阻害している可能性がある。結論:糖尿病患者におけるメトホルミン使用は有意に癌死亡と癌発症を減少させる。この解析はおもに観察研究に基づいており、長期のランダム化比較試験が必要であると考えられる。24日クリスマスBMJを彷彿させる、突っ込みどころ満載の論文です。367:1562-1564背景:チョコレートの摂取は認知機能の改善をもたらすとされているが、この摂取がノーベル賞受賞とどう関連しているのか、私は疑問に思った。国別の1人当たりのチョコレート摂取量は、スイスChocosuisse、ドイツTheobroma-cacao、ヨーロッパチョコレート・ビスケット・菓子工業協会Caobiscoをインターネットで調べて、一番新しいデータを採用した。外れ値のスウェーデン以外では、r=0.862であった(スウェーデンは、チョコレート摂取量から予測されるノーベル賞受賞者数の2倍程度の受賞者がいるため)。スイスにおいて、1人当たりのチョコレート摂取量および1000万人当たりのノーベル賞受賞者の数が双方とも最も高いものとなった。1人当たり年間0.4kgのチョコレートを余分に摂取することで、国別ノーベル賞受賞者が1人増えると推測される。アメリカの場合、全米チョコレート総摂取量が年間1億2500万kg増加することで、ノーベル賞受賞者が1人増える。考察:スウェーデンが外れ値となった理由として、ノーベル賞委員会が選考の際にスウェーデンを選ぶバイアスがかかっている理由が考えられる。chocolate)などが考えられる。結論:チョコレートの摂取がノーベル賞受賞に必要なベースとなっている可能性がある。プロスペクティブランダム化試験が望まれる。認知症患者さんの精神症状へのリスペリドンの継続使用は、やむを得ない場合のみに行うべきであるというのがスタンダードです。少量のリスペリドンが明らかに認知症患者さんに利益をもたらすことがあるため、このスタディが組まれました。結果的には利益のある患者群がいるだろうと考えられます。367:1497-1507背景:Alzheimer病で、精神症状あるいは興奮・攻撃性に対して抗精神病薬に効果のあった患者で、継続投薬の後に中止することでの症状が再発するかどうか、そのリスクはよくわかっていない。その折にリスペリドン療法に効果のあった患者を、続いて3種類のレジメンのいずれかに二重盲検下でランダムに割り付けた。グループ1:32週間のリスペリドン継続療法グループ2:16週間のリスペリドン療法後に16週間のプラセボ投与グループ3:32週間のプラセボ投与プライマリアウトカムは、精神症状または興奮の再発までの期間とした。結果:180人の患者に、非盲検下でリスペリドンを投与(平均用量0.97mg/日)。精神症状と興奮の重症度は低下したものの、錐体外路徴候に軽度の増加があった。112人が治療に効果があり、ランダム化フェーズへ移行できたのは110人であった。