道立病院における医療事故等につきましては、平成18年3月に道立病院における医療事故等の公表基準を定め、平成18年度から年2回、発生件数等を公表しているところですが、今般、平成24年10月から平成25年3月までの、平成24年度下期における医療事故等の発生件数を取りまとめましたので、お手元に配付しております資料に基づき御報告いたします。本年1月8日開催の当委員会において御報告いたしました、新たな公表基準につきましては、平成25年4月以降の発生分から適用することとしており、今回は、旧基準に基づき御報告いたします。資料1−1をごらんください。この資料は、公表基準の一般的な指標を示したものでございますが、医療事故等の定義につきましては、実際に患者に被害を与えることはなかったものの、日常診療の現場で「ヒヤリ」としたり「ハッ」とした出来事、いわゆる「ヒヤリ・ハット(インシデント)」と、疾病そのものによるものではなく、医療にかかわる場所で、医療行為や管理上の過失の有無にかかわらず、医療の全過程において発生する全ての人身事故を合わせたものであります。区分して公表しているところであります。続きまして、資料1−2をごらんください。この資料は、平成24年度下期における医療事故等の発生状況を示したものでございます。「レベル0」と「レベル1」のいわゆる「ヒヤリ・ハット(インシデント)」として区分している件数は、全体で748件で、そのうち、「事故が起こりそうな環境に前もって気づいた事例」としての「レベル0」は238件であり、その主な事例といたしましては、「同姓の別の患者に配膳したが、食前に気づいた。」、「違う薬剤が準備されていたことに気づいた。」などとなっております。「患者への実害がなかった事例」としての「レベル1」は510件となっており、主な事例としては、「期限切れの吸入薬剤を使用したことに気づいた。」、「透析の接続回路の間違いに開始直後に気づいた。」などとなっております。次に、医療事故である「レベル2」から「レベル5」までの件数は、全体で635件となっており、その内訳は、「処置や治療を要しなかった又は簡単な処置を要した事例」としての「レベル2」については628件であり、主な事例としては、「夜のみの投薬を朝と夜に投薬し、重複投薬となった。」、「点滴の接続を止めたまま、薬剤が投与されていなかった。」などとなっております。「濃厚な処置や治療を要した事例」としての「レベル3」については4件であり、このうち、過誤のなかったものが3件、過誤のあったものが1件となっており、この1件については、公表基準に基づき、概要公表を行うこととしております。続いて、資料1−3をごらんください。ただいま申し上げました、過誤のあったものの事故の概要につきましては、「胃管(経管栄養チューブ)挿入が困難であったため、硬性を保つためにワイヤーを使用したところ胃穿孔となった。その原因は、「取扱説明書にワイヤーを使用して挿入することは禁忌・禁止事項とされていたが、院内でその認識がなく、周知されていなかった。」であり、改善及び対応策といたしましては、「挿入困難時は硬性を保つことのできる胃管を使用する。使用は取扱説明書の記載事項を厳守する。資料1−2に戻っていただきまして、過誤のなかった3件の事例については、「トイレで急に意識がなくなると同時に直立のまま転倒し、後頭部を強打し、急性硬膜下血腫を生じた。