太っていることが問題であるということを教えることがあらゆる治療の始まりとなる。現在の体重の5-7%を減少するのが現実的な目標である。・最初の目標は体重を増やさないようにすること。(せいぜい5%以内の増加にとどめる)・臨床家の目標は患者の現実的な目標を設定してあげること。多くの患者は30%以上の減少をゴールに設定するがそれは現実的には行き過ぎである。・5%以上の体重減少に導けたらそのプログラムは成功したということになる。DM、心疾患イベントを減少させるとが出来るからだ。体重が減った患者では58%も耐糖能異常が改善したという報告がある。・5-7%の体重減少は医学的には有効であるが患者の納得は得られない。・BMIは25までこれば最低リスク群になる。体重が減るかどうかはとったエネルギーと必要としているエネルギーとの間に乖離があるということである。食べなければ体重が減少する。体重の減少の予想は難しい。これは個々のいうことの聞き具合とエネルギーの消費量の違いからくる。食事の記録をさせてもたいてい不正確である。体重が普通の人に書かせると10%減らして書いてくるし、太った人に書かせると30%くらいは食べたものを書いてこない。エネルギーの必要量は飽きっぽさや性別、年齢、などに左右される・男性のほうが基礎代謝量が多いため同じ体重の女性よりはやせやすい。・年をとるとやせにくくなる。10歳ごとに2%ずつ消費率は下がっていく。・遺伝的な素因も重要。双子ちゃんで見てみると3倍は違うおおよそ22kcal/日が正常な大人で必要な量である。いうことは100kgの女性であれば2200kcalが必要である。そこで平均500kcal/日とすれば週に500グラムずつ減る。図2(12/17ページ)に正式な必要エネルギーの表がある。デスクワークのひとは消費エネルギーが少ない。体重が減少すると必要なエネルギー量も減っていくので減った体重を保つことはなかなか難しい。食事療法をして体重を減らすと胃から出るグレリン量が上昇するため食欲が増してそのままの体重を保つのがまた難しくなる。食事の種類デスクワークをしている人が太るのは余分なカロリーを取っているから。テレビでやっているような気まぐれダイエット(これは別の項で述べる)バランスの取れた低カロリー食この方法は必要なエネルギーを食事からとる。適切な量の摂取が望ましい。アルコール、清涼飲料水、甘いお菓子は必要以上のエネルギーとなるためよしておいたほうがいい。たんぱく質が減ると体重が減少する。食べ過ぎると75%が脂肪になる。25%は筋肉のほうに行く。体重が減ったときその5%は筋肉量の減少である。一つ一つパッケージに入ってきてそれを水に溶かしたりだのして食べるダイエット。この筆者達は朝ごはんとしてこういうものを食べることを進めている。昼ごはんはこのパッケージを食べるかして夕ご飯にはこれに野菜つけたものを食べる。すると一日1000-1500kcalくらいになるのでいいですよ。早く目標の体重に達するとの報告がある。入っている食事を取ることはデブになるだけでなく心血管リスクの増大、癌になりやすくなったりだとかいろいろ悪いことばかりである。いうことで低脂肪ダイエットは理にかなっている。普段の食事でとる油の量を全体の30%以下にするようにする。することで大体3kgは余分に体重が落ちる。低炭水化物療法を提唱するものもいるがまあ、それほどでもない。food”を減らすことからはじめる。口の中で解けるものはすべて脂肪の塊であると認識すること。ひとつは脂肪量を計算することである。1gの脂肪は9.4kcalである。カロリー計算よりも脂肪量を計算するようにする。カロリー全体の脂肪を30%以下にするようにする。体重を落とす方法として有用である。一日にとる炭水化物の量を0-60g(普通は130gくらい)にする。低炭水化物療法はDMとか心血管病変を持っている人には有効な方法である。GI(Glycemicindex)を減らすようになるただしこの方法をとるときには脂肪と蛋白を上手に取らないといけない。高たんぱく療法は体重の管理を改善する。この方法をとるとカルシウムがおしっこで蛋白と一緒に出て行ってしまう。一日に200-800kcalしか食べない方法。一日200kcal以下では断食となってしまう。早く体重が減っていく。この方法は長期間追跡するとほかの方法よりも優れているということがない。低脂肪法と低炭水化物法のどちらが優れているかは今後も議論が必要である。・体重減少について低炭水化物療法群のほうが短期的には減少したが長期的に観ると有意差なし。ケトーシスまで起こした患者がいるので注意が必要。カウンセリングの効能カウンセリングを受けると短期間の体重減少には有効である。説明するだけでも有効であるとする報告があるが脱落者が多いのも特徴である。長寿とカロリー制限カロリー制限が寿命にどういう影響を与えるのかは不明である。むやみな摂取カロリー制限はDNAに損傷を与えるとの報告もある。食べているものの把握。そのうえで患者さんと離していかねばと思った。トウ骨遠位端骨折は高齢者の脆弱性骨折として評価、治療がなされているが脊椎の骨折を伴わない患者において骨粗鬆の治療を始める重要な機会であることが逸しているということがいくつかの報告で言われている。2007年の韓国の国の調査に基づいて行った。骨折を起こした50歳以上の女性に行われたBMDのチェックと骨粗しょう症の治療について評価を行った。31540人の股関節骨折と58291人の脊椎骨折と61234人の手関節骨折が2007年に認められた。股関節骨折患者の22.5%、脊椎骨折患者の28.8%、手関節骨折患者の8.7%がBMDをチェックされていた。股関節患者の22.4%、脊椎骨折の30.1%、手関節骨折患者の7.5%が骨粗しょう症の治療を受けていた。患者にくらべ骨粗しょう症の診断、治療が行われている割合が低かった。このギャップを埋めるために更なる調査が必要である。術者は責任をもって骨粗しょう症の治療を行わなければならない。2007年に脆弱性骨折を受傷した人数とBMDを測った数と骨粗しょう症の治療を行った数。手関節骨折は8.7%、7.5%と有意に少ない。受傷した患者に比べて明らかに骨粗しょう症の診断、治療を受けている割合が少ないということが判った。韓国では家庭医ではなく手術をした整形外科医が術後のフォローを行う。トウ骨遠位端骨折の治療を行った整形外科医が骨折後に骨粗しょう症の検査、治療を行っていないことがわかる。トウ骨遠位端骨折をした人が今後骨折を起こす可能性は全く骨折をしていない人に比べ2-4倍といわれている。起こす患者よりも年齢が低く、2度目の骨折を起こす前にその予防を行う機会を逸している。多くの整形外科医に骨粗しょう症の治療を行うよう提言しなければならないというのがわれわれの意見である。確かに薬剤投与が必要でない患者も含まれている可能性があるがハイリスク患者を見逃していいというわけではない。確かに、脊椎骨折を起こしていない患者の骨粗しょう症治療は適切に行われていないということがよく言われている。2.8%の検査、22.9%の治療しか受けていないということを報告している人もいる。レビューによると15%以下しか骨粗しょう症の検査、治療を受けていない。このギャップがある理由は不明である。骨粗しょう症に対する理解のなさ、術者と家庭医との連携不足などが今までの報告では言われてきたが韓国では術者とフォローする人間が一緒であるので連携不足ということはない。勧告では家庭医が不足しているため骨粗しょう症の診断と治療を行わない理由が一つ減る。保険の提供者からの情報提供が不十分なことも原因であろう。トウ骨遠位端骨折を起こした人は今までそのような骨折歴がなくまた検査も受けていないと推測される。トウ骨遠位端骨折を起こした患者の半数が自分の骨は正常であると考えており、骨粗しょう症であると考えている人は20%に過ぎなかった。これらの上方を治療する側、治療される側に提供する必要がある。トウ骨遠位端骨折を治療する人間には骨粗しょう症が国民的問題であり、その治療方法について研修を受けてもらったほうがいいのかもしれない。脆弱性骨折を治療した術者は骨粗しょう症の治療を行う責任がある。日本でも術者が術後のフォローは受け持つ。以前、家庭医にまかせるよりも整形外科の専門医がフォローしたほうが骨粗鬆症の治療がうまくいくとの報告がJBJSにあった。(たぶん2008年)どうしても忙しい外来の中骨粗鬆症の説明を加え、治療を開始するというのは相当の強い気持ちがないといけない。ぜい弱性骨折の棋王があるとFRAXで試しに計算してみると約2倍に危険率が上がる。骨粗鬆症の認識を上げるとこから始めていかなければならない。国保学会に出席してきました。多職種の出席があり、また同じような悩みを抱えている病院が多く、楽しく参加することができました。プログラムの組み方にはもう少し配慮の余地があるのではないかと思いました。地域医療学講座で診療所などに実習に出かけるという内容でした。地方は最近の傾向として地域医療枠を重視して、その学生たちに対する教育として行っているようです。内容がテレビで放映されたとのことでDVDもらいました。そのDVDを鑑賞し、検討したいと思います。話されている内容は総論的でいろいろな所に出かけることで学生のモチベーションが上がりますよというお話でした。住民との対話を通じて作る地域医療。当院で行っている地域懇談会とそれほど大きく内容が異なるわけではないが、できる限り疾患についてだとかそういう各論的な話ではなく、ポジティブな話題を中心として話し合うというところが少し違うようです。病院の形態はどうあるべきかとか、そういう話も積極的にしているようです。国保直診とその役割といった話のパネルディスカッションやはり藤沢病院の佐藤先生のお話が心に残りました。”免許の人と選挙のひとの間にある壁を越えよう”という表題から秀逸です。お互いにプライドが高く、藤沢でもなかなか交流が進まないが、住民を間に置くことによってその二つの間を取り持つことができるというお話でした。住民と医療機関(免許の人)との間の話はナイトスクール、住民懇談会などで行っていくとのことでした。住民の率直な意見を議員、首長と病院関係者とが同時に聞くことが重要であるとのこと。住民懇談会で研修医の研修報告会を行うことで住民から研修医も認めてもらうようにするというのには驚きでした。2日目は研修医教育のWG,ポスターセッションに出席しました。何を教えるかということが重要で、これはまだ試行錯誤の状態が続いています。いりょうなどさまざまな内容を多岐にわたって短い期間で教えなければなりません。座学だけではなく実践することでその研修が実り多いものになったという感想が多く研修医から聞かれたそうです。そこで今後東栄病院で行えそうなことについて以下に列挙してみます。思い付きですのでいろんな意見を入れて熟成できたらと思います。キーワードは病院でできないことの提供。・研修医からのフィードバックをより的確に反映。研修医のやりたいこと、やれることを把握し、週単位、日単位で研修内容の見直しを図る。外来見学に興味があればそちらを重点的にやっていけばよいし、介護に興味があればそちらのほうにも首を突っ込んでいただくと。・ナース、包括、介護職から研修医へ講義を行う。講義内容は未定ですが普段何を考えて看護、介護にあたっているのか、医師はどういうポイントを見てほしいのかということを講義してもらえたらと思います。よその病院では結構評判の良い実習のうちのひとつであったそうです。研修医と相談しやってみたいというのであればやらせてあげてもと思います。・介護のシステムについてのブリーフィング。これは私が今月中に資料をまとめておきたいと思います。・社会資源を多く使っている患者さんに寄り添って一日を過ごす。・往診はやはり楽しいらしい。・リハビリの現場を見せる。いまの急性期病院から来る研修医は退院させるまでは見れると思います。退院した後、病院以外にいる住民とのかかわりということをテーマとして研修に臨んでもらえればと思います。私の発表はつつがなく終わりました。よその先生に質問したら険悪なムードになったので今後注意します。貴重な機会をいただきありがとうございました。できれば前泊を認めてください。with背景2003年1月からアメリカでは卒後の研修のあり方が変わった。(2001-2002年)と後(2004-2005年)で48,430人の患者について研修医教育病院とそうでない病院とでロジスティック解析を行った。両方の群で2004-2005年のほうで合併症の発症率が高かった。これは患者全体が重症化していることを示唆している。就業時間制限後の教育病院で有意に高かった。死亡率には関連が認められなかった。研修医の就業時間制限は患者の合併症の発生率の増加と関連があった。・7日間のうち1日は完全に業務から離れる日を作る・日常業務と自宅待機の間は10時間以上の間を置く。自宅待機は3日間のうち1日以上になってはならない。6時間以上の残業の後は24時間は自宅待機をしてはいけない。患者にある既往歴を重み付けとして点数化。教育病院で有意に発生率が増加している。考察2003年の研修医の就業制限については結果的に懐疑的な結論が出た。今回の改訂の目的は睡眠不足や疲労が患者のケアや学習に悪影響を与えるのではということで制定された。今回の改訂が患者のケアの質を上げたというエビデンスはない。これは整形外科の手術については言える。研修医教育病院で患者の合併症が多くなるということが今回のキモである。今回の就業時間制限が患者の死亡率と関連がないというとは他の報告でも言われている。平行して行った研究ではメディケア、退役軍人の群では死亡率が上昇するというエビデンスはなかった。術後の患者の死亡率は変わらないがサブグループ解析を行うと相対的に改善することがわかっている。別の研究では就業時間制限によって死亡率が減少したとしているがわれわれの研究ではむしろ上昇した。これは有意さがないものの3.7%の上昇を認め今後も研究する必要がある。研修医が呼ばれてもすぐ来ないと患者の入院期間が増える。働く時間が減れば整形外科の手術のことを勉強できる時間が短くなる。疲労を取るということが仕事が増えることで相殺される。上級医が呼ばれる割合が増えているはずだがそれについて記載された報告はない。患者が数日間ほったらかしの状態になることもある。結局境域病院で研修医の就業時間制限後から合併症が増えた。この研究は関連性があるということを述べただけで原因だとはいっていない。就業時間の制限と臨床成績との間の研究を進めるべきである。injury.527-529アキレス腱損傷アキレス腱の異常はきわめて多く、特に30-50代の活動性の高い男性に多い。多いのはアキレス腱炎とアキレス腱断裂である。腱炎は踵部痛の項で述べる。RupturePathogenesisメカニズムは通常三頭筋へエキセントリックで過剰な負荷がかかることによる。これは急に起こり、三頭筋が引っ張られるように足部が強く背屈される。付着部の3-6cm近位の血流の乏しい部位で起こる。時々間欠的に腱の痛みがあるのは、以前の腱炎の既往を示唆する。典型的には30-50歳台のレクリーエーションレベルのアスリートで起こる。これは十分でない状態の筋腱が損傷の原因であることが示唆される。バスケットボール、ラケットスポーツ、サッカー、フットボールで多い。Signs患者は蹴り出し動作を試みようとした後の突然のふくらはぎ痛を訴え、通常ポップ音を聴取する。急に患肢の力が弱くなる。身体所見では、腱のdefectがしばしばある。足の底屈が健側と比べ明らかに弱くなる。testを完全断裂の診断のため、腹臥位にして患側膝90度屈曲で行う。ふくらはぎのsqueezeで底屈が起きれば、正常か部分断裂であり、完全断裂では底屈しない。Studies単純レントゲンは、通常あまり起こらない踵骨の剥離骨折の検出には有用であるものの、アキレス腱断裂の診断には有用ではない。MRIは感度が極めて高く、いくらか腱成分の連続性があるか確認するのによい。断裂の診断は身体所見で通常つけられるので、必要となることは少ない。Treatment治療は観血的に開けるか、経皮的に行うか、またはギプスである。外科的治療は活動性の高い患者、再断裂、2週以上経過した症例で勧められる。ギプスによる治療はデスクワークの多い患者、創部の問題が起こるリスクが高い場合、外科的ハイリスク患者で勧められる。ギプス治療のリスクには再断裂率の高さがある。ほとんどの患者ではどちらの治療でも良好な成績を得ることができる。Treatment診断がついたら、重力による尖足位でギプス固定する。信用できる患者には膝下のギプスがよい。腱の断端がきちんと並んでいるか不安な場合は、ルーチンにではないが、MRIを行う。4週後に半分の角度にしたギプスに交換する。4週後に中間位にする。中間位までいったら、取り外し可能な歩行用ギプスを4週行う。監視下の筋力訓練も開始する。Treatmentアプローチは腱の内側から。ボロボロになった腱断端はデブリする。Bunnell法かKessler法で2本の太い非吸収糸を用いて、断端から3-4cmのところから縫う。細い吸収糸で断裂部を補強する。足底筋腱がintactなら採取し、補強に用いる。その後は取り外し可能な、足関節の動きが調節できるものを用いる。2-3週後、徐々に尖足位から戻す。荷重を許可し、ROM訓練を始める。6-8週でギプス終了とし、筋力訓練を監視下に行う。手術のリスクは、創部治癒の問題であり、5%に起こる。経皮的な縫合の方法は文献に載せてある。Reruptures6週間以上前の慢性断裂と以前治療を受けた再断裂は、腱断端が引っ張りこまれて、変性しているので、再建する必要がある。沢山の手法が、人工物の挿入も含めて紹介されている。小さな欠損では三頭筋筋膜のstripを折り返して遠位断端に縫いつける。大きな欠損ではV-Yで延長した腱膜を用いて治療する。V-Yでは足りないときは、FHLを移植する。longsに腱固定し、第1趾の屈曲を維持する。近位は踵骨にドリルホールを通して吸収性のアンカーかスクリューを用いて固定する。slipはギャップをつなぐため前進させ、FHLに固定する(?)。術後は6週免荷、3か月ギプスである。後療法が少し長いように感じました。補助縫合として足底腱膜を使うというのは昔だけ?それとも今でもやっているところはあるのでしょうか。ちなみにトンプソンテストの感度96%。見逃しようがない疾患であるということがいえるでしょう。ついてその治療成績について評価した。【方法】203人の大腿骨骨折と脛骨骨折の患者。この患者を日中群と残業群の2群に分けた。6時から16時までが日中群。16時から翌朝6時までが残業群である。残業群での大腿骨骨折が45例。日中群の大腿骨骨折が44例。脛骨骨折が56例であった。患者背景はよく似通っている。治療方法も同じ様にした。【結果】治癒率は日中群、残業群とも同じであった。回帰分析では手術時間が有意であると断定はできなかった。残業群で再手術率が高かった。痛みのために抜釘を行う率も残業群のほうに多かった。