議事録(1)|国税庁すべての機能をご利用いただくにはJavascriptを有効にしてください。それでは、定刻になりましたので、始めさせていただきます。本日は第14回の酒類販売業等に関する懇談会でございます。本日はお三方の先生方からお話を頂き、御質疑等させていただくということですが、最初は田嶼先生から、「内科疾患とアルコール」というテーマでお話を頂くことになっております。大体15分ぐらい話していただいて、あと15分ぐらい、いろいろと教えていただくということでよろしいでしょうか。御紹介いただきました田嶼でございます。「内科疾患とアルコール」ということで、15分ほどお話をさせていただきます。「酒は百薬の長」と言われておりますように、適度なアルコールの摂取は健康にプラスの効果を与えるという疫学的な研究がございます。その一方で、「万の病は酒よりこそ起これ」と言われるように、近代社会で大きな問題となっている生活習慣病の元になるということも、また事実であります。酒と人との付き合いは有史以前までさかのぼれるわけですけれども、今ほど酒との賢い付き合い方が求められているときはないと思います。生活習慣病というと「健康日本21」が頭に浮かびます。厚労省が我が国の生活習慣病への取組として掲げたものでありますけれども、これは「日本人の死因の6割を占めるがん、脳卒中、心臓病などの生活習慣病になることなく、健康でいられる期間を延ばす」ということを目標に、このプロジェクトを発足させたわけであります。その中には生活習慣病にかかわる9つの分野で実践可能な目標が定められております。それを支える法的基盤として、健康増進法が2003年の5月1日から施行されているということも皆様御承知のとおりであります。健康増進法に則して、健康に関する正しい情報の提供、健康づくりのための事業の実施ということが行われているわけであります。健康増進法では3つの柱が示されております。健康等の生活習慣に関する普及啓発が掲げられております。三つ目の柱は生涯を通じた保健事業の一体的推進で、これらが生涯を通じた保健事業の一体的推進に寄与するということでございます。「健康日本21」では、生活習慣にかかわる9つの項目が具体的に挙げられておりますが、この中の5番目にアルコールという項目があります。ここでは「1日1合を目安に適量を心がけよう」という具体的な目標が設定されているわけであります。一体、1日1合というこの数字の根拠がどの辺にあるのかということを少しお話しさせていただこうと思います。日本酒1合が飲酒の適量に当たるという考え方に基づいているわけですが、その適量というのは人体に無害な程度のアルコール量、あるいは飲んでも人体にリスクが少ない程度のアルコール量のことでございます。低リスク飲酒とは、臓器障害を起こさない、アルコールに対する依存や耐性を起こさないという範囲でお酒を飲むということでありますが、この低リスク飲酒という定義も、多少、国によってあるいは性別によって異なるようであります。欧米ではアルコール量として1日20から30グラムという数値が挙がっております。アルコールを飲むとすぐ顔が赤くなってしまう方(これはアルコールを代謝するための酵素であるアルデヒド脱水素酵素のヘテロの欠損がある方と言われております)は、アルコールの代謝がうまくいかないので、この20グラム、30グラムという量より少量の方が安全だろうという考え方がございます。アルコール量として1日約60グラム以上を、5年以上連続して飲んでいると臓器障害を起こすリスクが高まるという疫学的なデータがございます。適量とされるアルコール換算量は、日本酒では1合で23グラムとなります。これは、上島先生がまとめられたハワイ在住の日系アメリカ人の男性約8,000人を8年間追跡したときの死亡率に関する追跡調査の成績です。左から、全く飲まない方、その次は1日当たりの純アルコール摂取量が10グラム以下の方、次は11〜30グラムの方、そしてその次が30グラム以上の方の人口千人あたりの死亡率です。総死亡率については、1日当たりの純アルコール摂取量が30グラム以下であれば、飲まない方と変わらないが、30グラム以上になると総死亡率が有意に高くなるということがデータに表れております。アルコールの摂取量が増えれば増えるほど、悪性新生物、つまり、がんによる死亡率が高くなるという結果でありました。よる死亡率は、アルコールの量が多いほど低くなっていました。それでは、一体我が国におけるアルコールの摂取量はどうかということを次のスライドでお示ししたいと思います。これは少し古いデータでありますが、24時間のリコール、つまり思い出し法による栄養調査の結果を、上の段はアメリカのMRFITスタディーからのデータ、下の段は地域別にみた40歳から59歳の男性のデータを比較して、まとめた表でございます。左の欄には1日総摂取エネルギーであります。御覧のように、アメリカでも日本でも、総エネルギー摂取量はあまり変わりません。大体2,000から2,400、2,500キロカロリーということになり、その中に占めるアルコールエネルギーの比率も余り差はありません。1日のアルコール摂取量も大体20から30グラム程度ですが、秋田の住民においては少し多い数値が示されております。お米がおいしくて、おいしい日本酒があるところでは、アルコール摂取量が少し多くなるということなのかもしれません。このように、実際に摂取されているアルコールの量は、平均しますとそれほど多くないとも言えますが、地域によってはこの適量を超えて飲んでいらっしゃるところもあるということでございます。次に内科疾患とアルコールということで幾つかの疾患との関係をお話しさせていただきますが、アルコールが最も直接に作用し、またその特徴的な所見を示す代表的な疾患は、やはり肝疾患と言えると思います。摂取して吸収されたアルコールの90%以上は酸化反応によって肝臓で代謝されるわけです。このアルコールの代謝に関与する酵素として、アルコール脱水素酵素やミクロゾームエタノール酸化系の酵素、アルデヒド脱水素酵素等々がありますが、この代謝がうまくいかない場合、アセトアルデヒドが肝臓に対して毒性を及ぼします。早期に起こるのが脂肪肝であります。アルコールによる脂肪酸の酸化抑制と脂肪酸合成の亢進等が考えられておりまして、例えば日本酒を約5合、1週間継続して飲んだだけで脂肪肝の所見があらわれます。慢性的に飲んでいない場合には断酒で改善できます。私どもが日常臨床で見ている脂肪肝の患者さん方は、かなり長い間飲んでいらっしゃる方が多くいらっしゃいますが、このような場合は断酒をしてもなかなか脂肪肝が改善しません。日本酒3合以上を5年以上飲んでいる方における脂肪肝の有病率は50%以上でございます。非常に発病頻度が高い疾患であります。脂肪肝の方がそのまま大量飲酒を継続していると、約20%の方に発生すると言われているのがアルコール性の肝炎でありまして、この状態から更に変性・壊死が著しくなってまいりますと、劇症化して非常に重篤な状態になることもあります。進行した状態としてアルコール性肝繊維症やアルコール性肝硬変があります。男性の場合には日本酒約5合を20年以上、女性の場合には男性の約3分の2の量を、約12年間飲用したときにこのような状態になる確率が高くなります。アルコールによる肝炎、肝障害のみでなく、ウイルス性肝炎と合併したときには肝障害の進展は早くなりますし、また飲酒そのものがウイルス性肝炎とは独立した肝臓がんの危険因子だということも明らかにされております。肝硬変発生の危険度は1日当たりの純アルコール摂取量が160グラム以上の飲酒者においては80グラム以下の飲酒者の群における肝硬変発生危険度の25倍であるというデータも示されております。この表は慶應の石井先生のグループが、アルコール性肝障害の全国調査の結果をまとめたものであります。近年になるにつれてアルコール性肝疾患の割合が増えておりますし、また成人1人当たりのアルコールの消費量も増えているという状態にあります。アルコール性肝疾患の比率と成人1人当たりのアルコール消費量、この2つは正の相関を示しております。飲酒量の増加とともにアルコール性肝障害疾患の割合が増えているということになります。次に糖尿病とアルコールの関係でありますが、飲酒は糖尿病とその合併症にとっては不利益なことが多いということが言えると思います。アルコールを慢性的に摂取しておりますと、糖尿病の状態、つまり血糖のコントロールが悪い状態になります。一方で疫学的なデータからみると少量のアルコール摂取群では糖尿病の発症率が低下することも事実であります。ここにまとめましたように、糖尿病患者へは、「アルコールは高エネルギーであって、1グラム当たりで7キロカロリーのエネルギーを発生しますけれども、栄養的な価値がない」また、「大量に飲酒する例では糖尿病治療に悪影響がある。血糖のコントロールが非常に乱れます」また、「アルコールが入るとついつい気が大きくなって、今日だけはいいやというふうなことにもなったり、あるいはつまみが非常にハイカロリーだということがあって、エネルギー過多になりやすい」といったアルコール飲料の指導を行っています。糖尿病の飲み薬として一般に最も頻用されているスルホニル尿素薬服用例では、アルコールによる低血糖が遷延しやすいことに注意しなければなりません。アルコールが糖尿病の患者にとって悪いかどうかということに関して、確固たる臨床的なデータがあるというわけではない。エビデンスとしてはまとめられていないということから、合併症や併発症がなく、血糖コントロールが良好な場合には禁酒する必要がないと考えられています。1日当たりの純アルコール摂取量は25グラムを上限として、毎日は飲酒しない方がいいと指導しております。自分で飲酒量をコントロールするということができない方の場合には是非禁酒していただきたいと指導しています。糖尿病は全身の血管の病気です。血管の病変には高血圧や高脂血症が後押しをします。飲酒の昇圧作用に閾値はなく、高血圧予防の観点からは少量の飲酒であっても利点はないというふうに言われております。長期にわたる飲酒は高脂血症をもたらす、高コレステロール、高中性脂肪血症をもたらすということもわかっております。飲酒は高尿酸血症の罹患を高めますので、糖尿病とアルコールということは非常に慎重に指導していきたいと考えているわけであります。糖尿病の場合に患者が許されているアルコールの量は、1日2単位160キロカロリー分です。1単位はこの表に掲げた量です。ご飯を食べなくてもいいからアルコールと交換したいという方がよくいらっしゃるのですけれども、アルコールは、カロリーはあるけれども栄養素はないので、ご飯のかわりにしてはいけない、というふうにお話しします。アルコールに関連した膵臓の疾患としては、膵性糖尿病というのがございます。これはアルコールによって慢性膵炎が引き起こされ、それが進行していくと膵石ができるという状態にまで陥ります。大量の飲酒を開始してから大体20年から25年ぐらいたつと、この写真(CTで腹部を輪切り上に撮影したもの)のような状態になります。この写真の中央に白く写っている部分が膵臓で、骨の色と同じぐらい白くなっています。これは膵石、石がたまっているということであります。なりますと、インシュリンが出なくなりまして、非常に血糖のコントロールが難しい、インシュリン治療が必要な糖尿病になります。アルコールと心血管疾患については、先ほどのスライドでお示しした中に、必ずしもアルコール摂取が人体に悪影響を与えるというわけではないという疫学的なデータがありましたように、1日当たりの純アルコール摂取量が30グラムから40グラムまでのアルコールの習慣的な飲酒は、むしろ虚血性心疾患の発症を低下させるというデータ、疫学的な事項が報告されております。適正飲酒による血管障害の予防作用は、この表にお示ししますような作用機序によると考えられています。大量な習慣飲酒は、やはり血圧を高めたり心筋症を起こしたりというようなことを介して、心疾患のリスクを高めます。アルコールと心疾患に関しては、赤ワインなら心疾患のリスクを高めないのではないかということがよく言われます。フランスでは1日当たりの脂肪摂取が多いのにもかかわらず、冠動脈疾患による死亡が飛び抜けて少ないということから、この赤ワインの摂取、つまり赤ワインに含まれるポリフェノールの抗酸化作用によって、冠動脈疾患による死亡が少なくなるという考え方が一時言われたのでありますけれども、この場合に有効な赤ワインの量はせいぜいグラスで1杯から2杯でございます。毎日ボトル半分とか1本とかというような量を摂取いたしますと逆効果になるということに注意しなくてはいけないと思います。この表にお示しするように、慢性飲酒によって発生する内科疾患は大変たくさんございます。アルコールによる臓器障害は全身に及ぶという認識が必要であります。ならないようにするためには、オーダーメイドの適正な飲酒が必要であるということを最後に申し上げたいと思います。奥村座長どうもありがとうございました。それでは、御自由に御議論いただきたいと思います。1日に純アルコール25グラムを三日間摂取するのと、3日間に1回だけ純アルコール75グラムを摂取するのとでは、やはり危険度は同じなんでしょうか。疾患によって違うのではないかと思います。私が専門にしております糖尿病で言いますと、やはり3日間に1回だけ純アルコール75グラムを摂取するときの方がカロリーが多くなりますので、血糖コントロールの悪い方の場合には一気に血糖コントロールが乱れます。乱れた血糖コントロールをよくするというのは、手間のかかることです。したがって、お酒のまとめ飲みということは具合が悪いのです。それは、まとめ食いするということが具合悪いのと同じ理由です。肝臓の観点から言いますと、これは肝臓の専門の先生にお伺いしたのでありますけれども、どうも蓄アルコールの量というふうに考えておられるのではないかと思います。一生涯においてどのくらい飲んだか、あるいは、何年間でどのくらい飲んだかということが問題であるように私は理解しております。奥村座長ありがとうございました。寺沢氏1つ、いいですか。適量をきちんと算出するのは難しいように思います。フラッシングをする方、つまり、アルコールを飲むとすぐ赤くなるような方は、やはりアルコールの代謝がうまくいかないというわけですから、その具合ですとか、脈拍ですとか、そのようなことによって自分の適量というのを感じ取ることができるのではないでしょうか。顔面が紅潮するのかについて遺伝的な解析が行われているようでありますので、将来は本当の意味でのオーダーメイドの適正飲酒量というのが明らかにされるのではないかというふうに思います。寺沢氏ありがとうございます。飲酒の適量というのは、成年男子なりある程度の年をいった人が標準だと思うんですが、未成年が飲んだ場合には、特別に内科疾患として何か顕著な例があり得るんですか。未成年は飲用してはいけないということになっておりますので、エビデンスとしてはないわけですね。生理学的にあるいは病態的にどうかということになりますと、私の専門分野ではないので何とも申し上げられないんですけども、一般的な認識として、恐らく肝機能も損なわれているということがないと思いますので、高齢者よりははるかに代謝などはいいだろうと思います。この後、久里浜病院の丸山院長の方から、特に、その未成年者の飲酒についての健康への影響について、詳しい御説明を頂くことになっております。奥村座長ほかの方、いかがでしょうか。出ました適量ということに関する質問なんですけれども、個人差といいましょうか、ちょっと飲んで赤くなる方と幾ら飲んでも赤くならない方、飲んでもまともな方としゃべり方からすべてが変わる人がおり、適量といっても千差万別だと思います。肝臓などの表に現れてこない部分の疾患に関して言えば、体重や身長などで大体同じぐらいの大きさの方を比較、これは別に日本人だけじゃなくて、世界の人たちと比較することができると思うんです。いった意味での適量というのはあるんでしょうか。それが1日1合ということなんでしょうか。田嶼氏ええ、おっしゃるとおりだと思います。関する影響というのは、アルコール摂取量が多い方が具合が悪いわけですね。アルコール摂取によって、血中アルコール濃度が上昇することが問題なのですから、適量というものは、正確には体重当たりどのくらいというふうに出すべきものだろうと思います。岡本氏そうすると、自分の適量をゆっくり飲むといっても、自分の適量というもの自体が何かよく分からなくなってきます。適量とは、すべての人にとっての適量であるべきで、何となく、自分にとっての適量というと、好きな人は幾らでも飲めそうと自分で勝手に作り上げてしまうのではないでしょうか。田嶼氏でも、やはりたくさんの多くの症例を集めて、そしてそこから解析された数値というものがあるわけですね。それが幾つかあって、そしてどのデータを見ても、大体1日当たり純アルコール20グラムから30グラムという数値が出ています。私自身が解析しているデータではないので、報告された資料からの御説明にとどまってしまいますが。奥村座長では、何かございましたら、後程教えてください。それでは、先ほど御議論いただいている中でも出てまいりましたが、この後丸山先生からお話しいただくとき、また田嶼先生にも加わっていただくということで、次の御報告に移らせていただいてよろしいでしょうか。