(JBJSなどなど)ブログの管理人が気になった論文をナナメ読みしていきます。自分の勉強として読んだ論文をブログという形にするという試みをしてみました。分野が分野だけにかなりマニアックなせいもあり、それほどたくさんの訪問者があるわけではないですが、ツイッター経由で読者になってくださった方もいて,ある程度の成果は得られたんじゃないかとあまーーーい自己評価をしています。来年度からひとり整形外科医となるのでより一層の勉強をするひとつのきっかけとしてこのブログを使っていければと思います。新しい試みとして・整形外科の診察方法は特殊で,いつも動画で解説できればと思っていました。1自分で穿刺などの手技を動画としてアップしていく2Youtubeなどで掲載されている診察方法の動画をいくつか発見したのでそれを紹介させて頂くと言う事を来年から始めて行きたいと思っています。そのためにはもう少しラベルを整理しなければなりませんが。いう事をしたらいいんじゃないかというアイディアをだしてチャレンジしていきたいと思います。皆様のご意見もお待ちしてオリマス。高齢者でもっともよくみられる頚椎の骨折である。この研究は65歳以上の歯突起骨折を受傷し、手術治療を受けた患者さんのレントゲン上、機能学的な予後を解析することを目的として行われた。方法56人の患者、平均年齢71.4歳。1988年から2002年までで39例で前方からのスクリュウ固定、19例で後方からの頚椎固定が行われた。結果45人の患者が術前の日常生活レベルに復帰し、満足いく結果が得られた。35人の患者が頚椎の全可動域を獲得した。47人の患者で痛みが取れた。技術的な問題による失敗は8例あった。前方からのスクリュウ固定は良好な成績であった。37例中33例で骨癒合を得た。5例の患者で技術的な問題が発生した。後方固定が行われた19例は全例骨癒合し、3例で技術的な問題が見られた。機能的予後は前方固定に劣った。今回評価から除外された患者も含めると62例中10例で何かしらの問題があり、その死亡率は62人中4例であった。高齢者に対する歯突起骨折の手術治療結果は満足いくものであった。前方固定のほうが可動域の確保で有用であるということがわかったが、偽関節になったり再手術が必要となることと高い関連性があることがわかった。アンダーソン分類、ロイカミレ分類による分類アンダーソンタイプ2が多い。前方固定のほうが頚椎の可動範囲では優れる。高齢化するにしたがって頚椎歯突起骨折はより頻度が高くなってくる。最近は麻酔のリスクはあるものの手術療法が有用であるということが提唱されている。手術が増える傾向にあるが、その長期予後について信頼に足る研究は少ない。筆者らの研究では高齢者に対する歯突起骨折はあまり合併症を起こさず、良好な成績を得た。前方スクリュウ固定では89%という高い骨癒合率を得た。他の報告では75-85%くらいの癒合率とされているので、それよりも良好であった。前方固定後に骨癒合が得られない症例が4例あり、いずれも転位型の歯突起骨折であった。臨床成績についていえば満足のいくものであったとする報告がいくつかあり、特に若い患者では頚椎の可動域が保たれることが重要であるとされている。この研究でも2/3に日常生活の制限を認めず、痛みの無い生活が可能であった。技術的な失敗は5例(14%)で認められた。文献的には前方固定による合併症はまれであり、議論の余地があるとされている。アンダーソンらは高齢者ではたびたび前方固定が上手くいかないことがあったが臨床成績はそれほど悪くなかったとしている。われわれの研究では14%で上手くいかなかったが、再手術にいたったのは3例であった。いうことで十分満足いく成績であると考えられる。c1-2の後方固定では骨癒合率が100%であったが、頚椎の可動域制限が必ず出た。環軸椎固定で癒合が得られるかどうかはほかの文献でも高い癒合率が報告されている。癒合率が高い原因としてアンダーソンタイプ3骨折が半分以上の症例を占めている。一般的にタイプ3骨折の癒合率はタイプ2の骨折よりも高いということが知られている。今回の研究ではタイプ2とタイプ3でその骨癒合率には違いが無かった。後方固定では頚椎の可動域制限と慢性の痛みを訴えることがあるといくつかの文献で報告されている。回旋運動は環椎ー軸椎間でその運動の50%が行われているので、ここの固定を行うことでより深刻に発生する。いくつかの研究では高齢者では回旋制限は許容されるとしているが、われわれの研究では約半分の患者で満足感が得られていなかった。C1-2の経椎間関節スクリュウ法が今後別の方法として検討されてもよいのかもしれない。われわれの研究では前方固定でも後方固定でもその合併症の発生率は似たようなものであった。他の研究では後方固定のほうが合併症の発生率が低いとされており、われわれの研究でそのようになったのは後方固定の患者数が少なかったことがある。前方固定群に比べ再手術にまで至った症例は無かった。有病率と死亡率については16%という高い数字であったが満足いく成績が得られたものと考えられる。手術をしないとその死亡率は10-25%とされており、また別の報告では手術をした歯突起骨折の患者の死亡率が0-30%となっていることからそれほど悪いものではないと考える。伝統的にmanipulationとcastで行われ、広範な軟部組織解離術を追加していた。いった治療は重篤な足部のstiffnessや他の合併症をきたすことがしばしばある。対する効果を評価することである。治療後2年以上経ってretrospectiveにフォローした。ピンニング固定を11足に行った。フォローアップ最後で臨床所見とレントゲン所見を評価した。レントゲン測定値を比較した。加えて、患者と同年代の正常値とも最終評価時に比較した。Results:初期の矯正は臨床的にも画像的にも19足全てで得られた。平均5回のcast矯正が必要であった。背屈平均25°、底屈平均33°であった。舟状骨の背側亜脱臼が3症例で見られたが、いずれも距舟関節のピンニングを行っていなかった。最終フォローアップ時、治療前と比べて全てのレントゲン測定値は有意に改善し、全ての測定した角度で同年代の正常範囲であった。対する連続的なmanipulationとcast固定および距舟関節のピンニングと経皮的アキレス腱切除術では、臨床的に足の外観、足の機能、最短2年でのレントゲン測定値の矯正について優れた結果が得られた。2距骨の垂直変形を戻すために加えるmanipulationの力の方向を図で示す。足部を底屈方向にstretchしつつ、距骨頭内側面に反対方向の圧を加える。足部は背側の腱、関節包、皮膚が適切にstretchされているように最大限底屈した状態にする。4小手術の方法である。a:ピン固定による距舟関節の整復。踵骨は尖足位のままである。b:経皮的アキレス腱切除術後、踵骨の尖足位は矯正されている。5C:矯正後3年、右の後足部が中間位となっている。解剖学的位置関係の正常化であり、これが治療されなければ痛みや機能障害は必発と考えられている。連続的なcast治療は軟部組織や足と足関節の背側部の神経血管構造のstretchに寄与するが、最終的な矯正には至らない。距骨下関節のstiffness、偽関節などにつながり、最終的に距骨下関節固定や三関節固定が必要となる。延長、距舟関節のピンニングを行って良好な結果を得たと報告していた。連続的なcast治療は適切な矯正を得るには効果不十分と考えられてきた。今回の研究ではmanipulationとcast治療および限定的な外科的処置で初期成績は良好であった。Manipulationとcast法はPonseti法に準じたが、力をかける方向は逆にした。解剖と変形についての完全な理解が矯正に至るには必要である。距骨頭に前足部を乗せるのに平均5回のcastが必要であった。前足部が距骨頭上に整復されたら、最大底屈位で距舟関節のピンニングを行う。前足部が整復位で保たれれば、後足部の尖足位は経皮的アキレス腱延長術を行うことで、前足部の整復位を失うことなく矯正できる。ピンニングを行った症例で再発はなかった。今回の方法では良好な成績を得ることができた。診断がつき次第manipulationとcastを行うことが勧められる。矯正位が維持されるか長期フォローが必要である。先天性垂直距骨の50%は特発性なので、この方法で以前のような外科処置をしなくて済み、やわらかい足を増やし維持することができる。《論評》コメント参照ください。勉強不足が露呈いたしました。皆様からの厳しい意見をお待ちしております。今後とも宜しくお願い申し上げます。Therapy)は長管骨の癒合不全に対する外科的治療に代わるものとして勧められてきた。本研究では長管骨の癒合不全に対する2つの異なるdeviceを用いたESWTの結果と外科的治療の結果との比較を行った。Group2)と外科治療群(Group3)に割りつけた。impulseの治療を4回受けた。3群間のbackgroundに差はなく、癒合不全の期間も変わらず、フォローアップ期間も変わらなかった。outcome)を治療前、治療後3か月、6か月、12か月、24か月に決定した。Results:3群間でレントゲン所見は違いがなかった。6か月の時点で、Group1は癒合不全の70%、Group2は71%、Group3は73%が治癒した。治療3か月後、6か月後では、臨床結果は2つのESWT群で有意に外科的治療群よりよかった。治療12カ月後、24カ月後では3群間で違いはなかった。scoreは有意差を認めた。1研究の流れ156名が研究対象となり、30名が除外され(8名が基準を満たさず、18名が除外基準に当てはまり、4名が参加を拒否)、126名がランダムに3群に割付けされた。I患者のBaseline各群で偏りはなかった。scoreと、それぞれの比較Discussion多くのtrialによると程度の差はあるが、全て癒合不全に対するESWTの効果はあるとされている。reviewでは治療成功例は41-91%であった。nonunionでは27%であったと報告している。nonunionでshock-waveの治療成功例は多かった。ESWTのdeviceや出力が異なるため、直接様々な研究を他の研究と比較はできない。nonunionが少なすぎて治療法に対する結論を引き出せなかった。nonunionのみに焦点を絞った研究がなされることを提案する。waveが直接的、間接的に痛みのメカニズムに作用し、痛みを軽減したことにより四肢の機能が改善した可能性がある。waveは患者の痛みの閾値を上昇させ、微小な骨折を起こすことにより骨の治癒を促進し、血流を増加させる。markerの発現を増加させ、血管新生を刺激する。vitroの研究で、ESWTは骨芽細胞の代謝活動を増強することが示された。我々の研究では高いエネルギーレベルを用いたが、副作用なく長管骨の癒合不全に対して高い治癒率を示した。vitroでの研究結果に合致する。問題点がいくつかこの研究には存在する。治療していない対照群がないことが主たる問題点で、倫理委員会での承認が得られなかったため含めることができなかった。加えて、盲検が完全でなかった。放射線科医は外科治療群の患者を固定したdeviceであったり、術後のgapの変化から認識してしまうことができた。NSAIDが外科治療群では治癒過程を阻害した可能性がある。我々の知見の一般化可能性は限定的である。患者選択を都合よく行ったこと、ESWTのパラメータを経験的に選択したこと、癒合不全の有効な評価指標を用いなかったことなどがその原因である。このランダム化比較試験は、ESWTが単純で、安全な長管骨のhypertrophicな癒合不全に対する外科的治療に代わる方法であることを強く提案する。破砕に使われるESWTを偽関節治療にも使ってみたというpaper.よく読むと局所麻酔をかけたりいろいろ大変な思いをして使っているよう。これだったら別にLIPUSでいいじゃんと思う。整復方法にはいろいろな方法が報告されているが、それぞれの方法についてその難しさ、再現性、安全性を評価した報告はない。結局のところどの方法を選択するかということについて客観的な指標には欠ける。患者が感じる痛みについて調査を行った。方法2006年から2008年までに173例の肩関節前方脱臼をきたした患者に対してこの研究は行われた。)154例がすべての参加基準を満たした。来た患者をHippocratic法、Kocher法、FARES法の3つの方法のうち一つをランダムに割りつけた。整復の成功率はFARES法で88.7%、Hippocratic法で72.5%、Kocher法で68%であった。有意にFARES法が成功率が高かった。整復されるまでの時間はFARES法が有意に短かった。(FARES2.36分、Hippocratic法5.55分、Kocher法4.32分)。痛みについてのVASも有意にFARES法で低かった。(1.57:4.88:5.44)。合併症はいずれの群でも認めなかった。考察FARES法は従来の方法よりも素早く行うことができ、痛みもなく効果的な方法であると言える。一人でも容易に行うことができる。骨折を伴った例にも用いることができ、有用である。ほとんど3群に差はない。今回の研究のフローチャート。施術者は患者のわきに立ち、患者の手を両手で握る。肘は伸展位で前腕は中間位を保つ。次にゆっくりと長軸方向に牽引を加えながら愛護的に外転位にもってゆく。この時休みなく2から3秒くらいのサイクルで5センチ以下の動きで前後方向にかるーくゆするようにするとよい。90度まで外転出来たら前腕を回旋させる。(愛護的に)この時も前後方向の揺れを続けることが重要である。120度までこの状態で外転できるとたいていそこで整復される。整復されたところで腕を内旋位にして愛護的に胸の上まで持ってゆく。さまざまな整復の方法が報告されている。今回われわれが報告したFARES法は前後方向への振動を加えながら長軸方向の牽引を加える手技のことである。Milch法とよく似ている点もあるが、対向牽引をかけない点と外旋させながら外転させるのか、われわれが報告したように90度までまわしてから外旋させるのかといった違いがある。前後方向にゆらしを加えるのもリラックスさせるために重要な技法である。さまざまな方法が整復に有用であると報告されており、Kocher法は90%の成功率があるとする報告もある。私たちの研究では68%に過ぎなかった。ほかにも肩甲骨移動法や過外旋法などがあり、いずれも鎮静下では有用であるとされている。いずれの方法も対象数が少なく、またランダム化比較試験ではない。ランダム化された試験としてはKocher法とMilch法を比較し、Kocher法がわずかに優れているとする報告のみである。そのなかでもFARES法は出色の成績である。この方法はまた鎮静する必要がないので経験のない術者でも可能である。ランダム化されているが盲検下での試験ではないことがこの研究の限界である。関節の弛緩性についての評価も行っていない。それでも十分価値のある研究である。は”zeroーposition”法で特に苦も無くはめていますので、まあ、術者の好みでいいのではないかと思いますが。一度試してみてもよいかもしれません。ヒポクラテス法、kocher法はyoutbeにUPされていますがまだこの方法はUPされていません。どなたか肩脱臼した患者さんにお願いしてやって動画をUPしてください。diseaseピロリン酸カルシウム塩の結合織への沈着(CPPD)は何かしらの臨床的な症状をきたしうる。これらの疾患はピロリン酸カルシウムによる疾患という風に分類される。臨床症状やレントゲン写真から代わりの名前をつけられているが、その適用には限界がある。ピロリン酸関節症といった名称がある。・偽痛風はCPPDの滑膜炎による急性の発作のみを指す。それは尿酸塩の発作と共通点がある。CPPDの発作の場合には患者は今までにそのような病歴がないといったことがある。カルシウムの沈着を指す。これらはたいていCPPD沈着による病気の患者で認められるが絶対の特異性があるわけでなく全部が患者に対して影響を与えているわけではない。・ピロリン酸関節症とはCPPDの結晶の沈着によって起こされたとする関節の障害、もしくはレントゲン写真上の異常を指す。この名称は病態という点で正しく表現されていないが、CPPDの沈着での病因における常軌を逸した無機物リン酸カルシウムの代謝が証明させることでこの単語を使うことを正当化できるようになるのかもしれない。要はCPPDによる疾患の名前はさまざまあるが、CPPD沈着による疾患として今後記載し、この項ではその治療についてのみ述べる。CPPDによる疾患が惹起されるような基礎疾患が背景にある場合にはその疾患の治療が優先される。これらの治療については経験に基づいて述べており、コントロールされた研究が行われたわけではないことも付け加えておく。アルゴリズムにしたがって行う。・慎重な関節穿刺を行い、吸引を行う。あればいつでも診断と治療を目的として関節穿刺を行っている。ついでにステロイドの関節内注射も行っている。このとき1から2mlのキシロカインと40mgのケナコルトを混ぜて注射している。注射は肩関節を含めた大関節に行うこととしている。上肢、下肢の小関節では量を減らして対応する。荷重を禁止し、2,3日安静にするように指示。シーネによる安静も考慮。2関節以上が罹患している場合には関節注射はあまりよい方法でないので、痛風発作に準じた薬の投与を考慮する。その詳細については以下のとおり。・NSAIDsまたはコルヒチンが好ましい。・患者の年齢、状態が内服できないような状態であればステロイド、ACTHの全身投与が適応となる。この方法はより根拠がない。・コルチヒンの静脈投与は偽痛風による炎症を減らしてくれる。アメリカではコルチヒンの静脈投与という方法自体がなくなりつつある。偽痛風の再発予防にはコルチヒンの内服(0.6mgを一日2回)を推奨している報告がある。いうことで、筆者らは2回以上の偽痛風発作がある場合にはコルチヒンを予防的に内服することをおススメしている。0.6mgを一日2回内服すると高齢者では胃部不快感や下痢を起こす。そのような場合には1日1回に減量したりするとよい。1日1回に減量したときのエビデンスはない。急性期の偽痛風の治療が成功してもCPPDの慢性化、進行を止められるわけではないし、現在沈着しているカルシウムを除去してくれるわけでもない。現在細胞膜輸送でのアニオンギャップを阻害するプロベネシドを用いて細胞外でのピロリン酸の同化を遅らせようという興味深い研究があるが、現在進行中である。ような代謝性疾患に伴って起こるカルシウムの沈着は原疾患の治療を行うことでは石灰化をとめられない。新しい石灰化すら生じてくる。いくつかの例では石灰化が自発的に再溶解したとする事実を報告しているレポートもある。・低マグネシウム血症に対してマグネシウムの投与を行ったところ半月板の石灰化が消失した。・マグネシウム製剤を内服させたら全身症状は改善したがレントゲン写真上の変化は認められなかった。関節の変性があってCPPDである場合には変形性関節症に準じて治療する。手が上手に動くかどうかということは妥当性のある手術技量に対する能力評価の重要な一部分を占める。手術技量を評価し、点数づけることが重要だと認識されていてもその評価方法はいまだ定義づけられておらず、またその妥当性も明らかにはなっていない。今回の研究の目的は整形外科レジデントに向けて行った4つの試験の妥当性と再現性について手根管開放術を行うことで判定をした。方法6つのレベルにある28人の整形外科研修医に対して死体標本を用いて手根管開放術を行ってもらった。資格を判定するのに4つの測定方法が用いられた。手順、手術レポートの口述、手術の合併症と入院適応についてテストを行った。scale、可か不可かを判定した。個々の評価はレジデントのレベルと同様にほかのものと関連を認めた。間には有意な差を認めなかった。考察この結果から言えることは知識量のテストと死体標本を用いたテストでは優秀で教養のあるレジデントが抽出できるということだ。ながたら、知識量のテストの結果が悪かったことは実際の手術でも失敗につながったが、知識があっても上手に手術ができるわけでないということが分かった。知識のテストと実技のテストは別で行われる必要がある。知識のテストとOSATSを別に行った。OSATSは3段階で行っている。scaleはテストとして妥当である。座学のテストが悪かったものは実技でもよい成績を得られなかったが座学のテストがよくても手術実技で合格点に達するわけでない。考察この研究は手術手技を評価する方法が妥当性があるかどうかを検討するために行われた。ratingscale、詳細なチェックリストに基づいたテスト、合否判定のいずれの方法も経験年数に基づいた成績が得られた。このことからこれらのテストはいずれも妥当であると考えられる。知識のテストの成績が悪いことはOSATSの成績が不良であることを示唆するものの、知識のテストで合格してもOSATSで必ずしも良好な成績が得られるとは限らない。今回の研究では一般的な手術全体で以前妥当性があるとされた方法を手根管開放術に用いて行ってみた。いずれもレジデントのレベルと強い関連性を示した。知識量は卒後1年目から2年目に。合格、不合格のレベルに達するのは2年目と3年目の間に。すべての研修医は卒後3年目までに手根管開放術は成し遂げられるようになっていた。卒後2年目までの10人中9人がそのレベルには達していなかった。研究が行われた病院では手の外科を卒後3年目にローテーションするようになっている。卒後3年目になると手根管開放術ができるレベルに達する人数が増えるのであろう。死体標本を用いたテストはそれぞれと関連を認めたものの、4人のレジデントでは知識量を問う試験では合格したものの、実技試験では不合格であった。知識量を問うテストでは実技がどれくらいできるかは分からない。知識量を問うテストは手術技量を評価する前提条件として認知するための領域として重要な役割を担っている。知識量を問うテストは手術技量を評価する準備ができているか判定するためのスクリーニングツールとして有用である。このテストだけでは実技が上手にできるかどうかを判定するには実技テストの代わりになるものではない。あらゆる方法は技術を評価する上で妥当性と再現性があることが分かった。以前の研究で言われていた一般的な手術の評価で行われるOSATS法のうちの二つが特に有用であるということがこの研究で分かった。OSATSが手根管開放術に修正されて用いられるときにそれらはよく似た結果であった。scale、詳細なチェックリスト、可、不可判定)を用いたと記述している。ratingscaleはたくさんの研究者によって用いられている。この方法は手術の技術評価の質的評価としてつかわれる。ratingscaleはもっとも多くの手術の質を評価する際に使われている。この方法では安全性の測定やいかなる悪い評価をするようなところは起こらなかった。そこで筆者らは起きうる悪化する事態を記載したチェックリストをつくり、それを検者にもたせ合否の判定基準とした。最後に手術の時間を測定したものの、この手術時間は経験年数とは関連がなかった。これは若い医者では素早く行えることができたが、専門性に欠けていたことと関連しているのかもしれない。この研究の強みは評価項目の妥当性を評価しただけでなく、価値の高いテストのフォーマットとしてつかわれる厳格さがあると示したことです。すべての研修医は同じ2人の医師によって評価されており、言葉による助言は与えられず、同じ手術環境がつかわれたことである。この研究の問題は二人の検者ということでバイアスがかかることである。検者はレジデントの経験年数を知っていた。将来的にはそのようなことをブライドとして行いたい。ほかの問題としては卒後1年目の研修医が2人しかいなかったことだ。そのうえ、行った手術が手根管開放術という容易な手術であった。難しい手術の方が差が大きく出てよかったのではないだろうか。最後に、OSATSは一般的な手術に用いられる方法であるが、これを手根管開放術に用いたものは今までの研究ではなかったことだ。教育の進歩の上で重要でまた必要である。腹腔鏡のようなほかの手術ではレジデントの教育で手術手技のテストが必要であるというようになっている。テストにかかる時間で手先の器用さを判定している。同様の評価が行われるときのフレームワークとなるでしょう。≪論評≫OSCIIの手術バージョンであるOSATSについての話でした。手根管開放術でOSATSで評価してみた。評価は日本でも必要とされてくると思いますがOSATSという言葉を覚えておいても損はないかと。ComplacenceBackground:自発的な皮膚へのマーキングprotocolによる効果は限定的で、手術部位の取り違えは未だcommonな問題として残っている。out”のコンプライアンスに関して整形外科医を調査した。Methods:1つ目の研究は2006年に行われ、3か月以上の期間において48回の手術で執刀医または執刀するレジデントのイニシャルがドレーピングされた手術部位にあるかどうか記録した。out”作業の履行についても行った。Results:1つ目の研究では、術野をドレーピングした後、イニシャルは救急症例では67%で見られ、待機的手術では90%で見られた。2つ目の研究では、イニシャルは救急症例では61%で見られ、待機的手術では83%で見られた。out”は70%の症例で皮膚切開前に行われ、皮膚切開後は19%、全く行われなかったのは11%であった。out”protocolの意義を整形外科医は認識すべきである。我々はこの二つの方法のコンプライアンスが100%になるように執刀医が努力することを勧める。DiscussionBernsteinは手術部位の取り違えは「ほぼ間違いなく執刀医が最も恐れる失敗」とした。errorを減少させるか完全になくすシステムを用いれば、患者の安全性は著明に改善する。Surgeonsの“あなたの部位にサインを”の取り組みが手術部位取り違えの危険を最小限にするtoolとして勧められたが、広く普及はしなかった。Fureyらは2001年カナダの整形外科医をランダムに抽出し、聞き取り調査を行った。回答者の60%は術前の皮膚切開部のマーキングは病院のやり方でないと述べている。52%の執刀医は皮膚切開部のマーキングをいつも行い、25%は全くしたことがない。我々はマーキングがうまくいかなかった要因、患者プライバシーの欠如など、を同定しようと試みた。我々の研究では、39例でドレーピングした後見えなくなってしまっていた。そのうち26%は股関節であった。21%は膝で、23%は下肢の他の部位で容易に受け入れることが出来る場所であった。2つの研究での重要な特徴は、執刀医は待機手術も緊急手術も同じ手技で行っており、サインも同様に行うことが期待されていた。四肢へサインした割合は待機手術で84-90%であったのに対して、緊急手術では61-67%であった。この違いは(1)splintがあると手術部位を同定したと仮定してしまう(その場所が正しかろうが間違っていようが)、また正しいサインへの物理的バリアともなっている、(2)救急処置の準備において術前にマークするのは執刀医やレジデントであるとは限らず、“チーム”の誰かが行うかもしれない。ともほとんど違いはなかった。研究間のインターバルで執刀医のサインする手技に変化がなかった事を示している。out”の方策の受け入れが完全でないことがわかった。全てのケースで皮膚へのサインが行われていたのは70%。out”では、執刀医チームにより手術部位を正しく照合することなしに手術を行ったのが23%であった。ミスを避ける確認するためのメカニズムを採用することで患者の安全性は向上する。out”は手術部位取り間違えのない理想に近づくことのできる方法であり、両方の方法を用いることをお勧めする。日本でもタイムアウトや手術部位サインを行うところは増えてきていると思う。troubleはよく起こっていると思う。いったトラブルへの対処方法を考えて、新しく提唱できるようになるとより安全な手術が提供できるのかも。Arthroplasty要旨TKAのときに膝蓋骨まで置換するかどうかということは議論の余地がある。本研究では以前の研究の長期フォローを行った。primaryのTKA。これを膝蓋骨置換群と非置換群とに分けた。レントゲン評価、合併症と再置換の頻度について調べた。57症例、78膝については10年以上のフォローが可能であった。societyscore,患者満足度、膝の前方の痛み、膝全体の痛みの点で差を認めなかった。再置換に関しては膝蓋骨置換群で9%、非置換群で12%であった。膝蓋大腿関節の問題で再置換を行ったのは膝蓋骨置換群で2例(3%)であったのに対し、非置換群で7例(12%)であった。結論としては膝蓋骨は置換しても置換しなくても大きな変わりはない。非置換群で膝蓋大腿関節の痛みのために再置換を行った7例はすべて初回術後5年以内に行われ、うち6例は2から4年以内に行われた。対して置換群では5-7年後に2例が再置換された。しても私たちはフォローしている最中に膝前面の痛みがあるとそれが膝蓋大腿関節が原因であると考えてしまいがちである。対照的に置換してあり、臨床所見に乏しくレントゲン写真上も正常であれば膝前面の痛みがそこから来ている可能性を患者に対して示唆することはほとんどない。すると必然的にそのような患者は長期間にわたって経過観察することとなる。これらの患者さんでは膝蓋骨の無腐性壊死やゆるみ、骨折、断片の先鋭化などが認められ、これらの合併症は非置換群では認められなかった。加えて少なくとも5度の大腿コンポーネントと脛骨コンポーネントの回旋異常があると膝前面の痛みと関連し、また膝蓋骨の傾きや亜脱臼のようなレントゲンに写らない異常をきたす。有意な差を出すには母集団が小さいこと、フォローが完全でなかったことなどがこの研究の問題点である。結局結果は似たり寄ったりなので、膝蓋骨は置換しても置換しなくてもどちらでもよいと思う。置換は施設によってやったりやらなかったりを経験してきたので、”差がない”という結論は一応納得がいくような気がする。100例以上でNが少ないといわれてしまったことにはびっくりであった。術者の好みで決めてよいということであろうが別の報告もみてみたいところである。この論文は文中に”ハリケーンカトリーヌのせいでデータがなくなった”なんていう言い訳もしていて少し面白味がある。Effectiveness整形外科手術中にdebrisが飛んで結膜にcontaminationすることは、執刀医をHIVやB型・C型肝炎などの感染症のリスクにさらす事になる。この研究の目的は様々な保護用のeyewearの結膜へのcontamination予防効果について比較するものである。頭部は術野から適切な位置にし、死体の大腿部で大腿骨骨切りを行った。shieldの組み合わせ、(6)保護なし(対照)。30例の大腿骨骨切りを行い、保護用deviceとsimulation用の結膜表面へのcontaminationを記録した。Results:テストしたすべてのdeviceにおいて完全な効果は得られなかった。(1)と(6)では結膜へのcontamination率は83%。他の保護deviceでは有意にcontaminationは減少し、(2)で50%、(5)で30%、(3)で17%、(4)で3%であった。Conclusions:今回のモデルにおいて既製品の眼鏡は対照群と比べて有益性は認められなかった。そのため外科手術時に目の保護のために使用することは推奨できない。容易に入手できるdisposableのプラスチック眼鏡は最も結膜へのcontaminationが少なく(3%)、整形外科手術において結膜へのcontaminationからほごするには効果的な手段である。1手術中の写真を分析しモデルを作成した。(a)は30°、(b)は骨切り部中央から頭までの距離で垂直方向に40cm、(c)は斜めの面で53cm、(d)は水平面で28cm。3つのマネキンの頭部を一斉にテストし、骨切り部に対して1つは中央に、2つは30°斜めにしてある。II対照と比べた効果の比較Discussion術中の執刀医の眼へのdebrisの飛散率はよく報告されている。術式による違いはあるが、有病率は100%(23例中23例)と報告されている。イギリスの外科医の調査で、deviceを用いてない265名のうち59%(157名)でcontaminationがあったのと比較し、目の保護deviceを用いている535名ではcontaminationは27%(144名)であった。多くの研究でマスクと眼鏡で高いcontamination発生の危険があることが示されているが、我々の知る限りはどれくらいの割合でdebrisが保護deviceを通り抜け、結膜に接触するかは報告されていなかった。我々の研究では、モデルを用いることにより直接結膜表面にcontaminationがあるか測定し、様々なdeviceの効果について比較した。既製品の眼鏡では結膜へのcontaminationの割合は対照群と変わりなく、他のdeviceと比べて有意に高かった。BellとClemnetの結果とは対照的に、既製品の眼鏡は「保護eyewear」と考えるべきではなく、debrisが予想される場合唯一の目の保護deviceとして用いるべきでない。骨切り、高流量のパルス洗浄、drilling、reamingなどのリスクの高い手技で特に注意が必要である。shieldとfacemaskの組み合わせで結膜contaminationが30%であった点である。shieldを通り越して眼に達する。ルーペは結膜contaminationが50%に見られた。ルーペは既製品の眼鏡より表面が広いためよりよい保護が可能である。上方と下側方に脆弱性を認める。硬質プラスチックの弯曲のついた眼鏡とdisposableなプラスチックの眼鏡ではcontaminationは17%と3%であった。有意差をみるにはサンプルサイズが小さすぎた。これらのdeviceでは顔との間は数ミリ程度しか残っていない。このことがcontaminationを小さくする。リスクは完全には排除できない。Disposableの眼鏡の利点の一つは既製品の眼鏡の上に掛けられることと、湾曲をつけたものにすることができることである。問題点はいくつかあり、1つ目は、モデルは一定の位置だけであるが実際では、術者は顔の位置を動かしているということ。術者の顔の位置によらないdeviceの比較のためモデルは有用であったと考える。error(帰無仮説が偽であるときにそれを棄却しそこなう(採択してしまう)誤り)の可能性がある。3つ目は、deviceへのcontaminationが98%で見られたが、これは報告されている中でも多く、結膜へのcontaminationを過大評価している可能性がある。過大評価していてもdeviceの相対評価には影響しない。最後に、モデルの結膜表面は35×45mmと人の平均(10×35mm)より広い。普通のメガネだけではだめ!!ということで今まで結構油断していたなあと思います。メガネで行くかゴーグル型のメガネを新しくあつらえるかどちらかにすべきでしょう。2009上腕骨遠位端骨折は治療に難渋する障害である。上腕骨遠位部の解剖は非常に複雑で、橈骨と尺骨と関節をつくり、多平面での運動を可能にしている。粉砕や骨減少症が骨幹端-骨幹部の結合を弱くし、適切な安定化を困難にする。platingが最もpopularである。plateを含めた新しいimplantが紹介され、様々な固定概念の生体力学的なテストに新たな焦点が当てられている。適切な再建や固定の不成功は、骨移植や創外固定、症例によっては人工肘関節置換術などの付加的手段で対処できる。関節面は垂直せん断力によっても障害され、冠状面で上腕骨小頭や滑車の骨折を引き起こす。頻度が増している、治療にしばしば難渋する骨折である。受傷患者は2峰性の分布を取り、若年者の高エネルギー外傷と、高齢の骨粗鬆症患者の、典型的には低エネルギーの転倒である。どちらも骨折型は単純な関節外骨折から、骨幹端-骨幹部の粉砕と骨欠損を伴う広範な関節面の破壊をきたす複雑な骨折型まで様々である。複雑な骨折の解剖も困難さを深める。遠位である事と関節面を含むことが、非観血的治療がうまくいかず、しばしば骨折の固定が困難になる原因となる。ついて最新の論文をレビューする。Diagnosis上腕骨遠位部骨折の診断の主力はレントゲンであり、手関節・肩関節に合併損傷がないか除外するための撮影もそれに含まれる。診断確定と分類の一助となる。高度の粉砕と短縮を伴う骨折では、骨片が重なり合い、問題となる部位がはっきりしなくなる。せん断力による骨折では、橈骨頭-上腕骨小頭のviewが有用である。重なりを防ぐ(Fig.1)。これにより関節軟骨の多くを構成する上腕骨小頭の小骨片をよく描出する。signは上腕骨小頭と滑車の頂部の骨折を示唆する。arc」は小頭と滑車頂部の軟骨下骨のレントゲン濃度の増加を表す。CTは上腕骨遠位部骨折の特徴をとらえるのに強力なツールである。CTは多面的な骨折の正確な評価を可能にし、しばしば手術のplanningに用いられる。上腕骨遠位部の解剖学的な複雑性のため、粉砕や転位により歪みの評価を混乱させ、正確な評価を困難にする。3-D再構築は解剖学的構築をみることができ、橈骨や尺骨をimageから差し引くことができる(Fig.2)。この方法は骨折型の正確な評価の向上に寄与すると考えられている。CTに3-D再構築を加えると、評価者自身の信頼性は向上するが、評価者間の一致性は向上しない。CTは複雑な関節面の骨折において従来の方法と差異がないということを支持するものである。分けられ、それぞれ肘頭窩上、肘頭窩を通るもの、上腕骨顆部を通るものである。包括的で一般的な分類はAO分類である(Fig.3)。Cは骨幹部から関節面が完全に分かれたものである。付随する1から3までの数字は粉砕の程度でさらに分類するもので、3が最も高度に粉砕している。顆間骨折はRiseboroughとRadinの分類で、顆上部を含んださらに詳細な分類となっている。IVは片側または両側の関節面の高度な粉砕である。TREATMENT上腕骨遠位部の転位のない骨折では、保存的治療が文献上支持されている。これは外固定を一定期間行ったのち、装具で治療するものである。braceで遠位部骨折をコントロールするのは困難または不可能である。castによる外固定では、拘縮予防の肘の早期可動域訓練はできない。我々の経験では、しっかりした外科的固定が好ましい。転位のない骨折ではより高度な骨折と比べ手術に関連した合併症は少なく、安定した骨折部は早期の運動と治癒の信頼性が高い(Fig.5)。転位のある上腕骨遠位部骨折に対する保存的治療は限定的である。APPROACH転位型の上腕骨遠位部骨折では外科的手術が標準的と考えられている。アプローチにはいくつかの方法がある。単純な関節外骨折よりも、複雑な関節内粉砕骨折では展開も大きくなる。osteotomy(肘頭骨切り)のどれが複雑な骨折型にもっとも有用か調査した。メチレンブルーで露出した関節面をpaintingすることにより、他の2法と比べ肘頭骨切りがもっとも展開がよかった。三頭筋反転では統計学的有意差には至らなかった。我々の経験では三頭筋縦割と三頭筋反転は滑車の後方部分が見えるようになり、骨切りだけが滑車と小頭の前面に到達できる。多くの外科医は肘頭の頂点までで切開を止めておく。この方法は関節面の展開には制限があり、関節内の粉砕を伴わない例で用いられる。Ziranらは縦割法を行った34骨折に対して、レビューを行った。大きな展開も行い、三頭筋を肘頭から剥がしたり、両側側副靭帯を上腕骨遠位部から剥がしたりした。これにより上腕骨前面の骨折の確認と固定が可能になった。1例異所性骨化(HO)、1例尺骨神経麻痺、5例癒合不全、4例内反または外反不安定性があった。我々は通常三頭筋の剥離はせず、側副靭帯のreleaseもためらわれる。約1cmの肘頭頂点の切離により滑車が見やすくなる。T-typeの骨折で関節面滑車後面のみ見て整復されているようなものに用いてきた。BryanとMorreyは後方の”triceps-sparing”アプローチを考案した。これは近位尺側の骨膜との三頭筋腱の連続性を維持しつつ、内側、外側で肘頭から三頭筋腱を持ち上げるものである。操作が終わったら、ドリルホールに縫合糸を通して近位尺骨に腱を再建する。motionは90°、異所性骨化はなしであった。その筆者の考察では、外側の顆部骨折にこのアプローチで固定しようとすると難しいとしていた。approach後の三頭筋腱の強度を評価している。全てのアプローチで強度は著しく落ちていたが、triceps-reflectingが腱を分ける方法よりも統計的に強度がよかった。このアプローチの適応としては、近位に及ばない関節外骨折と非観血的に整復される単純な関節内骨折と考える。筋をretractする際は、外側に注意を払う。retractorを外側皮質骨にかけた2例で一過性の橈骨神経麻痺を認めた。肘頭骨切りは全ての上腕骨遠位部骨折に用いられるが、特に関節面の粉砕がある骨折に用いられる。以前の研究では高い癒合不全について記載されていた。osteotomy(山形の骨切り)と適切な骨切り部の固定により減らすことができる。骨切り後、三頭筋が全て上腕骨遠位部後面から持ち上げられ、上腕骨遠部が露出される。交差する橈骨神経を障害しないよう近位から上腕骨の遠位4分の1は切らないように気をつける。骨切り部はscrew、plate、wireを用いて再建する。対して肘頭骨切りを行った患者についてretrospectiveにレビューを行った。67名の患者で骨切り部の治癒までフォローできた。骨切り部は全て治癒したが、2例で整復位保持できず再度骨接合術を早期に要した。ほとんどの症例で、骨切り部は1本の髄内スクリューとワッシャー、尺骨背側の8の字で安定化できる。プレートは初期の固定が不適切であった場合に用いる。irritation(インプラントの刺激)が再建の大きな要因のようである。8%の患者でhardwareの刺激のみでimplantの抜去を行った。近年ではこうした方法のさらなるvariationが報告されている。関節内骨折で骨幹部に及んだものに対する方法として、肘頭骨切りにtriceps-splittingを組み合わせて行う。肘頭骨切りでの肘の麻痺を注意することは、ひいてはtriceps-reflectingから経肘頭の方法に至るまで全ての方法でflapの適応ということになる。NERVEアプローチ法に関わらず、上腕骨遠位部の展開では尺骨神経の同定と保護が必要である。整復時とimplant設置時に危険にさらされる。loopでタグしておき、多くの場合前方化しておく。ついて12-30年経過観察した結果を報告した。尺骨神経の合併症を生じたのはたった1例であったと報告しており、その症例は有痛性のneuropathyを示し、尺骨神経の前方化を要した。尺骨神経の移動は安全な展開と十分な転帰を得るのには必要でないかもしれないが、再建術をするには安全で容易になる。関節面は内外側の骨幹端部を通って骨幹部につながる。顆上部の中心部は鉤突起と肘頭窩の間にある薄い骨なので弱くなっている。骨量減少患者では特にこの部位は薄くなる。骨幹部と骨幹端部のcontactは安定性に重要で、治癒の可能性が高まる。沢山の固定法が上腕骨遠位部骨折に対して考案されている。fixationなどである。plating)をお勧めする。platingの提案者は、外側に設置したplateは外側から内側皮質へ長いスクリューでよいが、後外側に設置するplateのスクリューは短くしなければいけないと述べている。plateを用いてperpendicular(垂直)とparallelの剛性を調べた。Parallelの方が統計的有意差を持って強固であった。外側面にplateを設置するのは技術的に難しく、外側上顆縁から軟部組織を除去する必要がある。近年の解剖の研究で、上腕骨遠位部の骨幹部への血液供給は1本の栄養血管で行われている。遠位部はこの点で沢山の貫通血管を通して灌流されている。外側columnは外側区域の顆部貫通血管により灌流されおり、骨膜が持ち上げられるとそれはなくない、癒合遅延や癒合不全のリスクを増加させる。両方の方法での固定の程度は早期運動と骨折治癒のために閾値を超えている必要がある。plate(事前に曲げてあるプレート)などをparallelでも垂直方向でも)適切に治療可能である。plateを用いて癒合しなかった症例を沢山見た。distalの粉砕を伴った上腕骨関節内骨折である。plateを用いた場合最も良い結果が得られた。高齢者の上腕骨遠位部の治療での最大関心事項は、骨粗鬆症の骨における適切な固定である。plateを様々な骨密度の死体標本を用いて剛性について比較した。plateより上腕骨遠位部プレートの群でより低かった。plateで統計的有意差はなかった。plateは従来のものより優れていると結論付けた。plateはscrewの角度が決まっているので挑戦的になる。このことがscrewの挿入位置を次善の部位にしてしまうことにつながる。plateを正しく使用するよう評価しなくていけない。悪さは内固定の不適切さや癒合不全のリスクを引き起こす。いくつかの報告で、遠位部骨片の固定の欠損がまず起こるとしている。Hinge付き創外固定は肘の動きを可能にしつつ、固定の安定性を高めると報告されている。Deuelらは死体を用いた生体力学的研究で、創外固定はどんなレベルの内固定でもその安定性を高めるか調べた。plateに追加すると、最善の内固定だけと同程度かまたはそれより有意に優れた安定性を持つ。上腕骨遠位部の関節面の再構築は、関節症を避けるのに重要である。通常関節部分は骨幹部への再接着に先立って再構築する。関節面の粉砕がある場合、関節面の圧迫を避け、幅と輪郭を変えないように注意しなくてはいけない。screwで固定する。上腕骨遠位の高度に破壊された表面は、関節部は通常の内固定では整復できないかもしれない。graftを粉砕部分に用いる。橈骨頭の部分を外側の滑車の欠損部に用いるという人もいる。骨軟骨の同種移植も適応となるかもしれない。ARTHROPLASTY適切な患者に対する上腕骨遠位部骨折の管理の方法として、primaryでの人工肘関節置換術が行われてきた。一般的な適応は関節内粉砕骨折で適切な固定が不可能な場合で、特に65歳以下の低活動性の患者である。高齢者では症候性の関節症でも治療手段となる。えがない患者、二頭筋が機能してない患者、また開放骨折でも禁忌とする人もいる。Mullerらはprimaryに人工肘関節置換術を行った43骨折を平均7年フォローして報告した。平均可動域は24°-131°であった。49名中32名で追加手術なく、愁訴は見られなかった。った92肘のレビューで、Cilらはほとんどの患者で改善したと報告した。74%で痛みはないか軽度、85%で主観的に満足であった。屈曲-伸展は平均113°であった。Cilらは合併症発生率にも注目し、32例で再手術をした。合併症は12例で無菌的にimplantのlooseningが生じ、65歳以下の若年層および尺骨componentをprecoatingするセメントテクニックでそのリスクは高くなった。5例でimplantの折損が起こった。Implantの不具合のレビューで、十分な支持のない部位での固定における接合部での骨折が起こっていることから、折損は骨折による骨欠損に関連しているとわかった。implantで起こっているため、できる限り大きなimplantを使用し、動かないように正確に接着させることが勧められた。fracture、1例で橈骨頭切除を要する近位橈尺関節の痛みがあった。implantの耐用期間は、2年で96%、5年で82%、10年・15年で65%であった。arthroplastyを行った場合と遅発的に行った場合を平均観察期間56カ月で比較した。Score(MEPS)で両者に統計学的有意差はなかった。Implantの耐用期間も同様であり、前者では88カ月で93%、後者では76%であった。ossification)、2例が尺骨神経麻痺であった。Implant不良のリスクで報告されているものは、65歳以下、2回以上の手術の既往、感染の既往である。いくつかの報告ではこの難しい問題について希望的観測を持っているが、骨折に対する関節置換においては注意が必要である。骨折型によってはいくつかの新しい治療法が提唱されている。elbowを行っている。9名9肘を平均4年観察した。最終評価において9肘全てで安定性・除痛とも満足いく結果であった。AdolffsonとHammerは上腕骨のhemiarthroplastyを4例で行い、短期フォローではgoodまたはexcellentとなっている。これらの手技の有用性をきちんと判断するにはさらなる研究や長期的な観察が必要である。OUTCOMES報告されているoutcomeは、広範な損傷形態や治療がありそれを解釈するのは難しいものがある。発表されている論文は比較的規模の小さいものが多い。最近の報告では、適切で強固な固定による骨癒合率は優れており、91-100%と報告されている。scaleに基づいてoutcomeを評価している。platingを行い平均2年観察した報告では、34名中27名(79%)でMEPSに基づく評価においてgoodまたはexcellentの結果であった。これは84-100%がgoodまたはexcellentであったとする他の研究と同様である。arcは90-106°、平均回内-回外arcは150-165°であった。score、VASで30名中26名(87%)が短期的にgoodまたはexcellentであったとしている。適切な手術治療にも関わらず80%の患者で外傷後の関節症をレントゲン上示した。COMPLICATIONS上腕骨遠位部骨折の治療中は様々な合併症に遭遇し、その割合は高く48%と報告されている。大多数の患者は治癒するが、12週の時点で9%に癒合遅延があり、そのうち半分は24週までに追加手術なしで治癒すると報告されている。一つ常に報告される合併症としてHOがある。100mg×2/日、6週まで25mg×3/日の予防的投与を行うことで発生率が低下する傾向があることを示した。他の報告ではHOは可動域制限をきたすもっとも重要な合併症としている。まとまっていると思いますのでご一読を。股関節の外転筋は股関節の中で最も重要な筋肉のうちのひとつである。それゆえに根拠のあるしっかりとした評価が必要とされる。股関節外転筋の筋力を測定するために最も適切な体位というものは知られていないため3つの異なった体位で外転筋の筋力を測定した。われわれは対側の股関節が固定されるので側臥位での測定が最も有用であるとする仮定を立てて研究に臨んだ。3つの姿勢で工業用の動力計を用いて片側の外転筋力を測定した。筋電図を測定側とその反対側の中殿筋に筋電図を測定することでその実験の妥当性を構築した。その体位はもっとも力が出るような体勢とした。力が出ないところは対側の筋力の筋電図が最小となるとこを最も妥当なところとした。agreementによる統計処理を行った。級内相関係数はtest-retestで計算した。側臥位での外転筋力が臥位、立位よりも有意に大きく評価された。側臥位での対側の筋電図での割合は最小で、これは立位、臥位とくらべ有意に差があった。テストの再現率は側臥位で最も高かった。側臥位が股関節の外転筋力を測定するのに最も適切である。それぞれの測定方法の写真。A:自発最大筋力B:筋電図での測定側反対側の比。今回の結果では側臥位での測定がもっとも外転筋力が高く表され、また反対側との比がもっとも小さくなった。いうことで検査の妥当性は側臥位での試験が最もあるということが分かる。テストの再現性も側臥位で最も得られた。理論的には最大筋力を発揮するとき対側の同側の筋肉よりも作動筋がより大きな活動性を示す。これは良側の筋力の低下は実際には片側の最大外転筋力が発揮される力の減少として表現されるからである。この研究では中殿筋の筋電図での活動性は対側の共同筋の電位を比較することとなった。立位と臥位はその比が100%を超えるため片脚での能力よりも両側での能力を表すこととなってしまう。これでは必然的に外転筋力が表す範囲が減少してしまう。側臥位ではその比が90%以下であることから片側の筋力をはっきりと表しているということになる。臥位での外転筋力の測定は重力の影響が排除されるということで外転筋力を測定するときに主に採用されている。この姿勢では測定の再現性が得られることはなかった。臥位では発揮される外転筋力が最も低く、またその妥当性が最も低いことが分かった。中殿筋の筋電図ではもっとも低い値を示した。これはこの姿勢で外転するときには中殿筋はメインの筋肉としては働いていないということを示している。ベルトでの保持自体が体そのものの保持や壁で保持することよりも劣っているのかもしれない。今後の研究では別の方法で体を支える方法を考えなければならない。立位はもっとも機能的なことを評価するのに適した体位とされている。体重がかかった状態を評価するのにもっとも確からしいとされている。妥当性は得られず、信頼性も今一つであった。立っているために検査側に十分に倒れこむことができないことが問題である。重力はこの外転筋力評価で大きな役割をになっている。側臥位だとその重力も加わるのでより妥当性と信頼性が増す。お勧めとしては側臥位として外転筋力の評価は行うべきである。股関節の痛みのため横になれない人では立位の方がより妥当な評価ができる。研究の限界としては骨盤の動きを除外していないこと。電気的評価しかしていないことなどがある。何が言いたいのかよくわからないまま訳してしまいました。側臥位で股関節の外転筋力を測定することが最も妥当性が高いということなのでしょう。臨床的にこれをどう生かしてゆけばよいのか。上の先生に聞いておきます。thrombosis今回は以下について述べる・DVTの鑑別診断と、DVTのリスクとなるものは何か。・DVTを診断、除外する最もよい方法は何か・DVTの初期治療はどうするべきか。いつ入院が必要でなくなるか。・DVTの長期間の治療に関するおススメ・凝固亢進性が家族内にあるか患者情報は別項にて述べる。小児のDVTも別項にて述べる。上肢のDVTも別項とする。Etiology(LITE)にて21,680人の参加者でVTEについて平均7.6年前向きに調査した。・年齢調整を行うと発生率は1.92人年。男性のほうに起こりやすい。男女とも年齢の上昇と共に発症率が増加。366例のうち191例の二次性に発症したVTEの大半に何かしらの基礎疾患が存在していた。癌が48%、入院が52%、手術が42%、多発外傷が6%である。・DVTの既往がDVTのリスクを有意に高くする。初期対応DVT診断のためのアルゴリズムを示し、同時に治療についても示す。患肢の腫脹、疼痛、変色がDVTの症状として言われている。症状の出ている場所と血栓のある場所との間には関連はない。ふくらはぎの腫脹だけでより近位に血栓があることがある。した血栓の場所、血液検査の結果、家族歴などを聴取する。家族歴の聴取が結構重要で1桁発生率が変わる。肥満の状態だけでなくピルを内服していないか、ホルモン置換療法を受けていないかについて聴取する。習慣流産は何かしらの凝固以上が背景に隠れている事がある。ヒドララジン、プロカインアミドの内服がないか調べてみる。癌についてもスクリーニングを一通りかけておくことも必要となる。・若年者の繰り返すDVTには下大静脈の奇形がある・左腸骨静脈の動脈との交差部でMay-Therner症候群として血栓形成がある。静脈系に重点を置いて系統的に全身の診察を行う。下肢の腫脹はないか、静脈の走行に沿って大腿部に疼痛を生じることがある。下腿では静脈をふれる事はあってもホーマンズ徴候は明らかでないことも多い。これらの検査はいずれも特異度がひくく、DVTの診断のために行ったメタアナリシスで下腿の周囲径のみがDVTの除外診断に有効。下腿の腫脹がないこと、周囲径に差がないことがDVTを除外診断するのに唯一有効。後に示すWellスコアなどは有効でなかった。したがって更なる検索が必要となる。有痛性青股腫は珍しい病態で下肢静脈全体にわたって血栓が形成され、治療されないと下肢切断にいたったり致命的になることがある。DVTでは癌の検索をする必要があるが女性では骨盤内臓器の検索。