費用対効果は明らかになっていないのでルーチンで行うかどうかはよく考えて。50歳以上の男性だったらついでにPSAを測定してもよいかもしれない。静脈還流不全の合併症として起こることがある。表層の静脈血栓症ではよく静脈を触れるリンパ還流不全は特発性浮腫の原因として重要である。ベーカー嚢腫は変形性膝関節症にともなって出来る膝裏の関節液のたまりである。薬剤誘発性の下腿腫脹;カルシウム拮抗薬などで両側に腫脹が来ることがある。DVTの診断DVTを疑ったらまず行うべき検査は超音波である。アルゴリズム1を参照d-dimerの測定だけでは不十分。d-dimerが低かったらその存在を否定しやすくなる。圧迫法による超音波検査ではその陽性的中率は94%。臨床的に疑わしいのに検出できないときには5-7日後に再度エコーを当てる。施術者の技量に大きく左右されるので注意が必要。静脈造影は行ってはいけない。d-dimerと超音波の組み合わせはよい。DVTの診断のためにWellsのスコアがある。(図2)陰性かどうかするには非常に有用であるが、あるかどうかとなると少し心もとないところがある。凝固亢進状態の診断コーカサス系の人たちは60%でリスクが高い。何かひとつDVTが起こりやすい状態があればそのリスクは5割り増し。いうときにプロテインSを測るかコンセンサスはない。図4の状態にあるような人のときには測ったほうがよい。変わったところに起こるDVT・ワーファリンで皮膚壊死がおこったというエピソード。・前もって何かリスクとなるような疾患がないかと調べてもDVTの再発の最大のリスクファクターはDVTを起こしたことがあるかどうかである。・一度DVTを起こせばワーファリンによる治療を凝固亢進するような病気があってもなくても続けるので調べても。・家族に対してその情報を用いたとしても症状を有さない人に対する予防の有効性は確立していない。抗凝固療法は症状のある近位型DVTに対して行う。これは治療しないと50%が肺塞栓になる。治療は2008年のACCPガイドラインに沿って行ってください。・急性期の治療は低分子ヘパリン、アリクストラ、クレキサンなどで行う・必要量は製剤によって異なる。・非分画ヘパリンはAPTTが1.5-2.5倍になるように設定。・ヘパリン、アリクストラ、クレキサンは最低5日間は投与。経口の抗凝固薬も4から5日間は併用する。ヘパリンにはワーファリンがよく併用される。はじめは5mg/日から。高齢者などでは少量投与法というのもある。2日間連続でINRがいいところまできたらヘパリンは5,6日目に中止。未分画ヘパリン使用の際には血小板減少症に注意を要する。血小板数が10万を切ったらヘパリンを中止する。外科的手術は血行動態が不安定な肺塞栓の患者、腸骨静脈から大腿静脈にかけて大きな血栓がある場合に選択される。下大静脈フィルターは手術適応がないような場合、肺塞栓のリスクが極めて高い場合に行われる。適切に抗凝固療法が行われているにもかかわらずDVTが出来たり、肺高血圧状態の患者には必要である。・初めての発症で手術、外傷など期間が限られている場合には最低3ヶ月。・初めて発症した場合には最低3ヶ月。あとはリスクとベネフィットを評価して。・近位型では長く続けたほうがよく、遠位型なら3ヶ月でよい。開始と共に歩行を薦める。弾性ストッキングは2年間ははいていてもらう。する人間ではDVTは避けて通れないところ。D-dimerでDVTかどうかを判断するのはそれほど意味がないということが今回の結果からも分かった。術前のリスク評価をしっかりと行うこと。fingerAbstract32指の転位した槌指に対しextensionblockを2本挿入する方法で49ヶ月間のフォローを行った。関節面を38.4%含んでおり、また18人の患者(54%)で亜脱臼位にあった。6.2週で骨癒合が得られ、全例で解剖学的整復位を得ることが出来た。DIPの平均屈曲は83.1度であった。伸展損失は0.7度であった。背側骨性の突き出しや再発性の槌指様変形は認めなかった。指神経ブロックにて行う。DIP関節とPIP関節を最大屈曲位にして0.9mmのK-wireを用いて骨片のすぐ背側から中節骨と30度の角度をなすようにして近位方向へ挿入する。2本目を2,3mm間を開けて、これと平行にして挿入する。その上で非観血的に整復を行う。3本目のk-wireは伸展位で整復位を確保したまま挿入する。0.9mmk-wireを用い、掌側からDIP関節を貫くようにして挿入する。ワイヤーがあたらないようにアルミのスプリントを当ててもよいし、なくてもよい。6週間たったところでレントゲン上骨癒合が得られているかもしくは圧痛がなくなっているのを確認してピンを抜去する。石黒法は直視下に整復する方法よりも簡便で、また粉砕した骨片に対しても間接的に押さえ込むことが出来るので有用な方法であることは間違いない。骨片が大きすぎたり、回旋転位を伴っている場合には一本のK-wireだけでは整復が困難であるという問題があった。2,3mmの間を空けて2本のk-wireを挿入する筆者らの方法では石黒法の原法よりも細いK-wireを用い、また中節骨への挿入角度をより低い角度(30度)で挿入していることが特徴である。2本のピンが壁のような働きをするのでより整復が容易になる。背側からの圧迫力も増すので整復位の獲得と維持が容易である。細いピンを用いることで侵襲が小さくなる。全例で解剖学的整復位を獲得し、また関節可動域を維持できたことがこのことを証明している。合併症の多くが整復位の確保が出来ないこととそれを維持することが出来ないことに起因している。DIPの亜脱臼位にあった患者では整復操作で爪に異常をきたすことがある。術後にピン刺入部が醜くなることがある。慎重なピンの挿入が重要である。scienceとして大したことを言っているわけではないが普段自分が困っていることから解決策を見出し、それを形にできることは素晴らしい。こんなにうまくいくのかしら?一回試してみましょう。D-dimerは陰性的中率しか当てにならない。いうのは自分にとっては新しい知見であった。カットオフ値をいくつにしようとも、その値のトレンドをおってみてもd-dimerがVTEの診断には寄与しない。診断には超音波がゴールドスタンダード。CT(造影)の場合にはDVT用のプロトコールで慎重に追う必要がある。外傷で止血が必要な時に抗血栓をどこまで行うかは議論の残るところ。治療は全体にヘパリンなどで行われている模様。アリクストラとかはやはり整形外科の方が積極的に用いているのであろう。救急システムの話それぞれの病院ごと、地域ごとによって医者の数、システムなどが違うのでなかなかかみ合った議論にならない。病院が担当する救急医療は3次で、それ以外は1次、2次医療機関でというのはどの救急の先生でも強く主張したいところであろう。私見であるが患者は自分が重症かどうかは分からず受診する。(コンビニ受診は論外であるが。)そこで医療側の1次、2次、3次という分け方はあまりにも勝手な分け方のような気がする。そんな理想をかなえようとすれば救命センターを集中して、救急の医者をたくさん作って、患者は受診するたびに今の3から5倍くらいの金額を払うというようにしなければ成り立たないけども。医師会との連携で乗り切ろうという病院が多かった。2次医療機関はもっとしっかりしろと。常に虐待を念頭に置く。児童相談所への通達は義務。あれば頭蓋内病変を疑う。これがなければ心配はいらない。骨折の発表をしたが会場からの反応はなし。重症な外傷でないといけなかったのだろう。股関節学会に参加するので一日だけの出席。外傷のセッションを聞きたかったのだが。小児の母指CM関節の骨折の不安定性を定義するために10カ月以上のフォローが可能であった30例についてreviewを行った。30度以上の転位、1mm以上の転位がある症例、開放骨折も含んだ。3つのグループに分けて検討を行った。グループAは純粋なCM関節での骨折(14例、10例手術、4例ギプス固定)。ブループBSalterの2型。内側の骨片が外れている者。(10例、1例がピンニング、9例がギプス固定)。グループC、Salter2型。外側の骨片が外れているタイプ。(6例、2例ピンニング、4例ギプス固定).二次的な早期転位の有無について調査した。グループBでは1例も転位が認められなかった。対照的にグループAとCでは半分に転位が認められた。そこでグループBはギプス固定でよいがグループAとCは早期のピンニングの方が好ましいと思われた。内側に骨片が残っているタイプの骨折。外側に骨片が残っているタイプの骨折。17例について最初は救急外来で非観血的に整復し、thumb-spicaで固定した。ピンニングはIselin法を用い母指と示指をつなぐようにピンニングし、固定する。この方法が13例に行われた。ギプス固定は4-5週必要であった。ピンニングが13例でピンニング後の転位は0例であった。保存治療を行った群17例ではグループA,Cの半数が転位した。長期フォローの結果では転位があっても完全な可動域に回復している。小児のCM関節近傍の骨折に対する報告はほとんどない。あっても手の外科全体での一部としての報告か、目録の中だけである。Leopardによれば手の外科全体の20%位にその外傷が存在するとなっている。20%しか手術が必要とならなかったということも同時に述べている。われわれの報告でもこのことについてはほぼ同様の結論であった。整復を行うかどうかの基準は30度以下の転位、1mm程度の短縮は許容されるとされているのでそれを基準としている。しても解剖学的整復は困難である。関節自体が3次元の動きができるためそれほど大きな機能障害を残さない。加えてリモデリングが起こるし、そのリモデリングは成長軟骨の近いところで起こりやすいのでより許容される。それでもその整復には時間的な制約がある。大体2年くらいで自然な矯正がおこる。加えてこの部分の骨端線の閉鎖は女子で14.5歳、男子で16歳で起こる。今回の分類はオブライエンの分類に従った。今回いわゆる小児のベネット骨折というものは除いた。これはSalter分類の3型を含むこととなり、いくつかの報告で観血的治療が必要であると述べられているからだ。成人で行われるピンニングが有用でないとする報告もある。この研究は早期の二次的な転位についてその危険性について調べた。グループAだと骨折部が不安定であることもおおいことと内側の骨片がないことから不安定である。グループBは内側に骨片があることで安定し、ギプス固定だけでよかったのであろう。グループCは外側の骨片が残っており、内側の靱帯が破たんしているためギプスで指の間を固定するだけでは安定性は得られない。骨折の固定に使うピンニングはiselinの方法を用いる。クロスピンニングでは成長軟骨を通過するため二次的に関節固定や矯正骨切りが必要となる可能性が出てくる。図6に手術の経過を示す。すべてでopenにした症例はなかった。小児のCM関節近傍骨折での分類方法について示し、その分類ごとの治療方法を示した。内側の骨片が残っていると安定するのでギプス固定で、それ以外はピンニングがよい。小児のCM関節近傍の骨折についての小さなレビューである。内側の骨片がそれほど大きな役目を果たしているとは思わなかった。30度までのの変形が許容されるという部分についても驚きである。トウ骨遠位端骨折は高齢者の脆弱性骨折として評価、治療がなされているが脊椎の骨折を伴わない患者において骨粗鬆の治療を始める重要な機会であることが逸しているということがいくつかの報告で言われている。2007年の韓国の国の調査に基づいて行った。骨折を起こした50歳以上の女性に行われたBMDのチェックと骨粗しょう症の治療について評価を行った。31540人の股関節骨折と58291人の脊椎骨折と61234人の手関節骨折が2007年に認められた。股関節骨折患者の22.5%、脊椎骨折患者の28.8%、手関節骨折患者の8.7%がBMDをチェックされていた。股関節患者の22.4%、脊椎骨折の30.1%、手関節骨折患者の7.5%が骨粗しょう症の治療を受けていた。患者にくらべ骨粗しょう症の診断、治療が行われている割合が低かった。このギャップを埋めるために更なる調査が必要である。術者は責任をもって骨粗しょう症の治療を行わなければならない。2007年に脆弱性骨折を受傷した人数とBMDを測った数と骨粗しょう症の治療を行った数。手関節骨折は8.7%、7.5%と有意に少ない。受傷した患者に比べて明らかに骨粗しょう症の診断、治療を受けている割合が少ないということが判った。韓国では家庭医ではなく手術をした整形外科医が術後のフォローを行う。トウ骨遠位端骨折の治療を行った整形外科医が骨折後に骨粗しょう症の検査、治療を行っていないことがわかる。トウ骨遠位端骨折をした人が今後骨折を起こす可能性は全く骨折をしていない人に比べ2-4倍といわれている。起こす患者よりも年齢が低く、2度目の骨折を起こす前にその予防を行う機会を逸している。多くの整形外科医に骨粗しょう症の治療を行うよう提言しなければならないというのがわれわれの意見である。確かに薬剤投与が必要でない患者も含まれている可能性があるがハイリスク患者を見逃していいというわけではない。確かに、脊椎骨折を起こしていない患者の骨粗しょう症治療は適切に行われていないということがよく言われている。2.8%の検査、22.9%の治療しか受けていないということを報告している人もいる。レビューによると15%以下しか骨粗しょう症の検査、治療を受けていない。このギャップがある理由は不明である。骨粗しょう症に対する理解のなさ、術者と家庭医との連携不足などが今までの報告では言われてきたが韓国では術者とフォローする人間が一緒であるので連携不足ということはない。韓国では家庭医が不足しているため骨粗しょう症の診断と治療を行わない理由が一つ減る。保険の提供者からの情報提供が不十分なことも原因であろう。トウ骨遠位端骨折を起こした人は今までそのような骨折歴がなくまた検査も受けていないと推測される。トウ骨遠位端骨折を起こした患者の半数が自分の骨は正常であると考えており、骨粗しょう症であると考えている人は20%に過ぎなかった。これらの情報を治療する側、治療される側に提供する必要がある。トウ骨遠位端骨折を治療する人間には骨粗しょう症が国民的問題であり、その治療方法について研修を受けてもらったほうがいいのかもしれない。脆弱性骨折を治療した術者は骨粗しょう症の治療を行う責任がある。日本は韓国と同様術者がフォローすることが多いお国柄なので、日本でも同様の問題が起こっている可能性はあると思われる。日本でも導入されたDPCの適切な調査によるこのような疫学的調査はおこなわれるべきであろう。(臨床医に無駄なDPC入力の時間を使わせているのであればそれくらいは調べていただきたい)。骨粗鬆症の治療はなおざりになっているところがあるので実際に骨折の治療に当たる若手の医師への啓蒙は必要であろう。