※妊婦の方は、母子手帳の「妊娠中の経過のページ」の写真をご用意ください。※お申込み後、査定結果を【a1-iryou@a1-ssi.com】よりメールをお送り致します。[例:花子]契約者カナ(全角フルネームで入力してください。同じ被保険者名(姓)被保険者名(名)被保険者カナ(全角フルネームで入力してください。告知事項1過去5年以内に入院もしくは手術を受けたり、医師の診察・検査・投薬を受けたことがありますか。いいえ上記1で「はい」の場合のみ、以下にお答え下さい。※その他、追記、特筆すべきことがありましたら、お申込フォーム一番下の備考欄にご入力ください。いいえ3現在、妊娠していますか。指摘を受けられたこと等ありましたら、期間と内容を具体的にお答え下さい。妊娠中の方のみ、次の項目の質問にお答えください。いいえ9過去5年以内に不妊治療の経験はございますか。説明内容を具体的に告知下さい。方は、母子手帳の妊娠中の経過のページをお送りください。(医師にて数値記入あるもの)※妊娠中の経過のページのみお送りください。他のページは必要ございません。過去に妊娠の経験がある方は、第一子以降の母子手帳の妊娠中の経過のページもお送りください。母子手帳の画像がエラー表示の場合は、ファイルを添付せず、こちらのメールアドレスまでお送りください。(a1-iryou@a1-ssi.com)メール送付の際には、本文に必ず契約者名を記載ください。【備考欄】その他、特筆すべきことその他、医師から説明・診断・注意を受けたこと・追加告知等ありましたらご入力ください。