メールアドレスメールアドレス(確認用)アンケートフォーム送信後にご確認メールをお送りします。あなたの性別をお答えください。女あなたの年齢をお答えください。それ以外の地域どのような時に耳鼻科を受診されますか。その他その他を選んだ方は、内容をご記入ください。待合室にあるとよいと思うものを教えてください。その他その他を選んだ方は、内容をご記入ください。耳鼻科受診までの交通手段を教えてください。病院を知るきっかけを教えてください。口コミ病院を選ぶ際のポイントを教えてください。その他その他を選んだ方は、内容をご記入ください。今までかかった事のある耳鼻咽喉科の良いところ、悪い所があればご記入ください。