治療方法は、がんの進行の程度や体の状態などから検討します。がんの進行の程度は、「病期(ステージ)」として分類します。一般的に、病期分類にはTNM分類が用いられています。表1は病期分類をまとめたものです。TNM分類に基づいて診断します。T:がんが前立腺の中にとどまっているか、周辺の組織・臓器にまで及んでいるか。N:前立腺からのリンパ液が流れている近くのリンパ節(所属リンパ節)へ転移しているか。M:離れた臓器への転移(遠隔転移)があるか。T、N、Mはさらに数種類に分けられます。191-192より作成T1は直腸診でがんが明らかにならず、偶然に発見された場合の分類です。PSA値が基準値を超えたが、直腸診で異常の指摘がなく、生検によってがんが検出された場合はT1cと分類されます。T2以上は直腸診や画像診断により分類されます。T2はがんが前立腺の中でとどまっているものであり、T3は前立腺をおおう膜(被膜)を越えて広がっているものです。T4は隣接している臓器(膀胱など)へ浸潤があるものです。転移のない前立腺がんは、3つの因子(T-病期、グリーソンスコア、PSA値)を用いて低リスク群、中間リスク群、高リスク群に分けられます。NCCNのリスク分類(表2)が用いられています。2016年版」(メディカルレビュー社)より改変グリーソンスコア(Gleasonスコア)は、前立腺がんの悪性度を表す病理学上の分類です。グリーソンスコアが6以下は性質のおとなしいがん、7は中くらいの悪性度、8~10は悪性度の高いがんとされています。治療法は、標準治療に基づいて、体の状態や年齢、患者さんの希望なども含め検討し、担当医とともに決めていきます。(ホルモン療法)、化学療法です。複数の治療法が選択可能な場合があります。(これから先、どのくらい生きることができるかという見通し)、患者さんの治療に対する考え方などを基に治療法を選択していきます。●生殖能力についてがんの治療が、生殖能力に影響することがあります。将来子どもをもつことを希望している場合には、妊孕(にんよう)性温存治療法(妊娠のしやすさを保つ治療)が可能か、治療開始前に担当医に相談してみましょう。図4は、前立腺がんに対する治療方法を示したものです。担当医と治療方針について話し合うときの参考にしてください。低リスク群では選択が可能です。手術や放射線治療は低リスク・中間リスク・高リスク群のいずれでも選択可能です。高リスク群に対して放射線治療を実施する場合には長期間の内分泌療法を併用することが推奨されています。手術を行うこともあります。転移があるがんは内分泌療法や化学療法などを行います。監視療法とは、前立腺生検で見つかったがんがおとなしく、治療を開始しなくても余命に影響がないと判断される場合に経過観察を行いながら過剰な治療を防ぐ方法です。監視療法では、3~6カ月ごとの直腸診とPSA検査、および1~3年ごとの前立腺生検を行い、病状悪化の兆しがみられた時点で、治療の開始を検討します。手術などの治療に伴う患者さんの苦痛や生活の質の低下を防ぐためにも、監視療法は広く普及しており、重要視されています。監視療法が適している状態とは、PSA値が10ng/mL以下、病期がT2以下、グリーソンスコアが6以下で、その他の指標も含めて総合的に判断されます。監視療法ではPSA値を3カ月から6カ月ごとに測定して、その上昇率を確認します。PSA値が倍になる時間(PSA倍加時間)が2年以上と考えられる場合には経過観察を続けます。therapy)フォーカルセラピーは、監視療法と手術などの根治的治療の中間に位置する治療概念で、がんを治療しながら正常組織を可能な限り残し、治療と身体機能の維持の両立を目的とします。用いることがあります。フォーカルセラピーにはさまざまな治療が含まれるため、治療後の評価が難しく、十分な根拠がないのが現状です。担当医とよく相談して治療方法を決めていくことが重要となります。凍結療法4.手術(外科治療)手術では、前立腺と精のうを摘出し、その後、膀胱と尿道をつなぐ前立腺全摘除術を行います。手術の際に前立腺の周囲のリンパ節も取り除くこともあります(リンパ節郭清[かくせい])。手術はがんが前立腺内にとどまっており、期待余命が10年以上と判断される場合に行うことが最も推奨されていますが、前立腺の被膜を越えて広がっている場合でも対象となります。ロボット手術があります。)開腹手術は、全身麻酔と硬膜外麻酔を行いながら、下腹部をまっすぐに切開して手術を行う方法です。)腹腔鏡手術は、小さな穴を数カ所開けて、炭酸ガスで腹部をふくらませて、専用のカメラや器具で手術を行う方法です。開腹手術に比べて出血量が少なく創(きず)が小さいため、体への負担が少なく、合併症からの回復が早いといわれています。)ロボット手術は、下腹部に小さな穴を数カ所開けて、精密なカメラや鉗子(かんし)を持つ手術用ロボット(ダヴィンチ)を遠隔操作して行う方法です。微細な手の震えが制御され、拡大画面を見ながら精密な手術ができます。ロボット手術は、開腹手術と同等の制がん効果(がん細胞の増殖抑制効果)があり、開腹手術に比べ創が小さく、腹腔鏡手術と比較しても合併症からの回復が早いといわれています。手術後の主な合併症には、尿失禁と性機能障害があります。手術の際に、尿の排出を調節する筋肉(尿道括約筋)が傷つくことで、尿道の締まりが悪くなり、咳(せき)をしたときなどに尿が漏れることがあります。これを防ぐために、できる限り手術中に神経や尿道括約筋の温存を行いますが、完全に防ぐことは難しいのが現状です。尿失禁は、多くの場合手術後数カ月続きますが、半年ほどで生活に支障ない程度に回復します。完全に治すことは難しい場合もあります。確実に勃起障害が起こります。勃起障害の回復は、神経温存の程度、年齢、術前の勃起能などで異なりますが、完全に戻ることは難しいのが一般的です。神経を温存した手術後の勃起障害には飲み薬での治療も有効といわれています。高エネルギーのX線や電子線を照射してがん細胞を傷害し、がんを小さくする療法です。外照射療法と、組織内照射療法があります。いろいろな方法があり、治療期間や副作用のあらわれかたなどに特徴があります。それぞれの方法を直接比較したデータがないため、どの方法が一番よいかはっきりとしたことはいえない現状です。海外の研究では、組織内照射療法と外照射療法の組み合わせが、外照射療法を単独で行うよりも有効性が上回っていたという臨床試験の結果が発表されています。有効性は上回っていても副作用が多かったという報告もされています。担当医とよく相談して治療方法を決めていきましょう。体の外から前立腺に放射線を照射する方法です。(IMRT)が用いられることもあります。一般的に、1日1回、週5回で7~8週間前後を要します。定位放射線治療と呼ばれるいろいろな方向からターゲットに線量を集中する方法もあり、多くの場合5回程度の短期間で治療します。このほかに、粒子線を用いた粒子線治療(陽子線、重粒子線)があります。X線を用いた治療では、体の表面近くで線量が最大になりますが、粒子線治療では、からだの深いところ(がんのあるところ)で線量が最大になるように調節できます。施行可能な施設には限りがあります。外照射療法の主な副作用は、急性期のもの(3カ月以内に生じるもの)とそれ以降に生じる晩期のものに分けられます。晩期の副作用は排便時の出血や血尿などがあります。副作用の治癒には数年かかることがありますが、頻度は高くなく、重篤なものはまれです。「放射線治療の種類と方法」2)組織内照射療法(密封小線源療法)組織内照射療法は、小さな粒状の容器に放射線を出す物質を密封したもの(放射線源)を前立腺の中に入れて体内から照射する方法です。がん組織のすぐ近くに放射線源があるため位置がずれにくく、非常に高い線量を照射することができます。前立腺肥大症で前立腺を削り取る手術を受けた方はこの治療を行うことはできません。前立腺が大きすぎる場合は、その一部が恥骨の後ろに隠れてしまうため、線源を埋め込むことができない場合があります。この場合は、治療前に内分泌療法を行い、前立腺を小さくすることがあります。麻酔をかけて、超音波で確認しながら、専用の機械で会陰(陰のうと肛門の間)から前立腺に線源を埋め込みます。治療は半日で終了しますが、手術後最低一晩は入院が必要です。埋め込まれた放射性物質は、半年程度で効力を失うため取り出す必要はありません。一時的に前立腺に管状の針を刺し込み、その針に線源を通して放射線の照射を行います。施設によって異なりますが、数回に分けて治療することが多く、針が刺さっている間は安静が必要になります。外照射療法では排便に関する副作用が多いのに対して、組織内照射療法の副作用は排尿に関するものが多い特徴があります。治療後3カ月くらいの間は徐々に排尿困難感や頻尿が進みます。それから1年程度をかけて、徐々に排尿の副作用は低減していきます。尿失禁が起こることはまれです。年齢にもよりますが、外照射療法に比べて性機能が維持される割合が高いことが特徴です。精液の量は減少します。副作用6.薬物療法1)内分泌療法(ホルモン療法)前立腺がんには、精巣や副腎から分泌されるアンドロゲン(男性ホルモン)の刺激で病気が進行する性質があります。内分泌療法は、アンドロゲンの分泌や働きを妨げる薬によって前立腺がんの勢いを抑える治療です。内分泌療法は手術や放射線治療を行うことが難しい場合や、放射線治療の前あるいは後、がんがほかの臓器に転移した場合などに行われます。内分泌療法の問題点は、長く治療を続けていると反応が弱くなり、落ち着いていた病状がぶり返す「再燃」が生じることです。内分泌療法は前立腺がんに対して有効な治療法ですが、この治療のみで完治することは困難であると考えられています。再燃した場合は女性ホルモン剤や副腎皮質ホルモン剤などが使用されることがありますが、これらも最初は効果がみられても、次第に効果が弱くなります。がんの薬物治療として、アンドロゲン受容体を阻害するエンザルタミド(イクスタンジ)や、アンドロゲン合成を阻害するアビラテロン酢酸エステル(ザイティガ)などを用いることがあります。化学療法や副腎皮質ホルモン剤での治療を組み合わせることもあります。症状、骨に対する影響、疲労などがあります。性機能障害では、勃起障害や性欲の低下が起こります。治療によってアンドロゲンが低下し、相対的に女性ホルモン(もともと男性にも存在します)が多い状態になるので、乳房が大きくなったり(女性化乳房)、乳頭に痛みを感じたりすることもあります。骨に対する影響として、骨密度が低下し、骨折のリスクが増加します。症状は一過性で、徐々に慣れてくることが多いのですが、副作用が強すぎるときには、薬の種類を変更したり、治療を中止したりすることがあります。下垂体に働き、アンドロゲンの一種であるテストステロンの産生を低下させます。1カ月、3カ月あるいは6カ月に一度外来で注射します。投与初期に一過性のテストステロン値上昇(フレアアップ)が起こることがあります。アンドロゲンの働きを抑えるステロイド性抗アンドロゲン剤です。抗アンドロゲン剤は副腎から分泌されるアンドロゲンの働きも遮断します。アンドロゲンの働きを抑える非ステロイド性抗アンドロゲン剤です。LH-RH(黄体形成ホルモン放出ホルモン)アゴニストと併用することにより、治療成績の向上が期待できます(CAB療法)。がんの治療として、ドセキタキセル水和物での治療が終わったあとに使用して効果が示されています。ありますが、比較的安全性が高いといわれています。アンドロゲン合成を阻害する薬です。下垂体に働き、アンドロゲンの一種であるテストステロンの産生を低下させます。即効性があり、一過性のテストステロン値上昇(フレアアップ)を回避することが特徴的です。内分泌療法に抵抗を示す場合に用いることがあります。化学療法は薬を注射や点滴または内服することにより、がん細胞を消滅させたり小さくしたりすることを目的として行います。一般的には、転移があるがんで、内分泌療法の効果がなくなったがんに対して行います。副腎皮質ステロイド薬(プレドニゾロン)とともに使用することが推奨されています。だるさなどがあります。ドセキタキセル水和物の治療後に使用することがあります。去勢抵抗性前立腺がんの治療に用います。細胞障害性抗がん剤と抗アンドロゲン剤の2つの作用をあわせもちます。アビラテロン酢酸エステル、エンザルタミド、カバジタキセルなどの新しい薬が登場してから、使用する機会が減ってきています。がんの種類から探す:前立腺がん」7.生存率がんの治療成績を示す指標の1つとして、生存率があります。以下に、全国がん(成人病)センター協議会(全がん協)が公表している院内がん登録から算出された5年相対生存率のデータを示します。このデータは、およそ10年前のがんの診断、治療に基づくものです。したがって、診断や治療の進歩により、現在は下記の数字より治療成績は向上していると考えられます。データは平均的、かつ確率として推測されるものであるため、すべての患者さんに当てはまる値ではないことをご理解ください。その他の何らかの治療を受けた患者さんが対象となっています。そのため、各施設で公表している、手術だけを受けた患者さんを対象とした生存率と、異なる場合があります。Cancer:国際対がん連合)のTNM分類を用いています。UICC8.リハビリテーション前立腺がんの治療中に運動を行うことで、生活の質が保たれ、もとの生活により近い生活を送ることができます。そのため、治療法を問わずに、運動を行うことが推奨されています。1)尿失禁に対するリハビリテーション尿失禁を改善するためには、尿道周囲の筋肉(骨盤底筋)を鍛える骨盤底筋体操が効果的といわれています。骨盤底筋体操は治療後だけでなく、特に手術を予定している人は、手術を行うと決めたときから実施することが推奨されています。骨盤底筋体操は、あおむけ(図5)、四つんばいなど(図6)の体勢をとり、意識して肛門をキュッと締め、5つ数えて緩めるという動作を繰り返します。1セット10~20回程度で1日4回を目安に行います。これ以外にも、排尿を途中で止めたりする訓練も行っていきます。積極的に散歩などの活動をすることで、骨盤底筋の強化につながります。尿失禁を改善するには、骨盤底筋体操が効果的といわれています。必要に応じて、膀胱の筋肉の働きを安定させ、尿道括約筋の機能を高める薬が処方されます。尿失禁が改善されない場合は、手動で排尿を制御できる人工尿道括約筋を挿入する手術を行うことがあります。これは保険適用となっています。中で1つ以上欠けるか、もしくは不十分なものといわれています。手術などで性機能を調節するための重要な神経や血管が損傷されると、性機能障害が起こります。治療中はこれらの機能を温存するために、神経をできる限り傷つけないようにしていきますが、がんを残さないようにすることを優先するために神経の温存が難しい場合もあります。勃起障害とは、性交時に有効な勃起が起こらない状態のことをいいます。引き起こす注射による検査、夜間の勃起状態を調べる機械(リジスキャンプラスなど)を用いた検査などを行います。検査結果により、治療方針を決めていきます。治療法には次のようなものがあります。多くの男性は勃起障害によって落ち込み、悩みます。担当医とよく話し合いながら、できるだけパートナーとともに心理的な問題を解決していくことが効果的です。勃起障害を治療します。性欲が低下し薬の効果も低下します。副作用には頭痛、ほてりなどがありますがいずれも軽度で一過性です。ニトログリセリンなどを服用している方は内服することができません。インターネットなどで偽の薬が多く出回っており、大変注意が必要です。担当医に相談して使用しましょう。陰茎に陰圧をかけて、陰茎の根本にゴムバンドを巻き、疑似勃起状態を起こす器具です。この器具は多くの場合に有効ですが、満足度にばらつきがあります。厚生労働省の認可を受けているものとして、VCD式カンキがありますが、保険適用はありません。前立腺がんの手術では、精管が切断されるため、手術後、射精をすることができません。妊娠不可能なわけではなく、事前に精子を採取し配偶者間で人工授精を行う、もしくは手術後でも精巣内から精子を採取し配偶者間で体外受精をする方法などがあります。10.緩和ケア緩和ケアとは、がんと診断されたときから、クオリティ・オブ・ライフ(QOL:生活の質)を維持するために、がんに伴う体と心のさまざまな苦痛に対する症状を和らげ、自分らしく過ごせるようにする治療法です。緩和ケアは、がんが進行してからだけではなく、がんと診断されたときから必要に応じて行われるものです。患者さんのニーズに応じて幅広い対応をします。患者さん本人にしかわからないつらさについても、積極的に医療者へ伝えるようにしましょう。科学的根拠に基づいた観点で最良の医療であり、保険診療で受けることができる治療法です。現在行われている標準治療は、より多くの患者さんによりよい治療を提供できるように、研究段階の医療による研究・開発の積み重ねで作り上げられてきました。よい標準治療の確立を目指して、「臨床試験」や治験などの研究段階の医療が行われています。行われている臨床試験(医師・研究者が実施する臨床試験、および製薬企業や医師が実施する治験の一部)に関しては、「がんの臨床試験を探す」で、開発の段階別に分類された情報を閲覧することができます。参加できる臨床試験があるかについては、担当医に相談してみましょう。転移とは、がん細胞がリンパ液や血液の流れなどに乗って別の臓器に移動し、そこで成長することをいいます。再発とは、治療の効果によりがんがなくなったあと、再びがんが出現することをいいます。前立腺がんでは骨、肺、リンパ節への転移が多いとされています。転移がみられる場合には、内分泌療法や化学療法が実施されます。骨転移を伴う場合はゾレドロン酸、デノスマブなどの薬を用いて治療する場合があります。これらの薬は破骨細胞(骨を破壊・吸収する働きをもつ細胞)を抑制することにより、骨転移の進行を抑制する働きがあります。鎮痛剤により痛みを和らげる治療を行います。痛みが一部の範囲に限られているときには、外照射療法が効果的とされています。骨折予防のために外照射療法を行う場合もあります。内分泌治療が効きにくくなった方で、病巣が骨転移のみであれば塩化ラジウム223(ゾーフィゴ)による内用療法を用いることもあります。この治療は注射で投与されたラジウムが骨転移部位に集積し、そこでアルファ線を放出してがんに効果をもたらします。一般的には症状・画像検査から再発が発見されることはまれで、PSA値の上昇から再発を発見します。再発した場合の治療方法は、前にどのような治療を受けたかによって変わってきます。痛みなどの症状があるときには症状を緩和する治療も行います。一般的に、2~4週あけて測定したPSA値が2回連続して0.2ng/mLを超えた場合、再発の疑いがあると考えられ、救済療法(再発した際に行う治療)として放射線治療や内分泌療法が検討されます。放射線治療を始める場合はPSA値0.5ng/mL未満の段階で開始することが勧められます。PSAが倍の値に上昇するまでにかかる時間(倍加時間)が10カ月以内、またはグリーソンスコアが8~10などの場合には、内分泌療法が検討されることもあります。治療後のPSA最低値から2ng/mL以上の上昇がみられると、再発の疑いがあると考えられ、それぞれの状況に合わせて経過観察や内分泌療法などが検討されます。内分泌療法によって、がんの進行がとどまっていたものが、再びPSA値が上昇した場合、あるいは臨床的な再発の症状(局所再発や遠隔転移)がみられた場合を再燃といいます。再燃した場合には内分泌療法の種類を変更したり、化学療法を行ったりします。PSA値は場合によって誤差(真の値と測定値の差)が出ることがあります。そのため経過観察を行う場合もあります。痛みなどの症状があるときには症状を緩和する治療も行います。用語集へのリンクを追加しました。2016年版」より、内容の更新をしました。4タブ形式に変更しました。掲載内容の更新が不要であることを確認しました。タブ形式に変更しました。