患者様からのご質問HISAKOの美容通信2012年4月号リンパ浮腫手術後の脂肪減量リンパ浮腫手術(リンパ管静脈吻合術)後、リンパ浮腫は多少は改善したはずなのに、あんま細くなった気がしない...。その理由の1つとして挙げられるのは、長年のリンパ液の貯留による脂肪組織の蓄積。脂肪吸引って荒っぽい方法もありますが、縦横無尽に走る毛細リンパ管を損なう可能性も無きにしも非ず...。脂肪細胞だけを超音波で破壊する(キャビテーション)なら、毛細リンパ管を損なう心配がないので、安心です。私、ちょうど1年前に、リンパ浮腫の手術を受けましたがぁ...。う~ん、クレームを付けるって程の不満ではないんですがぁ、やっぱり不満と言うか...失望感が残っているんです。うちに来る患者さん達も、皆、HISAKOの不満に思っている事を、時に激しく、時に諦め気味にスタッフにぶつけて来るんですが、話していると、意外に手術の内容を理解していないんですよねぇ。術後にこそ、保存的な治療を加えなければいけないのか。...今月号は、リンパ浮腫手術後だからこそって視点で保存的治療と、後、手術では絶対改善しないリンパ浮腫のオマケの脂肪組織についての対策をお話します。題して、”リンパ浮腫手術後の脂肪減量”です。私、ちょうど1年前に、リンパ浮腫の手術を受けましたがぁ...。以前にもお話した様に、リンパ浮腫の治療は大きく分けると、外科的な治療と保存的な治療の2つに分けられます。両者は相反する治療方法ではなく、外科的な治療に圧迫やマッサージ等の保存的な治療を併用すると、外科的治療のみ若しくは保存的治療のみの単独治療に比べて、有効性が高いとされています。...そ、そうなんです。後述しますが、現在の主流とされるリンパ管細静脈吻合術は、浮腫が発生してから長期間経過した症例では、既に吻合したリンパ管のリンパ還流能(平滑筋細胞)が損なわれている為に、特に下肢については今一つ。小型化している症例が多いんだそうな。教科書的には、HISAKOの様な20年選手とまでは言わなくても、「長期経過症例では、吻合手術後の著効例は少ない。手術用顕微鏡下でリンパ管硬化が見られたり、皮下の線維化が著明な長期経過例でも、術後の圧迫等の保存的治療を行えば、長期的には何らかの効果が得られる事が多い。この併用療法の効果は、リンパ管の平滑筋細胞の機能が比較的保たれている上肢で特に有効であるが、(平滑筋細胞の機能が損なわれている事が多い)下肢でも外見的な著効は得られずとも約半数で有効であった。蜂窩織炎頻発例では、吻合後蜂窩織炎の発生数が著減し、その効果は大きい。」って表現に落ち着いちゃうですよねえ。HISAKOのクリニックにも、リンパ浮腫の手術後の患者さん達が来ます。彼女達は口を揃えて、「もっと細くなるんだと思ってた」とか、「圧迫やマッサージから解放されたくて手術したのに」とか、まあ、勝手な事をのたまってくれちゃいます。HISAKOも、ちょうど1年前に、両脚についてリンパ管細静脈吻合を計11箇所受けましたがぁ...、細くなったかって言うと、殆ど変わらないですね(笑)。実は、もう少し細くなる事を見越して、大好きなANREALAGEのパンツを大枚はたいて買ったんですがぁ、目論見は見事外れ。タグ付きのままクオーゼットにぶら下ったままです、ははは。言うHISAKOではありますが、手術して全く効果がなかったかと言うと、実はそうでもなくて...、他の患者さん同様、単に過大な期待に添わなかったってだけの話です。それなりには効果はありました(きっぱり!)。実感は、講習会等で足を下げたまま長時間座っていても、脚が痛くなくなったって事ですかね。HISAKOが手術を受けようかなと思った最大の理由はこれで、ここ1、2年は、講習会等に出席しても、時間が経つにつれて浮腫みが増悪。仕事中は、何だかんだ言ってはクリニック内を徘徊しているので、適度な圧迫化の運動療法を図らずしも(!)実践していたんですが、講習会等になると殆ど脚を下げて座りっ放しの状態ですからね。リンパ浮腫には望ましくない状況です。後は...、徐々に何となく年単位での増悪感があったのが、何とはなしに堰き止められた感があるってところでしょうか。今月号は、所謂一般的な患者さんの立場に立つと、クレームを付ける筋合いではないが、やっぱり不満と言うか...失望感が残るリンパ浮腫手術後だからこそ加えてみて欲しい治療の提案ってところですかね。リンパ管とリンパ節の構造~リンパ浮腫の患者さんのリンパ管で起こっている事。細かい解剖的なお話は、以前の特集(美容通信2011年1月号)を参考にして下さいね。端的に言いますと、リンパ管は場所によって形態も機能も全く異なっていて、毛細リンパ管はリンパ液の産生に関与していますが、壁に平滑筋を有する集合・主幹リンパ管の一部は自発的な収縮能があるので、リンパ液の能動輸送、つまり積極的にリンパ液を運ぶのを生業にしております。リンパ節のお話リンパ節は数mm~2、3cmのちっちゃなお豆さんにたいな形をしていて、輸入リンパ節と輸出リンパ節に繋がっています。リンパ管の本来のお役目とは、リンパ液と共にリンパ節に流れ込んだ抗原性物質と、リンパ球、抗原提示細胞etc.の免疫担当細胞の謂わば巨大なお見合いの場の提供であり、且つ抗体を産生する細胞を増殖させ、それを送り出すって作業を行っています。その他にも、リンパを煮詰めて(!?)濃縮するなんて事もしています。左図の通り、リンパ節は結構ご立派な平滑筋細胞で包まれています。リンパ節が、リンパとリンパ球を押し出すポンプであるからこそ、平滑筋細胞の存在が必要な訳で、この事は即ち、集合リンパ管とリンパ節の平滑筋による共同作業で、始めて、リンパ液が滞りなく輸送される事を意味します。...リンパ節の平滑筋細胞については、存在を明記しただけなんて教科書が殆どで、あんま重要視されてはいませんが、実はリンパ浮腫って病気がら解剖を振り返ってみると、意外に重要だったんだ...と改めて気付かされます。リンパ浮腫の患者さんのリンパ管で起こっている事。仕切るリンパ管の屋台骨的な存在の中膜層、そして外膜層から成る三層構造になっています。リンパ浮腫や動脈硬化を始めとする様々な炎症性血管疾患に於いて、どうも首謀者的な重要人物と目されているのが、この中膜層の平滑筋細胞です。平滑筋細胞は、長じて収縮能を獲得し成熟した後でも、周りに流されやすい性格が故に、ちょっと環境が変わっただけで、子供返りとでも言うのでしょうか...、とっとと収縮能を手放して、増殖・遊走能を有する未熟な平滑筋細胞に退化しちゃいます。これをお洒落な医学用語で形質変換と言いますが、炎症性血管病変や移植後血管病変なんかでは比較的良く見られる現象です。HISAKOのリンパ管はこんな状態だったので、手術後、クレームを付ける筋合いではないが、やっぱり不満と言うか...失望感が残ったのでしょう...。因みに、既に浮腫みが生じている脚(患肢)は勿論ですが、見た目的には全く正常に見える方のリンパ管でも、浮腫んでいる方の脚よりはましとは言え、壁細胞の肥厚が認められ、その大部分は浮腫側のリンパ管同様に平滑筋細胞マーカーが陽性なものなんだそうです。これが、多くの症例で、片側だけのリンパ浮腫から、両側に移行する理由なのでしょう。リンパ浮腫の治療は、将来的には、”リンパ浮腫発症早期の段階で、平滑筋細胞が収縮型から増殖型へ形質変換するのを阻止する”予防治療や、”増殖型から収縮型に戻してやる”根治的な治療に主軸を移して行くんじゃないかと思います。何れ、何時かは、って話ではありますがぁ。リンパ浮腫の治療のおさらいリンパ浮腫の治療は大きく分けると、外科的な治療と保存的な治療の2つに分けられます。繰り返しになりますが、両者は相反する治療方法ではなく、外科的な治療に圧迫やマッサージ等の保存的な治療を併用すると、外科的治療のみ若しくは保存的治療のみの単独治療に比べて、有効性が高いとされています。大昔から、試行錯誤の連続的に色んな手術が考案され、そして忘れ去られて行きました...。リンパ系再建術、そしてリンパ管吻合術。今の主流は、リンパ管吻合術の1つである、顕微鏡下リンパ管静脈吻合術です。リンパ浮腫の治療として行う外科手術としては、顕微鏡下でのリンパ管静脈吻合術が一般的とされています。昔は普通に外科医が目で見て繋いでいたんですが、最近は顕微鏡下で細い血管を繋ぐのをお家芸としていた形成外科医がリンパ浮腫業界にも進出し、飛躍的に吻合技術が向上しました。HISAKOもそうでしたが、形成外科の医局に入ると大学病院ですからルーチンの仕事が山の様にあるにも拘らず、やれデッサンの時間だ。ネズミで血管を吻合するトレーニングをして来い等々と、この時間さえなければ早く寝られるものをと...恨んだ事もありました。今思えば、医局が丸抱えで教育に時間と金を割いてくれていた訳で、感謝してもし足りない位なんですが、当時はそんな余裕もありませんでした(笑)。そんな研修医達の汗と涙の結晶の延長線上にあるのが、顕微鏡下でのリンパ管静脈吻合術です。リンパ管は直径が約0.5mmと超が付く程に極細なので、11-0か12-0って規格の、う~ん、イメージ的には、波平級の禿げのおじさんのへろった髪の毛(産毛!?)よりも細いかもって太さのナイロンの糸で縫い合わせます。上の図を見て貰えば分るように、1本のリンパ管と静脈を繋ぎ合わせるのに、6~8針も縫うんです。揶揄ではなくて、実際に重箱の隅を突っつくのが好き(!!)な形成外科医ならではの、趣味と実益を兼ね備えた手術です。局所麻酔で行うので、4時間が患者的には限界。HISAKOの時は、3人の術者が3台の顕微鏡下で夫々にリンパ管と静脈を繋ぐ訳ですから、夫々の術者がやり易い=人間としてはどちらかと言うと不自然な姿勢を要求し、殆ど上海雑技団(笑)。途中で休憩を取り、腰をマッサージしてもらって後半戦に臨んだんですが、それでも4時間近く経つと、ゲロ吐きそうな気分になってしまいました。...医者も疲れますしねぇ、医者と患者の双方の限界点が4時間で、そうなると1回の手術で縫合出来る箇所は、精々7、8ってところでしょうか。この手術の最大の欠点は、”リンパ管の平滑筋細胞が機能してさえいれば”って枕詞ならぬ接頭語(?)が付く事です。多くの、特に下肢のリンパ浮腫の患者では、前述の様に、リンパ管の平滑筋細胞が損なわれている事が多く、吻合術が技術的な意味で成功しただけでは不十分で、ストッキングや弾性包帯による圧迫療法や、運動療法等で、他動的なリンパ管の収縮をきちんとサポートしたやらなければ駄目なんですねぇ。...寝たきり老人状態ならいざ知らず、立って歩きますからねぇ...、普通の人は。したってリンパ液に重力が掛かり、還流され難くなります。実際、HISAKOが手術を受けるのに際し、担当の医者からもらった説明書にも、ちゃんとこう記載されています。「術後に浮腫みが劇的に改善する事はありません。この手術はバイパス(新たなリンパ路)を作るもので、リンパ管のリンパ液を吸収して送り上げる自己収縮能を再建するものではありません。術後もストッキングやマッサージなどを使って、リンパ管を収縮させる手助けをしなくてはなりません。手術後は術前と同じ様に圧迫療法をしていただきます。毎日必ず圧迫をする事が必要になります。圧迫しないと手術の効果は期待できません。術前にしっかりストッキングの圧迫療法が出来た方に対してこの手術を行っています。術後バイパス効果が認められず、浮腫が進行する場合があります。繰り返しになりますが、この手術で劇的な効果は期待できません。...ちょっと言い方がきつ過ぎるんじゃないかって気がしないでもないですが、大学病院だとこうならざるえないんでしょうねぇ。顕微鏡下リンパ管静脈吻合術の欠点は、損なわれてしまったリンパ管の平滑筋細胞の機能を復活させるものではありません。機能不全を補うべく、”自分で出来ないのなら、せめて助っ人を!”が基本的な考え方で、術後も引き続き、圧迫や、マッサージ、運動療法等と言った、他動的にリンパ管の収縮をサポートしてやる必要があります。したサポートを加えさえすれば、例え、平滑筋細胞が完全にお馬鹿状態だったとしても、正常と比べれば確かに見劣りはするものの、そこそこにはリンパ液は還流されます。...多分、されます。遊離血管柄付きリンパ管-リンパ節移植は、前述の顕微鏡下リンパ管静脈吻合術と違って、未だ一般的な手術ではありません。欧米では、既に5年以上の臨床成績が報告されていますが、日本では未だトライアル的な段階で、殆ど症例がない状況です。顕微鏡下リンパ管静脈吻合術の最大の欠点である、損なわれたリンパ管の平滑筋細胞の機能を、外からの移民の形ではありますが、理論上は、再獲得させる事が出来ます。補足を致しますと、リンパ節を切除しても、リンパ管はリンパ節を切除した部位に伸びて来ます。リンパ節は再生しません。一度そこの領域から切除してしまうと、リンパ管に置き換わるだけで終わりです。ところが、切除されたリンパ節は、血流さえ保たれていれば、移植された場所でリンパ節は素知らぬ顔して生存し続け、リンパ管も前にも後ろにも伸びて行き、ネットワークと機能を再建する事が分っています。HISAKOの様に、顕微鏡下リンパ管静脈吻合術を受けても今一つだった患者さん達にとっては、とっても魅力的な方法ですが、欧米で良好な結果とされているのは乳癌術後の症例(Beckerらの報告:手術を行った24名中、1正常化:10人、250%以上減少:6人、350%未満減少:6人、4不変:2人)で、未だ下肢のリンパ浮腫に対する効果は未だ不明。手術の手技自体も未だ確立されておらず、術者の裁量に委ねられているのが現状です。HISAKOがこの手術の存在を遠い噂では耳にしてはいても、自分が受けるかと問われると二の足を踏んでしまう、正確に言うと、静観している最大の理由は...、リンパ節を採取した部位に新たにリンパ浮腫が出現する可能性があるから。両脚の場合は勿論、見た目的に片脚しか発症はしていなくても、前述する様に火種を隠し持っている訳ですから、どうしたって血管柄付きリンパ節の採取部位は、鼠径部ではなくて、腋窩部からって事になります。「いや~あ、浮腫んだ脚だけでも持て余しているのに、腕までとなると...。う~ん、暫くは様子見だよね、絶対」って慎重派に(笑)。現在HISAKOのクリニックでリンパ浮腫の治療として行っているのは、複合的保存療法です。この治療は、外科的な治療の有無にかかわらず行う基本的な治療方法で、外科手術の前であろうと後であろうと、又、何度でも繰り返し行える治療でもあります。具体的には、(1)圧迫、(2)マッサージ、(3)スーパーライザーやプラセンタのツボ注射、マイクロウェルダーを組み合わせた理学療法、(4)栄養療法、(5)高濃度ビタミンC等の点滴療法やそのサポートとしてのオゾン療法、(6)ホルモン療法、(7)内服、(8)運動慮法を含む生活指導等を組み合わせて行っています。これは、外科的治療を行なった場合でも、術前術後に関わらず、内容的には全く同じです。手術(リンパ節の隔清)や放射線照射etc.で、今まで老廃物(蛋白質)を効率良くリサイクルセンターに運んでいた高速道路(リンパの本幹)が不通になってしまった..。腕や脚と言った末梢組織は、本部からどんどんと送られてくる酸素や栄養の単なる消費の現場であしかありません。不法投棄しまうって選択肢は今時はあり得ませんから、何時か高速道路が再び開通するかも知れないその日まで、建前上は、使用済みの老廃物をちゃんと倉庫に保管しとかなくちゃいけません。倉庫でもなんでもない一介の末梢組織(笑)ですから、屋外に野晒し状態で積み上げておくしかありません。そんな事をすれば、雨水を吸った老廃物は化けモンみたいに勝手に膨れ上がる(=リンパ浮腫)し、運が悪いと虫が湧く(=蜂窩織炎)。リスクを負って保管し続けるのは、誰だって嫌です。高速道路が駄目なら、一般道でも、農道でも、獣道でも、リサイクルセンターに続く道(=バイパス)があれば、否、道がなければ道路を造ってでもと、考えるのが人情です。(3)の理学療法は、謂わば道路工事です。磁気と振動と温度をファジーに外側から加えるのがマイクロウェルダーなら、血流を改善し、交感神経をブロックし、現場の棟梁に的確な指示を出させるのが、スーパーライザー(美容通信2007年12月号)であり、プラセンタ(美容通信2009年2月号)のツボ注射(美容通信2009年4月号)です。冷たく硬く浮腫んだままでは、幾ら圧迫した所で、細くなりようがないんです。中と外から温めるのが、道路工事(理学療法)の基本です。BODYの様な機械的なバイブレーションの刺激を加えると、毛細リンパ管のリンパ液の流量が増加するだけでなく、最近の研究では、リンパ液の産生のみならず、リンパ液内の蛋白質、特にアルブミン濃度が有意に増加する事が判明しました。このアルブミン濃度の増加は、自然免疫能を中心とした免疫機能を強化してくれるんだそうです。嬉しくないオマケである蜂窩織炎の予防にも効果大って事なんです、はい。本題に戻りますが、工事を少しでも恙無く進行させる為には、十分な材料を供給する必要があります。(4)の栄養療法(美容通信2007年3月号)です。リサイクル用の蛋白質が末梢組織に溜まっていて使えない状態がリンパ浮腫ですから、低蛋白の患者さんが非常に多いのが現状です。HISAKOも、必死に毎朝プロテインを飲んでいるんですが、ちょっと気を抜くとスッコ~ンって感じで検査値が圏外に転落しちゃいます。その他にも、採血すると、やれ鉄が少ないとか、亜鉛が少ないとか、ボロボロ不足する材料が露見する事が多いです、ホント。(5)点滴療法は、小回りの効く栄養療法のサポートとして働く事も多いですが、例えば高濃度のビタミンCの点滴(美容通信2008年11月号)は、コラーゲンを産生する時の必須の栄養素として働くだけでなく、癌の再発予防として、更には濃度を挙げる事で癌の治療の助っ人として行います。その強力な抗酸化作用で、高濃度ビタミンC点滴をサポートするのがオゾン療法(血液クレンジング)(美容通信2011年8月号)です。プラセンタ点滴は、乳癌で抗癌剤(ホルモン治療)を行っていて、明らかに女性ホルモン減少による他の諸症状に苦しんでいる患者さんにとっては、ホルモンもどきとして症状の緩和にも繋がります。大事なのは、現場の効率を考え、人足の手配から材料の調達・配送、工程の調整、後片付けまでと、細かく仕切る中央指令センター的な存在。