低料金を目指し矯正歯科へようこそ!噛み合わせと顎関節症の関連を考える。木から降りてきた我々の先祖は立ち上がった結果、手が自由になって顎を使わなくなったが、群れを作って道具を使うようになった。集団が大きくなり社会的関係に対応するために脳が肥大化し、顎や頚に負担が増大した。約1万年前、大型動物をほとんど食べつくしてしまったために農耕を始めて近代文明を発祥させた。新曜社,274-278,1993.)文明が始まると暮らしが一変し、便利さを追求する中で、ストレスにあふれた社会を生み出した。リーキーが発見した約350万年前の足跡。直立し文明化によって咀嚼器官に負担が増大しTMDを経験するようになった。116,1996.)近年、このTMDに対する治療のプロトコールが明確にされ、投薬、行動療法などのメディカルモデルの治療が広まっているのであるが、疼痛管理の専門的な知識や技術のない一般歯科医が咬合治療というデンタルモデルを用いていかにして治療に参加できるかを考えた。pain.野生の稲は湿地に生えるが湿地の水が枯れると種をつける性質があることを発見した我々の先祖は農耕を始めた。Pain(非TMD疼痛)顔面痛において歯科医が対処できるのは歯科治療で治る歯科疾患疼痛、あるいは、顔面の構造が原因で生じるTMDであり、TMDであると診断できれば咬合治療で対処することができることになる。Book,101-150,1989.)対処できないのは、顔面の構造が原因でなく、咬合治療で治らない非TMD疼痛や慢性疼痛を被っている場合で、スプリントなどの咬合治療で疼痛が軽減されないのは顎関節の問題で疼痛を生じたのではない非TMDであるかもしれない。TMDが自然治癒することや、有病率において女性が85%を占め、加齢とともに減少することなどから、咬合以外の要因の関与が考えられている。Pain,Chicago:Quintessence,27-38,41,81-107,1993.)しかし、不正咬合は顆頭をすり減らし、円板前方偏位や関節雑音が発生させ、ロックを誘発する。くいしばりなどの異常機能が存在していれば筋緊張が持続され、筋肉が短縮し、安静空隙が減少して歯牙が接触し、筋不調和や筋痛が誘発される。異常機能が生じると顎に対する過重の加わり方が変化し、顎運動異常が誘発されTMDが発症することが考えられる。質と量がある臨界点を超え、咀嚼筋、顎関節や円板に負荷が加わりTMDが誘発されると考えられる。4.滑液、ホルモン、神経伝達物質などが修飾する。うけていたか?などの必発的特徴を問診によって把握しなければならない。行動、心理面まで評価するようになってきている。患者さんが「朝痛い」というのであればブラキシズムに起因する疼痛、「夕方に痛い」ということになればクレンチングに起因しているTMDということになり咬合治療ができる。TMDは心理的に強く影響を受けているので肯定回答傾向という性質が強く「顎が痛いですか?」あるいは、「痛くないですか?」聞かれれると、「そういえば」とうことになり、どちらも「はい」と答えがちになる。自己認識が質問の内容によって変わる現象は、記憶の中からそれが正しいという証拠を探し出すので質問の仕方によって答えが全く逆になってしまう。唐津一:かけひきの科学,PHP新書,165-199,1997.)IV.メディカルモデル患者さんに疼痛部位を指で指示してもらうと、ほとんどが顎関節ではなく筋肉由来の筋痛であることが判る。鑑別診断する必要がある。咀嚼筋痛は咀嚼筋の疼痛であり、頬骨弓直下の咬筋浅部の起始部に圧痛がある場合、直角方向にくいしばりをしていることが、右側の外側翼突筋に疼痛があれば左側方向にくいしばりしていることが疑われるが、顎内障などにおいても咀嚼筋痛が誘発される。York:Raven,1-41,1990.)ROM(開口度)が自動域と他動域、あるいは、垂直位と座位などで変化するのであれば、心理的な問題や人格的な問題を疑わなければならない。動作恐怖症は身体的に問題がなく、体を動かすことに不安があり、動かすことで不安が増大する。TMDの場合、開閉口すると疼痛が変化するのであるが、開閉口時に疼痛が全く変化しない場合は非TMDであるかもしれない。多くの筋痛は、その筋肉の使用しすぎ、使用していない筋肉の使用によって生じた筋骨格系由来の筋痛であるので、予防、セルフコントロールができる。CurablePreventableメディカルモデルが使用されるようになった理由TMDのほとんどが自分で引き起こした筋痛であり、予防、セルフコントロールができることが多いからである。そのため、筋緊張や筋痛の軽減に効果的な認知行動療法やエクササイズ、投薬などの可逆的で非侵襲的のメディカルモデルの治療方法が用いられるようになってきている。投薬は、疼痛を軽減させるが、くいしばりなどの異常機能、認知を変えない。認知行動療法は、異常機能、認知を変えることを目的としているメディカルとデンタルモデルとの比較。デンタルモデルは咬合治療を行い、メディカルモデルは疼痛管理を行う。TMDが不正咬合が関与していれば、デンタルモデルで咬合治療を行うことができる。デンタルモデルの治療で効果的なのは、パラファンクションに起因する筋骨格系の疼痛である。TMDが不正咬合が関与していれば、デンタルモデルで咬合治療を行うことができる。咬合治療によるTMD治療は第1期と2期の2つのステージに分けられる。第1期治療は、スプリントによる頭痛、異常機能の軽減が目的であるが、スプリント治療をする前に臼歯部にコットンロールを噛ませる、いわゆるコットンロールテストを行う。疼痛が軽減されるのであればスプリント治療ができるが、疼痛がひどくなるのであればスプリント治療はできない。3つの方法が考えられるが、なるべく可逆的で非侵襲的な矯正治療を行うべきである(下図)咬合治療の手順。第1期治療はスプリントによる異常機能の軽減、第2期治療はこの顎位を機能できるようにすることである。矯正治療は、治療前の咬頭嵌合位が存在しなくなるので、CRで治療しなければならない。Angleは不正咬合を分類し、アングン分類と命名した。Missing(4~)VI.スプリント治療スプリント治療が効くのは、前歯がスプリントに接触すると神経筋反射によって顎をスプリントから離すことによって筋肉が弛緩するからである。)行動療法は前頭連合野における自己制御感、あるいは自己効力感を高めることで、くいしばりの抑制効果を示すが、スプリント治療の効果はスプリントのせいだと受け止め、効果は自己制御によるものではないと考えてしまうので、再発しがちになる。変化などの咬合要因が考えられ、咬合接触様式が変化すれば筋緊張が変化してしまうので、安静空隙、咬合パターン、BDO(咬合高径)も変わる。スプリント治療にもプラセボ効果がある。FactorPraceboスプリントの効果。スプリントを装着すると前歯がスプリントに接触し神経筋反射で顎をスプリントから離すため筋肉が弛緩して疼痛が解消される。第1期治療はスプリントによる異常機能の軽減、第2期治療はこの顎位を機能できるようにすることである。矯正治療は、治療前の咬頭嵌合位が存在しなくなるので、CRで治療しなければならない。Angleは不正咬合を分類し、アングン分類と命名した。Missing(4~)。6-7mm以上のオーバージェット、中心滑走が2mm以上、一側性クロスバイト、4本以上の臼歯部の欠損などがTMDに関与する傾向があることを示した。VI.スプリント治療スプリント治療が効くのは、前歯がスプリントに接触すると神経筋反射によって顎をスプリントから離すことによって筋肉が弛緩するからである。前頭連合野における自己制御感、あるいは自己効力感を高めることで、くいしばりの抑制効果を示すが、スプリント治療の効果はスプリントのせいだと受け止め、効果は自己制御によるものではないと考えてしまうので、再発しがちになる。変化などの咬合要因が考えられ、咬合接触様式が変化すれば筋緊張が変化してしまうので、安静空隙、咬合パターン、BDO(咬合高径)も変わる。FactorPraceboスプリントを装着すると前歯がスプリントに接触し神経筋反射で顎をスプリントから離すため筋肉が弛緩して疼痛が解消される。患者さんの性格によっても影響される。あれば、咬合治療が疼痛軽減に寄与し、スプリントは治療だけでなく診断器具として使用することができる。スプリントを除去して疼痛が再発すれば、咬合要因が強いと考えられる(図7)。第1期治療で異常機能、筋緊張や顎関節の症状が改善され、関節が安定していることである。I側方運動において、作業側の上下の犬歯が接触しなければ、反対側臼歯に平衡側干渉が存在していることを意味している。咬合調整の原則は、平衡側と作業側の接触干渉の除去であるが、下顎第二大臼歯の咬耗が生じているような場合は、咬合調整は咬耗をさらにひどくし、過敏症を誘発する。II(上顎前突)アングルスーパーI級の場合、下顎犬歯の遠心斜面は上顎犬歯の近心斜面に対して誘導することになるので、同側に誘導すると、限界運動は前方へ下顎を動かすことになる。アングルスーパーII級の場合は、下顎犬歯の近心斜面は上顎犬歯の遠心斜面に対して誘導するので、同側に下顎を動かすと顆頭を後方への誘導し、顆頭、円板を偏位させて内障を誘発しクリックを発生させる。ClassII:アングルスーパーII級は、下顎犬歯の近心斜面は上顎犬歯の遠心斜面に対して誘導するので、同側に下顎を動かすと顆頭を後方への誘導し顆頭、円板を偏位させてクリックを発生させる。このような場合、スプリント治療はクリックは消失させるが、この顆頭の遠心誘導が残っていれば再発させることになるので咬合治療が必要になる。子供の成長のスパートの時に下顎骨や顆頭の発育不全を放置しておくと、骨の成長が不十分になり、下顎後退し、下顔面が長くなり姿勢が悪くなる。そのため、機能的矯正装置で成長阻害因子を排除し、成長を促進させることが大切である。子供のTMDの多くはオーバークロージャーで、下顎劣成長や中耳の問題を抱えていることが多い。咬合挙上することによって中耳炎を予防するべきである。Syndromeに陥っていることが多いので短顔型(右端)は歯牙が直立し、顆頭が後退して機能障害が誘発されやすい。Syndromeに陥りやすい。閉口すると前歯が衝突して下顎が後方に偏位させる。下唇は通常、上下的に上顎前歯切端に位置しているのであるが(下左)II級II類の下唇はそれより5~6mm上方位にあるので、下唇圧で上顎前歯を後退させ、そして、その上顎前歯が下顎を後退させ、顎関節後部組織を圧迫する(下右)。上顎前歯と下唇の関係、下唇は通常、上下的に上顎前歯切端に位置する。II級II類における前歯、II級II類の下唇は上方位にあり下唇圧で上顎前歯を後退させ、上顎前歯が下顎を後退させ、機能障害に陥らせる。II級II類において、通常の厚さで作成したスプリントを装着してしまうと、離開させる為に前歯誘導がきつくなってしまうので、厚いスプリントを製作して離開できる様にしなければならない。)反対咬合は前歯誘導が存在しないのであるがチョッパータイプのチューイングサイクルであるので筋痛は少ない。ストレスが加わり、頭痛、顔面痛、あるいは頚部痛が誘発される。このような疼痛を有する場合、前歯部と犬歯部に誘導を付与したスプリントを診断に利用する。疼痛が軽減されたら、前歯誘導の喪失に起因したものとみることができるので、咬合治療を行うことができることになる。反対咬合にしばしばみられる下顎の側方偏位は、発育上の片側性の顆頭の過成長、劣成長、あるいは顆頭の変性変化をきたしたことに起因しているのか、スプリントで診断することができる。疾患や病気は、過去に働いた自然淘汰のせいで起こる。食物不足という淘汰圧がかからなくなれば、硬い物を食べる必要はなくなり、顎を強くするという淘汰圧が消え、不正咬合やTMDに罹患しやすくなる。肉体的な痛みを感じる能力が損傷を守るために進化してきたと同じように、不安を感じる能力は危険や脅威から身を守るために、筋痛が筋肉を使いすぎないようにするために、TMDに罹患すること顎を使いすぎないように適応してきた。TMDは一過性であり、リモデリングして適応するので治療を必要としている人はわずかであるとされている。女性はTMDが増幅さえるような考え方をしてしまうので、女性のTMD有病率が高まるのであるが、性差があるということは、咬合以外の因子が存在しているのは明らかで、咬合由来の顎関節症の考え方、顎に疼痛がもたらされればTMDだとする考え方は最近されなくなり、投薬や行動療法などを用い、TMDは自然治癒するという概念が広まり、咬合を変更しないメディカルモデルの治療が取り入れられるようになった。国内の矯正歯科界では、Rothや池田先生ら活躍によって、かつてのナソロジストが推奨した方法を伝承し、スプリントで中心滑走を除去してから矯正治療を行うデンタルモデルの方法が広まっている。この咬合治療が効果を示すのは、不正咬合、食いしばり、骨関節炎などの関節疾患に対してであり、治療対象を選択し、咬合治療はスプリントで疼痛を緩和し、その治療で変化した顆頭の位置を収める為に矯正治療を行うことができるのである。42,1976.疫学的研究では咬合とTMDの相関関係も示されていなく、不正咬合がTMDを引き起こすわけでもなく、スプリント治療で疼痛が解消されたとしても咬合が原因だと特定することもできない。波多野泰夫先生は、「咬合病」という病名が残っているのは日本だけであることを記載した。丸茂先生によると、歯科医も咬合が原因で咬合治療が必要だと強化され、咬合病に罹患しているのは患者ではなく咬合を直さなければとパラノイアに罹患している歯科医の方であり、歯科医は患者さんに咬合に由来するTMDだという誤った認識を植え付けているという。彼らは、咬合の優秀な研究者であるにも関わらず、歯科医は咬合に目が行き問題を咬合で解決しようとスプリントを装着し、TMDにおいて疼痛が解消すると原因が咬合だと確信してしまい、その他に存在する情緒的ストレスやその行動、姿勢、頚部などの全身の病原因が見過ごされている。歯科医もスプリント治療を行うことで患者に症状の意識を高め、同情したり咬合治療をしたりして咬合に問題があると確信させ、患者さんは良くならないことから疾病利益を得て責任を避ける様にして慢性疼痛行動を強化しているのだと指摘した。矯正歯科界では、Rothや池田先生に影響をうけた矯正歯科医はTMDの原因は咬合だと主張する。このように相反する理論が存在し、非難しあうのだろうか?人は、自分と相反する理論を持つ相手が存在するとステレオタイプを持ち出して彼らに反論してプライドを守ろうとするため、反対する人の話は理解できないだけでなく理解しようとすらできない。反証を突き付けられるほど信念を確信し、信じていることが裏づけることにかけて能力を発揮する。人は打ち負かすことにかけてはNo.1になる以上に惹かれるという20)。よると、自我を崩してしまうような思考を浮かばないようにその思考を抑圧し、自分が見たいと思う「誤相関関係」を記憶の中から見つけだし、事実が信用できないものであっても信じたことにしがみつきたい「信念固執」という衝動がある。自分の都合のいいように物事を解釈し、望ましい記憶を呼び出し、自分のステレオタイプ強化する「ステレオタイプリフト」を行う。客観的認識ができるようになるには、生物学的にバイアスまみれであることを認めることである。自分の意見を聞かせるには、批判者を賞賛でもしてみることだ。ファイン,渡会圭子訳:脳は意外とおバカである,草思社,194-222,2007.不正咬合と異常機能の存在があってTMDと診断することができてはじめて、デンタルモデルの咬合治療を行うことができることになる。スプリントのプラセボ効果によってブラキシズムが減少するという報告もある。Fibromiologiaはパラファンクションに起因する筋痛があるので、咬合治療で対処することができる。York:Raven,227-239,1990.関連痛を見つけたトラベルは、咬合の不調和によって顔面筋に関連痛を生じているので、咬合治療が奏功することを示している。全身性の疾患、心理的ストレス、個人の特有のパーソナリティや行動に起因する顎関節痛などに対しても、咬合治療の余地がしっかり残されている。付随した咬合治療による審美性の回復は、混乱した心理的問題を解決することも期待することができる。