____________________<お届け先>※ご注文者と異なる場合はご記入下さい。FAX:_____________<お支払い方法>※いずれかに○をつけてください。____/____<配送方法>※いずれかに○をつけてください。備考欄123456789101112<ご注文商品が品切れの場合>※いずれかに○をつけてください。<合計金額_________円>※FAXご注文の場合、ポイントなどのサイト特典は適用されませんので、予めご了承下さい。