Minckwitzらのアンスラサイクリン-タキサンベースのPSTを行った臨床試験6,377名のデータを集めて抗腫瘍効果と予後の関連を検討した貴重な論文を読んでみました。2012;30(15):1796-804pCRの定義において、腫瘍残量が最も少ない定義の予後予測力が最も強い。これは当たり前とはいえます。Table2OSのイベント数が少ないために決定的なことは言えないものの、OSのハザード比がDFSと同じかそれよりも高い傾向があるようにも見えます。A(この論文の定義では、ER/PR陽性でNG1か2)の場合には、pCRとnonPCRでDFS,OSは差がありませんでした。ER/PR陽性でHER2陽性の場合にも、同様な結果でした。なったケースの方が良い傾向にあったことでしょう。イベント数が11のため、未成熟なデータではあります。Table3ER/PR陽性/NG3の場合、ER陰性/PR陰性/HER2陽性もしくはHER2陰性の場合には、DFSでハザード比が4から8程度、OSで5から14程度と著明な改善を得ています。この論文からわかったことは、pCRがよい予後因子となるのは主にER陰性のケースであることです。Lancet)ことに留意する必要があります。余談ですが、この論文のcommentaryで、ミシガンのD.Hayesらは化学療法が必要になるケースのほとんどで術後化学療法が標準であると述べていました。個人的には全く同感です。本論文に関して、ルミナルAの予後が悪すぎるのではないか(5年DFSが80%強)、というご指摘を頂きました。その時には即答できませんでしたが、論文を振り返ってみると、対象となっているのがcN0とcN1以上が半々で、neo-adjuvantが必要なケースであることを考慮すると、悪すぎるとまでは言えないのではないかとも思えました。第41回琉球乳腺倶楽部で遺伝子発現プロファイルによるサブタイプ分類と予後予測について話をしてきました。サブタイプ分類に用いることのできる遺伝子発現プロファイルは複数あります。特定の方法を用いたとしても検査を行う人によってある特定の個人がルミナルAに分類されたりルミナルBやHER2タイプに分類されたりするということが頻繁に起こります。関心事である、ある特定の個人をルミナルAかBかにきちんと分類することは、残念ながら出来ません。)なら、複数あるどの遺伝子発現プロファイルを使っても、ある特定個人のサブタイプは一致するはずですが、実際はそうではありません。遺伝子発現プロファイルによるサブタイプ分類は主観的な方法であるため、分類されたサブタイプはとてもintrinsicとはいえないのです。乳がんをサブタイプに分類するのであれば、遺伝子発現プロファイルを使った分類よりも、現状ならばERやHER2といった治療標的を免疫染色することによる分類の方が実用的ではないでしょうか。免疫染色による分類でも、いわゆるルミナルAとBをきれいに分けることは困難です。Ki67をマーカーとしてカットオフ値を設けることにより分類するとしても、そもそも連続したものを恣意的に分けることになるため、検査方法が標準化すらされていない現状で誰もが納得するカットオフポイントを設けることはできません。ルミナルAとBで治療方針を変えるという考えは、概念的には理解できても個別化医療に応用することは出来なさそうです。“この患者はルミナルBっぽいですね”というような内容のうすい議論がこれからも続くことになるのはいかがなものでしょうか。建設的に考えるのであれば、Ki67が相当程度に低い症例と高い症例に絞って予後や抗がん剤の感受性などを検討することは有用なのかもしれませんが。物事はその定義がはっきりしてこそ、議論する価値があります。時間の浪費以外の何者でもありません。今はやりのサブタイプ別に患者さんを個別化して治療方針を考えることが、まさに後者に当てはまります。個別化医療は、どこまでできるかはさて置いて、それ自体は重要な概念であることは言うまでもありません。サブタイプの分類法が確立ないしは統一されていないのにも関わらず、サブタイプ別に治療方針をどうするか、たとえばルミナルAとBで治療方針をどう変えるか、という議論をすることに、根本的な問題があることが分かります。サブタイプ分類法には、遺伝子発現プロファイルや免疫染色法があります。異なる方法が何種類か存在します。この論文は、異なる3つのデータベースにおける個別の乳がん患者さんが、3種類の異なる遺伝子発現プロファイルによって、どのサブタイプに分類されるかを検討したものです。使用したマイクロアレイは、Sorlie、Hu、Parkerの手法です。予後とサブタイプの相関という観点では、いずれのマイクロアレイをいずれのデータセットを用いて検討しても、luminalAが最も予後が良好で、それ以外は予後が劣るという傾向が観察されており、マスで見ると乳がんをサブタイプに分類することには一定の意義があるように思えます。type以外は、liminalA、luminalBは言うまでも無く、HER2タイプですら用いるマイクロアレイによって個々の患者さんの分類が一致しないことが分かります。個別の患者さんがどのサブタイプに分類されるのかが使用するマイクロアレイによって異なるため、どの方法を用いたのかという前提を省いてサブタイプ分類による個別化医療を議論することには意味が無いということが明確に示されたわけです。typeの判定がほぼ一致していることは、興味深いことです。basalもさらに何種類かに分類することができるかもしれません。typeという分類に再現性が見られることは、このサブタイプに関しては特別な治療方針・治療法を議論・開発することに、臨床的な意味がある可能性を示唆しています。実際、このサブタイプをターゲットとして、PARP阻害薬の開発が進んでいますし。type以外のサブタイプの腫瘍の性質や治療方針を議論することは、分類の方法論が統一されない限りにおいては、雲をつかむような話に思えます。メッセージを入力してください。