改良によって、航空機事故への対策がなされてきた。鈴木真二氏は指摘する。2013年のボーイング787のバッテリー問題の原因は何だったのか。高めるための自動化システムが事故をもたらす次に、高度な自動化がもたらす罠についてお話します。マイアミ空港付近での墜落事故では、パイロットが自動操縦に設定していたにもかかわらず、それが知らないうちに切れてしまったということがありました。これは飛行機の安全性を高めるために搭載されている自動化システムが、逆に事故をもたらすという皮肉な例です。同様な例は、さまざまな事故から見て取ることができます。その一例として1992年、フランスのエア・アンテール航空A320便の墜落事故を見てみましょう。1月20日、ストラスブール空港へ着陸中の機体が、15キロメートル手前の山中に墜落しました。夜間飛行であったため、山に近づいたことにパイロットが気付かなかったのです。実は飛行中に着陸滑走路の変更があり、自動操縦への入力を乗務員が途中で切り替えていました。正常であれば3.3度の降下角で滑走路に下りることができたはずでしたが、データ上は毎分3,300フィートの降下をしていたということが分かりました。自動操縦装置には、飛行機が降下する際の角度を指定する方法と、降下率を指定する方法の2つの方法があります。この事故では入力する方法を誤った可能性があるのです。●コンピューターは指示された命令にしか従えないこの機体には、上昇速度と経路角を切り替える制御盤が、操縦席の窓ガラスの下に設置されていました。中央のトグルスイッチを押せば、2つの指定方法が切り替わります。数値自体は一番右にあるダイヤルを回すと表れて、上昇速度または経路角が表示されます。どちらも2桁でしか表示されない設計になっており、そのために乗務員が設定を間違えたのではないかと疑われています。自動操縦への指定方法とその表示方法に課題があったということで、その後は、沈下率が4桁で表示されるように設計が変更されました。自動化システムとはいえ、コンピューターは指示された命令にしか従えません。よって、間違った数値を指定すれば、間違った飛行が起きてしまうことになります。地表に近づいていることが事前に分かれば、事故を回避できたでしょう。当時のフランスでは、地表に接近したことを知らせる警報装置の設置が、まだ義務付けられていませんでした。System)という対地接近警報装置が搭載されています。これは電波高度計によって地表からの距離を直接計測し、パイロットに指示を与える装置です。昼間であれば外を見ることによって地上からの高度を知ることができますが、夜間では分かりません。通常の航空機は気圧で高度を測っており、地面からの絶対高度を知ることは非常に難しいのです。このため、電波高度計が取り付けられ、地面に異常接近した際に警報が鳴るようになっています。乗員間のコミュニケーションも欠如していたのではないかという指摘もあります。Management)というトレーニングを徹底することによって、対策できるでしょう。不徹底による巨大事故も多発シリーズ前半の最後に、組織管理の課題にも触れておくべきでしょう。これまでシステムの信頼性やヒューマンファクター、ヒューマンエラーについて見てきましたが、システムが非常に複雑になってくると、組織に関わる人間の数も多くなっていきます。不徹底が引き起こした巨大事故も多発するようになりました。1984年、インド・ユニオンカーバイト社のケミカルプラントの事故は、世界最悪の化学プラント事故でした。1985年の日本航空123便の墜落事故は、単独航空機事故としては世界最悪の事故でした。翌年にはスペースシャトル、チャレンジャー号の打ち上げ失敗事故が起き、同年にはロシアのチェルノブイリ原発事故が発生しました。Alphaの事故も起きています。このように、複雑化したシステムをどのように安全にオペレーションするのかということが、大きな課題になってきたわけです。最近では、2013年に発生したボーイング787のバッテリー問題も、組織管理の問題の一つといえるでしょう。リチウムイオンという新しいバッテリーを搭載するために、新しいシステムが開発されていましたが、最近の航空機はグローバルな環境において設計開発がなされています。アメリカ・ボーイング社の機体ではあっても、電気システムはフランス、バッテリーは日本で開発されるなど、さまざまな場所で作られた部品を組み合わせてシステムが構成されているのです。そこで、信頼性や安全性の管理に不手際があったのではないかと指摘されています...テキスト全文を読む(1カ月無料で登録)会員登録すると資料をご覧いただくことができます。