AIの弱点アロマターゼ阻害薬の問題点とは、主には骨と関節の問題です。タモキシフェンと比較した臨床試験では、どの試験でもアロマターゼ阻害薬を使用した群で全骨折率が40%強増えています。絶対値の差は患者背景によって異なりますが、1%~3%ほどです。アロマターゼ阻害薬のメリットである無再発生存率の改善は、アリミデックスとフェマーラの臨床試験では2.5%ほどで、骨折率の増加で相殺されてしまいます。”再発したら命が危なくなるが、骨折は手術すれば治るだろう”というスタンスには問題があります。大腿骨頸部骨折を経験した人は、QOLが低下するばかりでなく、その後の生存率がかなり落ちるからです。椎骨骨折でもQOLは低下します。ビスフォスフォネートを服用すればよいだろう、というのも安易な意見です。持続率はかなり低く、食道潰瘍などの重大な副作用もあるからです。注射剤が使用できるようになれば、この問題は解決します。ビスフォスフォネートは正常な骨の代謝を妨げることにより、骨塩量を増やすので、ごく長期の安全性がわからないのは、いささか不安です。最適な投与期間もわかっていません。“アロマターゼ阻害薬は、通常の人と比べて骨折を増やすのではない。対象となる人には無治療という選択肢は無いからです。タモキシフェンと比較するのが当然です。関節のこわばりも厄介な副作用です。時間の経過で改善する場合がありますが、かなりな不快感となる場合もあります。処方しなければならないとなると、消化性潰瘍や心臓への影響も無視できなくなります。その1アロマターゼ阻害薬(フェマーラ・アロマシン・アリミデックス)が導入されて、5年以上が経ちます。現在閉経後ホルモン感受性乳がんの標準治療薬となったこれらの薬剤ですが、最適な使用法をめぐってはいろいろと議論が尽きない面があります。日本に導入されたころの経緯を振り返りながら、現時点(07年8月)での私の考え方やこれら薬剤の使い分けについて記してみたいと思います。99年頃と記憶していますが、私が初めて参加したサンアントニオ乳がんシンポジウムで、英国のDr.バウムが大規模臨床試験をやってますよ、という発表をしていたのを思い出します。アリミデックスとタモキシフェンを比較した有名なATAC試験です。その時は、具体的なデータが出ていなかったため、“ふーん、対象者がすごい数の臨床試験だなあ”という感想しかありませんでした。それから2年くらい経った頃でしょうか、そのATAC試験の中間解析の結果が報告されました。その時の私的な感想は、“アリミデックスはタモキシフェンよりも良さそうだけど、あまり大きな違いは無い。中間解析であるので、データは確定していないし、なにより長期の安全性は確立していない。ここからの製薬メーカーのプロモーションがすごかった。少なくとも大阪ではほとんどの医師がタモキシフェンでなくアリミデックスを処方するという結果でした。このことには、大いに違和感を覚えたものでした。(”えーっ、ほんまかいな”という感じ)悪いことには、この時には全くデータのなかったタモキシフェンからアリミデックスへの切換えを何の疑問もなく行っていた医師がおり、さらに悪いことには閉経前の乳がん患者に処方する医師もいたようです。幸いなことにその後は順調にアロマターゼ阻害薬に良いデータが蓄積してきて、標準治療薬としての地位を確立しました。結果論ではありますが、幸いな事にタモキシフェンからの切り換えも標準治療となりました。同時にアロマターゼ阻害薬の問題点も明らかになってきています。乳癌学会の発表を見ると、タキソテール75→FEC75で、意外と(失礼)まともなものでした。このレジメならば、日常診療で行っている病院もあるのではないでしょうか。同じレジメでも、日常診療で行っていれば同意書をとっていなくても何ら批判を招くことがなく、臨床試験であれば同意書をとっていなければ批判されるというのは、なんだかおかしな気もしますが、これはこういうルールなので、仕方がありません。結局、このニュースのポイントは、”同意書を取らずに臨床試験の形式で治療をしたのは論外”というところだけです。対する悪い印象を与えてしまいかねないことは、心配です。治療を受ける側の立場に立つと、このニュースの件よりもっと気をつけなければならないことがあるので、指摘しておきます。素人目には上記12ときちんとした治療の鑑別が難しいかもしれませんが、プロが見れば一目瞭然です。乳癌学会発行の患者さん向けのガイドラインを読んでおけば、おかしな治療方法から身を守ることができるのではないでしょうか。このBLOGをお読みの患者さんは、標準治療をきっちりと出来る病院をまず選んで下さい。その病院でよい臨床試験を紹介されれば参加を検討して下さい。それにしても、ニュース本文を読んでみても、どんな臨床試験をしていたのかが、わかりにくい。記者の方が、内容を深く理解してから、記事を書いてくれるといいのですが。神戸http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070727-00000045-mai-soci神戸市立医療センター中央市民病院(同市中央区)の外科医長ら医師2人が、乳がん患者48人に対し、同意書を得ずに、通常とは異なる方法で抗がん剤を使う臨床試験を行っていたことが分かった。市は医師を処分する方針。標準的方法とは順番を変えて投与し効果を見る臨床試験を開始。05年10月までの間に医長は30人、元医長は19人に実施した。文書で同意を得る必要がある。元医長が患者1人から同意書を得ていただけだった。今年6月に市が関係書類の情報公開請求を受け、同意書がないことが発覚。内部調査に対し、医長は「患者に口頭で説明したが、文書での説明は時間がかかるので省略した。同意書を取るべきだった」と不備を認めているという。同病院は今後、他の医師の臨床試験でも同様の事例がないか調べる。菊池晴彦院長は「指導監督の不行き届きで手続きが不適切であったことについて心からおわびします。再発防止を徹底して信頼回復に努力したい」とのコメントを出した。(毎日新聞)これだけでは、どんな臨床試験が行われたのか、よくわかりません。同意書以外に問題点が無かったのか、少し掘り下げてみましょう。MEETING-アロマターゼ阻害薬と骨-ビスフォスフォネートに関する会議に行ってきました。社会体制が変わったためか、かなり明るく感じました。観光客も多く、カレル橋もごったがえしていました。本題の会議ですが、Novartis社がゾメタというビスフォスフォネートを販売しているために、各地から専門医を集めて行われたものです。プロモーションですが、スピーカーとして招かれた医師は、かなりこの問題に関して造詣の深い方ばかりで、ヘタな学会に参加するよりもよほど有意義なものになりました。(ヘタな学会?いちいち挙げるのが面倒くさいほどありますね。)いくつか重要なトピックが有りましたが、なかでもアロマターゼ阻害薬による骨塩量の減少に関してのプレゼンテーションは、非常に印象的でした。自分でも心配していたことでもあり、日本でのコンプライアンスを調べるようにしたいと思います。違いがあるので、日本人でのデータを良く見てみる必要があることを痛感しました。リクエストがYoshimiさんとNさんからありましたので、写真の解説です。場所は旧市街の一番にぎやかな広場です。左の塔はシンボルの時計台ですが、見えにくくなっています。真正面には有名な教会が見えるのですが、名前は、うーん、知りません。雰囲気を楽しんで頂ければ幸いです。東京のブレストサージャリークリニックの岩平佳子先生にお出で頂いて当院1例目と2例目の乳房再建手術をして頂きました。当院で乳房再建術をするかというと、せっかく再建術までお受けになられることを決心された方には、最高の乳房を作ってもらいたいからです。最高の仕事を適正な価格で提供しておられるのを知っているからお勧めできるのです。”ひとりひとりに最良の治療効果を実現する”という当院の理念に欠かすことができないパートナーと考えています。当院には、既にブレストサージャリークリニックで研修を済ませた看護師がおりますが、他の看護師にも研修に行って貰いたいと思っていました。こちらから指名する前に、自発的に希望したナースが二人もいたのは、とても嬉しかったです。大病院では実現できない、トータルとしてとても質の高い専門病院にすることができるのではないかと思い、ワクワクしています。出来上がるのが楽しみです。手術は入院で行いましたが、術後はやはりかなり痛いようです。これからも、当院では入院して行おうと思います。