がんになっても、あわてないがんになっても、あわてないという本(朝日新聞出版)を書いた医者の、なんでもブログ。医療関係者向け資料集「緩和ケア医のらくがき帳」も、よかったらどうぞ。台風19号から10日。愛和病院は大丈夫です。インタビュー記事は次のとおり。聞き手・橋本佳子(m3.com編集長)——次に財源論についてお聞きします。「社会保障費の自然増を2200億円抑制」という方針は堅持されています。医療費についても、総額の議論よりも、病院と診療所の配分の抜本的見直しの必要性を強調しています。来年は診療報酬改定の年ですが、総額を上げるのか、あるいは配分の議論にとどめるべきというお考えなのでしょうか。財源がふんだんにあれば、不足しているところに予算を増額するだけの議論もあり得るのでしょうが、今はそうした状況にはありません。その中で、メリハリ付けの議論、どこからどう財源を持ってくるかという配分の議論になるのだと思います。財源が限られた中で、いかに効率よく医療をやるかという発想が必要です。——「配分」の議論で、国全体の予算を考え、医療費以外の財源を医療費に充てるという発想はないのでしょうか。国全体の予算については、一言で説明するのは難しいですが、一つだけ事実を述べます。1999年から2009年度までの10年間の一般会計予算を見ると、社会保障関係費は8.7兆円増の1.54倍に伸びており、今では一般歳出全体のほぼ半分を占める24.8兆円になっています。その他の予算は、例えば悪名高い公共事業関係費は0.75倍の7.1兆円、防衛費は0.97倍の4.8兆円と、純減している上、もはやそれほどパイも大きくないのです。無駄があるという議論はあると思いますが、まずはそのことを指摘した上で、医療費についてどういう財源を充てるかという問題です。一つは今の公的な医療を堅持するなら、税金か保険料という負担を増やすしかないでしょう。実際、諸外国との比較でも、税金や保険料の国民負担率は高くありません。負担増の議論はなかなか理解が得られません。した中で、もう一つは私的な医療支出(自己負担や民間保険等)を増やすという選択肢もあります。日本では医療費の大半は公的な財源で賄っているのが現状です。言うと、この定率の部分が注目されますが、この数字を4割、5割に上げるという議論をしているのではありません。あり、かかった医療費の3割も自己負担することにはなりません。それを前提に今回の建議では、風邪など少額の医療費については免責制の導入が提言されています。——高額な医療については保険でカバーする一方で、少額の医療については患者負担を引き上げるという発想ですか。保険制度としては、高額療養費制度が大変有効に機能しているのであれば、その上で医療保険制度をいかに維持するかを考えるべきでしょう。低所得者への配慮は別途必要ですが、一般の所得の方の、風邪のような少額の医療費については、より患者負担を求める部分があってもいいのでは、という発想です。公的医療支出を増やすという考えもあります。その場合、税金か保険料を上げざるを得ません。米国並みに私的医療支出を増やすことを支持する人はあまりいないでしょうが、公的医療支出のみで医療費をカバーすることも容易ではありません。——今回の建議を取りまとめるに当たって、委員全員の支持が得られたのでしょうか。反対などは出なかったのでしょうか。委員の基本的な考えはかなり一致していたと思います。議事録を読んでいただければと思いますが、もちろん慎重な意見もありました。一方で、「もっと積極的に詳しく書くべきでは」という意見もありました。医師数を増やす必要がある診療科、あるいは比較的楽な診療科・診療形態を具体的に挙げて指摘すべき、などの意見です。この辺りは感覚的な部分で、データの裏付けがないため見送られました。——改めて財政審の位置づけをお聞きします。財源論などは財政審、財務省マターなのでしょうが、医師の適正配置など医療政策についてどこまで財政審で議論すべき問題でしょうか。今回は中医協のあり方についても言及しています。これらは厚労省のほか、医学部定員の議論であれば文部科学省も関係する議論ですが、関係省庁とも議論などをしたのでしょうか。財政審は財務大臣の諮問機関です。これまでは相対的に医療保険財政にフォーカスされてきましたが、先ほども言いましたが、財源をどんどん増やしても必要なところにそれが行かなければ問題です。財源の有効活用が当然議論になるわけです。通常の一般的な予算、例えば、農林水産省の予算でも、「農業予算」として総枠を決めたら終わりというわけではありません。診療報酬の場合はこれまでが若干特殊でした。診療報酬の予算については、これまではその枠しか決めず、その中身については中医協で議論していました。結果的に、われわれに限らず、医療関係者の中にも「本来ならここに報酬を付けるべきところなのに、付かない」「ここに配分すべきなのに、他にお金が流れてしまう」という感覚をお持ちの方は多いのではないでしょうか。前回(昨年秋)の時点から既に財政審では、報酬総額の議論だけをしても仕方がないという意見が出ていました。この前提で、今回の春からの財政審の議論が始まったわけです。——6月半ばにもまとまる「骨太の方針2009」に、今回の建議はどの程度反映されるものなのでしょうか。来年の診療報酬改定の議論もこれから本格化します。「中医協の在り方そのものも検討する必要がある」としています。財政審では諮問機関として、全体にわたる議論がされました。「骨太の方針」は政治的プロセスも経て、政府全体で閣議決定されるため、今年はどんな形になるかはまだ分かりませんが、重点が置かれる分野もあるでしょう。今回の建議には、短期的な課題と中期的に取り組むべき課題の両方が含まれています。診療報酬の関連をはじめ、大半は来年度予算に関係する部分になります。中医協の委員の構成も含め、在り方そのものの見直しはすぐにできる問題ではないでしょう。いえ、年末の予算編成は総額だけ決まり、あとは中医協での議論になっていましたが、中医協は支払側と診療側、公益側の三者で構成することになっているおり、特に診療側は日本医師会の意向が強く働きます。次回の診療報酬改定からでも、中医協だけで物事を決めるのではなく、厚労省の社会保障審議会なども含めた別の場で幅広く議論を行うことが必要だと考えています。建議には、いつまでに何を実施するか、その工程表は示されていませんが、われわれは建議を受け取った立場として、関係省庁と調整しながら進めていきます。——夏の概算要求は厚労省側が決めるものですが、その後の調整過程で今回の建議の考え方が反映されることになりますか。財務省はマクロだけではなく、ミクロ、中身の議論までやってはいましたが、今回、財政審から建議を指摘されたことを考えると、これまでの取り組みが十分ではなかった面があるのでしょう。予算編成の中でPDCAのサイクルできちんと見ていきます。予算を付けた場合、それが機能しているのかを検証するのもわれわれの仕事です。診療報酬もただマクロで決めるのではなく、どうメリハリをつけるのか、今問題が起こっているところにお金が流れるか、あるいは「こうした部分に報酬アップが必要だから、これだけの予算が必要」などと話し合いながら決める。その結果も検証するということです。日本の場合は、世界に冠たる国民皆保険があり、フリーアクセスが保障され、医師にとっては自由度が高い仕組みです。した制度や仕組みを維持できたのは、医療関係者のモラルの高さや努力もあるのだと思います。「今の制度にほころびが来ている」というのが多くの人の感覚だったら、何らかの対策を実施しなければならない。医療を巡る問題について、恐らくすべてを解決できる唯一の方法はないのでしょう。今回、諸外国の医療制度の例を出しましたが、諸外国でも医療政策は試行錯誤だとは思いますが、一つの参考にすべきでしょう。充実、マンパワーの充実などが挙げられています。本当に必要なところの予算がプラスになることは問題はないと思うのです。全体の診療報酬を上げるだけでは、結局、問題は解決しません。「医療費の総額を抑えるから医療崩壊が起きる」という論理ではなく、必要なところにお金が行っていないから崩壊が起きる。現在でも問題がない部分がある一方で、急性期医療や小児科などのように、本当は伸びなければいけないところが抑えられてきた。それでは、ひずみが来るのは当たり前です。それをどうするかを議論しなければならないのです。頭がいいか、きちんと仕事をしているか、その両方か、なのだろう。主査のことばは、机上の空論として非常に説得力がある。前提条件が間違っているので、この机上の空論のとおりに物事を進めたら、大変なことになる。1999年から2009年の10年間で、公共事業費や防衛費は純減で、社会保障費は1.54倍に伸びている。社会保障費を抑制すべきだということのようだが、需要の増加についてはひとことも言っていない。なっていることは認めておきながら、負担増には「国民の理解が得られない」として消極的な姿勢である。理解が得られないのではなくて、理解を得ようとしていないのではないか。厚生労働省も政治家もメディアも、「負担を増やしてくれって言っても反発を食らうだけだよね」と、理解を得ようとする努力すらしていないのではないか。財務省はそれをいいことに「国民のせいで増やせないんだ」と言っているだけなのではないか。高額療養費制度によって、一定限度以上の負担はしなくてすんでいると答えているが、たとえば先日書いたグリベックの個人負担額が非常に大きい問題などには、積極的な対応がされていない。これからは、「この医療は○○の条件に当てはまらないから、公費負担はいたしません」という高額医療が増えてくるのではないかと危惧している。いわゆる「難病」の扱いが次第にそうなってきているように。委員全体の意見が反映されていると思うと言っているが、これは印象操作の色合いを濃く感じる。いうのは、個別の議論に関しては「データの裏付けがないため見送られた」と述べており、また委員の構成を見ても、とても医療の実情を正確に把握して正しい対応をしようという審議会ではない。財務省の御用機関のように見えるこの審議会の意見が正しいとする根拠はどこにもない。診療報酬に関しては、枠(診療報酬の改定率)を財務省側(とは明記していないが、文脈からはそうだろう)で決めて、中身の配分は中医協などで決める方式を取ってきたが、中医協は日本医師会(開業医の利益誘導団体というとらえ方と思われる)の意見が色濃く反映されるので、配分が適切でなかったと述べている。以前に関しては、そういう面はたしかにあっただろう。今世紀に入る手前からは日本医師会の発言力は著しく弱体化し、そのような構造はもうほとんど残っていない。中医協の発言力を無力化しようというのは、裏を返せば財務省の影響力を強大化しようということではないのだろうか。ここまでは「財務省として主体的な意見」を述べてきたにもかかわらず、「今回、財政審から建議を指摘されたことを考えると」と、急に「財政審は諮問会議だから、財務省の意見ではなく客観的な意見」という見方を示している。前と比べるとこの展開は単純に、財政審が財務省のあやつり機関であること、表向きは客観的な意見を装いながら実体は財務省と一体化した審議会であることを示しているだけなのではないか。それなのに、建議が社会保障分野に口出ししていることを「これまでの取り組みが十分でなかった面もあるのではないか」と、また社会保障費抑制の理由にこじつけようとしている。「予算を付けた場合、それが機能しているのかを検証するのもわれわれの仕事」と言っているが、予算に見合わない効果しか得られなかったら、それは抑制していくという意味なのだろうか。あるなら、経済の原則を無視した暴論である。何らかの経済活動をする場合、必要なコストよりも収入が少なかったら、その事業は回らない。道路やハコモノ造りなどの公共事業であれば、その事業自体を中止することもできる。社会保障に関しては、人が生きている限り需要はあるのである。需要があればそれに対応するには事業が必要であり、コストもかかる。事業として回るためには、コストに利益を上乗せしたものを、財源として確保しなければならない。なければ人が雇えず、事業も衰退していき、社会保障を必要とする人は生きているのに、社会保障は消えていってしまうのである。他の予算と同列に「コスト/ベネフィット」で論じることが国民の命を軽視していることと同じだと、近くにいる人が誰か指摘してあげてほしい。財務省の中や、経済界の偉い人の中には自分で気付く力のある人はいないようだから。「フリーアクセスが保障され、医師にとっては自由度が高い」に至っては、何を言っているのか意味がわからない。フリーアクセスを保障されているのは患者さんで、医師は応召義務というものがあるため、フリーアクセスによって医師は雁字搦めにされているといっても過言ではない。最後に「『医療費の総額を抑えるから医療崩壊が起きる』という論理ではなく、必要なところにお金が行っていないから崩壊が起きる。現在でも問題がない部分がある一方で、急性期医療や小児科などのように、本当は伸びなければいけないところが抑えられてきた」と述べておられるが、正論を述べてきちんと議論をすり替えようという、さすがの論法。必要なところにお金が行っていないから崩壊が起きているのはそのとおり。「現在でも問題がない部分」というのはどこで、どれくらいの規模なのか。ここには「医者はお金持ち」という「既成概念」を存分に利用しようという魂胆なのだろう。頭はいいけど全体を見渡す能力を持っていない人たちに国の財布を持たせると、内部から腐っていって屋台骨を蝕む結果になることは、これまでたくさん経験しているはずだと思う。中にいると「自分が正義だ」と信じて疑わないことができるのかもしれないが、疑わずに突き進んで、国が滅びてから反省しても遅いのに。投稿者メールコメントURL画像内の文字列(認証コード)を入力してください。認証コードを正しく入力するとコメントが反映されます。※大文字/小文字の区別はありません。コメントは新しいものから表示されます。コメント本文中とURL欄にURLを記入すると、自動的にリンクされます。23:32ハム太郎さま、こんばんは。若造でも財務省のコースに乗った官僚には誰も逆らえない構造は、今後変わっていくんでしょうかね。安倍元総理がそこにメスを入れようとしたら、とんだしっぺ返しを食らって政治生命をほぼ絶たれたりしてますし、どの政党が政権を取っても、生やさしいことではないでしょうね。m3.comの橋本編集長は、誰にでもアタックしていって、言いたいことを引き出してくる能力のある人です。それなりに頭のいい人だとも思います。ツッコミも鋭い時には鋭いですし。多くの場合は主体的なまとめ方をしないので、言われっぱなしのインタビューというイメージになってしまいがちですね。言われっぱなし(言いたいことを言わせたまま)のインタビューも、情報ソースとしては貴重かなと思っています。18:01いったいこの生意気な人は何者だろうと思うと、平成6年入省のペイペイm3のこの記者はどうも相手のいうことを真に受けてしまうようで、私は嫌い。こんな人の意見を聞かないまだ若いエリートに牛耳られていることは本当に悲しい。11:30>受験勉強が得意で視野が狭くてうぬぼれが強い人たちが日本を水先案内したら、怖いことになる財務省の役人は、まさにこれ。自分の考えが正しく、他者の批判する事を受け付けない傲慢さ。これが、かつて軍部が暴走して、多くの犠牲者を出して、結局、敗戦となった第二次世界大戦と同じ道。医療政策や教育政策を出すのは、国会議員の役割で、財務省の仕事ではない。審議会は、単に財務省官僚の妄想と妄言の発表会。参加者に、現状と現実を認識する能力なし。愚行を繰り返している愚者とは、まさしく財務省官僚。日本も、もう、こういう方式=官僚の妄想と妄言に世間が振り回されるシステムを廃止することを考えないと。6:33くらいふたーんさま、おはようございます。子供の頃からディベートとか言い訳とかが上手だったんでしょうね、この人。風呂桶のたとえは、医師養成数を増やしても、政府が押し込めたい風呂桶におさまってくれずに、穴から楽な科や楽な境遇(開業医など)に逃げ出してしまうという意味らしいですが、それなら穴を塞げばいいというのはあまりに短絡的で、穴を塞いで逃げ場がなくなるなら、誰も風呂桶に入ろうとしなくなるでしょう。穴じゃない逃げ道を探す、つまり「医療そのものから逃げ出す」でしょう、当然。「それでも医師は恵まれてるんだ」っていう固定観念、現場の病院で1日医師と一緒に過ごせばすぐ壊れるはずだと思うんですが、お忙しいでしょうから現場を見るなんてことはしないでしょう、財務官僚様は。6:25おかださま、おはようございます。保険料もみんなで出し合ってるから公的な支出という感覚なのかなと。医師数も診療報酬もベッドの数も何もかも「統制」している医療体制で、公的支出がどれだけ多かろうと、それは全て国が責任を持つべきなのだから当然です。財務官僚と経済界の暴走を、誰か止められるんでしょうかね。メディアがしっかりしないと、国民は気付くはずがありませんし、政治家も自分が当選できるかばかりが気になって、国民のことはそっちのけみたいに見えますし。22:46同感ですね。財務省のエリートで切れてます。巧妙な論理のすり替えを論破しないといけませんね。穴の開いた浴槽なんですよね。入りたい人がたくさんいるんですよ。古い設計で小さい上につぎはぎだらけで入れた水も(俺たちタダの水らしいですけど)じゃじゃ漏れ。修理費を出して、修理だけでなく浴槽を大きくしろって言ってるんですけどね。風呂桶の話にされちまってます。22:00センセイ、質問!>>日本では医療費の大半は公的な財源で賄っているのが現状です。ゼロ、なんて国もよそにはあるんですけどねえ。「医者が足りないのではなくて、偏在しているだけ」「医療費が足りないのではなくて、偏在しているだけ」って、同じ主題(俺たちは悪くない、医者が悪い)の変奏曲ですね。受験勉強が得意で視野が狭くてうぬぼれが強い人たちが日本を水先案内したら、怖いことになる、との確信を残念ながら私は強く持ってしまいました。“AutoPage”AutoPage最新お知らせ。