購読ボタンを押すと定期的にワンポイントアドバイスが送られます。依頼し、居宅サービス計画を立て、介護サービスを利用するまでを、ストーリーにしてみました。このストーリーを読むことで、あなたも介護保険を利用する事や、介護支援専門員として行動することを体験できます。山田春男(83歳)が入院している。脳梗塞後遺症(左片麻痺)、リハビリ目的で、この病院に転院2カ月半が経過。ある日、主治医の菊池から、妻奈津とともに、呼び出され、来週退院できると、言い渡された。奈津は、住所地の市役所の窓口を訪れた。福祉タクシーを利用して、家に帰ってきた。春男は家に帰ることができて嬉しかったが、想像していたよりもずっと不自由な生活に、愕然とする。※認定の有効期間は原則として、新規・区分変更の場合は6カ月(設定可能な有効期間は3~12カ月)、更新の場合は6又は12カ月(設定可能な有効期間は3~24カ月)・春男は何事にも消極的になっていた。決めなければならない旨を伝えたが、どこでもよいとの返事。依頼することを決めた。・所長の市川(53歳)をはじめ、女性ばかり、4人の介護支援専門員(ケアマネジャー)が在籍している。(35歳)が事務処理をしていた。・電話で秋子から、春男の居宅サービス計画作成の依頼があり、受けることになる。サービス提供の依頼があったら、正当な理由がない限り、断ってはならない。)・春男の担当は、横山に決まる。・インテーク(受理面接)クライアントには、受容的態度と雰囲気を心がける。(オープンクエスチョン、クローズドクエスチョンを、効果的に使う。・介護支援サービスの開始時から、記録をする。Iさんという利用者が、特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)への入所が決まり、契約終了となる報告があった。・横山から、山田春男のケースを報告した。昨日のインテークの内容から、早急に介護サービスが必要なケースと思われた。修了することで、更新可能。基本視点[自立支援]・利用者が自分の意思で自分らしく、地域の中で暮らせることを支援する。・自立した生活を実現するために、具体的に支援を行う。新規のケースを訪問する前には、いつもこのメモを確認していた。・駅に近い住宅街の一角にある、一戸建て。・家の周りも中も、比較的きれいにしている。・玄関の上がりかまちの段差が高め。・家の中に入ると、微かにコーヒーの香り。・一階、居間の隣の和室が、春男の部屋。・利用者の心身の状態等とニーズを把握し、課題分析(アセスメント)を行う。・課題分析に基づき、居宅サービス計画(ケアプラン)原案を作成し、本人、家族の同意を得る。サービス事業者に集まってもらい、居宅サービス計画原案をもとに、具体的に必要なサービスを検討し、居宅サービス計画を決定する。・正式な居宅サービス計画書を交付し、同意を得て、サービスが開始される。運営規定の概要と重要事項を説明し、居宅介護支援サービスを提供する契約に同意することを確認、署名、捺印をもらう。2)介護サービスの費用に関する説明を行う。(利用者の自己負担は原則1割。対する費用は、保険から10割給付のため、利用者の自己負担はない)3)個人情報保護法に関する説明と、サービス事業者間において、必要最低限の個人情報をやりとりすることに対して同意を得る。(保険者への届出が必要)6)利用者本人、家族から、ニーズを把握するため、状況を聞く。・春男は家での生活が思ったより不自由だったので、ふさぎがちで、寝ている事が多い。(昼夜逆転気味)・自分でトイレへ行けるなど、室内を移動できるようになりたい。・春男が現在の生活の中で、最も楽しみにしていることは、毎朝、妻が煎れてくれる一杯のコーヒーを飲むこと。◇長期目標と短期目標の設定1)長期目標(ここでは、大筋を示してあります。)・自分でトイレへ行けるなど、室内を自由に移動することが可能になり、生活に意欲的になれるように、支援していく。・介護サービスを入れることで、生活リズムを調え、朝、コーヒーを飲む日課を大切にしながら、メリハリのある生活ができるように、支援していく。・心身の健康管理を受け、身体を清潔に保つことで、病状を安定させ、安心して、気持ちよく過ごせるようにする。・居宅サービス計画原案に、同意を得る。要介護3の1カ月の支給限度額は、26931単位この居宅サービス計画は、支給限度額内に収まっている。1年間に10万円を上限に支給。・居宅サービス事業者へ、サービス提供を依頼サービス事業者を選択する際も、中立性を守る。サービス事業者、関係機関に集まってもらい、居宅サービス計画を練り上げていく場である。鈴木医師をはじめ、サービス事業者が一同に集まった。山田宅を訪問する・サービス担当者会議での検討内容を反映し、居宅サービス計画を作成して交付。同意を得て、サービス利用票、サービス利用票別表を作成し、利用者に交付する。その際、利用者から、承認印をもらう。・各サービス事業者へ、居宅サービス計画書、サービス提供票・サービス提供票別表を送る。・居宅サービス計画に基づき、介護サービスが開始される。モニタリングその1・モニタリングは特段の事情がない限り、少なくとも1カ月に1回、利用者宅を訪問して行う。・春男と奈津から、介護サービスの様子、希望等を聞いた。ヘルパー事業所と調整していく。・おおむね介護サービスは順調に行われており、春男も奈津も満足している。・モニタリングの結果を記録する。その2モニタリングの目的は1.居宅サービス計画の実施状況の確認2.居宅サービス計画の援助目標の達成度の確認3.個々のサービス等の内容が適切か否かの確認4.居宅サービス計画を変更すべき新たな生活課題があるかの確認モニタリングを行った結果、利用者の生活課題の変化、新たな生活課題が発生した場合は、再課題分析を行う。(国保連)に10日までに提出する。給付管理票とともに、居宅介護サービス計画費を請求する。山口あき子このストーリーはプロの声優による音声でもお聞きいただけます終わり(なお、このストーリーは、フィクションです。)音声ストーリのテキストはこちら介護保険申請からサービス利用までの流れについてです。依頼し、居宅サービス計画を立て、介護サービスを利用するまでを、ストーリーにしてみました。このストーリーを読むことで、あなたも介護保険を利用する事や、介護支援専門員として行動することを体験できます。山田春男、83歳、この人が利用者さんです。山田奈津、75歳、山田さんの奥さんです。佐藤明子、50歳、山田さんの娘さんです。横山ユキ、35歳、この横山さんが主人公のケアマネさんです。市川ミサコ、53歳、横山ケアマネさんの上司です。ストーリーを始めていきます。ここは東京都内某所にあるAリハビリ病院である。山田春男は3ヶ月半前に脳梗塞を発症し、自宅近くの救急病院へ運ばれた。1ヶ月後、左片麻痺が残ったが、症状が安定したとして、このリハビリ病院へ転院してきたのである。その後、熱心にリハビリに取り組んでいた。ある日、春男は、妻・奈津ともに、主治医の菊池に呼ばれて話を聞いた。そこで、1週間後に退院になると言われた。春男は家に帰れるのが嬉しかったが、妻・奈津には不安があった。夫と2人暮らし、今までは夫が元気だったので、老夫婦の2人暮らしでも不自由はなかったが、夫が障害のある体になって、自分だけで本当に世話ができるのかと・・。初めは何の事かわからなかったが、病棟師長によれば、介護保険を申請して要介護認定を受ければ、ヘルパーやリハビリ、デイサービス、介護ベッドや、車椅子のレンタルなどの介護サービスが利用できるというのだ。奈津は師長の説明は全部理解できなかったが、とにかく介護保険を申請しなくちゃと思った。翌日、早速師長に教わった通り、住所地の市役所へ行って介護保険の申請をしようと窓口を訪れた。窓口の職員に恐る恐る声をかけた。「はい、こちらの窓口で結構ですよ。明るく親切そうな男性職員の対応に、奈津は少しほっとして、椅子に座り、話を始めた。「主人が1週間後にリハビリ病院を退院することになりまして、主人と2人暮らしで、私1人で主人の介護ができるか不安で・・介護保険を申請するとヘルパーさんが来てくれたり、車椅子が借りられると聞いたので・・」ここで話すと、男性職員は、こう聞いてきた。「ご主人は何歳ですか?ふむふむ・・83歳・・なら介護保険の申請ができます。「介護保険のサービスを利用できる人は65歳以上の人、第1号被保険者と言いますが、その第1号被保険者で、介護が必要であると認定された人と、40歳以上から65歳未満の医療保険に加入している人、これを第2号被保険者といいますがこの第2号被保険者で特定疾病により介護が必要であると認定された人ですから。「では今日はこの要介護認定申請書に記入してください。この申請は基本的にご本人が行い、ご家族でも申請できます。今日は奥さんに申請用紙を書いてもらいますね。「えー、今日の日付は4月1日ですので4月1日と書いてください。申請の代行ができますよ。職員に言われるまま、奈津は書類に記入をした。そこにに主治医の欄があったので、Aリハビリ病院の菊池医師の名前を書いた。奈津が申請書を書き終わると、男性職員はこう説明した。「では、介護保険のサービスを受けられるまでの手順を説明しますね今日申請してもらいましたが、後日、市の職員が山田さんの心身の状態、ADLや問題行動などについて、ご本人と家族の方に聞き取り調査をしに、お宅に訪問します。これが認定調査といわれるものです。