委員の皆様におかれましては、御多忙のところお集まりいただきまして大変ありがとうございます。毎回お願いしておりまして恐縮ですけれども、事務局におかれましては、資料説明はできるだけ簡潔にお願いできればと思います。委員の皆様におかれましても、皆様の発言の機会を確保するために、できるだけ簡潔に御発言を頂ければと思います。御都合により欠席との御連絡を頂いております。野澤委員からは遅れて到着する旨の御連絡を頂いております。代理として竹中参考人にそれぞれ御出席を頂いております。本日の資料の確認です。資料1「現状・課題と検討の方向性」、本日は、2つのテーマについて御議論いただきます。資料2は、関連する「障害者部会における委員意見」です。最後に伊藤委員からの提出資料を添付させていただいております。御確認をお願いします。○駒村部会長ありがとうございました。それでは、本日の議題に入ります。本日は障害児支援、その他の障害福祉サービスの在り方等についての2つのテーマについて、議論したいと思います。これまでの議論を整理した資料をたたき台として、議論を深めていただきたいと思います。資料1、「現状・課題と検討の方向性」について、(1)障害児支援についての部分に関して私から御説明させていただきます。3ページ、障害児支援の「論点の整理(案)」、4ページは「現状・課題」ですが、これまでの議論を踏まえてまとめさせていただきました。障害児支援については、平成24年児童福祉法改正において、障害児や家族にとって身近な地域で必要な発達支援を受けられるよう、障害種別ごとに分かれていた障害児の給付体系が通所・入所の利用形態別に一元化されるとともに、放課後等デイサービスや保育所等訪問支援が創設されたところです。保育所や放課後児童クラブにおける障害児の受入れについては、例えば、放課後児童クラブの受入数が約2万8,000人となるなど着実に進んでおり、また、乳児院や児童養護施設等の児童福祉施設に入所する障害児数が増加するなど、一般施策等における対応が拡大している。乳児院や児童養護施設等の児童福祉施設の障害児や重度の障害や疾病等により、外出が困難であるために在宅で生活する障害児に対する発達支援については、必ずしも十分に届いていない状況にあるとの指摘がある。医療技術の進歩等を背景として、MICU等に長期間入院した後、人工呼吸器等を使用し、たんの吸引などの医療的ケアが必要な障害児(医療的ケア児)が増加している。関係機関との連携が十分ではないこと等から、家庭に大きな負担がかかっているとの指摘がある。放課後等デイサービスにつきましては、量的な拡大が著しく、その費用額は平成26年度で1,024億円で、対前年比5割近くの伸び、その事業所数及び利用者数は対前年比で3割近くの伸びとなっており、特に営利法人が数多く参入している。単なる居場所となっている事例や、発達支援の技術が十分ではない事業所が軽度の障害児を集めている事例があるとの指摘がある。障害福祉計画については、障害児支援に関するサービスの必要量の見込み等について記載するよう努めることとされていると現状と課題をまとめさせていただいております。次の5ページで、「検討の方向性」をまとめさせていただいております。○の1つ目は、個々の障害児や家族の状況及びそのニーズにきめ細かく対応するため、また、障害児支援のうち、特に放課後等デイサービスなどの障害児通所支援の質の向上を図るため、以下のような方策を検討することとしてはどうかとしております。次の○、乳児院や児童養護施設等に入所している障害児に対して必要な支援を提供するため、乳児院や児童養護施設等を訪問して実施する発達支援を推進する方策の在り方を検討することとしてはどうか。重度の障害等のために外出が困難な障害児に対しても、自宅を訪問して発達支援を実施する方策の在り方を検討することとしてはどうか、としております。重症心身障害児に当たらない医療的ケア児について、障害児に関する制度の中で適切に位置づけ、必要な支援を推進する方策の在り方を検討することとしてはどうか。関係機関の連携の在り方を検討することとしてはどうか。放課後等デイサービスなどの障害児通所支援については、真に発達支援を必要とする障害児のニーズに的確に対応するため、放課後児童クラブや日中一時支援事業との役割分担にも留意しつつ、質の向上と支援内容の適正化を図る観点から、制度面・運用面の見直しを検討することとしてはどうか。最後に、障害児のニーズに的確に応える観点から、障害児支援に関するサービスの必要量の見込み等について、計画への記載を促進させる方向で検討することとしてはどうか、とまとめさせていただいております。次の6ページ以降が、これに関連する資料です。9月9日に提出している資料も含まれておりますけれども、新しく用意させていただいたものとしては8ページです。クラブにおける障害児の受入数が増加しておりますが、平成26年は2万7,776人となっております。このほか、障害児の受入強化推進事業を創設するなど支援の充実が図られているところです。9、10ページは以前にお示しした資料と同様です。11ページは、医療的ケア児に関する資料です。12ページは今回新たに用意させていただいたものです。必要な児童のうち、約9割はNICU・ICUの入院経験があると。NICU等退院児の約6割以上が吸引や経管栄養を必要としており、約2割が人工呼吸器管理を必要とするなど、特に高度な医療を必要としている状況です。13ページは、この調査から介護者の負担感の状況についてまとめたものです。主な介護者の負担感では、「介護、見守りのための時間的拘束に係る負担」について、「負担感がある」「やや負担感がある」と答えた者が約8割となっている等々となっております。14ページは、このような「医療的ケア児の障害福祉サービス等の利用状況等」です。直近3か月における障害福祉サービス等の利用状況については、約6割が利用していないという結果が出ています。サービス事業所、学校等々と多方面に相談がなされているという状況です。今回新たに示しております。平成24年4月から平成27年3月にかけて、例えば、社会福祉法人に関しては1.6倍の伸びとなっており、特に営利法人に関しては約4倍ということで、全体では2,450事業所から5,815事業所となっているところです。委員のほうから御指摘がありましたことを踏まえ、「政令指定都市における放課後等デイサービスの利用状況」に関して、緊急に調査して取りまとめたものです。これは、平成27年9月の状況で、不明とされた回答を除いたものとしておりますが、左上の円グラフで御覧いただきますとおり、1月あたりの支給決定日数では月に21日~25日に関して36.1%、月に26日以上が17.5%となっており、月に21日以上の支給決定日数が合計で50%以上となっております。下のグラフですが、これは障害種別に見たところですが、知的障害が67.2%、そのほか発達障害が18.1%となっております。次の17ページを御覧ください。こちらは、通学の状況について調査したものです。多くの自治体において通学状況までは把握しておりませんでしたが、この3つの市の事例についてまとまりましたので、これを参考としてお示ししているところです。このほか、18ページでは放課後等デイサービス等のそれぞれの支援事業の役割等々についてまとめています。最後に、「障害福祉計画の障害児支援に係る計画策定状況等」について19ページに資料を用意しております。現在、障害児の支援に関しては、計画に関しては法律上の位置づけはなく基本指針に定めてお願いをしている状況です。いて、企画課長の川又です。20ページ以降、「その他の障害福祉サービスの在り方等について」です。21ページからは論点です。見直し、制度の持続可能性。22ページは利用者負担の在り方、障害福祉計画などについての論点です。23ページ、「現状・課題」です。ついては、平成25年4月に制度の対象として難病等が追加され、順次、対象となる疾病の拡大が図られており、本年7月には151疾病から332疾病に拡大されている。おける「障害者」の定義を、障害者基本法における「障害者」の定義に合わせるべきではないかとの意見がある。2つ目、障害福祉サービスの利用者が多様化するとともに、サービスを提供する事業所数も大幅に増加している中、利用者が個々のニーズに応じた良質なサービスを選択できるような仕組みや、事業者が提供するサービスの質の確保・向上を図る取組が重要となる。サービスの質の確保に当たっては、情報の透明性の確保や適正な執行の確保が重要な課題となっている。実地指導について、施設は2年に1度、その他のサービス事業所は3年に1度行うこととされているが、自治体間で実施率に開きがあり、実施率の向上が課題となっている。3つ目、都道府県と市町村では、障害福祉サービス等の提供体制の確保に向け、必要なサービス等の見込み量等を記載した障害福祉計画を作成することとしている。第4期障害福祉計画(平成27年度~29年度)に係る基本指針では、PDCAサイクルを導入しているが、各自治体において、実効性ある取組を推進していく必要がある。見直しに当たっては、サービス提供の在り方や財源・利用者負担の在り方等について幅広く検討を行い、制度の持続可能性の確保を図るべきと建議されている。5つ目、障害福祉サービスについては、義務的経費化を行うことで、支援を必要とする障害者等に対し、安定的にサービスを提供することができるようになった。ついて制度の持続可能性の確保が求められている中、障害福祉サービスについても、障害者に対して必要な支援を確実に保障するため、サービス提供を可能な限り効率的なものとすること等により、制度を持続可能なものとしていく必要がある。障害者の利用者負担については、順次軽減され、平成22年度より低所得者等(93.3%)の利用者負担は無料となっており、給付全体に占める利用者負担の割合は0.26%となっている。特例)が設けられており、これらは平成30年3月31日までの措置となっている。若年世帯が多い育成医療の中間所得層及び一定所得以上の「重度かつ継続」対象者の医療費負担が家計に与える影響等を考慮し、激変を緩和するという観点から負担上限が設定されており、これらは平成30年3月31日までの措置となっている。ついては、地域の実情に応じた取組が行われており、その事業ニーズが増大している。裁量的経費であり、予算額の伸びには一定の制約がある中で、地方公共団体や当事者団体から予算の確保を強く要望されている。一方で、任意事業で実施率が低く、必要性が低下したと考えられる事業については廃止するなど、従来から見直しが行われており、引き続き見直しを行っていく必要がある。適切な支給等に向けた取組。サービス等における報酬の支払い(昼夜分離と報酬の日払い方式の考え方)。女性の障害者に対する配慮等。25ページからは、「検討の方向性」です。サービス給付法という性質を有するため、制度の対象となる者の範囲を客観的に明確にしておく必要があるが、障害福祉サービスを真に必要とする者がサービスを受けることができるよう、引き続き検討を行うとともに、当面は指定難病に関する検討状況も踏まえつつ、対象疾病の見直しを検討していくこととしてはどうか。状況等)を公表する仕組みを設けることを検討することとしてはどうか。3つ目、事業所が提供するサービスの質の確保・向上に向け、自治体が実施する事業所等への指導事務を効果的・効率的に実施できるよう、当該事務を適切に実施することができると認められる民間法人への委託を可能とする方向で検討することとしてはどうか。ついて、審査を支援する機能を強化する方向で検討することとしてはどうか。制度に対する理解促進や不正請求の防止等の観点から、市町村から利用者に対し、サービス内容や金額を通知するなどの取組を推進する方向で検討することとしてはどうか。5つ目、障害福祉計画の実効性を高めていくため、例えば、PDCAサイクルを効果的に活用している好事例を自治体間で共有するとともに、都道府県ごとの目標・実績等を公表・分析するなど、更なる取組を推進してはどうか。このページの最後です。趣旨やこれまでの利用者負担の見直しの経緯等も踏まえ、制度の持続可能性を確保する観点から検討することとしてはどうか。経過措置については、施行後10年を経過すること、平成22年度より障害福祉サービスの低所得者の利用者負担が無料となっていること、他制度とのバランス等も踏まえながら、その在り方を検討する必要があるのではないか。在り方については、必要な事業を効果的・効率的に実施することができるよう、執行状況を踏まえて事業内容を精査するとともに、障害福祉サービスの個別給付の在り方を見直す中で、財源を確保しつつ、引き続き検討を行うこととしてはどうか。9月25日の部会に提出した資料とほぼ同様です。28~30ページまでは総合支援法の制度のサービスの概要。31ページが自立支援医療の概要。34、35ページが障害福祉サービスの従事者の資格要件等を整理した資料。36ページは、意思疎通支援を行う者の養成・研修についての概要です。37ページは、昼夜分離と報酬の日払い方式の考え方。自立支援法を当時整理した考え方の資料です。記述を整理したものです。39ページは、介護保険制度における情報の公表制度の仕組み。40ページは、指導監査の状況。41ページは、これも介護保険制度における指導監査事務の指定事務受託法人への委託の制度の御紹介です。この関係で、42ページは新しい資料ですが、地方分権の関係においても、提案団体ですが、三鷹市ほかの市町村から、この介護保険と同様の事務の受託法人制度の整備を求める提案がなされているところです。おける事務の相違ということで、介護のほうは審査というのが明確に位置付けられています。44ページ以降は障害福祉計画の関連資料です。これも既にお出ししている資料です。46ページは、利用者負担の変遷です。介護保険と同様の上限でしたが、現在は一番右側にあるように、低所得者1、低所得者2の方々については上限が0円となっています。47ページは利用者負担の関係のデータです。わせて93.3%の方が利用者負担0ということで、全体の事業費に占める利用者負担の割合は、一番右下にあるように0.26%となっています。・子育て制度、それぞれについての世帯の収入と負担上限額をグラフにしたものです。これも9月25日の資料です。対象に、食事の調理費部分について加算があります。通所ですと30単位300円相当の加算があるという、その加算の概要になります。50ページがその対象者の範囲。低所得者のみならず、一般1の世帯も対象とされています。51ページは、この食事提供体制加算の取得状況をサービスごとに示したもので、全体では43.5%の事業所が取得をされています。費用としては、右下にありますように、事業費ベースですが232億円となっています。以降も9月25日の資料です。52、53ページが補足給付について。53ページが障害児に関する補足給付の特例制度があることの説明になります。54、55ページ、医療型個別減免の制度です。20歳以上の療養介護利用者については、55ページにあるような負担上限を段階的に軽減している経過措置があります。20歳未満の療養介護利用者についての、これも負担上限を軽減している経過措置の概要です。57ページは、自立支援医療における患者負担の仕組みということで、赤枠で囲っている育成医療の中間所得1、中間所得2の部分、それから、「重度かつ継続」の一定所得以上の部分、この赤枠で囲っている部分が経過措置として位置付けられているところです。以降はその説明になりますので、省略をします。5時半まで、あと2時間あります。2つのテーマで2時間ですので、少し余裕もあるかとは思います。このテーマについて、4時20分くらいをめどに議論を進めたいと思います。私は午前中も会議があって、少し私自身が疲れている状態で申し訳ございません。元気じゃないかもしれませんが、頑張りましょう。最初のテーマ、障害児支援のことについて御意見がある方。議論の中心は前回と同様に、5ページから、検討の項目、これを中心に議論したいと思います。御意見がある方は挙手でと思いますが、まず人数をざっと押さえたいと思います。13人で50分、やはりいつも2、3分ですね。申し訳ないです、ゆっくりあると思ったのですが。こちら回りでいきたいと思います。障害児支援ですが、一番最初の乳幼児とか児童養護施設に入所している児童に対してということと、それから、重度の障害のために外出が困難な児童に対してですが、これは、両方とも、現行の保育所等の訪問支援というのを少し拡充したような形で、報酬上も少し評価を行うという形でやればどうかと思っています。それと、子ども・子育ての新制度の訪問型保育がありますので、それと組み合わせて、家庭における保育と発達支援を実施していくという仕組みを検討していってはどうかと思っています。それから、重心に当たらない医療的ケアの子供たちについてですが、少し新たな判定基準みたいなものが必要ではないかと思います。どちらにも当たらないとなると、やはり医療的に家族の負担とか御本人の負担とかを考えると、何かしらの手立てが必要だろうと思いますので、新たな判定基準みたいなものを設けていただいて、基本的には重症心身障害児と同様の扱いが行えるような枠組みを考えていただいたらどうかと思っています。あとは、放課後デイサービスです。学校に行く前は、幼稚園、保育園で一緒にみんなが過ごして幼児教育を受けているわけですので、基本的には児童クラブ、学齢期にいったら別というのではなくて、児童クラブでというのが基本ではないかと思います。重症の人たち、子供たちもいますので、児童クラブで全て賄えるというか、行ける人たちばかりではないと思いますので、そこら辺のところで、放課後デイサービスというのも一方でまた必要な制度であろうと思っています。放課後デイサービスが放課後とか長期の休暇の居場所を目的とした事業であるという観点から言いますと、必要なのだろうと思いますが、小学校の小さいうちと言いますか、小学校、中学校ぐらいまでは、やはり親がきちんと子供と、どう言うのですか、向き合って子育てをしていただきたいと思っているのです。経験上でいきますと、小さいうちに余り親の愛情を感じないような子育ての仕方をしていると、ある一定の年齢になると荒れてくるということも結構見聞きもしますので、親としてもしっかりと向き合ってしてほしいという思いを持ちつつ、事業所のガイドラインが用意されていますが、今のところ自主的な感じですので、もう少しきちんと積極的に対応をしていただけたらいいかなと思っています。