ラーニングジャーナルこの広告は、90日以上更新していないブログに表示しています。2010-11-17はじめてRCAをやってみる5ステップ医療安全の分析は、システムに原因を探るという点でRCAがいい、という結論に至りました。病院薬剤師が医療安全管理者を兼任したり、病棟や他職種も関連した事象で分析をしたいときには、有効かもしれません。1.事例を読み上げる(疑問があれば共有する)EBMと同じで事例を共有します。質問も遠慮なく共有して、分析をする参加者に疑問が残らないようにして、事例の理解をしておく。可能なら、事例の現場に全員で行ってみて、当事者の聞き取りも安全管理者だけでなく全員で行うのが効果的らしい。eventsイベントの連続性を再構築する。ここで注意することは、事実経過を「いつ、だれが、何をした」で切り分けること。進めながら不足している切り口に気がつくので、ポストイットかエクセルのセルを使うのがいい。"why?"なぜなぜ?と尋ねる。機械的に「なぜ」という疑問視をつけて疑問文を作成してみる。対策に飛びつかないこと!。個人を非難する結果になりそうなときには、さらに個人が「なぜ」そのような行動・判断をしたのかなぜ分析する。個人の問題はシステム上の問題ではないので受け付けない。4.根本原因を抽出し、因果関係図を作成し、根本原因を同定する根本原因は1つではない。安全管理者研修2日目。本日は1日かけて分析のグループワーク。施設は立派で、参加者も前向きなので短時間でその目的に向かって集中できます。班員のみなさんと講師の先生方に感謝。毎日のように報告される「ヒヤリハット報告」。薬局から報告さ...2011-01-13因果関係を確認する5ルール遅刻を繰り返す職員に、契約違反であることを伝えました。医療事故が発生したときに、その経過を職員に聞きます。月別アーカイブはてなブログをはじめよう!MotoNesuさんは、はてなブログを使っています。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。