20:07トリンテリックス(ボルチオキセチン)とは?トリンテリックス(一般名:セルトラリン)は、セロトニン再取り込み阻害作用だけでなく、様々なセロトニン受容体の調節に働く抗うつ剤になります。従来のSSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)に分類される抗うつ剤の作用を中心に、その他の様々なセロトニンを中心とした受容体を調節することで、複合的な効果を期待するお薬になります。基本的にはセロトニンの働きを高める作用のあるお薬で、セロトニン:不安や落ち込みといった精神症状の改善に効果が期待できます。うつ状態だけでなく、不安の病気にも効果も期待されています。日本では2019年11月に発売となった新しい抗うつ剤ですが、欧米では2013年より発売となっています。発売されたばかりで治療経験も少ないですが、海外の文献などをもとにお伝えしていきたいと思います。トリンテリックスの効果が期待できる病気トリンテリックスはどのような効果が期待できるのでしょうか。トリンテリックスはセロトニンの調整を行うお薬ですが、基本的にはセロトニン1A受容体の刺激を強めることで、抗うつ効果や抗不安効果が期待できるお薬になります。ストレス障害などに効果が期待できます。発売したばかりなのですが、副作用がマイルドな抗うつ剤として、うつ状態の方から使われています。抗不安効果も期待できるため、次第にパニック障害や社交不安障害といった様々な不安障害にも、適応外で使われていく機会が増えるかもしれません。強迫性障害やストレス障害にも効果が期待されます。トリンテリックスの適応が正式に認められている病気トリンテリックスの適応が正式に認められている病気は、以下のようになります。うつ病・うつ状態(2019年)トリンテリックスは海外でも2013年に発売されたばかりのお薬で、海外での適応もうつ病のみとなっています。薬価に分けてみていきましょう。トリンテリックス以外の抗うつ剤との比較も行っていきます。トリンテリックスの効果トリンテリックスは、セロトニンを増加させる作用が基本になります。落ち込み不安に対する効果が期待できます。不安に対しては、発作的な不安(急性不安)には効果が期待できますが、全般性不安障害のような慢性不安には有効性が乏しいといわれています。後述しますが、副作用のマイルドさや中止のしやすさが強みのお薬になります。吐き気の副作用に抵抗が強い方や、気分に波がありそうな方(双極スペクトラム疑い)のうつ状態に向いているかもしれません。双極スペクトラム障害に抗うつ剤を使うかは議論のあるところですが、トリンテリックスは離脱症状が比較的少なく、中止がしやすいためです。トリンテリックスの副作用トリンテリックスの副作用は、比較的マイルドになります。昔の抗うつ剤と比べると明らかに副作用は少なく、使いやすいお薬になります。トリンテリックスの副作用について、他の抗うつ剤と比較してみましょう。Treatmentsより引用こちらは、カナダのガイドラインの一番下のvortioxetineがトリンテリックスになります。トリンテリックスの副作用として中心になるのは、セロトニンを刺激してしまうことでの副作用です。性機能障害といった症状が想定され、この中では嘔吐が最も目立ちます。頻度は同じでも程度はマシと考えられています。不眠や性機能障害は、他の抗うつ剤と比較すると少なめです。悪心(19.0%)傾眠(6.0%)頭痛(5.7%)下痢(4.1%)浮動性めまい(3.3%)便秘(2.9%)嘔吐(2.8%)このようになっています。トリンテリックスは、離脱症状は比較的少ないです。トリンテリックスの剤形と薬価トリンテリックスのお薬としての特徴についてみていきましょう。トリンテリックスは、先発品のみの発売となっているお薬です。このため剤形の選択肢が少ないです。現在トリンテリックスで発売されているのは、10mg錠剤20mg錠剤の2剤形になります。真ん中に割線が入っているので、半分に分割することができます。先発品のみになりますので、薬価が高くはなってしまいます。※2020年1月現在の薬価になります。なりますので、これに自己負担割合をかけた金額になります。トリンテリックスの用法と効果のみられ方トリンテリックスは、以下のようなお薬になります。最高用量:20mg剤形:錠剤(10mg・20mg)トリンテリックスは10mgから使えるお薬ですが、5mg~10mgの間で使われることが多いかと思います。抗うつ剤の開始時に問題となることが多い胃腸障害がマイルドといわれているため、10mgからスタートが基本でも問題ないかもしれません。トリンテリックスは1日1回服用を続けることで、少しずつ効果が期待できるお薬です。食事の影響は受けにくいのですが、夕食後などに服用することが多くなるでしょうか。ほかの新しいタイプの抗うつ剤よりも早くから効果が認められることもあるとの報告もありますが、およそ2週間~1か月ほどして効果の実感がみられることが多いかと思います。トリンテリックスを開始すると、副作用の問題がなければ10mgで経過をみていきます。その後は2週間ごとに効果を判定していきます。効果が不十分な場合は、20mgまで増量することができます。薬物療法のアプローチの変更(診断の見直し)を検討していきます。:血中濃度がピークになるまでの時間が重要になってきます。(Tmax):12.0時間となっています。トリンテリックスは12時間でピークになり、そこから67時間以上かけて半分の量になるということになります。お薬の血中濃度は、飲み続けていくことで安定していきます。半減期の4~5倍の時間で安定するといわれていて、このようになると定常状態と呼ばれます。トリンテリックスの血中濃度は、安定するまでに2週間ほどかかります。服用時期で注意するトリンテリックスの副作用トリンテリックスの副作用について、服用時期ごとにみていきましょう。シンドローム)があげられます。中枢神経系を刺激してしまうことで、気分が高揚して躁転してしまったり、不安や焦りが高まって衝動的に、自殺企図をしてしまうことがあります。いった異様な精神状態が認められた場合は、すぐに中止してください。飲み始めには、セロトニンを刺激してしまうことによる副作用が認められることが多いです。トリンテリックスの副作用として最も多いのは、吐き気になります。他の抗うつ剤と比較すると、程度は比較的軽いといわれています。その他にも様々な副作用が生じることがありますが、多少であれば服用を続けるうちになれることが多いです。トリンテリックスは、お薬を減量していく際には離脱症状が生じる場合があります。トリンテリックスは作用時間が長いお薬なので、離脱症状は少ないと考えられています。長期服用しているとトリンテリックスが身体に慣れてしまい、急激に減量すると心身の不調が生じてしまう可能性があります。減量していくことが必要です。トリンテリックスの副作用の対処法トリンテリックスの副作用が認められた場合、どのように対処すればよいのでしょうか。何とかなるなら様子を見る(経過観察)が基本的な対処法となります。お薬を飲み続けるうちに身体が少しずつ慣れていき、収まっていくことが多いためです。生活習慣で改善ができる部分もあれば、副作用を和らげるお薬を使っていくこともあります。眠気が強いのか太るのかどうかという2点です。悪心(19.0%)傾眠(6.0%)頭痛(5.7%)下痢(4.1%)浮動性めまい(3.3%)便秘(2.9%)嘔吐(2.8%)となっています。不眠:1.2%眠気(傾眠):6.0%となっています。トリンテリックスは、セロトニン受容体に幅広く働くことで効果を発揮します。その結果として、不眠になることも眠気をきたすこともあります。他の抗うつ剤と比較すると、眠気は比較的少ないといわれています。慣れるまで待つ服用のタイミングをかえる(就寝前)服用を2回にわけるお薬の量を減らす他の抗うつ剤に変更するといったことがあります。慣れるまで待つ睡眠の質の改善を図る服用のタイミングを変える(朝食後)レスリンなどの鎮静系抗うつ剤を追加するお薬の量を減らす他の抗うつ剤に変更するといったことがあります。トリンテリックスと体重(太る?痩せる?)トリンテリックスと体重について心配される方も少なくありません。食欲や代謝などは様々な影響があり、お薬だけでなく病状も関係してきます。このため一概にお薬の影響だけを評価していくことは難しいです。トリンテリックスは、お薬の特徴として体重増加しやすい要素は少ないお薬になります。体重増加:0.9%食欲減退:0.7%食欲亢進:0.2%となっています。トリンテリックスを開始した直後は、吐き気や下痢から体重減少をきたすことが多いです。長期に使っていくと心身の状態が改善に向かい、元気になって食欲が増加していくことは自然です。生活習慣を見直す運動習慣を取り入れる食事の際によく噛むようにするお薬の量を減らす他の抗うつ剤に変更するといったことがあります。トリンテリックスと胃腸症状トリンテリックスの副作用で最も多いのは、胃腸症状になります。悪心(19.0%)下痢(4.1%)便秘(2.9%)嘔吐(2.8%)このようになっています。この原因は、トリンテリックスによるセロトニン刺激作用になります。セロトニンは脳だけでなく、胃腸にも作用してしまいます。胃腸が動いてしまうことが多く、吐き気が認められるときは下痢も認められることが多いです。その一方で、便秘になることもあります。トリンテリックスには、吐き気を誘発する5‐HT3受容体をブロックする(アンタゴニスト)作用があります。相対的に強く、吐き気は他の抗うつ剤より理論上は和らぐはずです。実際には、症状の程度は優しいものの、頻度はそこまで大きくかわりません。この胃腸症状は飲み始めがピークで、数日して徐々に慣れていくことが多いです。慣れるまで待つお薬を少しずつ増量する服用を2回にわける胃腸症状を和らげるガスモチンなどを併用する他の抗うつ剤に変更するといったことがあります。トリンテリックスの離脱症状と減薬方法トリンテリックスを減量していく場合には、離脱症状が生じる可能性があります。トリンテリックスを長期間服用していると、からだにお薬があることが当たり前になっていきます。その状態で急激にお薬を減らしてしまうと、心身に不調が生じてしまうことがあります。症状:シャンピリ感・ビリビリするこれらの離脱症状は、薬が減って1~3日ほどして認められます。2週間ほどで収まっていくことが多いですが、月単位で続いてしまう方もいらっしゃいます。トリンテリックスは、作用時間が非常にながいお薬になります。このため離脱症状は少ないといわれていますが、離脱症状を防ぐためには、トリンテリックスの減量は少しずつ行っていくことが無難です。量をへらしていきます。離脱症状は、抗不安薬(精神安定剤)を使うと症状が緩和することがあるため、必要に応じて頓服や併用を行っていきます。抗うつ剤はこれまで、運転や高所作業などの危険作業などは禁止とされていたお薬でした。抗うつ剤にかぎらず、心の病気の治療薬は多くが運転禁止となっていました。眠気やふらつきなどの副作用が生じる可能性が少しでもある以上は、製薬会社も「運転禁止」とせざるを得なかったのです。このことは心の病気の患者さんの社会復帰を妨げるとして、抗うつ剤については少しずつ緩和されていきました。2016年よりSNRIが「運転禁止」から「運転注意」となりました。その後の発売で眠気の副作用が比較的マイルドなトリンテリックスは、発売時点での添付文章の記載から以下のようになっています。眠気、めまい等があらわれることがあるので、自動車の運転等危険を伴う機械を操作する際には十分注意させること。等危険を伴う機械の操作に従事しないよう患者に指導すること。トリンテリックスでは運転は可能になります。使ったとき他のお薬からの切り替えをしたとき量を増減させているとき体調不良を自覚したときは運転はできるだけ控えるべきです。トリンテリックスの妊娠・授乳への影響トリンテリックスの妊娠への影響から見ていきましょう。妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断された場合にのみ投与すること。このように記載されています。妊娠中は、お薬を避けるに越したことはありません。トリンテリックスを中止したら病状が不安定になってしまう場合は、お薬を最小限にしながら続けていくほうが良いかと思います。トリンテリックスには、人での明かな奇形のリスクの報告はありませんが、発売されて新しいお薬なので情報も少ないです。トリンテリックス服用しながらの心身では、念のため、産まれた後の赤ちゃんにも気を配る必要があります。胎盤を通してお薬が赤ちゃんにも伝わっていたものが、急に身体からなくなります。これによって、離脱症状が生じる可能性があります。早めに見つけて症状を和らげる治療をおこなっていけば、問題ないことがほとんどです。後遺症が残るたぐいのものではないので、産科の先生にお伝えしておけば、過度に心配しなくても大丈夫です。次に、トリンテリックスの授乳への影響をみていきましょう。授乳中の婦人への投与は避けることが望ましいが、やむを得ず投与する場合には授乳を避けさせること。このように記載されています。母乳で育てない選択肢もとれることから、このような記載になっています。授乳についても、明らかなネガティブな報告はありません。母乳で育てることは、赤ちゃんにも非常に良い影響があるといわれています。ご自身での判断にはなりますが、トリンテリックスを服用していても授乳を続ける方がメリットが大きいようにも思います。それでも副作用や成長への影響はないという報告がありますが、乳児検診で体重が増えていかないといったことがあれば、医師と相談したほうが良いでしょう。妊娠に関する海外の基準であるオーストラリア分類で、トリンテリックスは以下に分類されています。発生頻度増加は観察さていない。動物を用いた研究では、胎児への障害の発生が増えるという証拠が得られている。このことがヒトに関してどのような意義をもつかは不明である。「動物実験では赤ちゃんへの障害が増えるというデータはあるけど、いままでの患者さんの中では、何か不利益が増加したという報告はない」ということになります。トリンテリックスのジェネリック医薬品トリンテリックスは、海外でも2013年から発売されているお薬になりますので比較的新しい抗うつ剤です。日本では2019年に発売されています。お薬の開発には莫大なお金が必要となるため、発売から10年ほどは成分特許が製薬会社に認められて、独占的に販売できるようになります。(先発品)トリンテリックスのジェネリックは、この特許が切れた後に発売されます。(後発品)ですからトリンテリックスのジェネリックは、10年ほど先の発売になるかと思います。ジェネリック医薬品の名称は、近年は薬の一般名がつけられます。トリンテリックスであれば、ボルチオキセチン錠になるかと思います。最後に、トリンテリックスの作用の仕組みについてお伝えしていきたいと思います。トリンテリックスは、どのようにして効果が認められるのでしょうか。分かっていないことも多いのですが、モノアミン仮説がもっとも理解しやすく一般的です。モノアミンとは、脳内の神経伝達物質になります。神経細胞と神経細胞の間を橋渡しをする物質で、情報を伝える働きがあります。トリンテリックスなどの抗うつ剤は、このモノアミンの量を調整することで脳内のバランスを整え、つらい症状を改善していくと考えられています。おもな神経伝達物質として、以下の3つがあげられます。セロトニン(不安や落ち込み)ノルアドレナリン(意欲や気力の低下)ドパミン(興味や楽しみの減退)これらの物質と症状の関係をもう少し細かくみていくと、以下の図のようになるといわれています。トリンテリックスはこれらの物質のうち、セロトニンの働きに関係します。効果につながる作用は大きく2つあると考えられています。セロトニン再取り込み阻害作用(SERT阻害作用)セロトニン受容体調節作用(5‐HT1A・1Bアゴニスト、5‐HT1D・3・7のアンタゴニスト)※アゴニストは刺激、アンタゴニストはブロックセロトニンなどのモノアミンは、役目を果たすと不要になるため、再取り込みという形で回収されていきます。トリンテリックスはこの働きの邪魔をして、セロトニンの働きを強めます。セロトニンは受容体に結合することで作用が発揮されていきますが、セロトニン受容体には様々な種類があり、刺激されることで以下のような作用があります。5‐HT1A:抗不安効果や抗うつ効果→抗うつ剤のメインターゲット5‐HT1B・1D:血管平滑筋の収縮→刺激するお薬は偏頭痛の治療薬5‐HT3:吐き気を誘発→ブロックするお薬は制吐剤5‐HT7:日内リズムに関与?これらの物質が直接的に効果があるのならば、すぐにでも抗うつ効果が認められるはずです。実際には、2週間くらいかけて効果が認められます。タイムラグがあることは、トリンテリックスなどの抗うつ剤の作用が単純ではないということを意味しています。トリンテリックスはこれらの複数のセロトニン受容体への作用を介して、副次的にセロトニンだけでなく、ノルアドレナリンやドパミン、アセチルコリンやヒスタミンなどの遊離が調節されると考えられています。このため抗うつ効果のあるセロトニン受容体が刺激されるだけでなく、さまざまな受容体への作用が複合的に効果を発揮すると考えられています。